4 курс ВТ-4. Лекція 3Етапне лікування хворих з гострою променевою хворобою. Атипові форми гострої променевої хвороби. Курс 4 Факультет медичний
 Скачать 370.39 Kb.
|
|
Домедична допомога. Потерпілих евакуюють із зони ураження, якнайшвидше проводять часткову санітарну обробку (витрушування одягу, обмивання відкритих ділянок тіла та полоскання ротової порожнини). При неможливості негайної евакуації із зони можливого ураження необхідно прийняти радіозахисний засіб цистамін — одночасно 6 таблеток (1,2 г) за 30-40 хвилин до опромінення. Для профілактики блювання, що є проявом первинної реакції, всередину приймається диметкарб або етаперазин по 1 таблетці. З метою організації евакуації та оптимізації надання медичної допомоги всіх потерпілих поділяють на легко- та тяжкопоранених. Долікарська допомога (фельдшерська). При нудоті та блюванні повторно дається диметкарб або етаперазин (1-2 таблетки). При збудженні — заспокійливі (екстракт валеріани, “Адоніс-бром” в таблетках, димедрол — по 0,05 г, феназепам — по 0,005 г). При серцево-судинній недостатності — кордіамін (1 мл підшкірно) або кофеїн-бензоат натрію 20 % розчин (1 мл підшкірно). Якщо евакуація із зони затримується, то через 4-6 годин після першого приймання призначається повторно 6 таблеток цистаміну. Перша лікарська допомога. Проводиться часткова санітарна обробка за показаннями (забруднення одягу — понад 50 МР/год). Протиблювотні засоби — етаперазин всередину три рази на добу по 0,004 г. При наявності повторного блювання: або етаперазин — 1 мл внутрішньом’язово, або аміназин — 2,5 % розчин 1 мл внутрішньом’язово, або атропін — 0,1 % розчин 1 мл підшкірно. При явищах серцево-судинної недостатності, залежно від їх вираженості: кордіамін, кофеїн-бензоат натрію, мезатон — 1 % розчин 1 мл внутрішньовенно чи норадреналін — 0,2 % розчин 1 мл внутрішньовенно, корглюкон — 0,06 % розчин або строфантин — 0,05 % розчин 1 мл внутрішньовенно. При наявності пропасниці або ознак інфекційних ускладнень (тонзиліт, пневмонія): антибіотики. При кровоточивості: амбен (памба) — 1 % розчин 3,0 мл внутрішньовенно, амінокапронова кислота — всередину по 3-5 г, місцево — гемостатична губка. Кваліфікована медична допомога. Під час початкового періоду на доповнення до заходів першої лікарської допомоги при променевій хворобі ІІІ–ІV ступенів і багаторазовому або безперервному блюванні — внутрішньовенне введення 10 % розчину кальцію хлориду по 10 мл або поліглюкіну по 500 мл. Під час прихованого періоду — полівітаміни, димедрол, мепробамат (мепротан), профілактичне призначення антибіотиків за показаннями. У період розпалу: при променевій хворобі І ступеня — полівітаміни, димедрол, седативні засоби, антибактерійна терапія за показаннями; при променевій хворобі ІІ-ІІІ ступенів — під час зниження кількості лейкоцитів до 1•109 в 1 л крові — антибіотики, для профілактики і лікування кровоточивості — амбен, амінокапронова кислота, суха плазма, для боротьби з токсемією — розчин глюкози, ізотонічний розчин; при анемії — переливання консервованої крові, пряме переливання. При наданні спеціалізованої медичної допомоги на доповнення до заходів кваліфікованої медичної допомоги в прихованому періоді (5-10 доба) при променевій хворобі ІІІ-ІV ступенів показана трансплантація кісткового мозку, в період розпалу використовують переливання еритроцитарної і тромбоцитарної маси, здійснюють парентеральне харчування, створюють для хворих у період агранулоцитозу асептичні умови у стаціонарі. Профілактика радіаційних уражень Профілактика радіаційних уражень передбачає комплекс фізичних, хімічних та біологічних заходів, спрямованих на зменшення поглинаючої дози енергії проникаючої радіації, а також підвищення стійкості організму до дії опромінення. Дещо зменшують радіочутливість організму деякі вітаміни (Р, С, В6), анаболічні гормони, соматотропний гормон, а також засоби, які підвищують синтез нуклеїнових кислот (тимін, оротова кислота). Досить ефективними виявились хімічні захисні сполуки, названі радіопротекторами, які були виділені з різних речовин. До них належать деякі амінотіоли (меркамін, аміноетилізотіуроній), індолілалкиламіни (серотонін), полісахариди (гіалуронова кислота, хондротинсульфат). Для практичного використання найбільш придатними радіозахисними препаратами вважають цистамін, цистеамін, аміноетилізотіуроній. Радіозахисну дію цих сполук пов’язують із їх здатністю знижувати внутрішньоклітинний вміст кисню, захищати сульфгідрильні групи ферментів шляхом утворення змішаних дисульфідів, нейтралізувати вільні радикали. Цистамін стійкий при зберіганні, малотоксичний, може застосовуватись повторно. Для профілактики він дається всередину в таблетках, при цьому його радіозахисна дія зберігається до 4-5 годин. Комбіновані радіаційні ураження Комбіновані радіаційні ураження (КРУ) — це ураження, що виникають під впливом іонізуючого випромінювання та інших факторів ядерної чи неядерної зброї. Комбіновані радіаційні ураження належать до класу комбінованих уражень, тобто уражень кількома різними за природою етіологічними факторами, при обов’язковій участі радіаційного фактора. Найбільш типовими є комбіновані радіаційні ураження, що зумовлені одночасною дією уражаючих факторів ядерного вибуху, в результаті яких виникають комбінації гострих променевих уражень з опіками і механічними травмами. Комбіновані радіаційні ураження можуть бути також і різними за часом, тобто виникати в поранених, обпечених при їх наступному опроміненні, наприклад, при перебуванні потерпілих на зараженій радіоактивними речовинами місцевості (чи в осіб, які раніше були опромінені при вторинних ураженнях вогнепальною, хімічною чи бактеріологічною (біологічною) зброєю, а також при проведенні бойових дій на сліді радіоактивної хмари). Основним джерелом комбінованих радіаційних уражень є уражаючі фактори ядерних вибухів потужністю 20-50 кт. При вибухах малої і надмалої потужності переважно виникають променеві ураження без комбінації з опіками чи іншими травмами (комбінації можливі при подальшому застосуванні інших видів зброї). При вибухах потужністю понад 100 кт переважають термічні й механічні травми без комбінації з ураженнями проникаючою радіацією. Термін “комбіновані радіаційні ураження” — означає результат дії кількох уражаючих факторів, тобто виникнення і розвиток поліетіологічного (багатокомпонентного) патологічного процесу, що призводить до втрати боєздатності (працездатності) потерпілих негайно або через деякий час. Компонент КРУ — ураження, яке виникає під дією одного з етіологічних факторів, що беруть участь у формуванні складного патологічного процесу і впливають на його перебіг і наслідки. Постійним, хоча і різним за видом і характером, є радіаційний компонент, мінливим — різні нерадіаційні компоненти. Провідний компонент КРУ — ураження, що спричиняє найбільш виражені порушення стану організму в даний період патологічного процесу. В клінічному розумінні він визначає найбільшу небезпеку для життя і здоров’я потерпілих, а в організаційному — насамперед потребує невідкладної допомоги в даний момент (на даному етапі медичної евакуації). Синдром взаємного обтяження — посилення патологічного процесу від дії спільного впливу кількох уражаючих факторів. У клінічному перебігу єдиного патологічного процесу комбінованих радіаційних уражень за найбільшою вираженістю симптомів провідних компонентів виділяють періоди: 1. Гострий період, чи період первинних реакцій на променеві й непроменеві травми 2. Період переважання непроменевих компонентів. 3. Період переважання променевого компонента. 4. Період відновлення. Комбіновані радіаційні ураження розрізняються: — за складом етіологічних факторів (етіологічна класифікація); — за ступенем тяжкості уражень, потребою в медичній допомозі й прогнозу (медико-тактична класифікація) (табл. 2). Таблиця .2 Класифікація комбінованих радіаційних уражень за ступенями тяжкості, потребами потерпілих у медичній допомозі й прогнозом.
Відповідно до принципової схеми втрат від зброї масового ураження виділяють такі ураження: — радіаційно-механічні (РМУ); — радіаційно-термічні (РТУ); — радіаційно-механо-термічні (РМТ). До них необхідно віднести різні за часом ураження, що виникають при комбінаціях опромінень з вогнестрільними пораненнями і опіками вогнесумішами (напалм, пірогелі). У випадку застосування поряд з ядерною також бактеріологічної (біологічної) і хімічної зброї можливі радіаційно-біологічні (РБ) і радіаційно-хімічні (РХ) комбінації чи їх комбінування (РБХ). Ураження, що не мають фактора радіаційного ураження, є комбінованими нерадіаційними. Особливості патогенезу На відміну від ізольованих непроменевих травм, комбіновані радіаційні ураження характеризуються зміненим перебігом загальних посттравматичних реакцій (посилення і подовження еректильної фази шоку, поглиблення торпідної фази, пригнічення запальної реакції, фагоцитозу тощо) і порушенням репаративної регенерації (тривале і неповне загоєння ран, переломів, опіків та інших ушкоджень). Патогенез комбінованих радіаційних уражень визначається ступенем ураження кожним із факторів і взаємним впливом цих уражень на перебіг загального патологічного процесу. При легкому ступені променевих і непроменевих травм взаємний вплив уражень практично відсутній. Отже, спостерігається звичайний перебіг опіків, ран та інших ушкоджень. Якщо дія будь-якого із уражаючих факторів викликає ушкодження не нижче середнього ступеня, то цей вплив виражається синдромом взаємного обтяження. Він проявляється у вигляді: — більш тяжкого загального перебігу ушкодження (збільшення летальності; глибокі, часто незворотні порушення гомеостазу) і зниження числа сприятливих близьких і віддалених наслідків лікування уражених; — порушень захисно-адаптаційних реакцій на травму (збільшення зон первинних ранових і опікових некрозів, сповільнення біологічного очищення ран і відторгнення опікових струпів, зниження або втрата бар’єрних функцій тканин, генералізація ранової інфекції); — прискорення розвитку і більш вираженого прояву основних симптомів променевого ураження (цитопенічний і геморагічний синдроми; інфекційні ускладнення тощо); — сповільненого й ускладненого перебігу репаративної регенерації ран, опіків, переломів та інших ушкоджень. Вираженість синдрому взаємного обтяження при комбінованих радіаційних ураженнях залежить від виду і ступеня тяжкості непроменевих травм (глибини та площі опіку, характеру і локалізації механічного ушкодження) та дози опромінення. Він краще виражений при комбінації променевого ураження з опіком, ніж при поєднанні променевого ураження з механічною травмою. “Світлого” проміжку, або періоду “клінічного благополуччя”, характерного для “чистої” променевої хвороби, при комбінованих радіаційних ураженнях не спостерігається. Відразу після ураження виникає і розвивається типова картина опіку (в тяжких випадках— опікової хвороби) або травми (“травматичної хвороби”), часто ускладнених шоком, кровотечею, загальним тяжким станом. Отже, при комбінованих радіаційних ураженнях “прихований” період променевого ураження заповнений клінікою травми і її ускладнень. Він визначається тільки умовно як найбільш сприятливий для хірургічного лікування. Якщо вважати нижньою межею променевого ураження, яке клінічно проявляється, загальну дозу опромінення в 1 грей, то обтяження, що спричиняється травмами і опіками, знизить цей поріг до 0,5-0,7 грей. Верхня межа, при якій (в умовах успішного лікування травми або опіку) можливий сприятливий наслідок комбінованого радіаційного ураження із врахуванням синдрому взаємного обтяження, також знижується від 6 до 4,5 грей, а при потрійних комбінаціях (променеве ураження, травма, опік) —до 3 грей. Із практичною метою можна вважати, що вплив опіків і травм, особливо тяжких, прискорює розвиток фаз і посилює тяжкість променевого ураження, переводить ураження, як мінімум, на один ступінь більше того, ніж це очікується при ізольованому променевому впливі в тій же дозі. Променеві ураження І ступеня (1-2 грей) в комбінаціях з опіками або травмами відповідають тяжкості й наслідкам ізольованих променевих уражень ІІ ступеня (2-4 грей), ІІ ступеня — ІІІ тощо. Характеристика клінічного перебігу комбінованих радіаційних уражень Гострий період (період первинних реакцій при променевих і непроменевих ураженнях) У перші години і кілька діб клінічна картина комбінованих радіаційних уражень представлена, головним чином, симптомами непроменевих травм: больовий синдром, травматичний або опіковий шок, кровотечі, розлади дихання. Ознаки первинної променевої реакції (нудота, блювання, адинамія, гіперемія шкірних покривів) найчастіше замасковані зовнішньо більш вираженими проявами травм і опіків. Проте наявність ознак первинної променевої реакції при відносно легких непроменевих травмах дозволяє запідозрити комбіноване променеве ураження. Гематологічні показники цього періоду свідчать, перш за все, про зміни, характерні для непроменевих травм (нейтрофільний лейкоцитоз — при всіх видах травм; анемія — при масивних кровотечах; гемоконцентрація — при синдромі тривалого стискання і великих за площею глибоких опіках). Незважаючи на короткий період після опромінення, на фоні лейкоцитозу може виникнути абсолютна лімфопенія — діагностична ознака променевого ураження (лімфопенія при тяжких травмах і опіках є відносною). Період переважання непроменевих компонентів При легких ступенях променевого ураження (1-2 грей) клініка непроменевих компонентів комбінованих радіаційних уражень виражається звичайним перебігом (залежно від тяжкості, характеру і локалізації травм) без ознак обтяження. Якщо ж опіки і механічні травми комбінуються з вираженими променевими ураженнями ІІ-ІІІ ступенів — (2-4, 4-6 грей), то спостерігають порівняно більшу частоту і тяжчий перебіг шоку, раннє виникнення ускладнень (кровотеча, ранова інфекція, ранове виснаження). На фоні звичайного клінічного перебігу опіків і ран можуть виникати характерні для променевого ураження зміни гематологічних показників: короткочасний лейкоцитоз, який змінюється лейкопенією; збільшується і наростає лімфопенія; виражені ознаки токсикозу й анемії. Вони наростають до кінця періоду, який продовжується для комбінацій променевого ураження з механічними травмами від 2 діб до 3 тижнів, для великих за площею і тяжких опіків він коротший — до 7 діб (при тяжких опіках другий період може бути відсутнім — у таких уражених відразу після травми виникає тяжкий прогресуючий радіаційно-опіковий процес). У наведені терміни загальний стан хворих і характеристика місцевих пошкоджень залежать від ефективності хірургічної допомоги. Зупинка кровотечі й компенсація крововтрати, життєво небезпечних ускладнень травм, активна боротьба з рановою інфекцією, знеболювання, іммобілізація — всі ці заходи мають на меті ліквідувати наслідки непроменевих комбінованих радіаційних уражень. При своєчасній і адекватній допомозі в цей період об’єктивні показники стану поранених покращуються, динаміка перебігу ран, опіків та інших пошкоджень наближається до їх звичайних характеристик. Винятком є поранені з тяжкими опіками чи травмами і променевою дією понад 4 грей — при таких комбінаціях спостерігають прогресування, часто незворотний перебіг патологічного процесу. Період переважання променевого компонента Клініка цього періоду при середніх і тяжких ступенях променевої дії характеризується, головним чином, симптомами променевого ураження. Самопочуття потерпілих різко погіршується. Підвищується температура тіла, наростає слабість, розвиваються некротичні ангіни, гінгівіти, стоматити, ентероколіти, пневмонії й інші інфекційні ускладнення; виникають численні крововиливи в шкіру і слизові оболонки, а також кровотечі (носові, кишкові, шлункові тощо). У цей період максимально проявляється синдром взаємного обтяження. Поряд з появою загальних інфекційних ускладнень (пневмоній, ентероколітів тощо) активізується ранова інфекція. На фоні сповільненої регенерації ран вона набуває схильності до генералізації. Частими є вторинні кровотечі, які при розладах системи згортання крові можуть бути частими і являють собою значну небезпеку для життя поранених. Виражені токсемія і бактеріємія. Можливі збільшення зон первинного некрозу і розходження ран, що вже загоювалися. Початок цього періоду для доз 2-4 грей і механічних травм відбувається раніше на 5-10 днів; вище 4 грей — на 8-10 днів. При тяжких опіках він може настати вже на 2-7 день. Цей період характеризується вираженими лімфо-, лейко-, тромбо-, еритроцитопенією, продовженням часу згортання крові й підвищенням кровоточивості. Спостерігається підвищена ранимість тканин при повторних операціях і різних маніпуляціях. Третій період є критичним для поранених, тому що кількість ускладнень зумовлена як загальними променевими ураженнями, так і місцевими ускладненнями (ранова інфекція, вторинні кровотечі). Період відновлення На фоні залишкових явищ променевого ураження найбільшу увагу привертають наслідки травм та опіків. До них належать трофічні виразки, остеомієліти, несправжні суглоби, контрактури, рубцеві деформації тощо. При клінічній оцінці цих наслідків треба мати на увазі, що функції кровотворного апарату, а також нормальний імунобіологічний статус організму, відновлюються дуже повільно. Це обмежує хірургічну активність в комплексній реабілітації хворих і є джерелом небезпечних ускладнень. Особливості клініки неодночасних уражень Клініка комбінованих радіаційних уражень значно змінюється, якщо непроменеві травми або опіки виникають в осіб, які раніше отримали опромінення. Ця особливість найбільш виражена, якщо травма або опік виникають у період розпалу променевого ураження. Стан хворих різко погіршується. На фоні пригнічення захисних сил організму (порушення гемопоезу, імунобіологічного статусу тощо) перебіг шоку і крововтрати тяжчі, навіть відносно легкі травми супроводжуються частими ускладненнями. Дещо легше перебігають ураження в тих випадках, коли травма передує опроміненню. Оскільки до моменту променевого ураження більшість травм уже не викликають серйозної загрози життю потерпілих, а також минає період найбільш небезпечних ускладнень (шок, хірургічна інфекція тощо), синдром взаємного обтяження частіше проявляється у вигляді сповільненого загоювання ран і переломів. Загальні принципи лікування Основний принцип лікування комбінованих радіаційних уражень полягає в комплексному застосуванні методів і засобів лікування променевих і непроменевих травм. Відповідно до конкретних видів ураження, а також враховуючи провідний компонент у даний період, змінюють зміст і послідовність проведення лікувально-профілактичних заходів Протягом І періоду (періоду променевих і непроменевих реакцій) при радіаційно-механічних пошкодженнях основні зусилля спрямовують на надання невідкладної допомоги з приводу травм (первинна пов’язка, зупинка кровотечі, знеболювання, іммобілізація тощо). При тяжких травмах, ускладнених шоком, проводять протишокову терапію, до якої належать (коли це необхідно і можливо) хірургічні втручання за життєвими показаннями. Потрібно мати на увазі, що операційна травма може посилити вираження синдрому взаємного обтяження. Тому хірургічне втручання повинно бути мінімальним за обсягом і проводитись при надійному анестезіологічному забезпеченні. Допомога при радіаційно-опікових травмах полягає в накладанні первинних пов’язок та іммобілізації, а при опіковому шоку, крім того,— в протишоковій терапії. У тих випадках, коли є ознаки первинної променевої реакції, показана їх ліквідація за допомогою протиблювотних препаратів (етаперазин, аерон, атропіну сульфат) і симптоматичних засобів (кордіамін, димедрол, адоніс-бром, діазепам тощо). Застосування антибіотиків у гострий період спрямоване, в основному, на профілактику розвитку ранової інфекції. У ІІ періоді (переважання непроменевих компонентів) завдання лікування залишаються тими ж, але вони значно розширюються при радіаційно-механічних травмах. У цей період необхідно провести первинну обробку ран і відкритих переломів, а також усі заходи кваліфікованого і спеціалізованого хірургічного лікування. Антибіотики, введені перед, під час і після хірургічних втручань (місцево, навколо пошкоджених тканин, а також внутрішньом’язово, підшкірно, внутрішньовенно і всередину), перешкоджають розвитку місцевої і загальної інфекцій. Застосування медикаментозних засобів сприяє покращанню стану уражених (дихальні й серцеві аналептики, інфузійна терапія, яка включає і переливання крові), а також стимулює і підтримує функції організму (вітаміни, гормони тощо) в цей період. Крім того, їх використовують для лікування наслідків травм або запобігання тяжкості перебігу хвороби в наступному періоді, коли буде переважати вплив променевого фактора. Хірургічне лікування опіків у II періоді можна застосовувати лише при обмежених глибоких ураженнях, коли вони не перевищують 3-5 % поверхні тіла, а більш глибокі ураження підлягають хірургічному лікуванню пізніше, в IV періоді. Реактивність організму, зокрема сприйняття медикаментозних засобів у ранні терміни, практично не змінюється, тому майже всі необхідні медикаменти використовують у звичайних дозах. Основні зусилля в ІІІ періоді (переважання променевого компонента)необхідно зосередити на лікуванні променевого компонента ураження, яке включає заходи для боротьби з геморагічним синдромом, профілактики і лікування загальних інфекційних ускладнень, симптоматичну терапію. Починаючи з цього періоду, на застосування таких лікувальних засобів, як наркотики, серцеві та дихальні аналептики, можливі виникнення парадоксальної реакції організму, посилення їх побічної дії. Тому всі медикаменти, крім антибіотиків, рекомендують приймати в зменшених дозах. При парадоксальній реакції ураженого на введення лікувальних засобів хірургічні втручання допускають тільки за життєвими показаннями: зовнішні й внутрішні кровотечі, перфорації порожнинних органів тощо. При цьому необхідно забезпечити надійний гемостаз такими методами, як прошивання країв ран, попередня перев’язка судин по ходу; підвищення згортання крові шляхом введення кальцію хлориду, амінокапронової кислоти, вітаміну К, прямого переливання донорської крові. У IV періоді(відновлення) здійснюють патогенетичну, симптоматичну терапію залишкових симптомів променевого ураження і лікування наслідків непроменевих травм. При призначенні медикаментозних засобів необхідно враховувати довготривалі порушення реактивності організму і можливість парадоксальних реакцій. Крім того, внаслідок введення наркозу і проведення хірургічних втручань в осіб, які були раніше опромінені, частіше, ніж звичайно, можуть виникати ускладнення. Тому зростає значення ретельного передопераційного обстеження хворого та анестезіологічного забезпечення операційних втручань. Хірургічне лікування глибоких і великих за площею опіків із пластичною заміною шкірних покривів проводять переважно в цьому періоді. При необхідності виконують також реконструктивно-відновлювальні операції з приводу наслідків механічних травм та їх ускладнень. Проводиться комплекс таких реабілітаційних заходів, як лікувальна фізкультура, фізіотерапія тощо. Особливості перебігу і лікування основних видів комбінованих радіаційних уражень Променеві ураження і дія ударної хвилі Ударна хвиля ядерного вибуху спричиняє різні за тяжкістю механічні пошкодження. Прийнято виділяти результати прямої (безпосередньої) первинної, прямої вторинної і побічної дії ударної хвилі. У першому випадку це своєрідний вид патології — первинна вибухова травма. У другому — різнобічні пошкодження, рани, переломи тощо, які виникають при відкиданні тіла (“метальний ефект”). У третьому — поранення осколками, пошкодження при завалах тощо. Дія надлишкового тиску у фронті ударної хвилі зумовлює механізм виникнення травми, що спричиняє комплекс морфологічних (деструктивних) і функціональних порушень в організмі. Первинна вибухова травма характеризується появою загального контузійно-комоційного синдрому, в якому переважають симптоми закритої травми головного мозку і легень, рідше — органів черевної порожнини і таза. Можуть виникати множинні й поєднані ушкодження. Природно, що на такому фоні ознаки первинної променевої реакції не чітко відмежовані від симптомів черепномозкової травми та інших проявів контузійного синдрому.Тому клініка перших двох періодів комбінованих радіаційних уражень визначається лише тяжкістю контузії та інших ушкоджень. Про променеве ураження можуть свідчити гематологічні порушення: лімфо- і лейкопенія, нейтрофілопенія тощо. Контузійний синдром проявляється і в III періоді, коли в повному обсязі розвинеться клініка відповідного ступеня променевих уражень. При цьому для середнього і тяжкого ступенів радіаційної дії терміни виникнення геморагічного синдрому будуть скорочені, а його прояви — посилені за рахунок обтяжувального впливу наслідків непроменевих травм. У періоді відновлення разом із залишковими явищами променевого ураження переважають прояви наслідків черепномозкової травми — астенія, розлади слуху, чутливості й обсягу рухів; у тяжких випадках — епілепсія, енцефалопатія, паркінсонізм, а також інші ушкодження. Лікувальні заходи при легких ступенях комбінації контузійного синдрому і променевих уражень зводяться до призначення заспокійливих засобів і симптоматичної терапії ушкоджень. При комбінаціях уражень середнього і тяжкого ступенів лікувальна тактика (спрямовується на усунення домінуючої ) на даний момент патології: боротьба з асфіксією, протишокова терапія, дегідратаційна терапія при наростанні внутрішньочерепного тиску, хірургічне і консервативне лікування ушкоджень тощо. Із врахуванням синдрому взаємного обтяження всі необхідні хірургічні втручання потрібно виконувати в перші декілька днів; у період переважання променевого компонента їх виконують лише за життєвими показаннями, при тяжких променевих впливах, які перевищують 4-5 грей, — як виняток. Медикаментозне лікування (серцеві та дихальні аналептики, діуретики, наркотики, гіпотензивні засоби, антибіотики, гормони, вітаміни тощо) протягом перших двох періодів застосовують за загальними правилами, в третьому і четвертому періодах — із врахуванням індивідуальних змін реактивності організму деяких хворих. Променеві ураження і рани У гострому періоді й періоді переважання непроменевого компонента порушення регенерації ран майже не проявляються. Зміни в зоні пошкоджених тканин полягають у більш вираженому травматичному набряку з одночасним зменшенням числа клітинних елементів регенерату. До моменту розвитку симптомів переважання променевого компонента сповільнюються утворення і дозрівання сполучної тканини. При нерівномірному локальному опроміненні дозою, що перевищує 10 грей, на початку регенерації в зоні локалізації травми виникає стійке пригнічення процесу загоювання ран. Воно особливо виражене в поверхневих шарах ранового дефекту. В зоні пошкодження переважають некротичні зміни і циркуляторні порушення у вигляді вираженого набряку і крововиливів (рис. 4).  Рис.4. Зашита рана з крововиливом у період розпалу ГПХ (ІІІ період КРУ).У період переважання променевого компонента при рівномірному і нерівномірному опроміненні загоювання ран пригнічується ще більше. Зони некрозу збільшуються. Краї, стінки і дно ран набувають сірого, в’ялого вигляду. Грануляції бліді, набряклі, схильні до некротичного розпаду і кровоточивості. Часто виникає і прогресивно розвивається гнійно-гнильна й анаеробна інфекція з вкрай тяжким перебігом. При мікроскопічному дослідженні стінок і дна ран виявляють велику кількість мікробів. У просвіті судин виникають численні мікробні емболи, що свідчить про початок генералізації інфекції (рис.5).  Рис.5. Множинні гнійні рани та крововиливи в період розпалу ГПХ (ІІІ період КРУ).При нерівномірному опроміненні рани дозою 10 грей і більше виявляються ознаки гострого місцевого радіаційного ураження шкірних покривів: гіперемія, набряк, пухирі, ерозії — радіаційні опіки. У період відновлення регенераційні процеси знову активізуються. Грануляції набувають звичайного характеру, рана поступово епітелізується. Таким чином, після нерівномірного опромінення дозою понад 10 грей рани, локалізовані в зоні ураження, набувають вигляду променевих виразок зі слабовираженою тенденцією до епітелізації. Рання радикальна хірургічна обробка ран у поєднанні із застосуванням антибіотиків і використанням при відповідних показаннях первинного і відстроченого первинного шва в гострому періоді або періоді переважання непроменевого компонента дозволяє при нетяжких комбінованих радіаційних ураженнях у ряді випадків досягнути первинного загоєння. Значення порушень регенерації при лікуванні ран враховують порівняно пізнім зняттям швів на 10-14 добу. В умовах нерівномірного опромінення, коли ділянки рани опромінені дозою, що перевищує 10 грей, після хірургічної обробки шкіру зашивати не варто. Необхідно наблизити краї м’язів направляючими швами і потім лікувати рану відкритим способом. У період повного розвитку променевого ураження використання всіх видів швів і первинної шкірної пластики недоцільне і небезпечне. У періоді відновлення при появі в рані достовірних ознак регенерації можна використовувати пізні вторинні шви або пластичні способи закриття ран. Рани, забруднені продуктами ядерного вибуху (ПЯВ), обробляють як звичайні інфіковані рани. Якщо хірургічну обробку на даному етапі не виконують, то необхідна зміна пов’язки, тому що до 50 % радіоактивних речовин разом із виділеннями рани фіксуються на пов’язці. Забруднений перев’язувальний матеріал збирають в окремий ящик і закопують у землю. Інструменти, хірургічні рукавички миють теплою водою з милом і знову використовують для роботи в перев’язочній. Оскільки небезпечні забруднення ран продуктами ядерного вибуху можуть поєднуватися із зовнішнім опроміненням у великих дозах, лікарська і хірургічна тактика повинна враховувати дозу (ступінь) зовнішнього опромінення. При дозі місцевого ураження, що не перевищує 10 грей, рану після хірургічної обробки в перші два періоди комбінованих радіаційних уражень можна, при наявності показань, зашити з використанням відкладеного первинного шва. При місцевому променевому навантаженні, яке перевищує 10 грей, лікування проводять відкритим способом. Винятком із цього правила є рани, що проникають у порожнини черепа, грудної клітки, черевної порожнини, при яких закриття рани після обробки є життєво необхідним. Променеві ураження і переломи Основною відмінністю перебігу переломів при комбінованих радіаційних пораненнях є сповільнені процеси репаративної регенерації кісткової тканини під дією іонізуючої радіації. Сповільнення регенерації кістки після перелому в опромінених осіб може викликатися як дистрофічними процесами, що розвиваються в організмі при променевій хворобі, так і місцевим пригніченням репаративних процесів кістки. Різкі зміни спостерігають у мінеральному складі кісткового мозоля. Ці явища починаються в період переважання непроменевих компонентів і продовжуються не лише впродовж усіх періодів комбінованих радіаційних уражень, але і можливі протягом довгого часу після клінічного одужання. При множинних, відкритих і, особливо, вогнестрільних переломах регенерація ще більше пригнічується, зростає кількість випадків незрощення кісток, частіше виникають ускладнення: сепсис, остеомієліт, анаеробна інфекція. У дозах, які викликають гостру променеву хворобу середнього і тяжкого ступенів, променева дія затримує консолідацію закритих поодиноких переломів у середньому в 1,2-1,5 раз, а множинних — в 1,5-2. Відкриті й вогнестрільні переломи навіть при вчасному хірургічному лікуванні зростаються ще повільніше — протягом багатьох місяців. Синдром взаємного обтяження стає вираженим при комбінації поодинокого перелому із променевою дією середнього ступеня, а при множинних переломах — починаючи з легкого ступеня. Це означає, що при множинних і поєднаних травмах необхідно орієнтуватися на більш ранній розвиток усіх проявів променевого ураження і різке скорочення часу для успішного хірургічного втручання. При ранньому наданні допомоги до розвитку променевого компонента ураження (знеболювання, репозиція і фіксація відламків, хірургічна обробка ран із репозицією та фіксацією при відкритих і вогнестрільних переломах, обов’язкове введення антибіотиків) перебіг процесу консолідації перелому, незважаючи на подальший розвиток променевої хвороби, може бути сприятливим. При пізньому наданні допомоги — пізня обробка ран, збереження патологічної рухомості відламків — переломи служать джерелом септичних ускладнень, особливо небезпечних при загальному зниженні реактивності організму й агранулоцитозі. Якщо хірургічну обробку ран і фіксацію відламків вимушено виконують при явищах ранової інфекції, що розвинулась, і променевого ураження, бажано користуватися методами позавогнищевого остеосинтезу компресійно-дистракційними апаратами або застосовувати гіпсову іммобілізацію. Тривалість гіпсової іммобілізації при комбінованих радіаційних ураженнях необхідно збільшити на 1-2 місяці, особливо при переломах довгих трубчастих кісток. При численних і комбінованих травмах показане, переважно, консервативне лікування переломів. Діагностика комбінованих радіаційних уражень Діагностика комбінованих радіаційних уражень базується на оцінці тяжкості, виду, характеру і локалізації непроменевих травм, виявленні й встановленні ступеня радіаційної дії. Факт променевого ураження на передових етапах медичної евакуації встановлюють за даними анамнезу (перебування в зоні дії уражаючих факторів вибуху або на зараженій території), клінічними проявами первинної променевої реакції, невідповідності загальної тяжкості ураження місцевим ознакам непроменевих травм. На етапі надання кваліфікованої медичної допомоги цей факт підтверджують показниками індиві-дуальної або групової дозиметрії. Показники дозиметра в берах — це робоча оцінка ступеня променевого ураження, який уточнюють при динамічному спостереженні й лабораторних дослідженнях на етапах надання кваліфікованої і спеціалізованої медичної допомоги. Ураження також вважається комбінованим, якщо встановлений факт забруднення поверхні ран або опіків, а також пов’язок і обмундирування, радіоактивними речовинами (потужність дози на відстані 1-1,5 см від поверхні тіла складає понад 50 мР/год). Ступінь тяжкості комбінованих радіаційних уражень визначають відповідно до їх медико-тактичної класифікації. Медичне сортування потерпілих із комбінованими радіаційними ураженнями Завдання медичного сортування полягає в медико-тактичному поділі всього потоку уражених за ступенем тяжкості комбінованого радіаційного ураження, що визначає обсяг і послідовність медичної допомоги. Крім того, медичне сортування проводять: — при потребі в спеціальній обробці та ізоляції; — за обсягом і терміновістю допомоги на даному етапі (внутрішньопунктове медичне сортування); — за евакуаційними ознаками (евакотранспортне сортування: призначення, послідовність, спосіб евакуації, вид транспорту). На етапі долікарської допомоги першочерговій евакуації підлягають уражені, які потребують надання невідкладних заходів першої лікарської і кваліфікованої медичної допомоги. Обсяг допомоги на етапах медичної евакуації Заходи домедичної допомоги. До заходів першої медичної допомоги належать: — боротьба з асфіксією (звільнення порожнини рота і верхніх дихальних шляхів від сторонніх тіл); — одягання протигаза при перебуванні на зараженій місцевості; — тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі (стискаюча пов’язка, при артеріальній кровотечі — пальцеве притискання, джгут); — накладання первинної пов’язки на рану чи опікову поверхню, при відкритому пневмотораксі — герметизуючої пов’язки; — іммобілізація підручними засобами або стандартними шинами при переломах, ушкодженнях суглобів, великих пораненнях; — введення промедолу (із шприц-тюбика аптечки індивідуальної); — при виражених ознаках первинної реакції (нудота або блювання) прийом всередину протиблювотного засобу (диметкарбу) з аптечки індивідуальної; — приймання таблетованих антибіотиків (доксицикліну) із аптечки індивідуальної; — виведення (винесення) потерпілих із поля бою або осередку ураження. Заходи долікарської допомоги. До заходів долікарської допомоги належать: — боротьба з асфіксією (штучне дихання методом “рот у рот” або “рот у ніс”, використання повітроводу ТД-1 і кисневого інгалятора, введення дихальних аналептиків); — зупинка кровотечі (пов’язка, джгут), контроль за станом раніше накладених джгутів і пов’язок; — накладання первинних і корекція раніше накладених пов’язок (при пневмотораксі — оклюзивних, при опіках — протиопікових); — іммобілізація при переломах і великих пораненнях за допомогою стандартних шин; — введення серцевих і знеболювальних засобів; — прийом всередину антибіотиків ; — прийом всередину або підшкірне введення протиблювотних засобів (диметкарб, етаперазин, атропіну сульфат, аміназин, аерон, дифенідол тощо); — зігрівання потерпілих, які перебувають у стані шоку: накривання їх ковдрами, використання спальних мішків, застосування хімічних грілок; — евакуація потерпілих. Заходи першої лікарської допомоги. До заходів першої лікарської допомоги належать: — усунення асфіксії всіх видів; — тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі, контроль за накладеними джгутами; — накладання герметизуючих пов’язок при відкритому пневмотораксі; — пункція і дренування плевральної порожнини при клапанному пневмотораксі; — бинтування й охолодження кінцівок при синдромі тривалого стискання; — новокаїнові блокади при переломах; — переливання кровозамінних розчинів при травматичному й опіковому шоках; — катетеризація або пункція сечового міхура; — транспортна ампутація кінцівок; — введення антибіотиків, серцевих, знеболювальних й інших засобів; — введення протиправцевого анатоксину (0,5 мл); — ліквідація первинної променевої реакції: диметкарб, етаперазин — 1-2 табл., 0,1 % розчин атропіну сульфат — 1 мл підшкірно, аміназин — 20-50 мг, аерон — 1-2 табл. Кваліфікована медична допомога. Невідкладні заходи кваліфікованої хірургічної допомоги (І група) і заходи, які можна відкласти при виникненні ускладнень (ІІ група), проводять потерпілим із КРУ не вище ІІІ ступеня; ураженим IV ступеня вони протипоказані. Кваліфікована терапевтична допомога пораненим і обпеченим при променевих ураженнях передбачає ліквідацію первинної реакції, лікування серцево-судинної недостатності (серцеві й дихальні аналептики) та усунення психомоторного збудження. 6. Матеріали методичного забезпечення заняття. 6.1. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань-вмінь . 1. Гостра променева хвороба І ступеня,лікування на ЕМЕ. 2. Гостра променева хвороба 2 ступеня,лікування на ЕМЕ. 3. Гостра променева хвороба 3 ступеня,лікування на ЕМЕ. 4. Гостра променева хвороба 4 ступеня,лікування на ЕМЕ 5.Профілактика радіаційних уражень. 6. Комбіновані радіаційні ураження, Особливості патогенезу. 7. Характеристика клінічного перебігу комбінованих радіаційних уражень Гострий період (період первинних реакцій при променевих і непроменевих ураженнях). 8. Особливості перебігу і лікування основних видів комбінованих радіаційних уражень Променеві ураження і дія ударної хвилі. 9. Променеві ураження і рани.Діагностика комбінованих радіаційних уражень. 10. Медичне сортування потерпілих із комбінованими радіаційними ураженнями. Обсяг допомоги на етапах медичної евакуації. 6.2. Інформацію, необхідну для формування знань-вмінь можна знайти у підручниках: / надаються основні літературні джерела з позначенням сторінок/: Основна (базова): 1.Воєнно-польова терапія: Підручник/Г.В.Осьодло та інш./ УВМА МО України-Київ: Чалчицька Н.В.,2017-620с.,стор.-163-191. 2.Козачок М.М. Військова терапія: підручник для студентів вищих навчаль- них закладів 4 рівня.УВМА-К.,2015-449 с. 3.Військова терапія.Питання до самостійної роботи студентів. Навчальний посібник /Візір В.А.,Демеденко О.В.,Содомов А.С./-Запоріжжя: ЗДМУ, 2018.-136 с. Додаткова: 1.Військова терапія.Питання до самостійної роботи студентів. Навчальний посібник /Візір В.А.,Демеденко О.В.,Содомов А.С./-Запоріжжя: ЗДМУ, 2018.-136 с. 2.Внутренние болезни. Военно-полевая терапия: Учебное пособие / Под ред. проф. А.Л. Ракова и проф. А.Е. Сюсюкина.- СПб: «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. - 384 с. 3.Военно-полевая терапия: Учебник /Под ред. В.М. Клюжева. – М.:ООО «Медицинское информационное агенство», 2007. - 520 с. 4. Военно-полевая терапия: национальное руководство / Под ред. И.Ю. Быкова, А.Л. Ракова, А.Е. Сюсюкина.- М: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 416 с. 5. 5.Военно-полевая терапия. Практикум: учеб. пособие. /А.А. Бова и др.; под ред. А.А. Бова. – Минск: БГМУ, 2009. – 179 с. 7. Матеріали для самоконтролю якості підготовки. А. Питання для самоконтролю 1. Яка профілактика радіаційних уражень? 2. Вкажіть етапи медичного сортування гострих радіаційних уражень. 3. Які загальні принципи лікування гострої променевої хвороби? 4. Вкажіть методи патогенетичної терапії гострої променевої хвороби в залежності від переважання клінічних проявів. 5. Як проводиться етапне лікування гострої променевої хвороби? 6. Які особливості клініки променевої хвороби в залежності від геометрії опромінення, від нейтронного, внутрішнього та поєднаного опромінень? 7. Вкажіть види атипових форм гострої променевої хвороби. 8. Які особливості клініки та діагностики комбінованих радіаційних уражень? 9. Які особливості лікування ГПХ від місцевого опромінення, комбінованих радіаційних уражень? 10. Які особливості впливів на організм малих доз іонізуючих випромінювань? Б. Тести для самоконтролю . 1. Уражені кістково-мозковою формою гострої променевої хвороби I ступеня після купірування симптомів первинної реакції спрямовуються: A. Зворотно до підрозділу. Б. В короткочасне звільнення. В. Медичну роту. Г. Терапевтичний госпіталь. Д. Лікарню довколишнього районного центру. 2. Рання патогенетична терапія ГПХ включає: A.Дезінтоксикація Б. Антибактеріальна терапія В. Застосування інгібіторів протеолізу Г. Гемостатична терапія Д. Імунокоррекція 3. Доцільність застосування стимуляторів кровотворення при гострої променевої хвороби: A. В період первинної реакції. Б. Профілактично. В. В період розпалу. Г. В прихованому періоді. Д. Їх прийом протипоказаний. 4. Особливостями клінічних проявів при нейтронному опроміненні є все, крім: A. Значно подовжується прихований період. Б. ГПХ розвивається при менших поглинених дозах. В. Більш важке ураження органів і тканин в частинах тіла, звернених до джерела випромінювання. Г. Більш раннє виникнення і більш виражений прояв первинної реакції. Д. Велика частота і тяжкість інфекційних ускладнень. 5. Особливості клінічного перебігу променевої хвороби від нерівномірного опромінення: A. Все перераховане вірно. Б. Спостерігається більш легкий перебіг променевої хвороби. В. Не характерна періодизація в перебігу ГПХ, порушується тимчасова залежність прояву різних симптомів. Г. Пригнічення крові і кісткового мозку виражено менш різко, ніж при рівномірному опроміненні в такій же дозі. Д. В клінічній картині переважають симптоми порушень функції органів, які найбільшою мірою піддалися радіаційному впливу. 6. До домедичної допомоги при гострої променевої хвороби не відноситься: A. Купіровання симптомів гострої серцево-судинної недостатності. Б. Прийом всередину засобу профілактики первинної реакції діметкарба. В. Прийом протиблювотних препарату діксафен в / м. Г. Проведення часткової санітарна обробки. Д. Прийом всередину радіопротектор - цистамін або Б-130. 7. Кваліфікована медична допомога при променевої хвороби здійснюється: A. В окремому медичному батальйоні. Б. У медичному пункті полку. В. На полі бою. Г. У терапевтичному відділенні ЦРЛ. Д. В поліклініці за місцем проживання потерпілого. 8. У період розпалу гострої променевої хвороби лікувальнопрофілактичні заходи спрямовані, перш за все, на: A. Все перераховане вірно. Б. Замісну терапію. В. Відновлення кровотворення. Г. Профілактику і лікування геморагічного синдрому. Д. Профілактику та терапію інфекційних ускладнень. 9. До засобів профілактика гострої променевої хвороби не відносяться: A. Дезінтоксикаційні розчини. Б. Радіопротектори. В. Засоби профілактики інкорпорації радіоактивного йоду в щитовидну залозу. Г. Засоби збереження працездатності особового складу, що зазнали радіаційного впливу. Д. Засоби, що підвищують неспецифічну резистентність організму. 10. До періодів клінічного перебігу комбінованих радіаційних уражень не відноситься: A. Період поліорганної недостатності Б. Період первинних реакцій на опромінення і травми. В. Період переважання проявів механічних травм і опіків. Г. Період переважання симптомів променевого ураження. Д. Період відновлення. 8.Матеріали для аудиторної самостійної підготовки: 8.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати під час практичного (лабораторного) заняття: -проводити медичне сортування і надання медичної допомоги за невідкладними показаннями при різних формах уражень іонізуючими випромінюваннями за увідними; -проводити загальноклінічне обстеження уражених іонізуючими випромінюваннями; -виконувати заходи першої лікарської та кваліфікованої терапевтичної допомоги ураженим з різними формами радіаційних уражень. 9.Тема наступного заняття : «Захворювання внутрішніх органів при бойовій хірургічній травмі та травмах в умовах катастроф та аварій мирного часу.Уск- ладнення.Профілактика та етапне лікування». 10.Завдання для УДРС та НДРС з теми наступного заняття. -Класифікація патологічних змін внутрішніх органів у поранених.Загальні синдроми вогнепальної рани. -Захворювання органів дихання у поранених. -Лікування синдрому тривалого здавлювання на ЕМЕ. Методичні рекомендації склав асистент Басюк В.С. ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Кафедра медицини катастроф та військової медицини |