Синдром+мальабсорбции. Лекция Синдром мальабсорбции
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
Кафедра детских болезней лечебного факультета лекция «Синдром мальабсорбции» Это комплекс расстройств, возникающий в результате нарушения всасывания нутриентов, витаминов и микроэлементов в тонкой кишке. Наследственные заболевания, сопровождающиейся синдромом мальабсорбции ДИСАХАРИДАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛАКТАЗЫ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ САХАРАЗЫ И ИЗОМАЛЬТАЗЫ МАЛЬАБСОРБЦИЯ ГЛЮКОЗЫ И ГАЛАКТОЗЫ ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) ДИСАХАРИДАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ переваривание и всасывание углеводного компонента пищи происходит в тонкой кишке Наиболее активно в проксимальном и среднем ее отделах ДИСАХАРИДАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Переваривание дисахаридов высокоспецифично Осуществляется дисахаридазами Дисахаридазы локализованы на поверхности щеточной каемки эпителиальной клетки Результат гидролиза – моносахара – всасываются действием пищеварительно-транспортного конвейера ДИСАХАРИДАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Наследственная непереносимость обусловлена отсутствием или снижением одной или нескольких дисахаридаз кишечника ДИСАХАРИДАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Недостаточно расщепленные дисахариды Нижележащие отделы пишеварительного тракта Сахаролитическая микрофлора Органические кислоты Н2 ДИСАХАРИДАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Повышение осмотического давления химуса Органические кислоты Сахара Снижается абсорбция воды и электролитов из полости кишки Диарея ДИСАХАРИДАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Первичная дисахаридазная недостаточность – удел детей раннего возраста Симптомы проявляются сразу после рождения С возрастом – симптомы смягчаются или ликвидируются ДИСАХАРИДАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Выделяют первичную недостаточность: Лактазы Сахаразы Изомальтазы Трегалазы НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛАКТАЗЫ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛАКТАЗЫ Объясняют мутацией структурного гена, ответственного за биосинтез лактазы Частота встречаемости 15 – 44% В результате: алактазия – фермент вообще не синтезируется гиполактазия – образуется неактивная или малоактивная форма фермента НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛАКТАЗЫ Лактазный дефицит возможен также из-за тормозящего действия различных модификаторов, например, гормональных веществ. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛАКТАЗЫ Молочное питание Нерасщепленная лактоза Активизация сахаролитической микрофлоры Накопление органических кислот в просвете кишки Гиперперистальтика НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛАКТАЗЫ Лактоза и органические к.-ты задерживают воду Диарея Каловые массы: пенистые рыхлые рН < 5,0 НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛАКТАЗЫ - клиника Различают две формы непереносимости лактозы у грудных детей: врожденная непереносимость лактозы типа Холцел – шире распространена, доброкачественная форма, не сопровождающаяся лактозурией врожденная форма непереносимости лактозы типа Дюранд – встречается реже, злокачественная форма с лактозурией. Врожденная непереносимость лактозы типа Холцел пенистый водянистый стул с кислым запахом, прожилками слизи беспокойство ребенка за счет нарастающего метеоризма, бурное отхождение газов (флатуленция). общее состояние не страдает дети хорошо сосут, активны, прибывают в массе. исключение из рациона молока – исчезновение симптомов лактозурия, дисахаридурия, аминоацидурия отсутствуют. мальчики болеют чаще, при благоприятном течении симптомы компенсируются к 1-2 годам жизни при тяжелом течении, присоединении интеркуррентной инфекции м.б. обменные нарушения и хронические расстройства питания Врожденная непереносимость лактозы типа Дюранд после рождения появляется водянистый стул, рвота рост ребенка замедляется со временем возникают признаки дегидратации, ацидоз, лактозурия, дисахаридурия, аминоацидурия. Развивается поражение почечных канальцев, ЦНС. признаки геморрагического поражения кожи и слизистых оболочек. Рвота иногда бывает столь упорной, что клиническая картина напоминает пилоростеноз. Активность лактазы в слизистой оболочке тонкой кишки не снижается. Лечение безлактозной диетой не приносит облегчения Врожденная непереносимость лактозы типа Дюранд Патогенез пока не ясен Предполагают, что она обусловлена не дефицитом мембранного энзима – лактазы I, а недостатком лактазы II, локализованной в самом энтероците. Если лактозурия и аминоацидурия после перорального приема лактозы «+» А после интрадуоденального ее введения «-», то: М.б. это внекишечные дефекты, нарушающие нормальный транспорт лактозы в систему циркуляции? НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛАКТАЗЫ 30 60 90 120 мин А Б Сахарные кривые: А – нормальная кривая; Б – плоская кривая у больного с дисахаридазной недостаточностью. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛАКТАЗЫ – постановка диагноза оценка генеалогического анамнеза (непереносимость молока ближайшими родственниками больного ребенка). Копрограмма: отсутствие стеатореи рН кала < 5.0(бродильная диспепсия) тест с D-ксилозой в N При нагрузке лактозой в дозе 1 г/кг, но не более 50 г на прием, выявляется плоская сахарная кривая Исключение из рациона молока (замена соевыми продуктами) приводит к нормализации стула. Нет морфологических изменений кишечника НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛАКТАЗЫ – лечение В основе - элиминационная диета: частичное или полное исключение лактозосодержащих продуктов питания – молока (в том числе грудного), молочных смесей и др. безлактозные продукты – адаптированные и частично адаптированные смеси на основе белков коровьего молока. смеси «НАН безлактозный», «Эльдолак Ф», «Бебелак ФЛ», «Портаген». адаптированные смеси на основе изолята соевого белка – «Хумана СЛ», «Нутри-Соя», «Энфамил Соя», «Симилак-Изомил» и др. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛАКТАЗЫ – лечение При гиполактазии необходимы низколактозные смеси (содержание лактозы в них обычно <1 %), а остальная часть углеводного компонента представлена декстрин-мальтозой, сахарозой, глюкозой. «Нутрилон низколактозный», «Хумана ЛП», «Нутрилак низколактозный» Только при отсутствии адаптированных смесей, можно использовать трехсуточный кефир (содержание лактозы 1,1 %), а у детей первых 3 мес жизни – смесь типа В-кефира (2/3 трехсуточного кефира + 1/3 рисового отвара) с добавлением 5% глюкозы или фруктозы. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛАКТАЗЫ – лечение При поздней диагностике непереносимости сахаров, когда у ребенка уже имеется дистрофия, лечение с парентерального питания: белковые и липидные гидролизаты – вамин, аминопед, ваминолакт, интралипид, и др. По мере улучшения состояния постепенно переходят на энтеральное питание с соблюдением элиминационной диеты. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛАКТАЗЫ – лечение В легких случаях непереносимости лактозы вместо молока дают кисломолочные продукты. Больным детям старше года, взрослым – молоко, обработанное препаратами b-галактозидазы, аминокислотные смеси и др. Показано введение продуктов, содержащих фруктозу (хорошо всасывается и не подвергается бактериальному брожению). Потребность в белках удовлетворяется растительным молоком (соевым, миндальным). НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛАКТАЗЫ – лечение с первых дней лечения назначают препараты лактазы: лактейд, керулак, тилактаза, лактраза, лактаза бэби. пробиотики (биовестин-лакто на сое, хилак форте, линекс, лакто- и бифидумконцентрат). НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛАКТАЗЫ – лечение При вторичной недостаточности лактазы, развившейся на фоне патологии слизистой тонкой кишки, по мере выздоровления активность фермента восстанавливается, возможно расширение диеты Допускается небольшое увеличение лактозной нагрузки (перевод на смесь с большим содержанием лактозы, введение каши на молоке, разведенном на 1/3 или 1/2), Постепенный переход на физиологическую возрастную диету под контролем общего самочувствия и характера стула. Прогноз при лактазной недостаточности благоприятный. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ САХАРАЗЫ И ИЗОМАЛЬТАЗЫ комбинированная недостаточность сахаразы и изомальтазы. Симптомы возникают при употреблении пищи, содержащей сахарозу. возможна непереносимость крахмала, из-за недостаточностьи изомальтазы, но этот фермент действует только на точки ветвления молекулы крахмала, изолированная недостаточность его обычно отчетливо не проявляется. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ САХАРАЗЫ И ИЗОМАЛЬТАЗЫ Основной признак болезни – пенистый водянистый стул. Болей в животе нет. Морфологически слизистая тонкой кишки не изменена Гистохимически: дефицит сахаразы и изомальтазы при N содержании лактазы. После нагрузки сахарозой определяется плоский тип сахарной кривой. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ САХАРАЗЫ И ИЗОМАЛЬТАЗЫ Состояние больных быстро улучшается после уменьшения содержания сахарозы в пище до минимума. В пищу вместо сахара добавляют глюкозу (8-10 %), ограничивают продукты, содержащие крахмал. МАЛЬАБСОРБЦИЯ ГЛЮКОЗЫ И ГАЛАКТОЗЫ Это редкое врожденное нарушение транспорта моносахаридов – глюкозы и галактозы – через щеточную каемку энтероцита Наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. В легкой степени поражается эпителий почечных канальцев. Вторичное нарушение всасывания сахаров возможно после острого вирусного энтерита или при тяжелом хроническом диффузном поражении слизистой тонкой кишки (энтерит). МАЛЬАБСОРБЦИЯ ГЛЮКОЗЫ И ГАЛАКТОЗЫ Клиника одинакова при врожденном и приобретенном дефекте Жидкий стул после употребления глюкозы, грудного молока или искусственных питательных смесей Масса тела больного ребенка обычная. Кал имеет кислую реакцию. Кривые переносимости глюкозы и галактозы уплощены. Больные с врожденной формой хорошо переносят фруктозу, т.к. нет изменений структуры и ферментативной активности тонкой кишки, нарушающие всасывание других сахаров. МАЛЬАБСОРБЦИЯ ГЛЮКОЗЫ И ГАЛАКТОЗЫ При непереносимости глюкозы и галактозы исключают поступление в организм этих углеводов и лактозы, вводят фруктозу. ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) Английский врач Самюэль Ги (S. J. Gee) в 1888 г. впервые описал у детей болезнь, характеризующуюся задержкой роста, поносами и нарушением питания. Он полагал, что в подобных случаях поражается толстая кишка, в связи с чем и появилось название болезни – целиакия (от греч. koiliakos - кишечный). ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) нет единого обозначения заболевания, используются различные термины: «глютеновая болезнь» «болезнь Ги-Гертера-Гейбнера» «спру-целиакия» «болезнь непереносимости злаков» и др. ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) Это хроническое наследственное заболевание, обусловленное недостаточностью ферментов, участвующих в переваривании глютена, и проявляющееся мальабсорбцией, дистрофией, патологическими изменениями структуры тонкой кишки и нарушением обмена веществ. ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) Тип наследования – аутосомно-доминантный. Распространенность заболевания от 12 до 203 случаев на 100 000. Значительно чаще оно встречается в регионах, где в питании превалируют продукты из пшеницы, ржи, овса, значительно реже – в Китае, Африке, что, по-видимому, связано с употреблением в пищу населением этих регионов преимущественно риса и кукурузы. ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) Две теории патогенеза глютеновой болезни: энзимная иммунологическая Энзимная теория в основе формирования - генетически обусловленная полная или частичная недостаточность специфической пептидазы, ответственной за расщепление глютена. Глютен - высокомолекулярный белковый компонент клейковины ряда злаковых культур: пшеницы, ржи, ячменя, овса. ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) При химическом экстрагировании глютена спиртом выделяются две фракции: глютеин – относительно безвредное для организма вещество глиадин – токсичное соединение, воздействующее на слизистую оболочку тонкой кишки. ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) У здоровых лиц глютен не повреждает слизистую тонкой кишки, так как специфические ферменты гидролизируют его до нетоксических субстанций. При глютеновой болезни наблюдается наследственно обусловленный дефицит этих ферментов (вплоть до полного отсутствия), накапливается глиадин, оказывающий токсическое воздействие на энтероциты. ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) Снижается общая всасывательная поверхность слизистой оболочки кишки в результате компенсаторной лимфоплазмоцитарной инфильтрации ее собственной пластинки с последующей атрофией ворсинок и пролиферацией клеток крипт. ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) Вторая теория – иммунологическая – основана на феномене гиперчувствительности слизистой оболочки тонкой кишки к глютену и взаимосвязана с ферментным дефицитом расщепляющих его специфических пептидаз. ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) Глиадин, не подвергшийся гидролизу, становится белковой антигенной субстанцией. Образующиеся при этом комплексы антиген-антитело обусловливают местную реакцию гиперчувствительности, которая ведет к повреждению клеток слизистой оболочки кишечника, атрофии ворсинок и появлению синдрома нарушенного всасывания. ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) Выдвинута единая теория патогенеза глютеновой болезни. Эпителиальные клетки тонкой кишки лишены специфической пептидазы, в результате чего глютен не гидролизируется в кишечнике, а накапливается вместе с продуктами его неполного расщепления, оказывая токсическое влияние на слизистую оболочку тонкой кишки. ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) Нерасщепленный глютен взаимодействует с иммунокомпетентными клетками слизистой оболочки, что приводит к их сенсибилизации, в частности к сенсибилизации лимфоцитов. Образуются различные продукты иммуногенеза: антитела к глютену, иммунизированные лимфоциты, цитокины и др. Воздействие этих факторов вызывает повреждение и гибель энтероцитов, в связи с чем, нарушается переваривающая и всасывательная функции ворсинчатого кишечного эпителия. ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) - клиника хроническое течение с периодами обострения и ремиссии Первые симптомы появляются у детей чаще во втором полугодии жизни после введения прикорма, в состав которого входит глютен злаковых культур (обычно это манная каша). Возможна ранняя манифестация, если ребенок находится на искусственном вскармливании смесями, содержащими пшеничную муку. До появления клинических признаков заболевания, как правило, проходит 4-8 нед. ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) дистрофия (потеря массы тела и отставание в росте), диарея, стеаторея поражение ЦНС. грустное выражение лица, скудная мимика («несчастный вид»), большой живот и тонкие конечности («рюкзак на ножках»). кал резко зловонный, обильный (до 700-1500 г/сут при норме 100-200 г/сут), учащен до 3-5 раз, пенистый, ахоличный (с сероватым оттенком), блестящий (за счет значительного содержания жира и жирных кислот). ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) С течением времени неизбежно возникают дополнительные симптомы, связанные с поражением других органов пищеварения (печени, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и т.д.). Выявляются умеренно выраженная гепатомегалия, симптомы холестаза, нарушения биохимизма желчи (снижение концентрации холевой кислоты, холестерина). ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) Нарушаются экзокринная и эндокринная функции поджелудочной железы. Уменьшается концентрация бикарбонатов в соке поджелудочной железы Снижается активность панкреатических ферментов ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) Выраженный дефицит как незаменимых аминокислот (аланина, треонина, фенилаланина, лейцина, изолейцина, глицина и др.), так и заменимых. Потери свободных аминокислот с мочой и калом. Дистрофия, обусловленная нарушениями переваривания белков и всасывания аминокислот вследствие дефекта транспортных механизмов слизистой оболочки кишечника и почек. ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) Изменения липидного обмена: снижение концентрации общих липидов, ХС, ФЛ увеличение содержания неэстерифицированных ЖК, КТ в сыворотке крови. Характерна устойчивая стеаторея ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) У всех детей наблюдаются расстройства ЦНС – обменно-токсическая энцефалопатия. Больные становятся раздражительными, капризными, негативными, теряют приобретенные ранее навыки и умения, отстают в развитии речи. ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) Обменные нарушения при глютеновой болезни проявляются: Рахитом Полигиповитаминозом (атрофический глоссит, выраженная сухость кожи с отрубевидным шелушением, фолликулярный гиперкератоз, гипо- и гиперпигментация кожи) Анемией, алопецией, дистрофией ногтевых пластинок, Переломами трубчатых костей по типу «зеленой ветки». ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) Клинические варианты течения. типично атипично латентно (субклинически) ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) Формы типичной глютеновой болезни: геморрагическая с костными нарушениями отечная (белково-дефицитная) анемическая септическая ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) Диагностическими критериями глютеновой болезни являются 3 признака: морфологические изменения в биоптатах: субтотальная или тотальная атрофия слизистой ДПК или тощей кишки; улучшение клинических и лабораторных данных на фоне аглютеновой диеты; появление симптомов болезни после проведения провокационного теста с глютеном или нарушения аглютеновой диеты ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) Основа диагноза – данные морфологического исследования биоптатов слизистой тощей кишки: кальцификация поверхности слизистой ворсинки укорочены или отсутствуют. крипты удлинены собственная пластинка плотно инфильтрирована клетками воспаления. уменьшены реснички выявляются кубоидальные энтероциты и интраэпителиальные лимфоциты ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) Иммунологические: антитела к глиадину (антиглиадин-антитела, AGA) ретикулину (антиретикулин-антитела, ARA) эндомизию (антиэндомизиальные антитела, EmA) к тощей кишке (human jejunal antibody, JAB) высокая концентрация иммуноглобулинов А (в 2-3 раза больше нормы) ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) При дуоденоскопии выявляется характерная эндоскопическая картина атрофического дуоденита и еюнита («лаковая», блестящая слизистая оболочка). ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) На рентгенограммах кишечника при глютеновой болезни определяются: расширение тонкой кишки и усиление ее сегментации сглаживание рельефа слизистой оболочки нарушение пассажа контрастного вещества уровни жидкости в петлях кишечника ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) Копрограмма. большого количества нейтральных жиров (стеаторея), крахмала и непереваренной клетчатки снижение рН кала. дисбиоценоз кишечника с преобладанием роста условно-патогенной флоры, значительным дефицитом лакто- и бифидумбактерий ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) При исследовании периферической крови: различная степень гипохромной анемии с пойкилоцитозом, анизоцитозом снижение уровня ретикулоцитов дефицит белка (гипопротеинемия, диспротеинемия), железа, кальция, фосфора, цинка, селена, магния и других минеральных веществ, обнаруживается также гипохолестеринемия ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) Лечение. Основной метод лечения глютеновой болезни - диетотерапия и пожизненное исключение из питания больного продуктов, содержащих глютен пшеницы, ржи, овса и ячменя. ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) – ИСКЛЮЧИТЬ! Хлеб, хлебобулочные, кондитерские и макаронные изделия, крупы (манная, овсяная, перловая, ячневая), мука из зерна указанных выше злаковых культур, толокно, геркулес). большинство каш изготовленные промышленным путем продукты прикорма для детей первого года жизни колбасы, сосиски, сардельки, мясные и рыбные консервы (в связи с тем, что добавляется мука, а также другие продукты переработки глютенсодержащих злаковых культур) ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) - РЕКОМЕНДУЕТСЯ безглютеновые заменители хлеба, кексов и макаронных изделий, готовые завтраки (хлопья, палочки), хлебцы и другие продукты из гречневой, рисовой и кукурузной крупы и муки; мясные и рыбные блюда, приготовленные без использования глютенсодержащей муки и сухарей. ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) - РЕКОМЕНДУЕТСЯ до 2-4 раз в год курсы витаминотерапии (особенно жирорастворимые витамины А, Е, D, К) макро- и микроэлементы массаж и лечебная физкультура; общеоздоровительные мероприятия ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ) У больных старших возрастных групп закономерно возникают трудности психологического и социального характера, связанные с тем, что в нашей стране продукты из пшеницы и других злаковых традиционно являются основой рациона, а промышленный выпуск безглютеновых заменителей хлеба ограничен. Муковисцидоз Это наследственное системное заболевание, в основе которого - поражение экзокринных желез, проявляющееся нарушением функции органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и ряда других органов и систем. Распространенность муковисцидоза среди новорожденных колеблется от 1:4400 до 1:1000, а удельный вес этого заболевания в структуре младенческой смертности составляет 0,9-5%. Муковисцидоз Тип наследования аутосомно-рецессивный Ген муковисцидоза локализован на 7 хромосоме (q22.3-q23.1). В семьях, где родители являются гетерозиготными носителями гена муковисцидоза, 25% детей могут быть больными (гомозиготы по мутантному гену), 50% – здоровыми как гетерозиготы по гену муковисцидоза, 25% – здоровыми как гомозиготы по нормальному гену. Муковисцидоз У родителей и ближайших родственников детей, страдающих муковисцидозом, нередко отмечаются хронические бронхолегочные и желудочно-кишечные заболевания. Генеалогический анамнез позволяет более чем в трети случаев заподозрить это заболевание. Выкидыши, мертворождение, смерть детей от пороков развития чаще всего свидетельствуют о тяжелой генетической патологии. Муковисцидоз - Патогенез Генетический дефект обусловливает нарушение реабсорбции хлорида натрия на уровне экскреторных каналов всех экзокринных желез и изменение состава гликопротеидов в слизеобразующих железах. В результате секрет экзокринных желез становится вязким, густым. Затруднение оттока вязкого секрета приводит к застою с последующим расширением выводных протоков желез (кисты), атрофии железистого аппарата, прогрессирующему склерозу. Муковисцидоз Развитию склероза способствует накопление в формирующейся соединительной ткани кислых мукополисахаридов, связывающих метахроматическое вещество с мембранами клеток. Повреждение клеток нарушает транспорт электролитов и воды через мембрану, в результате чего повышается концентрация ионов натрия и хлора в различных секретах, в том числе в поте. Муковисцидоз Сочетание с поражением экзокринных желез при муковисцидозе значительно нарушаются процессы переваривания и всасывания (мальдигестия и мальабсорбция) Страдает переваривание жиров, что связано с угнетением ферментативной функции поджелудочной железы, уменьшением количества бикарбонатов в ее секрете и низким рН, снижающим активность панкреатической липазы. У больных муковисцидозом выявляется выраженная стеаторея. Вследствие нарушения абсорбции жиров развивается эндогенный дефицит жирорастворимых витаминов A, D, Е и К Изменяется качественный и количественный состав желчи. Повышаются литогенные свойства желчи, она становится вязкой, замазкообразной. Муковисцидоз – нарушение белкового обмена Обусловлено не только ухудшением переваривания белка, но и потерей аминокислот с калом в результате снижения их всасывания в тонкой кишке. Дисбаланс аминокислот, микроэлементов, электролитов связан также с тяжелым поражением печени и поджелудочной железы, где осуществляются основные процессы метаболизма аминокислот. Следствие обменных нарушений: дистрофия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, анемия. Муковисцидоз Нарушения углеводного обмена при муковисцидозе менее выражены благодаря участию в гидролизе углеводов ферментов щеточной каемки энтероцитов. Однако нередко обнаруживается непереносимость дисахаридов, чаще лактозы. Муковисцидоз - Клинические проявления Разнообразна и зависит от возраста ребенка, тяжести поражения отдельных органов и систем, продолжительности заболевания и его осложнений. Несколько вариантов муковисцидоза: легочную (респираторную) форму (15 % всех случаев болезни), кишечную (5 % случаев) и смешанную, или легочно-кишечную (80 % случаев). Кроме того, некоторые авторы выделяют атипичные и латентные (электролитные) формы муковисцидоза. Муковисцидоз У новорожденных кишечная форма муковисцидоза проявляется меконеальным илеусом (кишечная непроходимость). Муковисцидоз Муковисцидоз обычно проявляется на первом-втором году жизни. Несмотря на хороший уход, рациональное вскармливание и хороший аппетит, дети плохо набирают массу тела. Наиболее отчетливые симптомы муковисцидоза возникают при переходе от грудного к смешанному или искусственному вскармливанию. Муковисцидоз Внешний вид ребенка, больного муковисцидозом: кукольное лицо, расширенная, нередко деформированная грудная клетка, большой вздутый живот пупочная грыжа; худые конечности с деформацией концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» сухая, серовато-землистая кожа Муковисцидоз Стул обильный, жидкий, сероватого цвета, со зловонным специфическим запахом прогорклого жира («мышиный запах»), жирный и блестящий. У некоторых детей, наоборот, отмечаются запоры, стул замазкообразный, светло-серый, зловонный; вслед за каловой пробкой появляется характерный разжиженный кал. Порой жир вытекает из заднего прохода в виде маслянистой жидкости, оставляя на пеленках жирные пятна. Муковисцидоз Жир может плавать на поверхности мочи в виде маслянистых пятен, если дефекация и мочеиспускание произошли одновременно На фоне запоров наблюдается выпадение слизистой оболочки прямой кишки, однако, как правило, хирургической коррекции при этом не требуется Муковисцидоз Довольно рано возникают гепатомегалия, признаки выраженного холестаза, который со временем приводит к развитию билиарного цирроза печени. Симптомы поражения бронхолегочной системы (при смешанном варианте). Чрезмерная вязкость мокроты затрудняет ее эвакуацию и способствует бактериальному заселению бронхиального дерева Муковисцидоз Кашель становится мучительным, часто приступообразным, коклюшеподобным, малопродуктивным, постоянным. Нарастает одышка В результате поражения экзокринных бронхиальных желез развиваются обструктивный бронхит, рецидивирующие пневмонии с исходом в хронический бронхолегочный процесс со склерозом и фиброзом. Муковисцидоз Муковисцидоз у новорожденных. Одна из клинических форм - мекониевая непроходимость кишечника (мекониальный илеус) Муковисцидоз Обусловлена скоплением в петлях дистального отдела тонкой кишки, чаще в области илеоцекального отдела, густого, липкого замазкообразного первородного кала – мекония, который, подобно пробке, закрывает просвет кишки. На 2-е сутки жизни появляется беспокойство, нарастают симптомы интоксикации, вздутие живота, срыгивания, рвота с примесью желчи. Муковисцидоз Резкая одышка Глухость сердечных тонов На 1-2-е сутки после симптомов непроходимости кишечника появляется выраженный сосудистый рисунок на коже живота. При перкуссии определяется тимпанит, при аускультации – отсутствие перистальтики. На обзорной рентгенограмме брюшной полости видны вздутые петли тонкой кишки и спавшийся кишечник в нижней части живота. Муковисцидоз Осложнениями мекониевой непроходимости являются перфорация кишечника, мекониевый перитонит, пневмония, что еще более ухудшает общее состояние. Муковисцидоз диагностика Копрологические тесты: установление стеатореи в стандартной копрограмме, тест с липоидолом, рентгенопленочный тест, определение суточных потерь жира с калом (метод Ван де Камера). У новорожденных детей - определение альбумина в меконии. 2. Определение содержания натрия и хлора в поте (тест с пилокарпином), ногтях, волосах. 3. Генетическое обследование для выявления изменений хромосомы 7 на участке q22.3-q23.1. Муковисцидоз Копрологическое исследование: увеличение суточного объема кала, стойкая и выраженная стеаторея (от ++ до ++++). С помощью метода Ван де Камера выявляют увеличение суточной потери жира с калом. Муковисцидоз С помощью рентгенопленочного теста при муковисцидозе выявляют полное отсутствие переваривания желатина эмульсии пленки или его растворение только в разведениях кала 1:20 и 1:40. Муковисцидоз Rx ЖКТ проводится относительно редко. скопление газа в ее петлях жидкость в виде мелких уровней изменение величины и формы ДПК (развернутость ее петли или складчатую форму) гипотония и гипомоторную дискинезия в различных отделах (в тяжелых случаях с дуодено-, бульбо-, илеостазом) скопление в просвете тонкой кишки слизи, иногда «замывающей» рельеф и складки слизистой Муковисцидоз рельеф ДПК и тощей кишки грубый, беспорядочный, реже ячеистый в виде сот, заполненных слизью, или гиперплазированный по типу «гофрированной бумаги» складки нередко высокие, утолщенные, межскладочные промежутки неравномерные, широкие (картина «частокола») контуры кишечных петель часто неровные, «рваные», фестончатые, с образованием глубоких карманов, заполненных бариевой взвесью, перемешанной со слизью. Муковисцидоз Лечение. Направлено на улучшение процессов пищеварения При тяжелом и среднетяжелом состоянии ребенка терапию начинают с водно-чайной разгрузки. Жидкость дают внутрь из расчета 100-150 мл/кг в сутки в виде 5% раствора глюкозы, раствора Рингера, зеленого чая и др. Муковисцидоз Дезинтоксикационная терапия и парентеральное питание в течение 6-18 ч: внутривенно из расчета 5-10 мл/кг вводят глюкозо-солевые растворы, вамин, альвезин, плазму. Экстренная помощь - гормональную терапию (гидрокортизон, преднизолон) коротким курсом из расчета 1-1,5 мг преднизолона на 1 кг массы тела в сутки. Муковисцидоз Назначают в терапевтических дозах витамины – жирорастворимые (A, D, Е), группы В, фолиевую, аскорбиновую и никотиновую кислоты. После выведения детей из состояния токсикоза и эксикоза рекомендуется диета с частотой кормления 8-10 раз в сутки. Муковисцидоз Белковый компонент питания может быть представлен молочным белком или гидролизатом молочного белка. Показаны смеси «Портаген», «Хумана ЛП + СЦТ», «Прегестимил», «Алфаре», «Алиментум», «Пепти-Юниор». Муковисцидоз В первые месяцы жизни суточный объем пищи составляет около 200 мл на 1 кг массы тела, с момента введения прикорма – приблизительно 150 мл. Прикорм обычно вводится в 4-5-месячном возрасте, в ряде случаев (при недостаточной прибавке массы тела) раньше. Муковисцидоз Первые блюда прикорма – каши, фруктовые пюре, далее вводят мясное пюре (курица, индейка), овощное пюре (картофельное к др.), желток. Назначают ферментные препараты в индивидуальной дозировке с учетом степени стеатореи и общего состояния больного. Муковисцидоз Биологические препараты нормальной кишечной флоры (биовестин, линекс, энтерол, хилак форте, бифидум-концентрат и др.). Курс лечения не менее 2-3 мес. Прогноз при муковисцидозе у детей до настоящего времени остается серьезным, несмотря на совершенствование терапевтических мероприятий. ВРОЖДЕННАЯ ГИПОПЛАЗИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (СИНДРОМ ШВАХМАНА) Это заболевание встречается примерно в 100 раз реже муковисцидоза, но является все же второй по частоте причиной панкреатической недостаточности у детей. ВРОЖДЕННАЯ ГИПОПЛАЗИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (СИНДРОМ ШВАХМАНА) Этиология недостаточно изучена наследственная, с аутосомно-рецессивным типом передачи потомству (если в семье более одного больного сибса) ВРОЖДЕННАЯ ГИПОПЛАЗИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (СИНДРОМ ШВАХМАНА) Дольки поджелудочной железы при синдроме Швахмана обычно замещены жировой тканью (липоматоз) без развития фиброза, но островки Лангерганса и протоки повреждены незначительно. Иногда поджелудочная железа вовсе отсутствует. ВРОЖДЕННАЯ ГИПОПЛАЗИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (СИНДРОМ ШВАХМАНА) Секреция бикарбонатов и жидкой части секрета не изменена. Установлены фиброз сердечной мышцы, в основном левого желудочка, и утолщение эндокарда, как при фиброэластозе. ВРОЖДЕННАЯ ГИПОПЛАЗИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (СИНДРОМ ШВАХМАНА) Клинические проявления. Симптомы заболевания обычно возникают на 3-м месяце жизни. При введении прикорма появляется частый, до 4-10 раз в сутки, стул. ВРОЖДЕННАЯ ГИПОПЛАЗИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (СИНДРОМ ШВАХМАНА) Испражнения объемные, кашицеобразные, сероватого цвета, с отвратительным зловонным запахом, очень жирные, прилипают к пеленкам или горшку. Аппетит у детей обычно отсутствует, но в редких случаях бывает «волчьим» ВРОЖДЕННАЯ ГИПОПЛАЗИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (СИНДРОМ ШВАХМАНА) Для синдрома Швахмана характерна дисфункция костного мозга, которая проявляется нейтропенией Число нейтрофилов в периферической крови может оказаться ниже 0,2 х 109/л или они могут совсем исчезнуть. Тромбоцитопения (до 50-70 x 109/л) и гипопластическая анемия наблюдаются часто (в 16 и 50 % случаев соответственно), но, как правило, выражены незначительно. Еще реже определяется панцитопения. ВРОЖДЕННАЯ ГИПОПЛАЗИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (СИНДРОМ ШВАХМАНА) Нарушение кроветворения сопровождается повторными бактериальными инфекциями, в ряде случаев – сепсисом Часто развиваются кокковые инфекции дыхательной системы (бронхит, пневмония) и кожи (псевдофурункулез, абсцессы, пиодермия и др.) ВРОЖДЕННАЯ ГИПОПЛАЗИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (СИНДРОМ ШВАХМАНА) Возможен менингит, остеомиелит Иногда отмечаются отит, ангина, ринофарингит ВРОЖДЕННАЯ ГИПОПЛАЗИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (СИНДРОМ ШВАХМАНА) Почти всегда у детей развивается гипотрофия. В 20-50 % случаев на рентгенограммах костей - метафизарная дисплазия. Первой обычно поражается головка бедренной кости, что приводит к варусной деформации нижних конечностей. Яркий признак болезни – короткие ребра со свободными передними концами. ВРОЖДЕННАЯ ГИПОПЛАЗИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (СИНДРОМ ШВАХМАНА) Синдром Швахмана может осложняться ксерофтальмией, сахарным диабетом, циррозом печени, а также сочетаться с болезнью Гиршпрунга, дебильностыо, фиброзом эндокарда, синдактилией, не перфорированным анусом и другими пороками развития. ВРОЖДЕННАЯ ГИПОПЛАЗИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (СИНДРОМ ШВАХМАНА) Диагноз. устанавливается при наличии у детей грудного возраста хронического жирного поноса, гипотрофии с деформацией костей, частых кожных и респираторных инфекций, обязательным признаком болезни является нейтропения и другие гематологические нарушения ВРОЖДЕННАЯ ГИПОПЛАЗИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (СИНДРОМ ШВАХМАНА) Лечение. Специфического лечения заболевания нет. Диетотерапия аналогична применяемой при муковисцидозе. Пища должна быть богатой белками, содержание жира ограничивается или жир замещают триглицеридами с короткими и средними углеродными цепями. Детям грудного возраста назначают заместительную терапию, которая дает хороший эффект. Инфекции исчезают. Гематологические показатели нормализуются медленно. ВРОЖДЕННАЯ ГИПОПЛАЗИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (СИНДРОМ ШВАХМАНА) Большая часть больных умирает в возрасте до 7 лет. Но если ребенок переживает этот возраст, то в дальнейшем болезнь протекает удивительно легко, с минимальными изменениями. Дети отличаются небольшим ростом и нежным телосложением. Экссудативная энтеропатия Синдром, характеризующийся повышенной потерей белков плазмы крови в ЖКТ с развитием белкового дефицита и других метаболических расстройств. Синонимы: идиопатическая кишечная лимфангиэктазия, болезнь Вальдмана, генерализованная лимфопатия. Этиология: является следствием врожденной аномалии развития лимфатических сосудов кишки. Предполагают аутосомно-рецессивный тип наследования. Вторичная (приобретенная) экссудатав ная энтеропатия встречается значительно чаще. Он может развиться при различных патологических процессах, протекающих с нарушением барьерной функции слизистой оболочки кишечника. Патогенез Больные теряют с калом белки плазмы , ряд пищеварительных ферментов, ингибиторов ферментов, кальций и другие вещества. Потери обусловлены разрывом расширенных лимфатических сосудов, ускоренным отторжением поверхностного эпителия и усилением экссудации плазмы из интактных капиляров. Высоко моллекулярные белки в просвете кишечника расщепляются микрофлорой на осмотически активные частицы, удерживающие воду и обуславливающие диаррею. Лимфа, выходящая в просвет кишки содержит большое количество жиров. Неселективная стеаторея ведет гипопротеинемии, отекам, развитию иммунодефицита, а контаминация бактериальная к развитию кишечного сепсиса. Диагностика: проба с трихлоруксусным железом, проба Трибуле, определение потери альбумина с калом. В крови: лейкопения, гипопротеинемия, гипохолестеринемия, гипокальциемия. В кале: жиры Эндоскопия: лимфоэктазы. Эл.микроскопия –значительное количество хиломикронов. Лечение Энтеральное питание смесями, содержащими среднецепочные триглицериды.Назначаются растительные, а не животные жиры, витамины. Глюкокортикоиды Заместительная иммунная терапия |