Лекции по реанимации ДЛЯ СПО. Лекция 1 Терминальные состояния. Сердечнолегочная и церебральная реанимация
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
Классификация: Легкая гипогликемия – в случае, если пациент в состоянии самостоятельно купировать гипогликемический синдром приемом углеводов вне зависимости от степени выраженности симптомов. Тяжелая гипогликемия – гипогликемический синдром, сопровождающийся нарушениями сознания (в т.ч. потерей сознания). Клиническая картина: Выделяют две стадии в течение гипогликемического синдрома: Симпатоадреналовая стадия (в основном нейрогенные симптомы) Глюкоэнцефалопеническая стадия (в основном нейрогликопенические симптомы) Нейрогенные (вегетативные симптомы): Повышенная возбудимость, беспокойство, нервозность Тремор рук Учащенное сердцебиение Потоотделение Чувство голода Парестезии Нейрогликопенические симптомы: Изменение поведения Спутанность сознания Нарушения памяти Повышенная утомляемость Слабость Изменения зрения Клонико-тонические судороги. Потеря сознания Кома Для пациентов с плохим контролем сахарного диабета и привычными повышенными цифрами гликемии, характерно развитием симптомов гипогликемии при более высоких концентрациях глюкозы крови. Для пациентов с хорошим контролем сахарного диабета и частыми гипогликемическими состояниями (в том числе при наличии инсулиномы) будет характерно развитие симптомов гипогликемии при более низких показателях глюкозы. ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Диагностика Физикальное обследование: При гипогликемической коме цвет кожный покровов, тургор тканей, тонус мускулатуры в большинстве случаев не изменены. Реакция зрачков на свет сохраняется. Наблюдается учащение пульса, повышение АД. При длительной гипогликемической коме могут наблюдаться симптомы поражения ствола мозга (нестабильная сердечная и дыхательная деятельность). При наличие минимальных симптомов гипогликемии у пациента, информации о наличие у пациента сахарного диабета, всех случаев потери сознания производится измерение уровня глюкозы плазмы крови портативным глюкометром. Критериями гипогликемии считается понижение уровня глюкозы плазмы крови менее 2.8 ммоль/л в сочетании с клиническом симптоматикой или понижение менее 2.2 ммоль/л вне зависимости от наличия клинической симптоматики. Инструментальные исследования: ЭКГ – для исключения инфаркта миокарда, другой сердечной патологии, развившийся на фоне гипогликемии. Дифференциальная диагностика. Проводится с другими причинами потери сознания и/или развития судорожного симптома, в том числе диабетической гипергликемической комой, эпилепсией, энцефалитом, ЧМТ, отравлениями. Лечение Тактика лечения определяется степенью нарушения сознания пациента: При сохранённом сознании быстрое введение через рот легко усваиваемых простых углеводов в количестве 2.0 хлебных единиц: - 4-5 кусков сахара или 4 чайные ложки сахара; - 1.0-1.5 столовых ложки меда и варенья; - 200 мл сладкого фруктового сока (сахаросодержащего газированного напитка) В том случае, если гликемия вызвана передозировкой инсулина продленного действия или ПСМ показан дополнительный прием смешанных углеводов в количестве 1.0-1.5 Х.Е., например, куска хлеба; При нарушении сознания: - в случае потери сознания пациента необходимо уложить на бок, очистить полость рта пациента; - в/в введение 20-40% глюкозы 0,2 мл/кг до выхода из комы, прекращения судорог (обычно до 80-100 мл). - при восстановлении сознания — быстро усваиваемые углеводы через рот. 3. При сохранении нарушений сознания, судорогах — капельное введение 5% глюкозы по пути следования в стационар. Показания к доставке пациента в стационар: Сохранение нарушения сознания, пониженного уровня глюкозы крови после повторного введения глюкозы Развитие гипогликемии на фоне приема препаратов сульфанилмочевины, инсулинов длительного действия Развитие на фоне перенесенной гипогликемии нарушений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, других систем и органов Повторное развитие гипогликемических состояний после успешного купирования гипогликемии Печеночная кома - поражение центральной нервной системы (ЦНС) в результате токсического воздействия, обусловленного болезнью печени, сопровождающейся повреждением ее дезинтоксикационных функций. Основной причиной (80-85%) печеночной комы считается гепатит и цирроз печени. Печеночная кома может развиваться при любой тяжести заболевания, но чаще при тяжелой. В развитии комы выделяют три стадии: 1 - прекому; 2 -угрожающую кому и 3 - собственно кому. Развитие острой печеночной недостаточности наблюдают при острых токсических гепатитах (включая медикаментозные, например, связанные с передозировкой тетрациклина, парацетамола, применением фторотана, галотана, цитостатиков и др.). Клинические проявления стадий острой печеночной недостаточности Таблица 3.
У больного с циррозом печени и выраженным отёчно-асцитическим синдромом на фоне длительного приема салуретиков в больших дозах возможно нарушение сознания, обусловленное гипокалиемией («ложная печеночная кома»). Своевременной диагностики и помощи требуют состояния, приводящие к развитию желтухи у беременных. Причинами являются инфекционные заболевания и неинфекционные, связанные с беременностью, такие как: внутрипеченочный холестаз беременных — кожный зуд и умеренная желтуха, возникающие чаще в последнем триместре беременности; острая жировая печень беременных (синдром Шихана) — редкое тяжелое заболевание, проявляющееся обычно в последнем триместре первой беременности. При нем развивается острая печеночная недостаточность с возможным присоединением острой почечной недостаточности. HELLP-синдром — гемолитическая анемия, тромбоцитопения, артериальная гипертензия, боли в животе на поздних сроках беременности. Токсические, в т.ч. медикаментозные гепатиты. Подозрение на инфекционное заболевание служит основанием для направления больного в инфекционную больницу или инфекционное отделение многопрофильного стационара Характерными признаками комы служат появление “печеночного запаха” — сладковатого неприятного запаха, исходящего изо рта, от рвотных масс, пота и других выделений больного. Желтуха. Нарушение функции ЦНС от энцефалопатии до глубокой комы в зависимости от стадии. I стадии – нарушение цикла сна и бодрствования, эйфория или заторможенность, головная боль. II стадии – бред, галлюцинации, эпилептиформные припадки. Тремор мышц лица и конечностей. III стадия – глубокая кома из-за интоксикации аммиаком. Отсутствие сознания. Зрачки расширены и неподвижны. Брадикардия. Развиваются нарушения функции дыхания (экспираторная одышка, гипервентиляция), гемодинамические расстройства (брадикардия, экстрасистолия, гипотензия, отек легких, расширение вен пищевода), нарушение функции почек , ЖКТ (рвота, вздутие живота, эрозии ЖКТ, кровотечения), нарушения метаболизма, КЩС, водно-электролитного обмена. Интенсивная терапия: Устранение этиологического фактора Остановка гепатонекроза Улучшение функции печени Лечение печеночной энцефалопатии Корригирующая терапия. Протезирование функций. Улучшение печеночного кровотока ( оксигенация, коррекция гиповолемии), кортикостероиды, противоотечная терапия (диуретики), ингибиторы протеаз, витаминотерапия, гепатопротекторы, энтеро-, гемосорбция, плазмофорез. Корригирующая терапия (см. выше). Острая почечная недостаточность (ОПН). Состояние, характеризующееся внезапно развившейся азотемией, изменением водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия. Эти изменения являются результатом острого тяжелого поражения кровотока в почках, клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции. Выделяют преренальную ("допочечную"), ренальную (почечную) и постренальную ("послепочечную") ОПН. К первому типу относится острая почечная недостаточность, развивающаяся при резком падении артериального давления (шок, кардиогенный шок при инфаркте миокарда), резком обезвоживании. К ренальной ОПН приводят токсические воздействия (сулема, свинец, четыреххлористый углерод, анилин, бензин, антифриз), токсико-аллергические реакции (антибиотики, введение рентгеноконтрастных веществ, сульфаниламиды, питрофураны, салицилаты), острые заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит). Постренальная ОПН развивается при закупорке мочеточников камнем, опухолью, при острой задержке мочи (аденома предстательной железы, опухоль мочевого пузыря и др.). Симптомы и течение. Выделяют 4 периода: этап начального действия причины, вызвашей ОПН, олигоанурический (резкого снижения количества мочи и полного ее отсутствия), стадия восстановления отхождения мочи (диуреза) и выздоровления. В первом периоде может быть повышение температуры, озноб, падение давления, снижение уровня гемоглобина. Второй период - резкого уменьшения или полного прекращения диуреза. Нарастает уровень азотистых шлаков в крови, появляется тошнота, рвота, может развиться кома (бессознательное состояние). Из-за задержки в организме ионов натрия и воды возможны разнообразные отеки (легких, мозга) и асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Если больные не погибают, то через 3-5 дней возникает полиурия, свидетельствующая о наступлении III стадии – восстановления диуреза. Интенсивная терапия: Точное измерение количества вводимой и выводимой жидкости. Суточное количество жидкости, вводимой внутрь или парентерально, не должно превышать потери с мочой, рвотой, диареей более, чем на 400 мл. Лечение гиперкалиемии: применение антагонистов действия калия (глюконат или хлорид кальция в/в), усиление экскреции калия с мочой высокими дозами фуросемида (в/в до 2000 мг/сутки), введение глюкозы с инсулином, внутриклеточное связывание калия путем коррекции метаболического ацидоза (сода 4%- 200мл). Методы, искусственно корригирующие основные константы внутренней среды организма: внутрикишечный диализ (промывание желудка и кишечника), перитонеальный диализ, плазмаферез, гемодиализ, гемофильтрация. Острое нарушение мозгового кровообращения. Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение минут, реже в течение часов) появлением очаговых неврологических и/или общемозговых симптомов, сохраняющихся более 24 часов или приводящих к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения. (Нац. руководство по неврологии, 2010). КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация острых нарушений мозгового кровообращения, построенная с учетом клинических, анатомофизиологических, патоморфологическтих и этиологических особенностей достаточно громоздка. Но для оперативного систематизирования признаков и вынесения ориентировочного клинического диагноза рекомендуется определиться в трех основных патогенетических подтипах. Выделение этих подтипов позволяет учесть особенности транспортировки и оказания помощи на догоспитальном этапе. 1. Геморрагический инсульт (161.0-161.9) - кровоизлияние в мозг, систему желудочков мозга, межоболочечные пространства или их сочетание. 2. Ишемический инсульт (163.0- 163.9) - развивается вследствие недостаточности обеспечения мозговой ткани кислородом и метаболическими субстратами. Основные подтипы ишемического инсульта – атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, гемодинамический инсульт по типу гемореологической микроокклюзии. 3. Транзиторная ишемическая атака (G45)– острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, при котором общемозговые и/или очаговые симптомы полностью регрессируют в течение 24 часов.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Главной задачей на догоспитальном этапе является максимально быстрая и безопасная транспортировка пациентов на этап стационарного лечения – время доставки больного не должно превышать 40 минут (класс III, уровень доказательности B). Организационным ядром всей системы оказания специализированной помощи является стационарный этап, реализуемый на базе Сосудистого Центра (первичного или регионального), имеющего в своем составе неврологическое отделение (я) с блоком интенсивной терапии и реанимации (БИТР). Главные условия для эффективной работы Сосудистых Центров – круглосуточное функционирование отделения лучевой диагностики с кабинетом компьютерной томографии, отделения функциональной и ультразвуковой диагностики, отделения лабораторной диагностики, операционной для проведения экстренных операций больным с острым нарушением мозгового кровообращения в соответствии со стандартами медицинской помощи, обеспеченных соответствующим штатом (класс III, уровень доказательности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||