Лекции по реанимации ДЛЯ СПО. Лекция 1 Терминальные состояния. Сердечнолегочная и церебральная реанимация
 Скачать 1.3 Mb.
|
При ухудшении состояния и угрозе остановки дыхания вводят эпинефрин 0,1% - 0,3 – 0,5 мл в/м или п/к, при необходимости повторить через 20 мин. До 3 раз. После купирования приступа повторить определение ПСВ.Хороший ответ на проводимую терапию: состояние стабильное; уменьшились одышка и количество сухих хрипов в лёгких; ПСВ увеличилась на 60 л/мин . Неполный ответ на проводимую терапию: состояние нестабильное; симптомы выражены в прежней степени; сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания; нет прироста ПСВ. Плохой ответ на проводимую терапию: симптомы выражены в прежней степени или нарастают; ПСВ уменьшается. После оказания скорой медицинской помощи срочной доставке в стационар подлежат пациенты при: тяжёлом приступе бронхиальной астмы или астматическом статусе; подозрении на развитие осложнений; отсутствии быстрого ответа на бронходилатационную терапию; дальнейшем ухудшении состояния больного на фоне начатого лечения; длительном использовании или недавно прекращенном приёме системных глюкокортикоидов. В стационар также следует направлять пациентов: - несколько раз госпитализированных в отделение интенсивной терапии в течение последнего года; - не придерживающихся плана лечения бронхиальной астмы; - страдающих психическими заболеваниями. При купировании лёгкого/среднетяжёлого приступа бронхиальной астмы, стабильном состоянии, отсутствии осложнений пациенты могут быть оставлены дома для последующего лечения в амбулаторных условиях. У больных с повышенной температурой, одышкой, влажными хрипами, кашлем со слизисто-гнойной мокротой, болями в грудной клетке и симптомами общей интоксикации следует заподозрить внебольничную пневмонию (см. клинические рекомендации (протокол) оказания скорой медицинской помощи при внебольничной пневмонии). Стенозирующий ларинготрахеобронхит. Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ) - это обструкция верхних дыхательных путей, имеющая вирусную или вирусно-бактериальную этиологию, сопровождающаяся развитием острой дыхательной недостаточности и характеризующееся лающим кашлем, дисфонией, инспираторным стридором и стенозом гортани различной степени выраженности. В отечественной практической медицине ОСЛТ вирусной этиологии часто обозначают термином «ложный круп», что достаточно ярко обозначает сущность клинических проявлений при этом заболевании (стридор, «лающий» кашель, осиплость голоса). ОСЛТ чаще наблюдается у мальчиков (до 70%) и детей раннего возраста: от 6 до 24 месяцев (15,5 – 34%). Возникновение острой дыхательной недостаточности (ОДН) при острой обструкции дыхательных путей связано с предрасполагающими факторами и анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы у детей.
Этиология и патогенез ОСЛТ может возникнуть при парагриппе (50%), гриппе (23%), аденовирусной инфекции (21%), риновирусной инфекции (5%) и т.д. Во время эпидемии гриппа ОСЛТ тяжелой степени является ведущей причиной высокой летальности при этой инфекции. Стенозирование просвета верхних дыхательных путей обусловлено тремя компонентами: отеком и инфильтрацией слизистой оболочки гортани и трахеи, спазмом мышц гортани, трахеи, бронхов, гиперсекрецией желез слизистой оболочки дыхательных путей, скоплением слизисто-гнойного отделяемого. Классификации По виду вирусной инфекции (грипп, парагрипп и т.д.) По клиническому варианту: первичный; рецидивирующий. По степени тяжести: 1-я компенсированная; 2-я субкомпенсированная; 3-я декомпенсированная (предасфиксия); 4-я терминальная (асфиксия). Выделяют клинико-морфологические формы: отечная (инфекционно- аллергического происхождения); инфильтративная; обтурационная (нисходящий бактериальный процесс). ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Диагностика Основанием для диагноза ОСЛТ являются: наличие «лающего» кашля; инспираторной одышки; участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры; признаки гипоксии (цианоз, бледность, тахикардия, при стенозе III и IV степени – брадикардия); нарушения со стороны ЦНС (возбудимость, затем гиподинамия); ухудшение состояния ребенка (прогрессирование стеноза) чаще отмечается в ночное время, во время сна; обычно высокая лихорадка не характерна. Клинические_проявления_зависят_от_этиологического_варианта,_степени_тяжести_стеноза_и_возраста_ребенка.Для_стеноза_1'>Клиническая картина Клинические проявления зависят от этиологического варианта, степени тяжести стеноза и возраста ребенка. Для стеноза 1 стадии характерны осиплый голос, грубый «лающий» кашель, умеренная инспираторная одышка и легкий пероральный цианоз, возникающий только при беспокойстве, плаче ребенка, при этом в покое одышка отсутствует. При стенозе 2-ой стадии учащается «лающий» кашель, одышка, как при беспокойстве, так и в покое, сопровождается участием вспомогательной мускулатуры, выражен пероральный цианоз, который не исчезает в покое, тахикардия, беспокойство, сильная потливость. При стенозе 3-ой стадии - резкое ухудшение состояния больного: голова запрокинута назад, кожа бледная, цианотичная, дыхание слышно на расстоянии с выраженной инспираторной одышкой, глубоким втяжением на вдохе эпигастральной области, межреберных промежутков, надключичных и яремной ямок. Пульс сначала учащается, затем становится парадоксальным. Ребенок покрывается холодным потом. Стеноз 4-ой стадии - нарушение витальных функций, развитием гипоксической комы и полная асфиксия. Для оценки степени тяжести ОСЛТ в международной педиатрической практике используется шкала Уэстли (таблица 1). Оценка состояния при ОСЛТ по шкале Уэстли (в баллах). Таблица 1
Суммарная балльная оценка тяжести ОСЛТ по шкале Уэстли (от 0 до 17 баллов) по основным клиническим показателям соответствует: Стеноз легкой выраженности — <2 баллов Стеноз средней тяжести — от 3 до 7баллов Стеноз тяжелой степени выраженности — >8 баллов. Исходя из представленных признаков классификаций, диагноз следует формулировать следующим образом: «Парагрипп, первичный острый ларинготрахеит, субкомпенсированный стеноз гортани II, по шкале Уэстли 5 баллов, отечная форма». Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика проводится с дифтерией гортани, эпиглотитом, инородным телом верхних дыхательных путей, травмами гортани, ангиной Людвига, заглоточным и паратонзилярным абсцессами, мононуклеозом, папилломатозом гортани и трахеи, врожденным стридором, синдромом спазмофилии с ларингоспазмом. Осмотр и физикальное обследование Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Проводится термометрия, пульсоксиметрия (в зависимости от тяжести стеноза), определяется число дыхания и сердечных сокращений в 1 мин; осматриваются: кожа, полость рта, грудная клетка; проводится аускультация легких и сердца. Особое внимание следует уделять наличию цианоза и одышки в состоянии покое и при возбуждении ребенка. Показания к доставке в стационар Все дети со стенозом II степени тяжести и более. Дети со стенозом I степени на фоне врожденного стридора, эпилепсии и с другими отягощающими факторами. Дети 1 года жизни и глубоко недоношенные по анамнезу. Дети из социально неблагополучных условий. При невозможности обеспечить постоянное динамическое врачебное наблюдение за состоянием ребенка с ОСЛТ. Лечение Основная задача медицинского работника СМП при ОСЛТ является уменьшение отечного компонента стеноза и поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Всем детям со 2-й по 4-ю стадии стеноза необходимо проводить оксигенотерапию. Перед началом медикаментозной терапии-уточнить использование каких-либо лекарств (назальных каплей - нафтизина и др.). Обязательным условием для лечения ребенка с ОСЛТ является увлажнение воздуха. При стенозе I стадии ребенку дают теплое, частое, щелочное питье, – при отсутствии противопоказаний –– проводят ингаляцию пульмикортом (будесонид) из расчета 0,5 мг через небулайзер; – при лихорадке — парацетамол 10–15 мг/кг внутрь или ректально или ибупрофен (нурофен, ибуфен) в разовой дозе 5–10 мг/кг детям старше 1 года, или парацетамол с ибупрофеном (ибуклин Юниор) внутрь детям с 3 лет. Стеноз II стадии: – ингаляция суспензии Пульмикорта (будесонида) через небулайзер в дозе 1 мг (через 30 мин повторная небулизация 1 мг пульмикорта), что отражено в зарубежных национальных рекомендациях; – в случае неполного купирования стеноза и при отказе от госпитализации следует ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг (преднизолон 2 мг/кг) внутримышечно или внутривенно. Необходимо активное врачебное наблюдение больного через 3 ч. Стеноз III стадии: – ингаляция суспензии Пульмикорта (будесонида) через небулайзер в дозе 2 мг ; – внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг/кг или преднизолона 5–7 мг/кг; – экстренная госпитализация в положении «сидя», при необходимости – интубация трахеи; – готовность к проведению сердечно-легочной реанимации; – при необходимости — вызов («в помощь») реанимационную бригаду СМП. Стеноз IV стадии: – интубация трахеи; – при невозможности интубации трахеи — провести коникотомию после введения 0,1% раствора атропина в дозе 0,05мл/год жизни внутривенно (при сохранении глоточного рефлекса внутривенно ввести 20% раствор натрия оксибутирата из расчета 0,4 мл/кг - не подтверждено в многоцентровых исследованиях, международных и зарубежных национальных рекомендациях; – во время транспортировки следует поддерживать гемодинамику проведением инфузионной терапии, атропинизацией при брадикардии; – госпитализировать ребенка в стационар в сопровождении родственников, которые его могут успокоить (страх, крик способствуют прогрессированию стеноза). Асфиксия. Определение: асфиксия – остро или подостро развившийся синдром дыхательной недостаточности, сопровождающийся гипоксией, гиперкапнией и проявляющийся прогрессирующим нарушением функций внешнего дыхания, кровообращения и центральной нервной системы.
Этиология и патогенез Механическое препятствие току воздуха в дыхательных путях на различных уровнях, сдавление воздухоносных путей извне приводят к развитию гипоксии, а невозможность удаления углекислоты – к гиперкапнии. Асфиксия может быть вызвана попаданием в дыхательные пути воды при утоплении, обтурацией трахеи и бронхов инородными телами, бронхоспазмом, компрессией трахеи и сосудов шеи при удушении. Возможно нарушение биомеханики внешнего дыхания вследствие сдавления груди тяжелыми предметами или грунтом, а так же поражения мотонейронов, иннервирующих дыхательную мускулатуру, или дыхательного центра, ядами, инфекционными, дегенеративными процессами и т.д. Любая причина, вызвавшая быстрое нарушение функции внешнего дыхания и сопровождающаяся выраженным цианозом лица, тахи- или брадикардией, гипер- или гипотензией и нарушениями сознания, должна рассматриваться как состояние асфиксии. Частыми причинами асфиксии являются: передозировка наркотических препаратов, алкоголя, сопровождающаяся развитием апноэ, западением корня языка и аспирационным синдромом. Асфиксия, не купированная на протяжении 2 – 5 минут, приводит к необратимому повреждению центральной нервной системы и летальному исходу. Чем моложе пациент, тем дольше он может переносить асфиксию. Классификация асфиксий: I Механическая асфиксия: 1. Асфиксия от сдавления: а) странгуляционная (повешение, удавление петлей, удавление руками); б) компрессионная (сдавление груди и живота). 2. Асфиксия от закрытия: а) обтурационная (закрытие дыхательных тупей инородными телами, слизью); б) аспирационная (аспирация сыпучих веществ, жидкостей, крови, рвотных масс); в) утопление. 3. Асфиксия в ограниченном замкнутом пространстве. II Токсическая асфиксия (под действием препаратов, угнетающих дыхательный центр, алкоголя, метгемоглобинобразователей, цианидов). ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Диагностика: Клиническая картина асфиксии определяется скоростью развития гипоксии и гиперкапнии. Она имеет четыре фазы развития. Первая фаза характеризуется инспираторной одышкой, тахикардией, артериальной гипертензией, цианозом. Вторая – появлением экспираторной одышки, брадикардией, артериальной гипотензией, акроцианозом. В третьей фазе асфиксии наблюдается остановка дыхания, прогрессирует брадикардия, артериальная гипотония, сознание утрачивается, кожные покровы приобретают багрово-цианотичную окраску. Четвертая фаза – терминальная. Отмечается появление редких нерегулярных вдохов (гаспинг – дыхание), артериальное давление не определяется, прогрессирует брадикардия, отмечается мидриаз, часто отмечаются судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, семяизвержение. Затем наступает клиническая смерть. В ходе первичного осмотра необходимо выяснить предполагаемую причину развития асфиксии, а так же оценить стадию острой дыхательной недостаточности, выраженность нарушения сознания, состояния гемодинамики. Оценка состояния пациента производится по алгоритму АВС (проходимость дыхательных путей, эффективность дыхания и кровообращения) (А,1++). Анамнез. Осмотр «с головы до пяток», измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыханий. Аускультация, ЭКГ – мониторинг, пульсоксиметрия. Выраженность острой дыхательной недостаточности (ОДН) оценивается следующим образом: - ОДН I стадии. Пациент в сознании, беспокоен (эйфоричен), жалуется на нехватку воздуха. Кожные покровы бледные, влажные, наблюдается акроцианоз. Ч.д.д. до 30/мин, ч.с.с. - 100..110 ударов/мин, АД в пределах нормы (или немного повышено), | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||