Лекции по реанимации ДЛЯ СПО. Лекция 1 Терминальные состояния. Сердечнолегочная и церебральная реанимация
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
Дифференциальная диагностика Для уточнения диагноза необходим тщательный сбор анамнеза болезни и жизни ребенка. Дифференциальная диагностика проводится с другими пароксизмальными состояниями: синкопальными и псевдосудорожными состояниями, синдромом гипервозбудимости, и др. Осмотр и физикальное обследование Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Проводится термометрия, определяется число дыхания и сердечных сокращений в 1 мин; измеряется артериальное давление; обязательное определение уровня глюкозы крови; осматриваются: кожа, видимые слизистые полости рта, грудная клетка, живот; проводится аускультация легких и сердца (стандартный соматический осмотр). Неврологический осмотр - определение общемозговой, очаговой симптоматики, менингиальных симптомов, оценка уровня интеллекта и речевого развития ребенка Показания к доставке в стационар – дети первого года жизни; – впервые случившиеся судороги; – больные с судорогами неясного генеза; – больные с фебрильными судорогами на фоне отягощенного анамнеза; – дети с судорожным синдромом на фоне инфекционного заболевания. Лечение Общие мероприятия – обеспечение проходимости дыхательных путей; – ингаляция увлажненного кислорода; – профилактика травм головы, конечностей, предотвращение прикусывания языка, аспирации рвотными массами; – мониторинг гликемии; – при необходимости — обеспечение венозного доступа. Медикаментозная терапия – Диазепам (седуксен, валиум, реланиум, сибазон) из расчета 0,5% — 0,1 мл/кг внутривенно или внутримышечно, но не более 2,0 мл однократно; – при кратковременном эффекте или неполном купировании судорожного синдрома — ввести диазепам повторно в дозе, составляющей 2/3 от начальной через 15–20 мин, суммарная доза диазепама не должна превышать 4,0 мл; – при отсутствии выраженного эффекта показано внутривенное введение вальпроата натрия для инъекций из расчета – сразу 2 мг/кг внутривенно струйно, затем внутривенно капельно по 6 мг/кг/час, растворяя каждые 400 мг в 500 мл 0,9% растворе натрия хлорида или 20% растворе декстрозы; – или (в условиях работы специализированной реанимационной бригады СМП) — внутривенное введение фенитоина (дифенина) в дозе насыщения 20 мг/кг; – при нарушении сознания для предупреждения отека мозга или при гидроцефалии или гидроцефально-гипертензионного синдрома назначают лазикс 1–2 мг/кг и преднизолон 3–5 мг/кг внутривенно или внутримышечно (не подтверждено в многоцентровых исследованиях, международных и зарубежных национальных рекомендациях; – при фебрильных судорогах вводят 50% раствор метамизола натрия (анальгин) из расчета 0,1 мл/год (10 мг/кг) и 2% раствор хлоропирамина (супрастин) в дозе 0,1–0,15 мл/год жизни внутримышечно, но не более 0,5 мл детям до года и 1,0 мл — детям старше 1 года жизни; – при гипогликемических судорогах внутривенно струйно вводят 20% раствор декстрозы из расчета 2,0 мл/кг с последующей госпитализацией в эндокринологическое отделение; – при гипокальциемических судорогах внутривенно медленно вводят 10% раствор кальция глюконата — 0,2 мл/кг (20 мг/кг) (после предварительного разведения 20% раствором декстрозы в 2 раза); – при продолжающемся эпилептическом статусе в условиях работы специализированной бригады СМП — перевод на ИВЛ, инфузия кристаллоидных растворов с последующей госпитализацией в реанимационное отделение. Надо отметить, что у детей грудного возраста и при эпилептическом статусе противосудорожные препараты могут вызвать остановку дыхания! При угрозе остановки дыхания в условиях некупирующихся судорог необходим вызов специализированной реанимационной бригады СМП, перевод ребенка на ИВЛ с последующей экстренной транспортировкой в реанимационное отделение стационара. Эпилепсия - хроническое заболевание, начинающееся преимущественно в детском и юношеском возрасте и характеризующееся различными пароксизмальными расстройствами и особыми изменениями личности, достигающими степени выраженного слабоумия. Причины эпилепсии различны: внутриутробное повреждение головного мозга, неблагоприятное течение родов (родовая травма), а также черепно-мозговые травмы, нейроинфекции в течение жизни, особенно в детском возрасте. В тех случаях, когда причины эпилепсии не установлены, говорят о генуинной (наследственной) эпилепсии. Большой судорожный припадок часто начинается с ауры (от греч. "аура" - дуновение), проявляющейся мимолетными (несколько секунд) расстройствами, которые больной, в отличие от припадка, хорошо помнит. Аура может быть представлена яркими зрительными галлюцинациями (вспышки красного, оранжевого, синего цвета), неприятными ощущениями в животе, резким головокружением, появлением необычных запахов и т. д. После ауры больной теряет сознание и падает, издавая своеобразный крик. Во время падения может получить травму, ожоги, увечья. Около 30 секунд продолжается тоническая фаза, когда напряжены все мышцы и больной принимает особую позу с полусогнутыми в суставах и приведенными к туловищу руками и ногами. Больной сначала бледнеет, потом синеет, т.к. у него временно останавливается дыхание и прекращается сердечная деятельность. За тонической фазой следует клоническая, когда начинаются ритмические подергивания всех мышц: лица, рук, ног. В это время может произойти непроизвольное мочеиспускание, дефекация, семяизвержение в связи с расслаблением и сокращением сфинктеров. Выделение изо рта розоватой пены объясняется тем, что взбившаяся в пену слюна окрашивается кровью, появившейся от прикуса языка или слизистой оболочки щеки. Судороги продолжаются 2-3 минуты. Выход из припадка бывает различным: одни испытывают чувство облегчения, а у других бывает состояние сонливости, разбитости, головные боли в течение нескольких часов. Если припадки следуют один за другим, и больной практически не приходит в сознание, то это состояние называется эпилептическим статусом. Он может продолжаться несколько часов и сопровождаться тяжелыми соматическими осложнениями. В случае неоказания помощи возможен смертельный исход. Лечение при эпилепсии обычно комплексное и включает назначение различных групп препаратов: непосредственно противосудорожных средств, психотропных, витаминов, ноотропов, инъекций алоэ, стекловидного тела, бийохинола. Для снижения внутричерепного давления используют внутривенные вливания сернокислой магнезии с глюкозой, диакарб. При лечении больших судорожных припадков применяют фенобарбитал (люминал), бензонал, гексамидин, хлоракон.. Практически при всех видах пароксизмов эффективен финлепсин. В последние годы широко применяют транквилизаторы, обладающие мышечнорасслабляющим действием (седуксен, феназепам, клоназепам). При выраженных дисфориях добавляют нейролептики (аминазин, сонапакс). Лечение эпилепсии должно дополняться правильным режимом труда и отдыха, соблюдением рациона питания с ограничением воды, соли, острых блюд, полным исключением алкоголя. Тиреотоксический криз. Тиреотоксикоз - заболевание, характеризующееся стойкой избыточной секрецией тиреоидных гормонов, вызывающей нарушения всех видов обмена веществ и энергии, а также функций различных органов и систем. Тиреотоксический криз может развиться после психической травмы, острой инф. болезни, операции, лечения радионуклидами йода. Тиреотоксический криз характеризуется быстрым и резким нарастанием тяжести тиреотоксикоза, повышением температуры тела, ухудшением деятельности сердца и усилением симптомов гипокортицизма (снижения функциональной активности коры надпочечников), понос и упорная рвота приводят к обезвоживанию организма. При тиреотоксическом кризе могут наблюдаться парезы, параличи, бульбарные симптомы (поперхивание при глотании, трудность в произношении некоторых звуков и т. п.). При дальнейшем развитии криза возможно наступление коматозного состояния. Клиническая картина тиреотоксической комы очень характерна. Первыми признаками, указывающими на угрозу развития тиреотоксической комы, являются прогрессирующая заторможенность, спутанность сознания, потеря ориентации в пространстве и времени. Больной принимает характерную позу (разведенные и полусогнутые ноги, разбросанные руки), отмечаются частые и беспорядочные движения конечностей, через 12-24 ч развивается резкая мышечная слабость до полной адинамии, прострации и потери сознания. Температура тела повышается до 41-42°, пульс исчезает, АД падает. Тиреотоксическая кома часто ведет к летальному исходу. Диагноз тиреотоксического криза основывается на данных анамнеза (наличие диффузного токсического зоба, стрессовая ситуация, операция и др.), характерной клин, картине и результатах биохим, исследований, в первую очередь - на концентрации в крови тиреоидных гормонов. Дифференциальный диагноз проводят с острой недостаточностью коры надпочечников, диабетической и печеночной комой. Психические нарушения при тиреотоксическом кризе могут напоминать галлюцинаторный, кататонический синдромы. Лечение неотложного состояния, каким являются тиреотоксический криз и тиреотоксическая кома, требует принятия немедленных мер, направленных в основном на снижение в крови концентрации тиреоидных гормонов, борьбу с недостаточностью коры надпочечников, обезвоживанием, сердечно-сосудистыми и нервно-вегетативными нарушениями. Внутривенно вводят 1000 мг гидрокортизона в сутки, 5-10 мл р-ра Люголя, в котором йодид калия замещен на йодид натрия, капельно с глюкозой; осторожно в малых дозах применяют сердечные гликозиды (коргликон или строфантин), при выраженной тахикардии и аритмии - бета-адреноблокаторы (анаприлин или обзидан), внутривенно вводят 5% р-р глюкозы с инсулином, р-р Рингера-Локка. Как правило, больному необходимо ввести 1, 5-2 л, иногда до 3 л жидкости (количество вводимой жидкости контролируется диурезом и интенсивностью потоотделения). На область магистральных кровеносных сосудов бедер, печени можно прикладывать пузыри со льдом. Больной должен быть обязательно госпитализирован Кома служит абсолютным показанием к госпитализации, отказ от которой возможен лишь при диагностике агонального состояния. Лекция 6 Реанимация и интенсивная терапия при острых экзогенных отравлениях. ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ АЛКОГОЛЕМ
Острые отравления этанолом В настоящее время острые отравления этиловым спиртом широко распространены. Это связано с ростом употребления алкогольных напитков и увеличения количества лиц, страдающих зависимостью от употребления алкоголя. Диагностика. Диагноз острого отравления этанолом ставится на основании анамнеза (употребление большого количества алкоголя) и клинической картины отравления. На ранних стадиях острое отравление этанолом может проявляться эйфорией, расторможенным поведением, эпизодами агрессии. По мере прогрессирования интоксикации нарастают явления депрессии центральной нервной системы вплоть до глубокой комы. Величина зрачков может быть различной, чаще наблюдается миоз. Также может присутствовать плавающее движение глазных яблок, приходящая анизокория. Осложнения.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика должна обязательно проводиться при подозрении на острое отравление этанолом! Явления алкогольной интоксикации могут маскировать ряд жизнеугрожающих состояний. Острые отравления этанолом следует дифференцировать с: Черепно-мозговой травмой Острым нарушением кровообращения по ишемическому типу Острым нарушением кровообращения по геморрагическому типу Менингитами, энцефалитами Гипергликемией Гипогликемией Отравлениями метиловым спиртом, этиленгликолем и другими спиртами Отравлениями угарным газом Отравлениями психофармакологическими препаратами Отравлениями наркотическими препаратами Печеночной энцефалопатией Психиатрическими заболеваниями Следует отметить, что вышеперечисленные заболевания и синдромы могут встречаться на фоне употребления алкоголя, который в данной ситуации не будет определять тяжесть состояния пациента. Лечение Предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений. Санация ротовой полости. Введение воздуховода. Оксигенотерапия. В случае глубокой комы или состоявшейся аспирации желудочным содержимым – интубация трахеи с последующей санацией трахеобронхиального дерева. При необходимости ИВЛ/ВВЛ. Определение уровня глюкозы крови. Обеспечение венозного доступа. Внутривенное введение раствора 40% глюкозы. (25-50 г.). При отсутствии противопоказаний. Введение тиамина 100 мг. Реамберин 1,5% - 500 мл в/в. У пациентов с подозрением на общее охлаждение регистрация температуры тела. В случае тяжелого отравления (коматозное состояние) регистрация и оценка электрокардиограммы. Контроль уровня артериального давления. Пульсоксиметрия. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. Острые отравления метанолом Метанол – бесцветная, прозрачная жидкость с запахом алкоголя. Часто входит в состав средств для мытья окон, автомобильных стекол, применяется в качестве топлива для переносных печей, в качестве антифриза. Смертельная доза при приеме внутрь (без предварительного применения этанола или лечения) – 100 мл. Токсической считается концентрация в крови 0,3‰. Диагностика Клиническая картина. Время проявления первых признаков отравления варьирует. Обычно явления интоксикации проявляются через час после приема метилового спирта, но иногда наблюдается длительный бессимптомный период (до 30 часов).
Следует отметить, что киническая картина отравления может манифестировать как с симптомов поражения ЦНС, ЖКТ, так и симптомов расстройств зрения. Период между приемом и первыми симптомами отравления может сильно варьировать. Если пациент предъявляет жалобы на расстройства зрения после употребления спиртосодержащей жидкости, данный факт должен быть расценен как возможное отравление метанолом, а пациент немедленно госпитализирован. Лечение При развитии коматозного состояния предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений. Санация ротовой полости, интубация трахеи. При необходимости ИВЛ/ВВЛ. Зондовое промывание желудка. Антидотная терапия. Пероральное введение этилового спирта 0,8 г/кг (приблизительно 1 мл/кг) в расчете на 100% этанол. Разведение этилового спирта до 30%. Содержание этилового спирта в крови должно составлять от 1 до 1,5‰. Обеспечение венозного доступа. Инфузия кристаллоидных растворов. Инфузия натрия бикарбоната. Фолиевая кислота 50 мг. Регистрация и оценка электрокардиограммы. Мониторирование жизненно важных функций. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. Острые отравления этиленгликолем Этиленгликоль входит в состав антифризов, жидкостей для автомобильных кондиционеров и тормозных жидкостей. Смертельная доза (без лечения) равна 100 мл (1,0-1,5 мл/кг) Диагностика Клиническая картина. Этиленгликоль быстро всасывается и ЖКТ. Первые клинические признаки отравления могут наступить от 1 до 12 часов после приема спирта. Для тяжелых отравлений характерно угнетение сознания вплоть до глубокой комы, судороги, гипотензия. Лечение При развитии коматозного состояния предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений. Санация ротовой полости, интубация трахеи. При необходимости ИВЛ/ВВЛ. Зондовое промывание желудка. Антидотная терапия. Пероральное введение этилового спирта 0,8 г/кг (приблизительно 1 мл/кг) в расчете на 100% этанол. Разведение этилового спирта до 30%. Содержание этилового спирта в крови должно составлять от 1 до 1,5‰. Обеспечение венозного доступа. Инфузия кристаллоидных растворов. Инфузия натрия бикарбоната. Инфузия раствора 1% кальция хлорида 200 мл. Фолиевая кислота 50 мг. Регистрация и оценка электрокардиограммы. Мониторирование жизненно важных функций. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. Острые отравления изопропиловым спиртом Изопропиловый спирт входит в состав чистящих жидкостей и дезинфицирующих растворов, используется в качестве растворителя. Токсическая доза для взрослого человека приблизительно 2-4 мл/кг. Диагностика Клиническая картина сходна таковой при отравлениях этанолом, но считается, что изопропиловый спирт в 2 раза токсичнее этилового. Дифференциальная диагностика и лечение аналогичны таковым при отравлениях этанолом. N.B! При указании на употребление различных технических жидкостей пациент должен быть госпитализирован в стационар с центром лечения острых отравлений (при наличии). ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ТОКСИЧЕСКОМ ДЕЙСТВИИ ОРГАНИЧЕСКИХ РАСТВОРИТЕЛЕЙ, ТОКСИЧЕСКОМ ДЕЙСТВИИ ГАЛОГЕНПРОИЗВОДНЫХ АЛИФАТИЧЕСКИХ И АРОМАТИЧЕСКИХ УГЛЕВОДОРОДОВ
Острые отравления углеводородами Вещества, содержащие углеводороды: бензин, жидкость для зажигалок, керосин, клеи, нафталин, парафин, растворители, пятновыводители, скипидар, полироли. Диагностика. Клиническая картина. Чаще всего наблюдаются симптомы поражения дыхательной системы («бензиновые» пневмонии), а так же пищеварительной системы (местное раздражающее действие), центральной нервной системы (наркотический эффект углеводородов). Лечение Зондовое промывание желудка (при пероральном приеме) Пульсоксиметрия При необходимости оксигенотерапия Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. Острые отравления хлорированными углеводородами Хлорированные углеводороды (ХУВ) применяются в качестве растворителей, входят в состав клеев, растворов для химической чистки одежды, пятновыводителей. Наибольший интерес для клинической токсикологии представляют: 1,2-дихлоэтан, четыреххлористый углерод, 1,1,2-трихлорэтилен. Все эти соединения являются жидкостями с характерным запахом, «сладковатые» на вкус. В связи с тем, что пары ХУВ тяжелее воздуха, они могут накапливаться в зарытых пространствах и вызывать ингаляционное отравление. Диагностика Клиническая картина. В клинической картине острых отравлений ХУВ можно условно выделить следующие периоды: начальных проявлений (преимущественно мозговых и гастроинтестинальных расстройств), относительного клинического улучшения, поражения паренхиматозных органов. Основные синдромы при отравлениях ХУВ.
Лечение Зондовое промывание желудка. 12-15 литров до чистых промывных вод. Введение энтеросорбента (до 50-70 г.). Повторное промывание желудка и энтеросорбция с интервалом 1 час. (При развитии коматозного состояния перед промыванием желудка обязательно необходимо выполнить интубацию трахеи). Предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений. Санация ротовой полости. Введение воздуховода. Оксигенотерапия. В случае развития комы или состоявшейся аспирации желудочным содержимым – интубация трахеи с последующей санацией трахеобронхиального дерева. При необходимости ИВЛ/ВВЛ. Обеспечение венозного доступа. Ремаксол 400 мл. в/в. В случае тяжелого отравления (коматозное состояние) регистрация и оценка электрокардиограммы. Контроль уровня артериального давления. Пульсоксиметрия. Левомицетин 1,0 г в/в или в/м Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ АНТИБИОТИКАМИ СИСТЕМНОГО ДЕЙСТВИЯ
В настоящее время используется огромное количество антибактериальных препаратов. К наиболее токсичным относятся противотуберкулезные средства. Наиболее тяжелые отравления способны вызывать изониазид (тубазид), рифампицин. Диагностика Клиническая картина острых отравлений изониазидом. На ранних стадиях отравление может проявляться гастроинтестинальными расстройствами (тошнота, рвота), которые могут возникнуть в течение 30 минут после перорального приема препарата. Признаком тяжелого отравления является развитие судорожного синдрома, вплоть до эпилептоидного статуса. Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика должна обязательно проводиться при подозрении на острое отравление противотуберкулезными антибиотиками! Развитие судорожного синдрома также характерно для острой неврологической и нейрохирургической патологии. Острые отравления этанолом следует дифференцировать с: Черепно-мозговой травмой Острым нарушением кровообращения по ишемическому типу Острым нарушением кровообращения по геморрагическому типу Менингитами, энцефалитами Гипогликемией Лечение В случае развития глубокого угнетения сознания – обеспечение проходимости дыхательных путей (интубация трахеи (ИВЛ, ВВЛ), санация трахеобронхиального дерева). Зондовое промывание желудка. Энтеросорбция (активированный уголь 50-75 г.). Обеспечение венозного доступа. Антидотная терапия. Пиридоксин. Вводится внутривенно из расчета 1 грамм на 1 грамм принятого изониазида. Если доза принятого препарата не известна, то вводится 5 г. пиридоксина в течение 15-30 минут. В случае возникновения судорожного синдрома – реланиум (сибазон, седуксен) 10-20 мг. Инфузия кристаллоидных растворов. Регистрация и оценка электрокардиограммы. Определение уровня глюкозы крови. Мониторирование жизненно важных функций. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ ГОРМОНАМИ ИХ СИНТЕТИЧЕСКИМИ ЗАМЕНИТЕЛЯМИ И АНТОГОНИСТАМИ
Отравления пероральными гипогликемическими средствами Наиболее часто в клинической практике встречаются отравления производными сульфонилмочевины (глибенкламид, гликвидон, гликлазид, глимепирид, глипизид, хлорпропамид), производные бигуанидинов (буформин, метформин, фенформин). Диагностика При острых отравлениях производными сульфонилмочевины время развития гипогликемии может сильно варьировать от 30 минут до 16 – 24 часов после приема. При отравлениях бигуанидами выраженная гипогликемия, как правило, не возникает, опасность для жизни больного может представлять декомпенсированный лактат-ацидоз. Поэтому даже если на момент осмотра гипогликемия не выражена, пациенты с данными видами отравлений должны в обязательном порядке госпитализироваться в стационар с центром лечения острых отравлениях (при наличии). Лечение Зондовое промывание желудка. Энтеросорбция (активированный уголь 50-75 г.). Определение уровня глюкозы крови. Если больной в сознании – пероральный прием пищи богатой углеводами (сахарный сироп) При нарушении сознания внутривенное введение глюкозы 40% - 50 мл. При необходимости повторное введение глюкозы, до нормализации уровня глюкозы крови. Октреатид 50 мкг при отравлениях производными сульфонилмочевыны. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. Острые отравления инсулином Острые отравления инсулином могут встречаться при суицидальных попытках отравления и при передозировках при лечении инсулинозависимого сахарного диабета. В зависимости от длительности действия инсулина (короткого действия, среднего и длительного действия) время наступления максимального эффекта (гипогликемия) и длительность гипогликемии варьирует. Лечение Определение уровня глюкозы крови. Если больной в сознании – пероральный прием пищи богатой углеводами (сахарный сироп) При нарушении сознания внутривенное введение глюкозы 40% - 50 мл. При необходимости повторное введение глюкозы, до нормализации уровня глюкозы крови. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ НЕОПИОИДНЫМИ АНАЛЬГЕЗИРУЮЩИМИ, ЖАРОПОНИЖАЮЩИМИ И ПРОТИВОРЕВМАТИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ
Острые отравления парацетамолом Токсический эффект парацетамола может наступить при приеме внутрь 150 мг/кг (около 7,5 г препарата). Препарат гепатотоксичен. При тяжелых отравлениях парацетамолом может развиться печеночная недостаточность. Диагностика Клиническая картина. В развитии симптомов острого отравления можно выделить следующие фазы: 1-я. До 24 часов после приема препарата. Тошнота, рвота. 2-я. 24-72 часа. Период мнимого благополучия. Как правило, купируются тошнота и рвота. При биохимическом анализе можно зарегистрировать повышение уровня трансаминаз и билирубина. 3-я. 72-96 часов. Развивается печеночный некроз, приводящий к печеночной недостаточности, развивается желтуха, коагулопатия, печеночная энцефалопатия. Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика должна проводится с заболеваниями, для которых характерно поражение печени (в первую очередь вирусные гепатиты, цирроз печени). Лечение Зондовое промывание желудка. Энтеросорбция. Активированный уголь 1 г. на килограмм массы тела Обеспечение венозного доступа. Ремаксол 400 мл. в/в. Антидотная терапия. Ацетилцистеин. Нагрузочная доза 140 мг/кг. Далее 70 мг/кг каждые 4 часа. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. Острые отравления ацетилсалициловой кислотой Токсический эффект ацетилсалициловой кислоты может развиться при приеме внутри более 150 мг/кг препарата. Диагностика Клиническая картина. Тошнота, рвота, шум в ушах, гипертермия, тахипноэ при развитии метаболического ацидоза, нарушения сознания различной степени в тяжелых случаях отравления. Лечение Зондовое промывание желудка. Энтеросорбция. Активированный уголь 1 г. на килограмм массы тела Обеспечение венозного доступа. Инфузия кристаллоидов, натрия бикарбоната. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ НЕСТЕРОИДНЫМИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ (НПВС) В настоящее время в клинической практике можно столкнуться с отравлениями нестероидными противовоспалительными препаратами различных групп: производные индолуксусной кислоты (индометацин, кеторолак) производные пропионовой кислоты (ибупрофен) производные фенилуксусной кислоты (диклофенак) производные пиразолона (анальгин) производные оксикама (пироксикам, мовалис) производные сульфонамида (нимесулид) Диагностика Основные синдромы при отравлениях НПВС
Лечение Зондовое промывание желудка. Энтеросорбция. Активированный уголь 50-100 г. Обеспечение венозного доступа. Инфузия кристаллоидов. При острых отравлениях анальгином регистрация и оценка электрокардиограммы. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ МЕТИЛКСАНТИНАМИ (ТЕОФИЛЛИН, ЭУФИЛЛИН)
Диагностика Основные синдромы при отравлениях метилксантинами
Лечение В случае развития глубокого угнетения сознания и судорожного синдрома – обеспечение проходимости дыхательных путей (интубация трахеи (ИВЛ, ВВЛ), санация трахеобронхиального дерева). Зондовое промывание желудка. Энтеросорбция. Активированный уголь 50-100 г. Обеспечение венозного доступа. Реамберин 1,5% - 500 мл в/в. При психомоторном возбуждении, судорожной готовности, а так же в случае развития судорог – седуксен (реланиум, сибазон) 10 – 20 мг. Регистрация и оценка электрокардиограммы. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ ПРЕПАРАТАМИ, ДЕЙСТВУЮЩИМИ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ
Острые отравления сердечными гликозидами Диагностика При острых отравлениях сердечными гликозидами клинические симптомы отравления проявляются, как правило, через 6 часов от момента отравления. Могут присутствовать нарушения сознания различной степени выраженности, гастроинтестинальные расстройства. Но угрозой для жизни могут стать тяжелые нарушения ритма сердца: брадиаритмии (AV – блокада, синусовая брадикардия), тахиаритмии (экстрасистолия, фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков). Достоверным электрографическим признаком отравлений сердечными гликозидами является «корытообразная» депрессия сегмента S-T. Лечение В случае развития глубокого угнетения сознания – обеспечение проходимости дыхательных путей (интубация трахеи (ИВЛ, ВВЛ), санация трахеобронхиального дерева). Зондовое промывание желудка. Энтеросорбция. Активированный уголь 50-100 г. Регистрация и оценка электрокардиограммы. Контроль артериального давления. Обеспечение венозного доступа. Инфузия кристаллоидов. При выраженной брадикардии – атропин 0,5- 2 мг. Унитиол 5% -10 мл в/в Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. NB! Введение препаратов кальция строго противопоказано! В настоящее время в медицинской практике используются различные селективные и неселективные β – блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, симпатолитики. Клиническая картина отравления может во многом зависеть от характера принятого препарата, наличие у пациента фоновой (в особенности кардиологической) соматической патологии. Типичное клиническое проявление передозировки – гипотензия, брадикардия. Нарушения сознания отмечаются при тяжелых отравлениях. Острые отравления β – блокаторами Диагностика Симптоматика отравления развивается, как правило, через 1-3 часа после приема препарата. Но время развития клинической картины может варьировать. Клиническая картина. Гипотензия, брадикардия, нарушения сознания в тяжелых случаях. Лечение Зондовое промывание желудка (интубация трахеи при угнетении сознания перед проведением процедуры) Энтеросорбция. Активированный уголь 50-100 г. Регистрация и оценка электрокардиограммы. Контроль артериального давления. Обеспечение венозного доступа. Инфузия кристаллоидов. При выраженной брадикардии – атропин 0,5- 2 мг. При сохраняющейся выраженной гипотензии на фоне инфузионной терапии инотропная поддержка (дофамин) Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. Острые отравления блокаторами кальциевых каналов Диагностика Клинические симптомы отравления развиваются, как правило, в первые 1-4 часа. Клиническая картина. Гипотензия, брадикардия, AV блокады различной степени, развитие метаболического ацидоза с гипергликемией и нарушения сознания в тяжелых случаях. Лечение Зондовое промывание желудка. (интубация трахеи при угнетении сознания перед проведением процедуры) Энтеросорбция. Активированный уголь 50-100 г. Регистрация и оценка электрокардиограммы. Контроль артериального давления. Обеспечение венозного доступа. Инфузия 1% раствора кальция хлорида из расчета 10-20 мг на килограмм массы тела Инфузия кристаллоидов. Определение уровня глюкозы в крови. При выраженной брадикардии – атропин 0,5- 2 мг. При сохраняющейся выраженной гипотензии на фоне инфузионной терапии инотропная поддержка (дофамин) Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. Острые отравления клофелином (клонидин) Диагностика Симптомы отравления развиваются достаточно быстро от 30 до 90 минут после приема препарата. Клиническая картина. Отмечается выраженная брадикардия, гипотензия (нередко на фоне брадикардии отмечается гипертензия), миоз, угнетение сознания, гипотермия, выраженная бледность кожных покровов. Лечение В случае развития глубокого угнетения сознания – обеспечение проходимости дыхательных путей (интубация трахеи (ИВЛ, ВВЛ), санация трахеобронхиального дерева) Зондовое промывание желудка. Энтеросорбция. Активированный уголь 50-100 г. Регистрация и оценка электрокардиограммы. Контроль артериального давления. Обеспечение венозного доступа. Метоклопрамид в/в 20 мг. Инфузия кристаллоидов. При выраженной брадикардии – атропин 0,5- 2 мг. При сохраняющейся выраженной гипотензии на фоне инфузионной терапии инотропная поддержка (дофамин 10-15 мг/кг/мин) Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. Острое отравление алкалоидами кукольника (чемеричная вода) Диагностика Наиболее распространены отравления чемеричной водой. Препарат используют для наружного применения. При попадании внутрь (самолечение, ошибочный прием) развивается тяжелое отравление. Препарат содержит алкалоид – вератрин, обладающий кардиотоксическим эффектом. Клиническая картина. Рвота, брадикардия, выраженная гипотензия, возможно развитие экзотоксического шока. Лечение В случае развития глубокого угнетения сознания – обеспечение проходимости дыхательных путей (интубация трахеи (ИВЛ, ВВЛ), санация трахеобронхиального дерева). Энтеросорбция. Активированный уголь 50-100 г. Регистрация и оценка электрокардиограммы. Контроль артериального давления. Обеспечение венозного доступа. Инфузия кристаллоидов и коллоидов. При выраженной брадикардии – атропин 0,5- 2 мг. При сохраняющейся выраженной гипотензии на фоне инфузионной терапии инотропная поддержка (дофамин 10-15 мг/кг/мин) Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ ДИУРЕТИКАМИ И ДРУГИМИ БИОЛОГИЧЕСКИМИ АГЕНТАМИ
Острые отравления диуретиками В настоящее время наиболее распространены отравления петлевыми (фуросемид) и тиазидными диуретиками (гипотиазид и др.). Клиническая картина отравлений будет обусловлена электролитными нарушениями. Диагностика Основные синдромы при отравлениях диуретиками
Лечение Зондовое промывание желудка. Энтеросорбция. Активированный уголь 50-100 г. Регистрация и оценка электрокардиограммы. Контроль артериального давления. Обеспечение венозного доступа. Реамберин 1,5% - 500 мл в/в. Панангин 10 - 20 мл. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ТОКСИЧЕСКОМ ДЕЙСТВИИ МЕТАЛЛОВ
Органические и неорганические соединения тяжелых металлов и мышьяка используются во многих отраслях промышленности в качестве сырья, побочных продуктов, применяются в сельском хозяйстве, входят в состав лекарственных форм. В данную группу входит более 40 элементов с большой атомной массой (ртуть, медь, свинец, кадмий, золото, железо, свинец, мышьяк, таллий и др.). Соединения тяжелых металлов и мышьяка могут поступать в организм пероральным, ингаляционным путем, а также через кожу и слизистые оболочки, при парентеральном введении. Диагностика Основные синдромы при отравлении соединениями тяжелых металлов и мышьяка
Особенности ингаляционных отравлений. Ингаляционные отравления парами ртути и органическими соединениями тяжелых металлов и мышьяка вызывают психоневрологические симптомы: возбудимость, бессонницу, раздражительность, диплопию, тремор при отравлениях соединениями ртути. Ингаляция паров соединений цинка и меди вызывает «литейную лихорадку»: слабость, озноб, сухой кашель, фибрильную лихорадку, головную боль, возможны нарушения сознания. Лечение В случае острого перорального отравления - зондовое промывание желудка с введением унитиола 5% 50 – 100 мл. Энтеросорбция. Активированный уголь 50-100 г. Регистрация и оценка электрокардиограммы. Контроль артериального давления. Обеспечение венозного доступа. Инфузия кристаллоидов. Унитиол 5% - 5 мл. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. В случае подозрения на хроническое отравление соединениями тяжелых металлов необходимо оценить состояние пациента. В случае если состояние пациента требует госпитализации - доставка пациента в стационар с центром лечения острых отравлений (при наличии). Особенности терапии острых отравлений соединениями таллия. При пероральных отравлениях соединениями таллия первыми признаками отравления будут гастроинтестинальные расстройства (тошнота, рвота, боли в животе, диарея). Затем присоединяются неврологические расстройства: нарушения чувствительности по типу радикулоневрита, мышечная слабость. В тяжелых случаях присоединяются нарушения гемодинамики. Поздний признак отравления – алопеция, проявляющаяся на 8 -12 сутки. Заподозрить острое отравление таллием достаточно тяжело, подобные пациенты, как правило, первично направляются в инфекционные или неврологические стационары. Лечение такое же, как и при отравлениях другими соединениями тяжелых металлов. Специфический антидот – берлинская лазурь (ферроцианат калия) 250 мг/кг в сутки на 4 приема per os. Особенности терапии острых отравлений соединениями железа. Существует специфический антидот – дефероксамин. Вводится внутривенно 15 мг/кг в час. В суточной дозе не более 6 грамм. ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ НАРКОТИКАМИ И ПСИХОДИСЛЕПТИКАМИ (ГАЛЮЦИНОГЕНАМИ)
Отравления опиатами Диагностика Клиническая картина острых отравлений опиатами (в настоящее время широко распространены героин и метадон) характеризуется угнетением сознания и депрессией дыхания, вплоть до апноэ. Характерно резкое сужение зрачков. Отравления синтетическими препаратами (метадон) с длительным периодом полувыведения зачастую осложняются синдромом позиционного сдавления и аспирацией желудочного содержимого. Лечение При развитии коматозного состояния с брадипноэ или апноэ интубация трахеи, ИВЛ, санация трахеобронхиального дерева. Антидотная терапия. Если больной длительное время находился в бессознательном состоянии с депрессией дыхания, то введение налоксона ПРОТИВОПОКАЗАНО! Направлением выбора при терапии подобных состояний будет продленная вентиляция легких. Налоксон целесообразно вводить при отсутствии признаков дыхательной недостаточности и сохраненном сознании в дозировке 0,4 – 0,8 мг. После введения антидота больных необходимо доставлять в стационар. Обеспечение венозного доступа. Реамберин 1,5% - 500 мл в/в. Мониторирование жизненно важных функций. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. Острые отравления амфетаминами Диагностика Для острых отравлений амфетаминами характерно психомоторное возбуждение, эйфория, сменяющаяся страхом смерти, выраженная двигательная активность, тахикардия, гипертензия, расширение зрачков. Возможны грубые водно-электролитные нарушения и злокачественная гипертермия. Лечение При развитии коматозного состояния предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений. Санация ротовой полости, интубация трахеи. При необходимости ИВЛ/ВВЛ. Обеспечение венозного доступа. Реамберин 1,5% - 500 мл в/в. Регистрация и оценка электрокардиограммы. При выраженном психомоторном возбуждении – седуксен (реланиум, сибазон) 10 – 20 мг. С целью купирования гипертензии – Обзидан (пропранолол) 5 мл на разведении, в/в, медленно. Мониторирование жизненно важных функций. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. Острые отравления канабиодами Диагностика В результате курения или приёма внутрь возникает наркотическое опьянение с двигательным и речевым возбуждением, иногда носящее характер делирия со зрительными галлюцинациями. Возбуждение с ощущением веселья и беззаботности сменяется дремотным состоянием, переходящим в сон с яркими сновидениями. При приёме токсических доз беспокоит сухость во рту и глотке, тошнота, рвота, диарея. Лечение Обеспечение венозного доступа. Инфузия кристаллоидных растворов. Регистрация и оценка электрокардиограммы. При выраженном психомоторном возбуждении – седуксен (реланиум, сибазон) 10 – 20 мг. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. Острые отравления кокаином Кокаин — средство терминальной анестезии, используемое для получения наркотического эффекта. Диагностика Кокаин вызывает в зависимости от дозы эйфорию, возбуждение, тонико-клонические судороги, угнетение сознания и нарушения дыхания. Лечение В случае развития глубокого угнетения сознания – обеспечение проходимости дыхательных путей (интубация трахеи (ИВЛ, ВВЛ), санация трахеобронхиального дерева). Удаление яда со слизистых и кожи. В случае перорального приема - зондовое промывание желудка. Энтеросорбция (активированный уголь 50-75 г.). Обеспечение венозного доступа. В случае возникновения судорожного синдрома – реланиум (сибазон, седуксен) 10-20 мг. Инфузия кристаллоидных растворов. Регистрация и оценка электрокардиограммы. Мониторирование жизненно важных функций. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ ПРОТИВОСУДОРОЖНЫМИ, СЕДАТИВНЫМИ, СНОТВОРНЫМИ И ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ, ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ ПСИХОТРОПНЫМИ СРЕДСТВАМИ, НЕ КЛАССИФИЦИРОВАННЫМИ В ДРУГИХ РУБРИКАХ
В данный раздел входит большое количество лекарственных препаратов. При острых отравлениях препаратами данной группы в клинической картине на первое место будут выходить признаки поражения центральной нервной системы. Диагностика Клиническая картина, в первую очередь, будет определяться нарушениями сознания: от легкой оглушенности, психомоторного возбуждения, вплоть до глубокой комы. В тяжелых случаях при глубоком угнетении сознания возможно угнетение дыхания. Лечение При развитии коматозного состояния предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений. Санация ротовой полости, интубация трахеи. При необходимости ИВЛ/ВВЛ. Зондовое промывание желудка. Энтеросорбция. Активированный уголь 50-100 г. Обеспечение венозного доступа. Реамберин 1,5% - 500 мл в/в. Регистрация и оценка электрокардиограммы (особенно при отравлениях трициклическими антидепрессантами из-за их кардиотоксического эффекта). Мониторирование жизненно важных функций. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ТОКСИЧЕСКОМ ДЕЙСТВИИ РАЗЪЕДАЮЩИХ ВЕЩЕСТВ
К веществам прижигающего действия относятся кислоты (органические и неорганические), щелочи, окислители (перманганат калия, перекись водорода) Острые отравления органическими кислотами (уксусная, щавелевая). Диагностика При пероральном приеме характерны сильные боли в полости рта, по ходу пищевода, в желудке, многократная рвота с примесью крови вплоть до профузного кровотечения, нарушение проходимости пищевода. При попадании в дыхательные пути развивается отёк и стеноз гортани. Возможно развитие экзотоксического шока. Органические кислоты оказывают резорбтивное действие – при всасывании в кровь развивается гемолиз. Отмечают изменение окраски мочи при отравлении уксусной кислотой (от красной до вишневой); при отравлении щавелевой кислотой в моче выявляют оксалаты. Возможно развитие олигоанурии. Тяжесть химического ожога зависит от концентрации кислоты. При отравлениях столовым уксусом выраженного ожога ЖКТ, как правило, не отмечается, но при большом количестве кислоты, принятой внутрь, возможно развитие тяжелого гемолиза и экзотоксического шока. Лечение Обеспечение проходимости дыхательных путей. При развитии коматозного состояния. Санация ротовой полости, интубация трахеи, начало проведения ИВЛ. При развитии ОДН и невозможности интубации трахеи, вследствие отека гортани, показана трахеостомия. Обеспечение венозного доступа. Аналгезия (возможно применение наркотических аналгетиков - фентанил в дозе 1-2 мл 0,005% р-ра) Преднизолон 90 мг. Зондовое промывание желудка. После предварительного обезболивания! Примесь крови в промывных водах не является противопоказанием к дальнейшему проведению процедуры. Перед началом промывания желудка зонд необходимо обильно обработать вазелиновым маслом. В случае выраженного отека пищевода и невозможности заведения зонда, процедуру промывания прекращают, дабы избежать повреждения пищевода, с обязательной отметкой о невозможности промывания желудка в медицинской документации. Промывание желудка растворами щелочей строго противопоказано! Промывание желудка беззондовым методом строго противопоказано! Альмагель А 50-70 мл после промывания желудка. Инфузия натрия гидрокарбоната 4% - 200 мл. (3% - 300 мл.) Инфузия кристаллоидных растворов. Инфузионные среды не должны содержать препараты калия. Регистрация и оценка электрокардиограммы Мониторирование жизненно важных функций. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. Острые отравления неорганическими кислотами (соляная, серная, азотная). Диагностика Характерны сильные боли в полости рта, по ходу пищевода, в желудке, в животе, многократная рвота с примесью крови вплоть до профузного кровотечения, нарушение проходимости пищевода. Возможно, стридорозное дыхание вследствие отёка гортани и нарушения откашливания мокроты из-за боли на фоне гиперсоливации. В тяжёлых случаях развиваются отёк и стеноз гортани, экзотоксический шок. Лечение Обеспечение проходимости дыхательных путей. При развитии коматозного состояния. Санация ротовой полости, интубация трахеи, начало проведения ИВЛ. При развитии ОДН и невозможности интубации трахеи, вследствие отека гортани, показана трахеостомия. Обеспечение венозного доступа. Аналгезия (возможно применение наркотических аналгетиков - фентанил в дозе 1-2 мл 0,005% р-ра) Преднизолон 90 мг. Зондовое промывание желудка. После предварительного обезболивания! Примесь крови в промывных водах не является противопоказанием к дальнейшему проведению процедуры. Перед началом промывания желудка зонд необходимо обильно обработать вазелиновым маслом. В случае выраженного отека пищевода и невозможности заведения зонда, процедуру промывания прекращают, дабы избежать повреждения пищевода, с обязательной отметкой о невозможности промывания желудка в медицинской документации. Промывание желудка растворами щелочей строго противопоказано! Промывание желудка беззондовым методом строго противопоказано! Альмагель А 50-70 мл. после промывания желудка. Инфузия кристаллоидных растворов. Регистрация и оценка электрокардиограммы Мониторирование жизненно важных функций. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. Примечание. При изолированных поражениях слизистой рта и глотки возможна госпитализация в многопрофильный стационар, имеющий в составе ЛОР – отделение. Острые отравления окислителями (перманганат калия, иод, перекись водорода) Диагностика Перманганат калия. Попадание порошка в виде кристаллов внутрь вызывает резкие боли в полости рта, по ходу пищевода, в желудке, рвоту, диарею. Слизистая оболочка рта тёмно-коричневого цвета. Характерен отёк голосовой щели и асфиксия при поражении гортани. При тяжёлом отравлении возможны нарушения сознания. Концентрированные растворы иода и перекиси водорода, принятые внутрь, вызывают тяжёлые ожоги ЖКТ. Лечение будет таковым как при отравлениях крепкими кислотами. При проведении зондового промывания желудка при острых отравлениях иодом необходимо использовать взвесь крахмала. В состав инфузионной терапии при острых отравлениях перманганатом калия необходимо включать натрия тиосульфат 30% - 10 мл. Острые отравления крепкими щелочами Диагностика Приём внутрь крепких щелочей вызывает гиперемию и отёк слизистой оболочки полости рта с формированием пузырей, белого или серо-коричневого налёта. Беспокоят боли в полости рта, по ходу пищевода и в желудке, рвота с кровью. При ожоге гортани отмечают стридорозное дыхание. В тяжёлых случаях развивается экзотоксический шок. Лечение Обеспечение проходимости дыхательных путей. При развитии коматозного состояния. Санация ротовой полости, интубация трахеи, начало проведения ИВЛ. При развитии ОДН и невозможности интубации трахеи, вследствие отека гортани, показана трахеостомия. Обеспечение венозного доступа. Аналгезия (возможно применение наркотических аналгетиков - фентанил в дозе 1-2 мл 0,005% р-ра) Преднизолон 90 мг. Зондовое промывание желудка. После предварительного обезболивания! Примесь крови в промывных водах не является противопоказанием к дальнейшему проведению процедуры. Перед началом промывания желудка зонд необходимо обильно обработать вазелиновым маслом. В случае выраженного отека пищевода и невозможности заведения зонда, процедуру промывания прекращают, дабы избежать повреждения пищевода, с обязательной отметкой о невозможности промывания желудка в медицинской документации. Промывание желудка растворами слабых кислот строго противопоказано! Промывание желудка беззондовым методом строго противопоказано! Альмагель А 50-70 мл. после промывания желудка. Инфузия кристаллоидных растворов. Регистрация и оценка электрокардиограммы Мониторирование жизненно важных функций. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ТОКСИЧЕСКОМ ДЕЙСТВИИ ОКИСИ УГЛЕРОДА
Окись углерода (СО) – это бесцветный, не имеющий запаха газ. Он образуется при неполном сгорании углеводородов при пожарах, проникает в кровь через легкие при дыхании. Поступая в кровь, угарный газ вступает во взаимодействие с железом гемоглобина, образуя стойкое соединение – карбоксигемоглобин. Это приводит к торможению оксигенации гемоглобина, нарушению его транспортной функции и развитию гемической гипоксии. Окись углерода также способна оказывать влияние на другие железосодержащие биохимические системы тканей. Так миоглобин, как и гемоглобин, взаимодействует с угарным газом с образованием карбоксимиоглобина. Угарный газ способен связываться с цитохромоксидазой. Клинические проявления отравления зависят от дозы и продолжительности воздействия окиси углерода. При нахождении в замкнутом пространстве интоксикация будет тяжелая, проявляющаяся комой, судорогами, остановкой дыхательной и сердечной деятельности. Длительное пребывание в помещении с низкими и умеренными концентрациями сопровождается не столь выраженной симптоматикой. В целом, органы, в которых высок уровень метаболизма – головной мозг и сердце, - более чувствительны к воздействию угарного газа. Тяжесть и течение нарушений сознания у пациентов с отравлениями СО колеблются от почти незаметных поведенческих изменений до глубокой комы Диагностика Клинические проявления острого отравления оксидом углерода
В настоящее время пострадавшие с острым отравлениями угарным газом, как правило, доставляются из очагов пожаров. Частым осложнением является термохимическое поражение дыхательных путей. Термохимическое поражение дыхательных путей - патологическое состояние, возникающее в результате вдыхания дыма и токсических продуктов горения. Лечение При развитии коматозного состояния предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений. Санация ротовой полости, интубация трахеи. При необходимости ИВЛ/ВВЛ. При явлениях острой дыхательной недостаточности, вследствие термохимического поражения дыхательных путей – интубация трахеи, ИВЛ. Обеспечение венозного доступа. Оксигенотерапия. Реамберин 1,5% - 500 мл в/в. Ацизол 60 мг. Регистрация и оценка электрокардиограммы Мониторирование жизненно важных функций. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ
Фосфорорганические соединения вызывают отравление при попадании в желудок, через дыхательные пути и кожу. Диагностика Клиническая картина I стадия — возбуждение, потливость, миоз, саливация. II стадия — углубление нарушений сознания, фибрилляция мышц, клонико-тонические судороги, нарушение дыхания, связанное с парезом дыхательной мускулатуры, тахикардия, тенденция к артериальной гипотензии, нарушения ритма сердца. Ш стадия — паралич дыхательной мускулатуры, снижение АД, угроза фибрилляции желудочков. Лечение При развитии коматозного состояния предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений. Санация ротовой полости, интубация трахеи. При необходимости ИВЛ/ВВЛ. Зондовое промывание желудка. Энтеросорбция. Активированный уголь 50-100 г. Обеспечение венозного доступа. Атропин в/в: при легкой степени тяжести отравления — 1 мг, при средней степени тяжести — 3 мг, при тяжёлой степени — 5 мг. Эффект действия оценивают через 2-3 мин по расширению зрачка, подсыханию кожных покровов, прекращению бронхореи и саливации. При отсутствии эффекта показаны повторные введения атропина в/в в тех же дозах до появления признаков атропинизации (сухость кожных покровов, отсутствие саливации и бронхореи). Реамберин 1,5% - 500 мл в/в. Панангин 10 – 20 мл. В случае возникновения судорожного синдрома – реланиум (сибазон, седуксен) 10-20 мг. Регистрация и оценка электрокардиограммы. Мониторирование жизненно важных функций. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ ЯДОМ ЗМЕЙ (ГАДЮКИ)
Диагностика Характерны резкая боль в месте укуса, покраснение, затем посинение кожи в месте укуса, быстро распространяющийся отек с множественными, местами сливающимися кровоизлияниями. Лечение Обработка места укуса раствором антисептика. Обеспечение венозного доступа. Инфузия кристаллоидов. Преднизолон 60 – 90 мг. Кальция глюконат 10% - 10 мл. Супрастин 20 мг. Транспортная иммобилизация пораженной конечности. Регистрация и оценка электрокардиограммы. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. NB! Наложение жгута либо тугой повязки на пораженную конечность строго противопоказано. Также противопоказаны попытки отсасывания яда из ранки ртом. ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ ЯДОВИТЫМИ ГРИБАМИ
Острые отравления бледной поганкой Диагностика Клиническая картина. Яды содержащиеся в бледной поганке (аманитины, фалоидины) гепатотоксичны. При термической обработке не разрушаются. Спустя 6—24 ч после употребления в пищу бледной поганки появляются неукротимая рвота, кишечные колики, понос, нередко с кровью, боли в мышцах. На 2—3-й дни появляется желтуха, увеличивается печень, (токсическая гепатопатия и/или гепатонефропатия), прогрессирует почечная недостаточность. Лечение Зондовое промывание желудка. Энтеросорбция. Активированный уголь 50-100 г. Обеспечение венозного доступа. Ремаксол 500 мл. в/в. Регистрация и оценка электрокардиограммы. При развитии коматозного (печеночная кома) состояния предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений. Санация ротовой полости, интубация трахеи. При необходимости ИВЛ/ВВЛ. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. Острые отравления мухомором красным Диагностика Клиническая картина. Через 30-40 мин, реже через 2 ч после употребления пищи, содержавшей красный мухомор, возникают тошнота, рвота, боли в животе, одышка, повышенное потоотделение и слюноотделение, обусловленные м-холино-миметическим действием мускарина, мускаридина и др. При отравлении мухомором пантерным отмечают сухость кожи и слизистых оболочек, расширение зрачков, тахикардию, связанных с м-холиноблокирующим эффектом гиосциамина и скополамина. При тяжёлой форме отравления мухоморами наблюдают расстройства сознания с галлюцинациями и возбуждением, а далее судороги и коматозное состояние. Нарушения кровообращения проявляются нарушениями сердечного ритма, снижением АД вплоть до коллапса. Лечение Зондовое промывание желудка. Энтеросорбция. Активированный уголь 50-100 г. Обеспечение венозного доступа. Инфузия кристаллоидных растворов. Регистрация и оценка электрокардиограммы. При развитии коматозного состояния предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений. Санация ротовой полости, интубация трахеи. При необходимости ИВЛ/ВВЛ. При развитии брадикардии – атропин 1 мг. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. Острые отравления ядами, содержащимися в сморчках и строчках Содержат яд гиромитрин, по механизму действия близкий к ядам бледной поганки. Гиромитрин не разрушается при термической обработке, но в токсичной концентрации содержится лишь в редких популяциях строчков. Диагностика Клиническая картина. Через 6-10 ч после приёма пиши содержащей строчки, возникают общая слабость, тошнота, рвота, боли в животе, возможен понос. В тяжёлых случаях развивается потеря сознания, судороги, признаки токсической гепатопатии (желтуха, увеличение печени), гемолиз. Лечение Зондовое промывание желудка. Энтеросорбция. Активированный уголь 50-100 г. Обеспечение венозного доступа. Ремаксол 500 мл. в/в. При развитии коматозного (печеночная кома) состояния предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений. Санация ротовой полости, интубация трахеи. При необходимости ИВЛ/ВВЛ. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. Лекция 7 (для фельдшеров) Реанимация и интенсивная терапия при неблагоприятных воздействиях факторов окружающей среды. Гипертермия. Перегревание — значительное повышение температуры тела под влиянием внешних тепловых факторов. Перегревание в зависимости от индивидуальных адаптационных возможностей организма (реактивности) и продолжительности влияния теплового фактора условно подразделяется на тепловой стресс, прогрессирующее тепловое истощение и тепловой удар. Это, по существу, различные стадии одного патологического процесса, характеризующегося нарушением терморегуляции и глубокими расстройствами гомеостаза, приводящими к полиорганной недостаточности, различной степени тяжести, а в некоторых случаях и к фатальным последствиям. Тепловой удар — наиболее тяжелая вид перегревания, характеризуется повышением внутренней температуры тела (температуры «ядра») до 40°С и более, сопровождающийся нарушением сознания и выраженными расстройствами кровообращения и дыхания. Выделяют две формы теплового удара: «классический», не связанный с физическим напряжением, происходит при высокой температуре окружающей среды и часто поражает детей и пожилых людей. Тепловой удар, связанный с напряжением, происходит во время тяжёлой физической нагрузки в условиях высокой температуры окружающей среды и высокой влажности, чаще возникает у людей молодого и среднего возраста. Солнечный удар - разновидность теплового удара, при котором кроме повышенной внешней температуры, на организм человека воздействует дополнительно солнечная многоспектральная радиация. При солнечном ударе чаще происходит поражение центральной нервной системы у людей, голова и туловище которых не защищены от прямых солнечных лучей, работающих в полевых условиях, во время трудных длительных переходах в условиях жаркого климата или злоупотребляющих солнечными ваннами на пляжах. Солнечный удар может произойти как во время пребывания на солнце, так и несколько часов спустя, могут проявиться его последствия. Тепловым и солнечным ударам наиболее подвержены дети, подростки, пожилые люди, а также лица находящиеся в состоянии алкогольного и наркотического опьянения. У данной категории лиц по разным причинам снижены адаптационные возможности, в том числе и системы терморегуляции, обеспечивающей поддержание относительно постоянной и стабильной температуры тела. Тепловой удар может возникнуть в результате пребывания в помещении с высокой температурой и влажностью, во время спортивных соревнований в условиях жаркого климата, при интенсивной физической работе в душных, плохо вентилируемых помещениях. Развитию теплового удара способствуют тёплая одежда, переутомление, несоблюдение питьевого режима. У детей грудного возраста причиной теплового удара может быть укутывание в тёплые одеяла, пребывание в душном помещении, расположение детской кроватки около печи или батареи центрального отопления. Патогенез Клиническая картина перегревания определяется типовыми патофизиологическими реакциями, основными из которых являются периферическая вазодилатация, гипервентиляция, главным образом, за счет увеличения частоты дыхания и усиленное потоотделение, т.е. включаются естественные механизмы теплоотдачи, направленные на сохранения постоянства внутренней среды организма и, в частности, на нормализацию средней температуры тела. В результате потери жидкости возникает ее дефицит и, как следствие этого, уменьшение производительности сердца, снижение периферического сосудистого сопротивления и, в конечном счете, уровня артериального давления. Сокращение мозгового кровотока, церебральная гипоксия, отек головного мозга и вводно-электролитные нарушения приводят к судорожному синдрому, который нередко возникает при перегревании, особенно у лиц с ограниченными адаптационными возможностями (старики, дети) и у людей, переносящих значительные физические нагрузки. Классификация перегревания и теплового удара по этиологии: а) тепловой удар; б) солнечный удар; по особенностям возникновения: а) без физической нагрузки; б) после повышенной физической нагрузки; по наличию осложнений: а) неосложненный; б) осложненный (обезвоживание с гипотонией, судороги, сопор, кома, клиническая смерть).
Профилактика В целях предотвращения теплового и солнечного ударов рекомендуется соблюдать следующие правила: в жаркие дни при большой влажности желателен выход на открытый воздух до 10 - 11 часов дня, позже возможно пребывание в зелёной зоне в тени деревьев; в жаркое время суток и под палящим солнцем не следует проводить интенсивные тренировки и заниматься физическими изнуряющими упражнениями; одежда в жаркую погоду должна быть лёгкой, из хлопчатобумажных тканей, наличие головного убора обязательно; потерю жидкости следует восстанавливать постепенно, используя для этой цели охлажденную минеральную воду, слабо заваренный зеленый чай, натуральные разбавленные соки, ограничить употребление жирной и белковой пищи; полностью исключить употребление алкоголя и других психотропных средств, существенно влияющих на процессы терморегуляции. ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Клинические проявления При перегревании больные жалуются на слабость, разбитость, быструю утомляемость, сонливость, головную боль, головокружение, шум в ушах, жажду, тошноту. При осмотре выявляются гиперемия кожных покровов, тахикардия, одышка, температура тела повышается до 40-410С. В тяжёлых случаях развивается гипотония, возникают нарушения ритма, дыхание становится поверхностным, аритмичным, редким, наблюдаются психические расстройства (бред, галлюцинации, двигательное возбуждение), сознание нарушается (оглушение, сопор, кома), нередки судороги. У детей грудного возраста на первый план выступают быстро нарастающие диспепсические расстройства (рвота, понос), повышается температура тела, черты лица заостряются, общее состояние быстро ухудшается, сознание нарушается, возникают судороги, развиваются сопор-кома. Лечение - следует прекратить физическую нагрузку и переместить пострадавшего в более прохладную среду; - уложить пациента на спину, если есть гипотензия, приподнять нижние конечности; - начать постепенное охлаждение тела человека, используя физические методы (питьё охлаждённых жидкостей, обдувание вентилятором полностью раздетого пациента, влажное обертывание, распыление на пациента воды, имеющей температуру, примерно, равную нормальной температуре тела человека, а затем комнатной температуры, применение «охлаждающих» пакетов на подмышечные, паховые области и шею). При форсированном использовании методов физического охлаждения может возникнуть озноб. Медикаментозная терапия теплового удара на догоспитальном этапе носит симптоматический и, отчасти, синдромальный характер. Кроме физических методов охлаждения, определенным гипотермическим действием обладают охлажденные до комнатной температуры инфузионные среды и седативные препараты в терапевтических дозах (диазепам: седуксен, реланиум 0,5% раствор 2мл в/в). Бензодиазепины могут быть также необходимы для купирования стресса и судорожной готовности. Для инфузионной терапии используются 200-400 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в или полионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль, ацесоль, лактасол и т. д.). Объем и темп инфузии, а также характер гемодинамической и дыхательной поддержки определяются тяжестью состояния пациента. Нет принципиальных возражений против введения нестероидных противовоспалительных препаратов, например, кетапрофен 50мг/мл в/в или в/м 2мл. метамизол натрия (анальгин 50% - 2 мл в/в или в/м). При остановке сердца нужно следовать стандартным процедурам базовых и расширенных реанимационных мероприятий. Гипотермия. Общее охлаждение - состояние организма в результате длительного нахождения в условиях низких температур, сопровождающееся снижением температуры в прямой кишке ниже 350.
КЛАССИФИКАЦИЯ 1) в зависимости от центральной температуры тела: I степень (легкая) – 35оС – 32, 2ºС (адинамическая стадия); II степень (средняя) – 32, 2° – 29ºС (ступорозная стадия): III степень (тяжелая) – ниже 29ºС (судорожная или коматозная стадия). 2) в зависимости от фазы: - фаза компенсации; - фаза декомпенсации ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. Диагностика. Постановка диагноза основана на клинической картине и измерении центральной температуры. I степень (легкая) – 35ºС – 32, 2ºС (адинамическая стадия): сознание чаще сохранено, больные сонливы, адинамичны, жалуются на слабость, усталость, озноб, головокружение, иногда на головную боль. Речь скандированная. II степень (средняя) – 32, 2º – 29ºС (ступорозная стадия): на первый план выступает резкая сонливость, угнетение сознания, пульс 30-50 уд. /мин, слабого наполнения, АД 80-90/40-50 мм рт. ст. Дыхание 10-12 в минуту, поверхностное. III степень (тяжелая) – ниже 29ºС (судорожная или коматозная стадия): сознание отсутствует, кожные покровы бледны, синюшны, холодны на ощупь. Мыщцы напряжены, резко выражен тризм. Иногда прикушен язык, верхние конечности согнуты, нижние – полусогнуты, попытки их выпрямить встречают сопротивление. В тяжелых случаях напряжены мышцы брюшного пресса. Яички подтянуты, мошонка сокращена. Дыхание поверхностное, неритмичное, пульс прощупывается с трудом, редкий, аритмичный. Зрачки сужены, реакция на свет вялая. Непроизвольное мочеиспускание. Описанная клиническая картина все же не предрешает смертельного исхода в силу высокой потенциальной обратимости замерзания. Показания к доставке в стационар: Доставке в стационар подлежат все пациенты с признаками общего охлаждения. ЛЕЧЕНИЕ: На догоспитальном этапе лечение пострадавших с общим охлаждением заключается в поддержании жизненно важных функций. При необходимости - сердечно-легочная реанимация. Показана катетеризация центральной, при невозможности – периферической вены с коррекций уровня гипогликемии 40% раствором глюкозы, внутривенным введением теплых растворов (5% раствора глюкозы). Сердечные и дыхательные аналептики не вводить! При транспортировке обязательное согревание больного для предотвращения дальнейшего его охлаждения. С целью сокращения времени транспортировки, пациенты доставляются в ближайший к месту происшествия стационар, имеющий отделение реанимации и возможность оказания медицинской помощи при коме неясной этиологии. Госпитализация пациентов с общим охлаждением легкой степени производится на отделение краткосрочного пребывания, при его отсутствии в структуре стационара – на ожоговое либо хирургическое отделение. Электротравма. Электротравма – поражение организма электрическим током, повреждающим клеточные мембраны и, нередко, приводящее к летальному исходу. Термальная энергия высоковольтного разряда так же вызывает ожоги. Факторы, которые будут влиять на тяжесть поражения электрическим током включают: вид тока (постоянный или переменный), амплитуда тока, его напряжение, сопротивление тканей, путь тока по телу пациента, зона и длительность контакта. Поражение молнией – поражающее действие атмосферного электричества обусловлено в первую очередь очень высоким напряжением (до 10000000 В) и мощностью разряда, но, кроме того, наряду с электротравмой пострадавший может быть отброшен воздушной взрывной волной и получить травматические повреждения и ожоги.
Тяжесть электротравмы зависит от следующих факторов: тип тока (постоянный или переменный); напряжение и мощность; продолжительность воздействия (чем длительнее контакт, тем тяжелее повреждение); сопротивление тела и направление тока (зависит от типа поврежденной ткани). Переменный ток постоянно изменяет направление. Этот тип тока обычно снабжает электрические розетки в Европе и США. Постоянный ток постоянно течёт в одном и том же направлении, это ток, вырабатываемый батареями. Дефибрилляторы подают постоянный ток. Переменный ток низкой частоты (50-60 Гц) используют в домашних сетях США (60 Гц) и Европы (50 Гц). Низкочастотный переменный ток вызывает длительное сокращение мышц (тетанию), что может «примораживать» руку к источнику тока, продлевая, таким образом, электрическое воздействие. Постоянный ток, как правило, вызывает однократное конвульсивное сокращение мышц, которое, обычно, отбрасывает пострадавшего от источника тока. Следует помнить, что чем выше напряжение и мощность тока, при одной и той же длительности воздействия, тем тяжелее, возникающая электротравма. Ток высокого напряжения (>500 В), как правило, приводит к глубоким ожогам, а низковольтный ток (110-220 В) обычно вызывает мышечный спазм — тетанию. Тяжесть поражения электротоком зависит от сопротивления кожи, при высоком сопротивлении характерны ожоги в точках контакта, при низком, более вероятны повреждения внутренних органов. Таким образом, отсутствие ожогов кожи в точках «входа» и «выхода» не исключает наличие электротравмы, а выраженность внешних проявлений не всегда определяет её тяжесть. Прохождение тока через жизненно важные органы (головной мозг, сердце) вызывает их повреждение, выраженность которых во многом определяет исход электротравмы. Ток, проходящий по пути «рука-рука» или «рука-нога», как правило, проходит через сердце и может вызвать нарушения ритма, нередко опасные для жизни. Путь прохождения тока «нога-нога» менее опасен. Воздействие электрического тока невысокого напряжения и мощности приводит к немедленному, неприятному ощущению (напоминающему укол или удар), но редко заканчивается серьезными или необратимыми повреждениями. Ток высокого напряжения и большой мощности может вызвать тепловое или электрохимическое повреждение внутренних органов, сопровождаться гемолизом, коагуляций белков, некрозом и разрывом мышц, венозными и артериальными тромбозами, выраженным отеком тканей, приводящим к гиповолемии и развитию компартмент-синдрома. Деструкция мышц может стать причиной рабдомиолиза и миоглобинурии. Миоглобинурия, гиповолемия и артериальная гипотензия увеличивают риск развития острой почечной недостаточности. Неизбежно возникающие нарушения вводно-электролитного баланса часто вызывают фибрилляцию желудочков даже при относительно небольшом повреждении сердечной мышцы. Классификация поражений электрическим током и молнией по этиологии: а) поражение электрическим током переменным; б) поражение электрическим током постоянным;) в) поражение молнией; по особенностям возникновения: а) бытовые; б) производственные; по наличию осложнений: а) неосложненные; б) осложненные (нарушения сердечного ритма, гипотония, кома, ожоги, клиническая смерть). ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Клиническая картина : Ожоги могут иметь резко очерченные границы на коже и сопровождаться обширным повреждением глубже расположенных тканей. Повреждения головного мозга или периферических нервов приводят к различным выпадениям неврологических функций. Возможны выраженные непроизвольные сокращения мышц, судороги. Фибрилляция желудочков или остановка сердца могут произойти после воздействия электрического тока даже небольшой мощности при непродолжительном контакте, например в ванной, когда влажный человек контактирует с сетевым током 110-220В (неисправный фена и др. бытовые приборы). Весьма вероятны нарушения дыхания, вплоть до его остановки, причиной которых могут быть, как поражение дыхательного центра, так и паралич дыхательных мышц. Удар током вызывает генерализованное сокращение мышц, которое может привести к падению с высоты и сопровождаться тяжёлой сочетанной травмой. Лечение: В первую очередь необходимо прервать контакт пострадавшего с источником тока. Делать это должны специалисты-электрики. Пострадавшего, освобожденного от действия тока, осматривают с целью выявления признаков недостаточности кровообращения и дыхания. При их наличии принимается решении о характере и объеме оказания экстренной помощи адекватной клинической ситуации. При остановке сердца и дыхания начинают сердечно-легочную реанимацию согласно протоколу по СЛР. Асистолия более типична для поражения постоянным током. Фибрилляция желудочков, наиболее часто встречающаяся аритмия после поражения переменным током высокого напряжения, для её устранения необходимо произвести дефибрилляцию. При купировании других вариантов нарушения ритма следует использовать рекомендации, которые даны в кардиологических протоколах. При кратковременном воздействии тока домашней сети, несмотря на незначительные внешние повреждения, пациентов следует доставить в стационар для осуществления динамического наблюдения. Нередко, при, казалось бы, незначительном воздействии электрического тока на человека, возникают отсроченные нарушения сердечного ритма, особенно, у людей преклонного возраста. В группу риска попадают также дети и беременные женщины. Эти пациенты нуждаются в мониторировании и регистрации ЭКГ. При наличии электроожогов на раны накладывается асептическая повязка. Болевой синдром купируется введением анальгетиков: метамизол натрия (анальгин 50% - 2 мл в/в или в/м), кетапрофен 50мг/мл в/в или в/м 2мл. Характер инфузионной терапии определяется тяжестью состояния пострадавшего, как правило, для ее реализации катетеризируется периферическая вена, вводиться 200-400 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Что делать нельзя: Персоналу СМП не следует подходить к пострадавшему, если он находиться рядом с высоковольтными проводами до тех пор, пока они не будут обесточены. Необходимо помнить, что при влажной погоде напряжение от упавших проводов может распространяться по земле на десятки метров. Выносить поражённого и оказывать ему помощь можно только после отключения электричества. Прогноз Немедленно начатые реанимационные мероприятия при асистолии, возникшей вследствие поражения электротоком молодых пострадавших, в некоторых случаях, может привести к восстановлению эффективного кровообращения и благоприятному исходу. Электрическая активность сердца при поражении током восстанавливается медленно, по этой причине эффективность реанимационных мероприятий, в отдельных случаях, зависит от их продолжительности. Остановка кровообращения и дыхания после удара молнии, как правило, заканчивается фатально, если помощь не будет оказана немедленно. Длительное раздавливание мягких тканей. Длительное раздавливание мягких тканей представляет собой особый вид травмы, который развивается вследствие более или менее длительного раздавливания мягких тканей (чаще - конечностей) обломками породы в шахтах, камнями в горах. Подобное повреждение может возникать в связи со сдавлением конечностей тяжестью собственного тела, нарушением кровообращения в этих частях тела при длительном вынужденном положении (этому способствует длительная потеря сознания вследствие интоксикации угарным газом, алкоголем и пр.) Длительное раздавливание мышц (или сдавление их при вынужденном положении тела) сопровождаются отеком поврежденной конечности из-за обширной гибели мышц и развитием шока в первые 1-2 дня, возникновением острой почечной недостаточности с 3 дня по 5 неделю после травмы, развитием тугоподвижности в суставах, появлением ран в зоне некроза и нарушением проводимости по нервам в позднем периоде. Основным фактором, обуславливающим тяжелое состояние пострадавших от длительного сдавления, является попадание в кровь продуктов распада из разрушенных мышц (миоглобина, калия и др.). Также важным фактором является резкая и длительная боль при травме, которая приводит к спазму сосудов почек, приводящему к появлению острой почечной недостаточности. Кровопотеря и плазмопотеря - это третий фактор повреждения (в сдавленных тканях резко увеличивается проницаемость стенок сосудов для жидкости, поэтому после устранения сдавления плазма устремляется из сосудов в мышцы - с одной стороны, возникает отек конечности, с другой - уменьшается количество циркулирующей в сосудистой системе крови). Клинические признаки синдрома длительного сдавления. Внешние признаки синдрома достаточно обманчивы. Сразу после устранения сдавления (извлечения пострадавшего из завала, изменения положения тела после длительного нахождения в вынужденной позе) состояние пострадавшего может казаться удовлетворительным. Пациента беспокоит боль в поврежденной конечности, ограничение подвижности конечности и ее отек. Конечность бледна, на участках, подвергшихся раздавливанию, могут быть вмятины, кровоподтеки. На конечности обычно можно прощупать пульсацию. Вскоре после освобождения от сдавления конечность увеличивается в объеме за счет быстро нарастающего отека, приобретает деревянистую плотность. Болевые ощущения начинают нарастать. Отек имеет тенденцию быстро распространяться за пределы травмированных участков. Места бывших вмятин сглаживаются. На участках кожи, которая подверглась наибольшему раздавливанию, появляются пузыри с прозрачным или кровянистым содержимым. Пульсация сосудов конечностей слабеет. Конечности становятся холодными, пострадавший не может двигать ими, при попытке согнуть или разогнуть травмированную конечность возникает резкая боль. Чувствительность кожи на поврежденной конечности нарушена - больной, Не чувствует прикосновений или уколов булавкой. Общее состояние пострадавшего прогрессивно ухудшается. Пульс учащается, падает артериальное давление. Возбужденный, эйфоричный, активно реагировавший на все происходящее пострадавший становится вялым, апатичным, безразличным к окружающему. Температура тела снижается. При большой площади и длительном воздействии раздавливания симптомы шока развиваются быстрее. В первые сутки после травмы моча пострадавшего имеет лаково-красную окраску. Со 2-го, чаще 3-го дня после травмы начинается нарастание острой почечной недостаточности. Уменьшается количество отделяемой пострадавшим мочи, вплоть до полного ее отсутствия. Уменьшаются боли в пострадавшей конечности. В местах наибольшего раздавливания кожа и подкожная жировая клетчатка нередко омертвевают и отторгаются. В образовавшиеся раны выбухают поврежденные мышцы, имеющие вид вареного мяса. Температура тела повышается, больного начинает лихорадить. Пульс остается учащенным. Общее состояние пациента, на первый взгляд, перестает внушать опасения. Однако 4-5 дню у больного появляются нарушения дыхания и сердечной деятельности (боли за грудиной, чувство удушья, одышка - количество дыханий превышает 30 в минуту). К этому моменту пострадавший при любой ситуации должен быть в стационаре, иначе шансов на благополучный исход останется совсем мало. У пациентов с раздавливанием обеих конечностей длительностью более 8 ч, шансов мало. После освобождения из-под завала быстро развивается тяжелый шок, плохо поддающийся лечению. Все пострадавшие, как правило, умирают в первые-вторые сутки. При раздавливании одной или двух конечностей в течение 4-6 часов развивается шок, нарушение функции почек. Летальность – от 50 до 70%. Если длительность раздавливания не превышает 4 часов, летальность не превышает 30%. При раздавливании только голени или предплечья в течение не более 4 часов, все пострадавшие обычно выживают. В первую очередь надо освободить из-под завала голову и верхнюю часть тела пострадавшего, для доступа воздуха очистить полость рта и носа от инородных тел, промыть полость рта. При нарушении дыхания необходимо проводить искусственную вентиляцию легких методом "рот в рот" ил "рот в нос". Внутримышечно ввести 1-2 мл промедола. На раны и ссадины необходимо наложить асептические повязки (стерильные салфетки). После освобождения из-под раздавливающих предметов поврежденную конечность туго бинтуют, начиная с кисти или стопы. Далее конечность иммобилизируют по правилам лечения переломов. Поверх бинтовой повязки накладывают пакеты со льдом или снегом (если их нет - с холодной водой). От оперативности доставки пострадавшего в больницу в прямом смысле зависит его жизнь. Освобожденные от компрессии пострадавшие в течение первых 2 часов вероятнее всего не будут иметь ишемический токсикоз, несмотря на сдавление больших массивов мягких тканей, поэтому они должны быть освобождены из завала в первую очередь. После 2 часов компрессии начинать освобождение от сдавления без предварительного наложения жгута, нужно только тем, у кого масса сдавленных тканей мала (легкая травма). У пострадавших с тяжелой компрессионной травмой после 2 часов до извлечения должен быть наложен жгут во избежание ишемического токсикоза. В неблагоприятной обстановке следует расширять показания и проводить ампутацию “под прессом” не снимая жгута, наложенного в периоде компрессии проксимальнее сдавления при тяжелой компрессионной травме конечности. Первоначальной задачей ИТ является восстановление объёма интерстициального пространства и корррекция метаболического ацидоза. Препараты выбора для догоспитального этапа: кристаллоидные растворы, 5% раствор глюкозы и 4% раствор гидрокарбоната натрия. Раствор Рингера и лактасол нежелательны из-за наличия в их составе ионов калия (4 ммоль/л). В одну вену вводится 5% раствор глюкозы, во вторую - 4% раствор гидрокарбоната натрия. Соотношение глюкозы и гидрокарбоната натрия 1:3,5 обеспечивает адекватное соотношение между натрием и водой в интерстициальном пространстве. При средней и тяжелой степени сдавления при проведении ИТ должен осуществляться контроль за АД, ЧСС, ЦВД, диурезом. Для уточнения нарушений функции почек на фоне ИТ при ЦВД > 5 см вод. ст. проводят пробу с лазиксом: внутривенно вводится 80-120 мг лазикса и оценивается эффект. Если диурез есть, вводят 20% раствор маннитола 30г. При отсутствии диуреза повторно назначать лазикс или маннитол не следует, т.к. в почках уже развился тубулярный некроз. При ОПН объём ИТ должен быть не более 600 мл в сутки. Медикаментозная коррекция. 10% раствор хлористого кальция или глюконата кальция для борьбы с гиперкалиемией, глюкокортикоидные гормоны, ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол), для профилактики и лечения ОПН - простенон (простагландин Е2 ), дезагреганты (трентал, курантил). При уровне калия более 7 ммоль/л требуются экстракорпоральные методы детоксикации. При массовом поступлении пострадавших и отсутствии аппаратов для экстракорпоральной детоксикации расширяются показания к ампутации конечности. Лекция 8 Реанимация и интенсивная терапия при акушерской патологии. Асфиксия новорожденного. Асфиксия новорожденного – состояние, которое характеризуется неэффективными и нерегулярными дыхательными движениями или отсутствием дыхания при наличии сердечной деятельности. Различают первичную (врожденную) и вторичную (возникающую в первые послеродовые часы) депрессию новорожденного. Чаще причинами развития этого состояния являются: Гипоксия плода вследствие осложнений течения беременности и родов (токсикозы беременных, перенашивание и инфицирование плода, экстрагенитальные заболевания матери, предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода, длительное стояние головки плода у входа в таз); Пневмопатии плода Родовые травмы (внутричерепное кровоизлияние и нарушение мозгового кровообращения) Применение наркотических анальгетиков, анестетиков, атарактиков, нейролептиков для обезболивания во время родов или операции кесарева сечения. Успех оживления и дальнейшее восстановление жизненно важных функций прежде всего зависит от правильной оценки тяжести гипоксии! Для определения степени депрессии новорожденного пользуются специальной шкалой, предложенной Apgar. Состояние плода оценивают через 1-2 минуты после рождения. В первую минуту оценивается исходное состояние новорожденного, а на 5 минуте – результат и прогноз реанимационных мероприятий. Если оценка в сумме составляет 7-10 баллов, состояние новорожденного считают удовлетворительным. Сумма 5-6 баллов свидетельствует о легкой, а 1-4 балла – о тяжелой депрессии новорожденного. Оценка 0 означает, что плод появился на свет мертвым. Если через 5 минут начальная низкая оценка не повышается, то риск смерти ребенка значительно возрастает. Реанимация новорожденных – это комплекс мероприятий, направленных на восстановление адекватного самостоятельного дыхания, устранение гипоксии, нормализацию гемодинамики, коррекцию метаболических нарушений и энергетического баланса организма. Чем раньше начата реанимация, тем благоприятнее ее прогноз. Различают 2 этапа реанимационной помощи: 1 этап – первичная реанимация. Проводят в родзале. Восстанавливают дыхание и сердечную деятельность, корригируют метаболические расстройства. 2-й этап осуществляют в палате интенсивной терапии. Все усилия направлены на стабилизацию жизненно важных функций, коррекцию нарушений гомеостаза, сохранение функций ЦНС. Осуществляют следующие мероприятия: В момент появления головки плода из родовых путей отсасывают слизь из полости рта; Немедленно перерезают пуповину и переносят ребенка на столик, где согревают его с помощью источника лучистого тепла Отсасывают содержимое ротоглотки, желудка, трахеи и бронхов Проводят ингаляцию кислорода, а при отсутствии самостоятельного дыхания – интубацию трахеи и ИВЛ Повторно выводят содержимое желудка с помощью зонда Проводят коррекцию метаболических нарушений и симптоматическую терапию. Основная и первоочередная цель реанимации – восстановление проходимости дыхательных путей и обеспечение удовлетворительной оксигенации организма. Абсолютные показания к проведению ИВЛ: Отсутствие самостоятельного дыхания на протяжении 1 минуты после рождения Нерегулярное дыхание Повторное апноэ длительностью больше 25 секунд. Она способствует быстрейшему восстановлению самостоятельного дыхания и предупреждает развитие ателектазов в раннем неонатальном периоде. ИВЛ у детей выполняют через плотно прижатую к лицу маску, которую подсоединяют к сжимаемому рукой дыхательному мешку. При невозможности проведения ИВЛ с помощью мешка и маски используют метод изо рта в рот и изо рта в нос. Вдох должен быть строго дозированным (50-60мл)! Всегда существует угроза разрыва бронхиол и тканей легких и развития пневмоторакса, а также инфицирования легких, перерастяжения желудка, возникновения рвоты и аспирации рвотных масс. При эффективной вентиляции через 1 минуту восстанавливается самостоятельное дыхание, исчезают цианоз и слабость мышц. Если это не происходит и наблюдается урежение ЧСС меньше100 в 1 минуту, проводят интубацию трахеи и продолжают ИВЛ. По окончании масочной вентиляции в желудок вводят зонд и отсасывают воздух, который туда попал. Применение дыхательных аналептиков показано только при условии развития депрессии дыхательного центра, вызванной препаратами, используемыми для обезболивания родов. С целью рефлекторного возбуждения дыхательного центра вводят в артерию пуповины смесь, которая состоит из 3 мг 10% раствора глюконата кальция, 6-7 мл 10% раствора глюкозы, а также 0,2-0,3 мл 2,4% р-ра эуфиллина. Одновременно с терапией дыхательной недостаточности проводят коррекцию метаболических сдвигов. Для этого в пупочную вену медленно вводят комплекс препаратов, который состоит из 3-4 мл/кг 10-20% р-ра глюкозы, 50-100 мг аскорбиновой кислоты, 25 мг кокарбоксилазы и 10 мг цитохрома С. Начальная оценка по Апгару ниже 2 баллов – показание для немедленной интубации трахеи! Интубационную трубку длиной 10-20 см с наружным диаметром 2,5-4 мм вводят на глубину не больше, чем 1,5-2 см от голосовой щели. Ее выполняют быстро (5-10 сек), не чаще 1 раза за 3-5 минут, чтобы не мешать проведению ИВЛ. При проведении этих мероприятий медсестра кладет ребенка на бок и делает перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, что способствует эффективному выведению мокроты. ИВЛ прекращают после того, как удается достичь стойкого равномерного дыхания и устранить явления острой кислородной недостаточности, о чем свидетельствует порозовение кожи и появление рефлексов. Введение дыхательных аналептиков новорожденным с тяжелой депрессией противопоказано! При отсутствии сердечных сокращений, возникновении брадикардии с ЧСС меньше 80 в минуту или при неэффективной сердечной деятельности (отсутствие пульсации в области проекции сердца) на фоне ИВЛ делают закрытый массаж сердца. Для этого указательный и средний пальцы руки кладут на среднюю часть грудины (середина линии, проведенной между сосками) и ритмично нажимают на нее в фазе выдоха с частотой 100-120 в 1 минуту, смещая грудину на 1,5-2 см. При неэффективности массажа на протяжении 3-5 минут в пупочную вену вводят 0,1-0,2 мл предварительно разведенного в 10 раз раствора адреналина гидрохлорида. Одновременно в пупочную вену медленно вводят 5 мг/кг 1% р-ра натрия гидрокарбоната. Массаж сердца необходимо прерывать через каждые 30-60 сек, чтобы определить, не восстановилась ли самостоятельная сердечная деятельность. Если при проведении реанимационных мероприятий на протяжении 15-20 минут самостоятельное дыхание не восстанавливается, оживление прекращают независимо от наличия сердечной деятельности. При проведении СЛР и после восстановления сердечной деятельности корригируют патологические метаболические и реологические нарушения, применяют мероприятия, направленные на устранение отека мозга. Для устранения нарушений гемодинамики у новорожденных, перенесших гипоксию, применяют сердечно-сосудистые препараты. Для профилактики и лечения отека мозга вводят 10 мл/кг 10% раствора альбумина или 10 мл/кг плазмы, 0,5-1 г/кг/сутки 15-20% р-ра манитола с 1-3 мг/кг/сутки лазикса и 1-2 мг/кг преднизолона. Раннее применение осмодиуретических средств предупреждает развитие многих неврологических осложнений. Прогноз. Если на протяжении 4 минут с момента начала реанимации депрессию удается устранить, никаких патологических изменений ЦНС в дальнейшем не наблюдается. Если депрессия держится до 10 минут, состояние новорожденного нормализуется только на 8-10 сутки. Более длительная гипоксия приводит к развитию судорог, поражению ЦНС и психическим расстройствам. Эклампсия. Преэклампсия — критическое, но обратимое состояние, предшествующее самой тяжёлой форме гестоза — эклампсии. Патофизиологической основой синдрома является нарушение и недостаточность мозгового кровообращения в сочетании с генерализацией системных нарушений печени, почек, гемостаза, гемоликвородинамики, лёгких, сердечно-сосудистой системы. Эклампсия — самая тяжелая форма гестоза, характеризующаяся острым отёком мозга, высокой внутричерепной гипертензией, срывом ауторегуляции и нарушением мозгового кровообращения, ишемическими и геморрагическими повреждениями структур мозга.
КЛАССИФИКАЦИЯ: Формы гестоза: преэклампсия; эклампсия. ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Диагностика: Выявить признаки, патогномоничные для гестоза: Срок беременности, состоит ли на учёте, проверить карту беременной. Патологическая прибавка массы тела (более 400 г в 1 нед.). Неравномерная прибавка массы тела со снижением в ответ на приём диуретиков и последующим быстрым повышением. Нарастание отёков. Изменения в анализах мочи (протеинурия). Уменьшение суточного диуреза. Появление зуда кожных покровов, желтушного окрашивания склер. Повышение АД. Стрессовые ситуации дома, в семье, на работе. Появление головных болей, головокружения. Нарушения зрения (туман перед глазами, мелькание «мушек»). Заторможенность, вялость, бессонница. Обратить внимание на: общее состояние беременной; состояние кожных покровов; зрачковые и сухожильные рефлексы; степень нарушения сознания больной; видимые отёки нижних конечностей, одутловатость лица; превышение АД по сравнению с исходным (до беременности) на 20– 25 мм рт.ст.; частоту пульса, дыхания и сердцебиения. измерение АД на периферических артериях (на обоих руках – имеет значение асимметрия показателей). Преэклампсия. Характерны различные комбинации следующих симптомов: головная боль, чаще в затылочной и височной областях; расстройство зрения, пелена или мелькание «мушек» перед глазами; боли в надчревной области и правом подреберье, часто сочетающиеся с головными болями; тошнота, рвота; «судорожная готовность» — гиперрефлексия; психическое возбуждение или, напротив, угнетенное состояние; повышение АД до критического уровня 170/110 мм рт.ст. и выше; олигурия — диурез 600 мл и ниже; низкий часовой диурез — менее 60 мл/час; генерализованные отёки; кожный геморрагический синдром в виде петехий. Эклампсия. Если период преэклампсии по каким-либо причинам пропущен или терапия была неадекватной, развивается эклампсия. Эклампсия — острый отёк мозга, высокая внутричерепная гипертензия, срыв ауторегуляции и нарушение мозгового кровообращения, ишемические и геморрагические повреждения структур мозга. Клиническая картина эклампсии складывается из четырёх периодов: 1. Предсудорожный период: длительность 20–30 сек. Отмечают мелкие подергивания мышц лица, верхних конечностей, появляется фиксированный в одну сторону застывший взгляд. 2. Период тонических судорог: длительность 20–30 сек. Вслед за подергиванием верхних конечностей голова запрокидывается, тело вытягивается, напрягается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются, зрачки расширяются и уходят под верхнее веко, вследствие чего остаются видимыми только глазные яблоки, дыхание прекращается, язык оказывается прикушенным, пульс трудно прощупывается, сознание отсутствует. 3. Период клонических судорог: клонические судороги, так же как и тонические, распространяются по направлению книзу, дыхания нет, пульс не ощутим, лицо багрово-синее, вены напряжены. 4. Период разрешения припадка: происходит глубокий прерывистый вдох, изо рта появляется пена (иногда с примесью крови), дыхание становится регулярным, исчезает цианоз, женщина приходит в сознание, но сознание сумеречное, выражена амнезия. Продолжительность припадка 1,5–2 мин. Эклампсия крайне опасна даже при наличии одного припадка, так как в момент приступа может произойти кровоизлияние в жизненно важные центры мозга (прорыв крови в желудочки мозга). Клинические формы эклампсии: отдельные припадки; серия судорожных припадков (статус экламптикус); бессудорожная (самая тяжёлая). Экламптическая кома и постэкламптическая кома — результат тяжёлого гипоксического и метаболического повреждения мозга, проявляющегося ишемическим или геморрагическим инсультом, острым отёком мозга (который не удалось купировать) или диффузным сосудистым нарушением функций полушарий мозга, ствола или ретикулярной формации. В результате потери регулирующей функции мозга развиваются тяжелейшие дисфункции органов и систем, нарушается гемостаз. Иногда кома переходит в сопор. На фоне глубокого торможения психической активности могут иметь место отдельные элементы сознания и ответ на простейшие речевые команды или болевые раздражения. Неблагоприятные прогностические признаки: гипертермия; расстройство дыхания; снижение АД; анурия. Необходимо исключить: диабетическую кому; уремическую кому; печёночную кому; острую гипертоническую энцефалопатию; эпилепсию. При необходимости действовать согласно клиническим рекомендациям оказания скорой медицинской помощи при коме неясного генеза. Лечение: Оказание скорой медицинской помощи беременным с гестозом тяжёлой степени необходимо начинать как можно раньше на догоспитальном этапе оказания скорой медицинской помощи. Для фельдшерской бригады скорой медицинской помощи – вызов специализированной бригады скорой медицинской помощи. Катетеризация периферической и подключичной вен. Катетеризация мочевого пузыря. Пульсоксиметрия. Нейролептаналгезия. С этой целью следует начать внутривенное или внутримышечное введение 2 мл 0,5% р-ра диазепама и 1 мл 2,5% р-ра прометазина (или 2 мл 1% р-ра дифенгидрамина); в/м или в/в 2 мл 0,25% р-ра дроперидола (под контролем АД!). Нейролептаналгезию можно усилить введением 1 мл 2% р-ра тримеперидина или 1 мл 0,005% р-ра фентанила. Внутримышечно вводят 3–4 мл 1% р-ра бендазола и 2–4 мл 2% р-ра папаверина. Необходимо начать введение 25% р-ра магния сульфата по одной из ниже приводимых схем. Магния сульфат оказывает успокаивающее действие на ЦНС и уменьшает судорожную готовность; оказывает гипотензивное и диуретическое действие. По схеме Бровкина: в/м 24 мл, что соответствует 6 г сухого вещества 25% р-ра магния сульфата, 4 раза через 4 часа. Препарат вводят вместе с 5 мл 0,5% р-р лидокаина в верхненаружный квадрант ягодицы длинной иглой обязательно на фоне предварительной нейролептаналгезии (диазепам, дроперидол, дифенгидрамин), так как боль может спровоцировать приступы эклампсии. Первую инъекцию 25% р-ра магния сульфата можно сделать в/в в количестве 10–12 мл на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида, а последующие инъекции — в/м; скорость в/в введения препарата 16–18–30 капель в минуту. В качестве гипотензивных средств при оказании скорой медицинской помощи женщинам с гестозами могут быть использованы следующие препараты: под язык гидралазин по 0,01г или пропранолол по 0,01 г, или клонидин в таблетках по 0,000075 г или 0,00015 г. При АД 160/100 мм рт.ст. и выше клонидин может быть использован п/к, в/м или в/в в дозе 0,5–1 мл 0,01% р-ра, для внутривенного введения раствор клонидина разводят в 10–20 мл изотонического раствора натрия хлорида. С целью профилактики гипоксии внутриутробного плода вводят 3 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты и 5 мл 5% р-ра унитиола в 20 мл 40% р-ра декстрозы. Обязательным компонентом лечения тяжёлых форм гестоза является инфузионная терапия. С этой целью в/в капельно целесообразно введение: мафусола 400 мл; при его отсутствии — трисоля или дисоляв количестве 200–250 мл. Объём инфузионной терапии при гестозе тяжёлой степени, преэклампсии и эклампсии не должен превышать 600–800 мл (при сохранённом диурезе!). Для улучшения реологических свойств крови в/в капельно вводят декстраны — 400 мл реополиглюкин, реоглюман или рондек. При выраженной тахикардии применяют сердечные гликозиды: 0,5–1 мл 0,05% р-ра строфантина-К или 0,5–1 мл 0,06% р-ра ландыша гликозида в/в в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. В конце инфузии в/в струйно вводят 10 мл 2,4% р-ра аминофиллина. При отсутствии эффекта от проводимой терапии у беременных с гестозом тяжёлой степени применяют диуретические препараты. На фоне инфузионной терапии вводят фуросемид в дозе 20–40–60–80 мг в зависимости от нарушений водно-солевого обмена и симптомов отёка мозга. Лечение гестоза проводят на фоне обязательной ингаляции кислородно-воздушной смеси. Лечение при эклампсии состоит в следующем: При возникновении экламптического приступа беременную, утратившую сознание, необходимо уложить на бок (желательно правый), запрокинуть голову назад для предотвращения западения языка, ввести резиновые или пластмассовые воздуховоды, удалить изо рта пену (иногда с примесью крови), произвести ингаляцию кислорода и воздуха через маску. Оксигенацию при дыхательной недостаточности у беременных с тяжёлыми формами гестозов следует проводить с осторожностью. При выраженной острой дыхательной недостаточности необходима интубация, отсасывание секрета из трахеи и бронхов, ИВЛ в режиме гипервентиляции (при СО2 — 20–22 мм рт.ст.). Для проведения ИВЛ необходимо вызвать специализированную бригаду скорой медицинской помощи. После окончания приступа обследование беременной следует проводить только в условиях нейролептаналгезии. Если нейролептаналгезия не была проведена до начала эклампсии, после припадка следует ввести 2 мл 0,5% р-ра диазепама; 2–4 мл 0,25% р-ра дроперидола, 2 мл 2,5% р-ра прометазина (или 2 мл 1% р-ра дифенгидрамина), 1 мл 2% тримеперидина в/в или в/м; дать наркоз закисью азота с кислородом. Нейролептаналгезия ослабляет судорожную форму гестоза и предупреждает развитие следующего приступа. Необходимо выяснить акушерскую ситуацию: общее состояние больной (частота пульса, дыхание, цифры АД на одной и второй руке, наличие отёков, степень их выраженности, срок беременности, наличие (отсутствие) схваток, форму матки, наличие локальной болезненности при пальпации матки, наличие шевеления и сердцебиения плода, наличие кровянистых выделений из половых путей. После купирования приступа судорог необходимо начать лечение гестоза (магния сульфат, реополиглюкин). Введение магния сульфата сочетают с введением препаратов, уменьшающих вазоконстрикцию сосудов: бендазол 1% — 3–6 мл и папаверин 2% — 2–4 мл, дротаверин 2% — 2 л. Одновременно больной проводят инфузионную терапию: мафусол 400–450 мл в/в капельно или 500 мл любого полиионного раствора: лактосоль или трисоль, или лактосоль 250 мл, или трометамол 500 мл, или 500 мл 5% р-ра декстрозы под контролем диуреза, так как при тяжёлых гестозах развивается острая почечная недостаточность. Для улучшения реологических свойств крови ввести 400 мл реополиглюкина. Если на фоне введения спазмолитических средств, магния сульфата, инфузионной терапии у беременной (роженицы) сохраняются высокие цифры артериального давления, вводят 10 мл 2,4% р-ра аминофиллина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Из других гипотензивных средств можно ввести п/к, в/м или в/в клонидин 0,01% 0,5–1,0 мл. Препарат вводят под контролем АД, в первые минуты введения возможно кратковременное повышение АД! При введении совместно с нейролептиками клонидин усиливает их седативное действие. Для снижения АД у беременных (рожениц) целесообразно использование препаратов для управляемой артериальной гипотензии: 5% азаметония бромид — 0,5–1 мл в/м или в/в в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы. У некоторых больных с эклампсией развивается острая дыхательная недостаточность. Лечебные мероприятия при острой дыхательной недостаточности направлены на: восстановление и обеспечение проходимости дыхательных путей, при необходимости — их дренирование; улучшение альвеолярной вентиляции и лёгочного газообмена; улучшение гемодинамики, борьбу с сердечно-сосудистой недостаточностью. У больных с эклампсией может развиться острая сердечная недостаточность. Для борьбы с ней вводят сердечные гликозиды: 0,25–0,5–1 мл 0,05 раствора строфантина-К или 0,5–1мл 0,06% р-ра ландыша гликозида. Что нельзя делать: Попытка быстрой транспортировки больной с судорожной формой гестоза без предварительной нейролепсии или нейролептаналгезии и предварительного лечения гестоза только усугубляет состояние больной и исход заболевания. Дальнейшее ведение пациента: Во всех случаях гестоза обязательна незамедлительная госпитализация беременной в акушерский стационар: при нетяжёлом течении заболевания -в отделение патологии беременных, при тяжёлом - в акушерское реанимационное отделение. В случае транспортировки беременной с преэклампсией или эклампсией целесообразно сообщить в соответствующий стационар. Предпочтительна медицинская эвакуация силами специализированной бригадой скорой медицинской помощи. Транспортировка на носилках. Лекция 9 Понятие об анестезиологии и реаниматологии. Виды общей анестезии. Местная анестезия. БОЛЬ – неприятное ощущение или страдание, вызванное раздражением особых нервных окончаний в повреждаемых либо уже поврежденных тканях организма. Биологическое значение боли состоит в том, что она служит настораживающим сигналом и заставляет снизить физическую активность при травме или в течение болезни, что облегчает процесс выздоровления. Таким образом, боль представляет собой как предупредительную так и защитную систему. Болевые раздражения могут возникать в коже, глубоких тканях и внутренних органах. Эти раздражения воспринимаются ноцицепторами, расположенными по всему телу, за исключением головного мозга. В ЦНС боль проводится по двум основным проводящим путям: 1)специфический путь: задние рога спинного мозга - специфические ядра таламуса - кора задней центральной извилины. Этот путь является малонейронным, быстрым, проводит пороговую, эмоционально неокрашенную, точно локализованную боль (эпикритическая боль) . 2) неспецифический путь: задние рога спинного мозга - неспецифические ядра таламуса - кора лобной и теменной долей диффузно. Проводит подпороговую, эмоционально окрашенную, плохо локализованную боль. Проводимые по неспецифическому болевому пути импульсы возбуждают эмоциональные центры лимбической системы, вегетативные центры гипоталамуса, продолговатого мозга. Поэтому боль сопровождается страхом, тягостными переживаниями, учащением дыхания, пульса, подъемом АД, расширением зрачка, диспепсическими расстройствами. Действию болевой ноцицептивной системы противодействует антиноцицептивная система. Анестезиология – это раздел медицины, который изучает методы защиты организма от операционной травмы. Анестезиология решает две основные задачи: обеспечение обезболивания и психологического комфорта больного во время хирургических операций и любых травматичных и болезненных манипуляций, и обеспечение безопасности человека на операционном столе. Виды обезболивания: местное и общее. Препараты для местной анестезии. Наиболее часто применяемыми являются: Новокаин. Новокаин используют для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Для м/а чаще используют 0,25-0,5% растворы препарата. При этом анестезия продолжается до 1,5 часов. В течение 1 часа, допустимо вводить до 2 г новокаина. Чаще препарат используют в комбинации с адреналином. Адреналин добавляют непосредственно перед обезболиванием. Добавляют по 2-3 капли 0,1% р-ра на 100 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. Это позволяет в 1-1,5 раза уменьшить дозу анестетика и снизить его токсичность. Лидокаин. Редко вызывает аллергические реакции. Действует в 4 раза сильнее, чем новокаин. В 2 раза токсичнее последнего. Анестезия наступает сразу и длится 3-5 часов. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25-0,5% раствор лидокаина, для проводниковой – 1% р-р, для эпидуральной – 2%. Максимальная разовая доза р-ра лидокаина без адреналина для взрослых составляет до 200 мг, а с адреналином -500 мг Виды местной анестезии (в зависимости от места введения анестетика): - Терминальная анестезия - анестезия слизистых оболочек верхних отделов дыхательных путей, мочеиспускательного карала, носовых ходов при эндоназальной интубации, проведении желудочного зонда, бронхоскопии. Анестезия может быть осуществлена тремя способами: смазыванием, аспирацией или ингаляцией раствора анестетика. - Инфильтрационная анестезия по Вишневскому. - Проводниковая анестезия. Раствор анестетика вводят пери- или эндоневрально. Используют чаще всего 1% или 2% р-ры новокаина или 1% р-р лидокаина. Вариантами проводниковой анестезии являются: Стволовая анестезия. Раствор анестетика вводят по ходу нерва, иннервирующего данную область. Анестезия нервных сплетений. Ее производят путем введения анестезирующего раствора в область сплетения, иннервирующего конечность, например плечевого сплетения при операциях на руке. Паравертебральная анестезия. Сущность метода заключается в блокаде нервных стволов у места выхода их из межпозвоночных отверстий. Паравертебральную анестезию применяют в комбинации с общей анестезией при операциях на органах грудной полости, а также для устранения болей после операций на грудной клетке и при множественных переломах ребер. Пресакральная анестезия. Вариант паравертебральной. Анестезирующий раствор вводят в место выхода чувствительных нервов из пяти крестцовых отверстий. Метод позволяет получить хорошую анестезию органов малого таза и промежности. Спинальная анестезия. Раствор вводят в субарахноидальное пространство проколом твердой мозговой оболочки. Спинальная анестезия позволяет получить обезболивание всей нижележащей части тела. Эпидуральная анестезия. Раствор местного анестетика вводят в эпидуральное пространство, которое расположено между твердой мозговой оболочкой спинного мозга и внутренней поверхностью спинномозгового канала. Перидуральное пространство выполнено рыхлой соединительной тканью, в которой располагаются венозные сплетения, проходят передние и задние корешки спинномозговых нервов. В отличие от общей анестезии, при применении местной анестезии сознание больных не выключается. Компоненты общего обезболивания: наркоз, анальгезия, нейровегетативная блокада, обездвиживание (миоплегия), поддержание адекватного газообмена, поддержание адекватного кровообращения. Виды наркоза: ингаляционный, неингаляционный, комбинированный. Ингаляционный наркоз основан на введении в организм общих анестетиков в виде пара или газа через дыхательные пути с последующей диффузией их из альвеол в кровь. В зависимости от способа введения наркотического вещества различают масочный наркоз и эндотрахеальный. Для ингаляционного наркоза чаще всего используются: эфир, фторотан, закись азота. Закись азота. Бесцветный газ, без запаха. Выпускают в стальных баллонах серого цвета. Применяется для наркоза только в смеси с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1. Самостоятельно для наркоза не применяется. Используется с другими анестетиками для усиления их действия. Фторотан. Летучая жидкость с характерным запахом. Длительность засыпания – 5-7 минут, длительность пробуждения – 5-10 минут. Фторотан оказывает выраженное наркотическое действие, угнетает симпатико-адреналовую систему (снижает АД, ЧСС), повышает чувствительность миокарда к катехоламинам (может привести к развитию аритмий). Фторотан угнетает дыхательный центр. Оказывает гепатотоксическое действие ( противопоказан при заболеваниях печени), снижает тонус гладкой мускулатуры бронхов (может купировать приступ бронхиальной астмы), проходит через плацентарный барьер (оказывает выраженное токсическое воздействие на плод). Эфир – бесцветная летучая жидкость со специфическим запахом. Выпускается во флаконах из темного стекла емкостью 100 или150 мл. Сильно действующий анестетик. Выключает сознание, вызывает аналгезию и расслабление мышц. Оказывает симпатомиметическое действие (вызывает тахикардию, повышает АД, повышает уровень сахара в крови, стимулирует дыхательный центр). В токсических дозах угнетает деятельность сердца, печени, почек. Эфир – универсальный анестетик, относительно безопасный в использовании вследствие большой широты терапевтического и наркотического действия. Необходимо помнить, что эфир для наркоза взрывоопасен! В процессе насыщения организма наркотическим веществом наблюдается закономерная стадийность в ответной реакции жизненно важных функций организма и в первую очередь центральной нервной системы, дыхания и кровообращения. Отдавая дань традиции, рассмотрим эти стадии на примере одного из наиболее старых анестетиков – эфира. Наиболее распространена в практической анестезиологии классификация Гведела, в которой выделяют четыре стадии наркоза: I стадия – стадия анальгезии. Охватывает период от начала вдыхания паров эфира до потери сознания, продолжительность составляет в среднем 3-8 минут. В конце I стадии исчезает болевая чувствительность, полностью выключается сознание. II стадия – стадия возбуждения. Начинается тотчас за потерей сознания, когда подкорковые образования головного мозга выходят из-под контроля коры. Отмечаются некоординированные движения головы, туловища и конечностей. Двигательное беспокойство сопровождается бессвязной речью, выкриками, стонами. Больные пытаются сорвать маску с лица, соскочить с операционного стола. Глаза совершают непроизвольные плавательные движения, зрачки расширены и реагируют на свет. Челюсти сомкнуты. АД повышено, пульс частый. Кашлевой, глоточный и рвотный рефлексы повышены. В период возбуждения надо продолжать насыщать организм эфиром. III стадия – хирургическая. По мере насыщения организма эфиром признаки стадии возбуждения начинают угасать, и больной переходит в следующую стадию наркоза, когда уже можно производить хирургические вмешательства. Диапазон хирургической стадии наркоза велик. Он охватывает период от легкого наркоза до глубокого, граничащего с резким угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров. В зависимости от глубины наркоза Гведел в этой стадии выделяет 4 уровня: III-1, III-2, III-3, III-4. Первый уровень хирургической стадии наркоза. Наступление спокойного сна на фоне глубокого равномерного дыхания. Зрачок сужен до нормальных пределов и четко реагирует на свет. Сохраняются активный роговичный и глоточно-гортанные рефлексы. АД и пульс склонны к нормализации. Мышечный тонус сохранен, в связи с чем полостные операции без мышечных релаксантов затруднительны. Второй уровень хир. ст. наркоза. Прекращение движения глазных яблок. Зрачки начинают расширяться. Реакция зрачков на свет начинает ослабевать. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют. Дыхание равное, глубокое. АД в нормальных пределах. Пульс несколько учащен. Мышечный тонус понижен, что позволяет производить брюшнополостные операции. Третий уровень хир.ст. наркоза. Начинает четко проявляться токсическое влияние эфира на жизненно важные органы. Зрачки расширены и практически не реагируют на свет. Глаза становятся сухими, утрачивают блеск. Дыхание поверхностное, асинхронное, маятникообразное (вначале сокращается диафрагма, а затем межреберные мышцы). Выраженная тахикардия, АД падает. Мышечный тонус предельно снижается. Четвертый уровень хир. ст. наркоза. На этом уровне больной не должен оказаться ни при каких обстоятельствах. Характерные признаки: предельное расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, сухие, тусклые роговицы, полный паралич межреберных мышц, низкое АД, слабый, нитевидный, учащенный пульс. Больной в этот период стоит на грани жизни и смерти. IV стадия – агональная. Прекращается дыхание, исчезает пульс, не определяется АД, появляется липкий холодный пот, сероватый оттенок кожных покровов, зияние сфинктеров, непроизвольное выделение мочи и кала. После остановки дыхания через 2-3 минуты останавливается сердце и наступает клиническая смерть. Стадия пробуждения. После прекращения вдыхания наркотических веществ больной проходит стадии наркоза в обратном порядке. Аппаратура для наркоза. Наркозный аппарат – специальный прибор, предназначенный для подачи больному точно дозированных количеств (концентраций) газовых и летучих наркотических веществ и создания оптимальных условий газообмена в легких. При необходимости наркозный аппарат должен обеспечить искусственную и вспомогательную вентиляцию легких. Любой наркозный аппарат состоит из 3 узлов: резервуар (источник) газов – кислорода, закиси азота, циклопропана; дозиметр газов и испаритель для летучих наркотических веществ (эфир, фторотан, трилен и др.); дыхательный контур. Источником газов называют баллоны, в которых газ находится под давлением, что обеспечивает большую емкость при относительно малом объеме, редукторы и дозиметры. Баллоны с кислородом окрашены в голубой, с закисью азота – в серый и с циклопропаном – в красный цвет. Чтобы уменьшить давление на выходе из баллонов с кислородом и закисью азота и обеспечить постоянство этого низкого (3-4ат) давления, используют редукторы. Дозиметры. Приборы, предназначенные для подачи точных количеств кислорода, закиси азота и циклопропана. На большинстве аппаратов установлены ротаметрические дозиметры (ротаметры). При одновременном поступлении в камеру нескольких газов, например кислорода и закиси азота, кислорода и циклопропана, в камере происходит их смешивание, и из нее они поступают к больному одновременно. Концентрация их будет зависеть от величины потока, установленной на каждом ротаметре. Испарители. Дозированную подачу жидких наркотических веществ осуществляют при помощи приборов, в которых эти вещества превращаются в пар (испаряются). Больной вдыхает их уже в виде паров. Испарители состоят из камеры, в которую наливают наркотическое вещество, и дозирующего устройства. Последнее позволяет пропустить весь или часть потока газа через камеру или вовсе миновать ее. В последнем случае по выходе из испарителя газ не будет содержать паров наркотического вещества. Если весь поток пройдет через камеру, то газ будет максимально насыщен наркотическим веществом. В промежуточных положениях насыщение газа будет меньше, чем при полном «открытии» испарителя. Дыхательный контур. Обеспечивает подачу кислорода и анестетиков от дозиметров и испарителей в дыхательные пути (легкие) больного и выведение из легких выдыхаемой смеси. Дыхательный контур может быть двух типов: без реверсии и с реверсией газов. Нереверсивный контур. Больной вдыхает кислород и другие газы из дыхательного мешка или атмосферы, а выдохнутый воздух поступает в атмосферу. В зависимости от того, что является резервуаром газов – атмосфера или дыхательный мешок – систему (или контур) называют открытой или полуоткрытой. Реверсивный контур. Выдыхаемая больным газонаркотическая смесь полностью (закрытая система) или частично (полузакрытая система) вновь вдыхается больным. При использовании этих систем возникают две трудности: удаление высоких концентраций углекислого газа и обеспечение заданной концентрации наркотических веществ. Углекислый газ удаляют с помощью адсорберов, содержащих гранулированный химический поглотитель углекислоты. Одна порция рассчитана на 2-2,5 ч работы. Неингаляционный наркоз в зависимости от пути введения анестетиков делят на в/в, в/м, пероральный, внутрикишечный. Последние три находят применение в детской анестезиологии. Характерная особенность неингаляционного наркоза – его плохая управляемость, т.е. полная зависимость его течения от длительности обезвреживания и выведения анестетика из организма. К ингаляционным анестетикам относятся барбитураты (гексенал, тиопентал натрия), оксибутират натрия, виадрил, кетамин, сомбревин, пропофол. Тиопетал натрия. Выпускается во флаконах, содержащих 1 г сухого вещества. Применяют главным образом для вводного наркоза, а также при различных манипуляциях (напр., бронхоскопии), длящихся не более 30 минут, при церебральной реанимации, для купирования приступа судорог. Используют свежеприготовленные растворы тиопетал-натрия в концентрации 1-2,5%. При в/в введении препарата в дозе 5-10 мг/кг введение в наркоз наступает «на конце иглы». Тиопентал натрия угнетает дыхание. При отсутствии условий для проведения ИВЛ начинать наркоз барбитуратами запрещается. Барбитураты угнетают симпатико-адреналовую систему (снижают АД), повышают тонус блуждающего нерва. Обязательна премедикация атропином. Натрия оксибутират. Ампулы по 10 мл 20% раствора. Время введения в наркоз – 3-10 минут, длительность наркоза – 15-45 минут. Оказывает выраженное гипнотическое и слабое аналгетическое действие, не оказывает значительного влияния на функции жизненно важных органов и систем, уменьшает потребности сердца и мозга в кислороде и повышает их толерантность к гипоксии. Препарат вводят в/в медленно (при быстром введении могут возникнуть судороги). В интенсивной терапии оксибутират натрия используют для предупреждения и купирования судорог, а также при эклампсии, отеке мозга, ИВЛ, для седирования при возбуждении. Кетамин. Терапевтическая доза – 2-8 мг/кг. Длительность наркоза составляет 10-15 минут при в/в введении препарата и 30-40 минут – при в/м. Кетамин стимулирует деятельность симпатоадреналовой системы (повышает АД, вызывает тахикардию). Недостаточно расслабляет поперечно-полосатую мускулатуру. Характеризуется выраженной аналгезией. Для уменьшения галлюциногенного действия необходимо введение 5-10 мг диазепама. После кетаминового наркоза больной должен оставаться под наблюдением медперсонала не менее 30-40 минут. Сомбревин. Вводят из расчета 7-10 мг/кг в/в в 5% или, лучше, 2,5% растворе. Скорость введения 20-30 с. Больной «засыпает на кончике иглы». Сразу же вслед за потерей сознания начинается гипервентиляция, которая продолжается 30-40 секунд. Фаза гипервентиляции является сигналом к началу операции. Нередко вслед за гипервентиляцией наступает фаза гиповентиляции, иногда апноэ. Длительность наркоза обычно 4-6 минут. Применяется при кратковременных манипуляциях в хирургии, акушерстве, стоматологии, травматологии. Сомбревин противопоказан при тяжелой сердечной и печеночной недостаточности, гиповолемическом шоке, выраженной аллергии. При его введении анестезиологическая бригада должна быть готова к лечению анафилактического шока. Пропофол (диприван). Выпускается в виде жировой эмульсии белого цвета в ампулах по 20 мл или во флаконах по 50 и 100 мл. Оказывает выраженное гипнотическое и седативное действие, незначительный аналгетический эффект. Поэтому для наркоза его сочетают с аналгетиками. После диприванового наркоза (даже длительного) больные быстро, в течение 10 минут, просыпаются. Эта особенность, а также минимальное количество осложнений и противопоказаний позволяют считать пропофол препаратом выбора в современной анестезиологии. Для достижения общей анестезии наиболее эффективно применять комбинацию нескольких анестетиков. В этих случаях доза каждого анестетика уменьшается (а, следовательно, и их токсичность), терапевтический же эффект потенцируется. Для нормальной работы хирургов в глубине операционной раны необходимо расслабление мышц, которое достигается применением мышечных релаксантов. Мышечные релаксанты делятся на деполяризующие (дитилин) с непродолжительным действием (4-6 мин.) и антидеполяризующие (тубокурарин, ардуан, тракриум) с длительным расслаблением мышц. В качестве многокомпонентного в/в наркоза с миорелаксацией и ИВЛ чаще всего используют нейролептаналгезию, атаралгезию, центральную аналгезию. Для проведения нейролептаналгезии используют нейролептик дроперидол и наркотический аналгетик фентанил. Атаралгезия - это общее обезболивание с применением седативных препаратов (атарактиков – диазепам, реланиум, сибазон) и наркотических аналгетиков. Предоперационная подготовка больных (премедикация) делится на отдаленную (комплекс мероприятий, которые проводят больным накануне плановой операции) и непосредственную (препараты вводятся в/м за 30-40 минут до операции или в/в на операционном столе). Цель отдаленной премедикации – обеспечить психоэмоциональный покой больному накануне операции. Для достижения седативного эффекта можно использовать барбитураты большой и средней длительности действия (люминал, барбамил), небарбитуровые снотворные (ноксирон, эуноктин), большие и малые транквилизаторы (дипразин), нейролептики (дроперидол) и атарактики (седуксен). Эти препараты назначают на ночь перед операцией и за 1,5-2 часа до нее. Задачи премедикации непосредственно перед операцией: седативный и потенцирующий эффект, торможение нежелательных рефлекторных реакций, подавление секреции слизистой оболочки дыхательных путей. атропин 0,1% из расчета 0,01 мг/кг; оказывает ваголитический, бронходилатирующий эффект, уменьшает слюноотделение и секрецию слизистых оболочек дыхательных путей; антигистаминный препарат – димедрол, супрастин, пипольфен по показаниям в премедикацию можно включить транквилизаторы, наркотические аналгетики, глюкокортикоиды и т.д. Осложнения анестезии. 1. Нарушение газообмена и дыхания: - гипоксия, гиперкапния, остановка дыхания; - ларингоспазм, бронхиолоспазм. 2. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: - тахикардия, брадикардия, аритмия - артериальная гипертензия, гипотензия - остановка кровообращения 3. Осложнения со стороны центральной и периферической нервной системы: - замедленное пробуждение после общей анестезии - судороги - возбуждение, галлюцинации 4. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта: - рвота, регургитация, икота. Задача медсестры при подготовке больного к операции - активно помогать врачу при обследовании и лечении больного, которого готовят к операции: - создать условия психологического комфорта для больного - следить за состоянием больного и докладывать врачу о малейших изменениях - квалифицированно выполнять необходимые манипуляции ( подключение системы, введение катетера в мочевой пузырь, введение зонда в желудок) - скрупулезно придерживаться правил асептики и антисептики при проведении манипуляций - проводить непосредственную премедикацию. Л.П. Чепкий «Реаниматология и интенсивная терапия» стр. 68-75 |