4 курс ВТ-4. Лекція 3Етапне лікування хворих з гострою променевою хворобою. Атипові форми гострої променевої хвороби. Курс 4 Факультет медичний
 Скачать 370.39 Kb.
|
|
2.Етапне лікування хворих з гострою променевою хворобою. На етапах медичної евакуації медична допомога надається в наступному обсязі: домедична допомога (самодопомога і взаємодопомога) передбачає усунення або послаблення початкових ознак променевої хвороби. Вона виявляється безпосередньо після ядерного вибуху засобами, що містяться в індивідуальній аптечці: - для попередження блювоти застосовують протиблювотні засоби - етаперазин, діметкарб або латран; - при небезпеці подальшого опромінення (перебування на радіоактивно зараженій місцевості) приймають радіопротектор цистамін (6 таблеток одноразово) або радіопротектор екстреного дії індралін (3 таблетки); - при зараженні відкритих ділянок шкірних покривів і обмундирування понад допустимих рівнів після виходу із зони радіоактивного зараження проводиться часткова санітарна обробка. Долікарська допомога надається фельдшером і спрямована на усунення або послаблення початкових ознак променевої хвороби і загрозливих для життя проявів. Вона передбачає: - при нудоті - повторне застосування етаперазіну або латрану; - При блювоті - 1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату підшкірно; - при явищах серцево-судинної недостатності - введення кордіаміну (1 мл підшкірно), кофеїн-бензоату натрію (1 мл 2% розчину внутрішньом'язово); - при психомоторному збудженні і реакції страху - прийом всередину 1-2 таблеток феназепаму або сибазону; - при необхідності подальшого перебування на місцевості з високим рівнем радіації - прийом цістаміну (1,2 г всередину); - при зараженні відкритих ділянок шкірних покривів і обмундирування понад рівні - проведення часткової санітарної обробки. Перша лікарська допомога спрямована на усунення проявів гострої променевої хвороби і підготовку уражених до подальшої евакуації. На даному етапі виділяються особи, які потребують часткової санітарної обробки (при зараженні у них шкірних покривів і обмундирування продуктами ядерного вибуху вище допустимого рівня), невідкладної допомоги, або допомоги, яка може бути відстрочена, та підлягають поверненню в свої підрозділи. Критеріями для сортування уражених є клінічні ознаки променевої хвороби і результати фізичної дозиметрії. Невідкладні заходи першої лікарської допомоги включають: - при блювоті - внутрішньом'язове введення 1 мл діксафена, при вираженій і нестримної блювоти - додатково 1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату підшкірно; - при різкому зневодненні - внутрішньовенно ізотонічний розчин натрію хлориду, рясне пиття; - при гострій судинній недостатності - кордіамін (1 мл підшкірно), кофеїн-бензоат натрію (2 мл 20% розчину підшкірно), мезатон (1 мл 1% розчину внутрішньом'язово); - при серцевій недостатності - 1 мл 0,06% розчину коргликона або 0,5 мл 0,05% розчину строфантину внутрішньовенно в 20 мл 20% розчину глюкози; - при розвитку судом - 5 мл 5% розчину барбамілу внутрішньом'язово. До відстрочених лікувальних заходів відноситься призначення лихоманящим хворим антибіотиків: - оксацилін разом з ампіциліном по 0,5 кожного всередину або цефтриаксон 1,0 г внутрішньом'язово. При кровоточивості - всередину 100 мл 5% розчину епсілон-амінокапронової кислоти. Опромінені в дозі до 2 Гр (I ступінь ГПХ) після купірування первинної реакції повертаються до підрозділів, вони госпіталізуються тільки в періоді розпалу. Решта направляються на етап надання кваліфікованої медичної допомоги. Кваліфікована медична допомога спрямована на усунення важких, загрозливих життю проявів променевої хвороби, боротьбу з різними її ускладненнями і підготовку уражених до подальшої евакуації. При надходженні на етап кваліфікованої медичної допомоги виділяються постраждалі з зараженням шкіри і обмундирування радіоактивними речовинами понад допустимого рівня. Вони направляються у відділення спеціальної обробки для повної санітарної обробки. При необхідності в цьому відділенні надають невідкладну допомогу. Решта опромінених надходять в сортувально-евакуаційне відділення, де на підставі клінічних даних і результатів фізичної дозиметрії визначаються форма і ступінь тяжкості гострої променевої хвороби та стан транспортабельності. Нетранспортабельних уражених (гостра серцево-судинна недостатність, нестримне блювання з ознаками зневоднення, важка токсемія, психомоторне збудження, судомно-гіперкінетичний синдром) направляють в госпітальне відділення. Опромінених в дозі до 2 Гр після купірування первинної реакції повертають в свою частину. Тих, що отримали дозу понад 2 Гр (за винятком церебральної форми), евакуюють в терапевтичні госпіталі госпітальної бази. Хворих з кістковомозковою формою гострої променевої хвороби в періоді розпалу при I ступеню тяжкості евакуюють в ВПГЛР, при II-IV, а також з кишковою та судинно-токсемічною формою - в ВПТГ. Кваліфікована медична допомога передбачає: - при блювоті - діксафен 1 мл внутрішньом'язово, атропіну сульфат 1 мл 0,1% розчину підшкірно, 1 мл 2,5% розчину аміназину, розведеного в 5 мл 0,5% розчину новокаїну внутрішньом'язово; в разі різкого зневоднення - внутрішньовенно крапельно ізотонічний розчин натрію хлориду до 3 л; з метою детоксикації - 300-500 мл гемодезу, 500-1000 мл реополіглюкіну також внутрішньовенно крапельно; - при гострій серцево-судинної недостатності - ін'єкції мезатону (1 мл 1% розчину внутрішньом'язово) або норадреналіну (внутрішньовенно крапельно з розрахунку на 1 л розчину глюкози 2-4 мл 0,2% розчину препарату зі швидкістю 20-60 крапель на хвилину); при серцевій недостатності - внутрішньовенне введення корглікону (1 мл 0,06% розчину) або строфантину (0,5 мл 0,05% розчину) - в 20 мл 20% розчину глюкози; - при збудженні - всередину феназепам по 1 таблетці 3 рази на день; - при розвитку агранулоцитозу або появі клінічних ознак інфекційних ускладнень (лихоманка, пневмонія, тонзиліт, стоматит) призначають антибіотики широкого спектру дії у великих дозах (ампіцилін з оксациліном до 6 г / добу кожного, рифампіцин - до 1,2 г / добу або цефтриаксон до 2 г / добу), при відсутності зазначених препаратів - пеніцилін (до 10 000 000 ОД на добу) з гентаміцином (1-3 мг кг ваги / добу); - для боротьби з кровоточивістю застосовуються амбен (внутрішньовенно 5-10 мл 1% розчину), епсілон-амінокапронова кислота (внутрішньовенно крапельно до 100 мл 5% розчину), місцево - гемостатична губка, тромбін; при прогресуючій анемії на тлі кровоточивості - переливання еритроцитної маси або прямі переливання крові; - при загрозі розвитку набряку головного мозку - внутрішньовенне введення 15% розчину маніту (з розрахунку 0,5-1,5 г сухої речовини на 1 кг 77 маси тіла), 10% розчину натрію хлориду (10-20 мл одноразово), 25% розчину магнію сульфату (10-20 мл повільно!); - при церебральній формі гострої променевої хвороби проводиться симптоматичне лікування постраждалих з метою полегшення їх страждань. Для цього використовують седативні (феназепам), протисудомні (барбаміл, тіопентал натрію) і знеболюючі (промедол) засоби. Спеціалізована медична допомога проводиться в повному за обсягом лікуванні постраждалих і спрямована на усунення у них основних проявів гострої променевої хвороби та її ускладнень та створення умов для якнайшвидшого відновлення боєздатності і працездатності. На додаток до заходів кваліфікованої медичної допомоги вона передбачає розміщення хворих в періоді розпалу в антисептичних палатах, трансплантацію кісткового мозку, переливання лейкоцитарних концентратів і тромбоцитарної маси, одержуваних шляхом сепарації клітин. 3.Види атипових форм гострої променевої хвороби. Особливості клініки атипових форм ГПХ,надання медичної допомоги на ЕМЕ. До атипових форм променевої хвороби відносять комбіновані, поєднані радіаційні ураження, променеву хворобу при нерівномірному опроміненні, місцеві радіаційні ураження і променеву хворобу від внутрішнього радіоактивного зараження (внутрішнього опромінення). Комбіновані радіаційні ураження. Комбіновані радіаційні ураження (КРУ) - це ураження, для яких характерне поєднання механічної та (або) термічної травми з променевою хворобою. Найбільш часто КРУ виникатимуть при ядерних вибухах, коли променевий, механічний і термічний вражаючі фактори діють одночасно або послідовно. КРУ прийнято ділити на радіаційно-механічні (опромінення + вплив ударної хвилі або вогнестрільні поранення), радіаційно-термічні (опромінення + термічна травма) та радіаційно-механо-термічні (опромінення в поєднанні з механічною і термічною травмами). Залежно від провідного компонента розрізняють ураження з переважанням радіаційної або нерадіаційної травми. Гостра променева хвороба, що розвивається при комбінованому ураженні, впливає на перебіг механічних і термічних травм, істотно погіршуючи їх результат. Наявність останніх у свою чергу погіршує перебіг променевого ураження. Однак патологічний процес при КРУ являє собою не просту суму двох або декількох ушкоджень, а складну реакцію організму, що характеризується рядом якісних особливостей і обумовлену синдромом взаємного обтяження. Цей синдром характеризується більш важким перебігом кожного компонента КРУ, ніж під час таких же, але ізольованих уражень, при цьому загальний перебіг ураження стає тяжчим, значно частіше розвивається опіковий або травматичний шок, тяжкий ендотоксикоз, лихоманка, білкова недостатність, посилюється кровоточивість з розвитком глибокої анемізації, збільшується число інфекційно-некротичних ускладнень, істотно сповільнюються відновні процеси. При КРУ мінімальна доза опромінення, при якій виявляються симптоми променевої хвороби, знижується з 1 до 0,5 Гр. Максимальна доза опромінення, при якій можливий сприятливий результат КРУ, знижується до 4,5 Гр при подвійний комбінації і до 3 Гр при потрійній комбінації уражаючих факторів (опромінення+травма+опік). При цьому відбувається посилення тяжкості променевого ураження на 1 щабель більше тієї, що спостерігалася б при ізольованому променевому впливі в тій же дозі. Отже, променева хвороба I ступеня (1-2 Гр) в комбінації з опіками або травмами відповідає тяжкості та результатам ізольованих уражень II ступеня (2-4 Гр), II ступеня КРУ – III ступеню ГПХ і т. д. У перебігу КРУ розрізняють чотири періоди: -початковий, або період первинних реакцій на променеві і непроменеві травми; -період переважання клінічних проявів непроменевих (механічного та термічного) компонентів; -період переважання променевого компонента; -період відновлення. В початковому (гострому) періоді переважає більш важка симптоматика травм і опіків (біль, інтоксикація, крововтрата, гострі розлади дихання та гемодинаміки). Ознаки первинної реакції на опромінення (нудота, блювота, головний біль, адинамія) зазвичай замасковані більш вираженими проявами непроменевих впливів. При дослідженні крові в цей період при переважаючій механічній травмі відзначаються нейтрофільний лейкоцитоз і анемія, при провідному опіку - гемоконцентрація. Різко виражена абсолютна лімфопенія може свідчити про переважання променевого компонента. Тривалість цього періоду від декількох годин до 2-3 діб. Другий період - період переважання клінічних проявів непроменевих компонентів відповідає прихованому періоду променевої хвороби - триває від 2 діб до 3-4 тижнів при провідному механічному компоненті і від 3 до 7 діб - при провідному термічному. Внаслідок розвитку синдрому взаємного обтяження відзначається більш тяжка клінічна картина, ніж при ізольованих механічному, термічному або радіаційному ураженнях порівнянної сили, в більшій мірі порушується загальний стан уражених, яскравіше розвиваються і прогресують лейкопенія і лімфопенія. Третій період - період переважання променевого компонента - характеризується, головним чином, симптомом променевого ураження: стійка лихоманка, кровоточивість, інфекційно-некротичні ускладнення (пневмонія, стоматит, тонзиліт), лейкопенія, тромбоцитопенія, більш виражена, ніж при променевій хворобі аналогічної ступеня тяжкості, анемія . Перебіг механічних і термічних ушкоджень ускладнюється інфікуванням, вторинними кровотечами, уповільненням ходу репарації. Цей період нерідко є критичним для уражених, так як в цей час виникає безліч небезпечних для життя ускладнень. Тривалість періоду від 2 до 6-8 тиж. Період відновлення характеризується уповільненою регресією симптомів променевої хвороби, затяжним загоєнням ран, розвитком стійкої анемії, вираженим зниженням маси тіла. Тривалість його залежить від тяжкості компонентів КРУ і наявності тих чи інших ускладнень. Діагностика радіаційного ураження у поранених і обпечених викликає ряд труднощів, особливо в початковому періоді, коли деякі симптоми первинної реакції на опромінення (адинамія, нудота, блювота, еритема, лихоманка) можуть бути обумовлені впливом непроменевих компонентів. З симптомів первинної реакції найбільше діагностичне значення має блювота, яка не відповідає характеру і тяжкості непроменевих травм. Враховуючи, що самі термічні і механічні ушкодження можуть супроводжуватися лімфопенією, для діагностики променевого ураження слід визначати абсолютне число лімфоцитів не тільки в перші 2-3 доби, але і в більш пізні терміни (4-5 -й день). Лікування здійснюється з урахуванням тяжкості проявів та періоду КРУ. Протягом першого періоду основні зусилля повинні бути спрямовані на усунення асфіксії, зупинку кровотечі, нормалізацію функції серця, легенів та інших життєво важливих органів. Ефективним заходом в цьому періоді є невідкладне (за життєвими показаннями) оперативне втручання. Також проводиться купірування первинної променевої реакції, здійснюється дезінтоксикаційна терапія. У другому періоді потрібна найбільша хірургічна активність для виконання всіх заходів кваліфікованої та спеціалізованої хірургічної допомоги в повному обсязі. У третьому періоді проводиться комплексне лікування променевої хвороби, а хірургічні втручання здійснюються тільки за життєвими показами. В періоді відновлення здійснюється терапія залишкових явищ променевого ураження та оперативне лікування наслідків травм і опіків (шкірна пластика, усунення контрактур і т. д.). Евакуаційне призначення визначається переважанням радіаційної або нерадіаційної травми: - легкопоранені і легко обпечені з променевою хворобою I ступеня направляються в ВПГЛР; - легкопоранені і легко обпечені з променевою хворобою II і III ступеня направляються в ВПТГ; - поранені і обпечені середнього та важкого ступеня з променевою хворобою I-IV ступеня направляються в спеціалізовані хірургічні госпіталі госпітальної бази. Поєднані радіаційні ураження. Поєднані радіаційні ураження виникають при одночасному впливі на організм зовнішнього гамма-випромінювання, внутрішнього радіоактивного зараження продуктами поділу та місцевого ураження шкіри зовнішнім бета-випромінюванням. Поєднаного ураження можуть піддаватися люди в момент перебування на радіоактивно зараженій місцевості. Основні патологічні зміни при одночасному ураженні проявляються загальною реакцією, зумовленою зовнішнім відносно рівномірним гамма-опроміненням з формуванням гематологічного синдрому, характерного для гострої променевої хвороби різного ступеня тяжкості, яка обтяжується місцевими бета-ураженнями шкіри та слизових оболонок порожнини рота, носоглотки, бронхів, шлунка і кишечнику. На тлі цих змін,які порівняно швидко виникають після ураження, поступово формуються ознаки ураження окремих органів, пов'язані з впливом на них радіоактивних інкорпорованих речовин, що володіють тропністю до тих чи інших тканин: - до кісткової тканини - остеотропні речовини (стронцій, цирконій, ітрій), -до печінки та селезінки - гепатотропні речовини (лантан, цезій, торій, полоній), -до щитовидної залози - тіреотропні речовини (йод). Клінічна картина поєднаного радіаційного ураження визначається тяжкістю впливу окремих радіаційних компонентів і взаємовпливом одного виду ураження на характер розвитку і перебігу патологічного процесу, викликаного іншим вражаючим чинником. Так, прояви первинної реакції на зовнішнє гамма-опромінення змінюються внаслідок функціональних розладів шлунка і кишечника, пов'язаних з впливом на слизові оболонки радіоактивних речовин. В прихованому періоді і періоді розпалу проявляються ериматозні і ериматозні-бульозні бета-дерматити, які змінюють характер гематологічних, вегето-судинних і нейроендокринних зрушень. В періоді відновлення відбувається маніфестація органних уражень, обумовлених внутрішнім радіоактивним зараженням, що веде до уповільнення відновлювальних процесів. У зв'язку з взаємовпливом патологічних процесів, викликаних впливом різних радіаційних факторів, гостра променева хвороба від поєднаного опромінення характеризується певними особливостями. До них відносяться порушення чіткості періодизації захворювання, своєрідність гематологічних змін, уповільнення процесів відновлення. Характерні велика вираженість і тривалість первинної реакції, особливо шлунково-кишкових розладів. При порівняно невеликих рівнях зовнішнього гамма-опромінення виникає повторна або багаторазова блювота і нерідко - пронос. Ці порушення функціонального стану шлунка і кишечника частково пов'язані з місцевим впливом радіоактивних речовин. Як прояви бета-опромінення в періоді первинної реакції розвиваються кон'юнктивіт, стоматит, назофарингіт, еритематозний дерматит. При їх вираженості виникають прояви загальнорезорбтивного синдрому: підвищення температури тіла, озноб, збільшення ШОЕ. Характерні більш виражені, ніж при променевої хвороби від зовнішнього гамма-випромінювання, лейкоцитоз і лімфопенія, може розвинутися тромбоцитопенія як прояв дисемінованого внутрішньосудинного згортання, що виникає при значних місцевих бета-опіках. Останні суттєво відрізняються від дерматиту, викликаного гамма-випромінюванням, вони характеризуються більш легким перебігом. В прихованому періоді переважають прояви бета-уражень з загальнорезорбтивною реакцією. Подальша динаміка кількості лейкоцитів, гранулоцитів і тромбоцитів не характерна для променевої хвороби від рівномірного гамма-опромінення. Як в прихованому, так і в періоді розпалу лейкопенія менш виражена, а період відновлення починається пізніше. Він характеризується зменшенням темпу регенерації кровотворення, стійкістю астенічних і нейроциркуляторних розладів, зниженою переносимістю фізичних навантажень. В діагностиці поєднаних уражень крім вищевказаних особливостей розвитку захворювання має значення оцінка даних радіометричних досліджень шкіри, щитовидної залози, сечі, калу, крові. Лікування поєднаних радіаційних уражень здійснюється з урахуванням тяжкості і загальних проявів гострої променевої хвороби, виразності внутрішнього радіоактивного зараження, радіаційних уражень шкіри і слизових оболонок. |