Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
цитарном и иногда при узелково-склеротическомтипе); • умеренно быстроепрогрессирование (приузелково-склеротичес-ком и смешанно-клеточном типе); • агрессивное, неуклонно прогрессирующее течение (при смешанном и лимфоцитопеническом гистологических типах). Основными причинами смерти при агрессивном течении лимфогранулематоза являются: выраженное истощение, тяжело протекающие инфекционно-вспалительные заболевания, в частности, пневмония, легочная и сердечная недостаточность, гипоплазия кроветворения, вторичные злокачественные новообразования. Данные лабораторных и инструментальных исследований Общий анализ крови. Довольно часто выявляются умеренно выраженный лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов и палочкоядер-ным сдвигом. На поздних стадиях заболевания развивается лимфоци-топения (менее 1000 в 1 мкл). В некоторых случаях имеются эозинофилия, моноцитоз, в периоде обострения может обнаруживаться умеренный тромбоцитоз (у 10-12% больных). В редких случаях в лейкоконцентрате удается обнаружить клетки Березовского-Штернберга. В периоде развернутых клинических проявлений появляется анемия, особенно резко выраженная на поздних стадиях заболевания, в Диагностика болезней системы крови этом же периоде иногда наблюдается тромбоцитопения. При резко выраженной спленомегалии развивается панцитопения как проявление гиперспленизма. Увеличение СОЭ чрезвычайно характерно (30-40 мм в час, а в поздних стадиях заболевания — до 70-80 мм в час). Общий анализ мочи. Как правило, существенных изменений нет. Однако при высокой активности патологического процесса и особенно при поражении почек обнаруживаются протеинурия, микрогематурия. Биохимический анализ крови. В сыворотке крови повышено содержание серомукоида, гаптоглобина, церулоплазмина, меди, аг, а2- и у-глобулинов (эти показатели отражают активность патологического процесса). При поражении печени повышается уровень билирубина, аминотрансфераз, лактатдегидрогеназы, снижается содержание альбумина. При поражении почек и развитии хронической почечной недостаточности повышается содержание креатинина и мочевины. Миелограмма. Как правило, существенных изменений в пунктате костного мозга нет. Возможно увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов, эозинофилов, при длительном течении заболевания может отмечаться сокращение красного кроветворного ростка. Исследование трепанобиоптатов костного мозга. Приблизительно у 10% больных можно обнаружить гранулематозные изменения, скопления лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов и явления миелофиброза. Иммунологические исследования. Наиболее характерными иммунологическими изменениями являются нарушения иммунных реакций замедленного типа, опосредованных Т-лимфоцитами. Довольно часто определяется повышение количества Т-лимфоцитов-супрессоров. Предполагается, что клеточный иммунный дефект может быть следствием гиперчувствительности к Т-лимфоцитам-супрессорам и нарушения продукции интерлейкина-2. На поздних стадиях заболевания угнетаются функции В-лимфоцитов, снижается содержание иммуноглобулинов в крови. Иммунофенотипирование клеток Березовского-Штернберга и Ходжкина показало, что они экспрессируют антигены CD30 (Ki-1) и CD15 (Leu-Mi), но не экспрессируют общий лейкоцитарный антиген CD45. Клетки Ходжкина экспрессируют также DR-анти-гены, рецепторы к ИЛ-2 и трансферину. Цитогенеттеское исследование. В пораженных лимфоузлах обнаруживается около 27% клеток с анеуплоидией — изменением набора хромосом. Среди делящихся клеток встречаются гипоплоидные (от 37 до 45 хромосом) и гипердиплоидные (выявлена трисомия хромосом 1, 2, 5, 12, 21). Наряду с этим могут обнаруживаться и структурные аномалии хромосом (например, описана делеция короткого плеча хромосом 17-18 — мельбурнская хромосома М'), а также транслокации в области 1, 2,11, 14хромосом (ТШу, 1991). Следует подчеркнуть, что не установлено патологии хромосом, свойственной исключительно лимфогранулематозу. Рентгенологическое исследование. С помощью рентгенографии органов грудной клетки (при необходимости рентгенотомографии сре Лимфогранулематоз достения) можно диагностировать поражение лимфоузлов средостения. У 50-60% больных в средостении поражаются паратрахеальные, бифуркационные и передние медиастинальные лимфоузлы; нередко вовлекаются в патологический процесс и бронхопульмональные группы лимфоузлов. Чаще всего поражение лимфоузлов средостения бывает двусторонним, реже — односторонним. На рентгенограмме выявляются расширение средостения, патологическая тень, расположенная в верхней половине средостения, иногда она захватывает среднюю треть и очень редко — всю длину переднего средостения. Увеличенные лимфоузлы, расположенные в средостении на разной глубине, дают многоконтурную тень — «симптом кулис». При двустороннем увеличении лимфоузлов средостения срединная тень расширена в обе стороны, контуры ее выпрямлены — «симптом трубы». При изолированном поражении и экспансивном росте лимфатических узлов контуры срединной тени четкие, полициклические. Множественное поражение лимфоузлов создает бугристые, полициклические или волнистые контуры тени. При инфильтративном росте лимфоузлов контуры срединной тени могут быть стертые, размытые. При увеличении изолированного лимфоузла определяется округлая, овальная или неправильной формы тень в переднем средостении. И. А. Переслегини Е. М. Филькова (1980) выделяют три рентгенологических варианта поражения легких при лимфогранулематозе: а) медиастинально-легочный вариант (при непосредственном распространении опухолевого процесса с внутрщрудныхлимфатичес-ких узлов средостения на легочную ткань) — встречается наиболее часто. Рентгенологически этот вариант характеризуется отхождением от тени сосудистого пучка (он расширен и нечеток) грубых, поперечных, широких линейных теней, которые проникают в легочную ткань и постепенно суживаются к периферии. Эти тени обусловлены лим-фогранулематозными инфильтратами, которые муфтообразно окружают бронхи и сосуды легких. Иногда такая картина напоминает раковый лимфангиит. Унекоторыхбольныхлинейныетени могут сливаться и образовывать инфильтраты в легочной ткани; б) крупноочаговый вариант — характеризуется появлением в легочной ткани округлых очаговых теней однородной структуры разной величины. Предлагается выделять мелко- и крупноочаговые формы поражения легких в зависимости от величины очагов. в) диссеминированный вариант — развивается в терминальной стадии заболевания вследствие гематогенной диссеминации патологического процесса. На рентгенограмме легких определяется множество мелкоочаговых теней, разбросанных по легочным полям, очаги имеют четкие очертания. Такую рентгенологическую картину следует дифференцировать с милиарным туберкулезом или карциноматозом легких. Наряду с указанными рентгенологическими формами лимфограну-лематозного поражения могут наблюдаться инфильтративные фокусы неправильной формы, разных размеров, без четких границ. Такие очаги Диагностика болезней системы крови напоминают изменения, характерные для пневмонии. Описана также форма поражения легких в виде одиночного, округлого, четко очерченного узла, который можетрасполагаться в различных отделах легко-го.Такаяформалимфо1т^лештх)зногопоражениялегкихтребуетдиф-ференциальной диагностики с раком легкого или метастазами рака. При поражении плевры на начальном этапе можно обнаружить лишь ее утолщение, в последующем появляется рентгенологическая картина, характерная для накопления жидкости в плевральной полости — интенсивная гомогенная тень с верхней косой границей. При ггрогрессировании лимфогранулематозного процесса в легких могут произойти сдавление или прорастание стенок бронхов опухолью и формирование ателектаза. У некоторых больных возможно развитие редкого осложнения — кавернозного распада лимфогранулемы легкого, обычно нри инфиль-тративной форме. При этом определяются полости от 0.5 до 3 см в диаметре, похожие на туберкулезные каверны. В настоящее время для выявления увеличенных лимфоузлов средостения и брюшной полости широко применяется компьютерная томография, которая позволяет также выявить поражение печени и селезенки. Рентгеноскопия желудка применяется при наличии клинических признаков его поражения, если невозможно выполнить ФЭГДС. При эндофитной форме лимфогранулематозного поражения желудка определяются его деформация, ригидность стенок, сглаженность контуров, изменение рельефа слизистой оболочки, дефект наполнения. При экзофитной форме поражения характерны дефект наполнения, деформация желудка, нарушение эвакуации бариевой массы из желудка. При смешанной форме поражения наблюдается сочетание рентгенологических признаков экзофитной и эндофитной форм. Рентгенографиятонкогокишечника.Приинфильтрагивнойформе поражения обнаруживается эндо- или экзофитно растущая опухоль, проявляющаяся дефектом наполнения, при язвенной форме выявляются глубокие изъязвления в виде симптома «ниши». При прогрессировании лимфогранулематоза происходит утолщение складок и сужение просвета тонкой кишки, появляются ригидность стенок, значительное ослабление перистальтики. Рентгенография костей. Рентгенография позвоночника, ребер, костей таза выявляет деструктивные изменения в виде овальных, округлых или неправильной формы очагов, иногда встречаются обширные участки разрушения или рассасывания костной ткани. Лимфография. Этот метод исследования в настоящее время нриме-няется не так широко, как прежде, в связи с внедрением в повседневную клиническую практику ультразвуковых методов исследования. Наибольшее значение этот метод имеет для выявления увеличенных забрюшинных и тазовых лимфатических узлов. Первичное поражение ретроперитонеальныхузлов наблюдается, поданным Parker (1976), у 40-68% больных. Лимфогранулематоз Среди забрюшинныхлимфоузлов наиболее часто поражаются пара-аортальные лимфатические узлы. Лимфоузлы налимфограмме имеют вид конгломератов, структура их разрыхленная или крупнопятнистая. Частота поражения забрюшинныш лимфоузлов в определенной мере зависит от гистологического варианта заболевания. Реже всего забрю-шинная лимфаденопатия наблюдается при типе лимфоцитарного преобладания, при остальных гистологических типах — чаще. Радиоизотопная лимфография. В настоящее время радиоизотопная лимфография с коллоидным радиоактивным золотом (1,8Аи) применяется редко, преимущественно для выявления увеличенных забрю- шинных лимфоузлов. При выраженной неспецифической гиперплазии лимфоузлов наблюдается отчетливое накопление коллоидного раствора 198Аии равномерное распределение его в узле, при этом размеры узла увеличены, контуры его четкие. При лимфогранулематозе накопление коллоидного золота в лимфоузле резко уменьшается, изображение его негомогенное, нечеткое и может даже совсем отсутствовать. Указанные признаки неспецифичны и могут наблюдаться также при метастатическом поражении узла. Широко применяется сцинтиграфия всего тела с 67Gax. Она позволяет выявить, прежде всего, увеличенные медиастинальные лимфоузлы (точность метода 90-92%) и реже обнаруживает увеличение заб-рюшинных лимфоузлов (точность метода 55-65%). Радиоизотопное исследование печени, селезенки, костей. В настоящее время эти методы исследования применяются значительно реже в связи с широким распространением УЗИ. При поражении печени лимфогранулематозным процессом радиоизотопное сканирование выявляет увеличение размеров печени, диффузные нарушения контрастности изображения, а при специфическом очаговом поражении — дефект накопления изотопа. При вовлечении селезенки в патологический процесс отмечаются участки пониженного накопления радиофармпрепарата, может определяться увеличение ее размеров. Радиоизотопная сцинтиграфия костей с технеция пирофосфатом выявляет при поражении костной системы повышение накопления изотопа в области очага деструкции. Ультразвуковое исследование. В настоящее время метод ультразвукового исследование получил очень широкое распространение. С его помощью выявляется увеличение печени, селезенки, различных групп абдоминальных, а также забрюшинно расположенных лимфоузлов. При лимфогранулематозе увеличенные лимфоузлы имеют округлую форму, в то время как при неспецифическом воспалении характерна продолговатая форма лимфоузлов. Обычно хорошо выявляются лимфоузлы диаметром 1 см и более. Эндоскопические методы исследования. Применяются при поражении желудочно-кишечного тракта. С помощью ФЭГДС диагностируется поражение пищевода (бывает исключительно редко), желудка, ( Диагностика болезней системы крови 12-перстной кишки, поражение тонкого кишечника распознается с помощью интестиноскопии. С целью верификации диагноза обязательно производится биопсия пораженных участков слизистой оболочки с последующим гистологическим исследованием биоптатов. При первичной локализации лимфогранулематоза в средостении применяются медиастиноскопия и биопсия пораженных лимфатических узлов. Биопсия пораженныхлимфатическихузлов. Является важнейшим методом диагностики, так как позволяет верифицировать диагноз. Морфологическая симптоматика лимфогранулематоза описана выше. При поражении периферических лимфоузлов биопсия легко выполнима. Биопсия медиастинальных узлов может быть выполнена при ме-диастиноскопии. Осуществить биопсию абдоминальных лимфатических узлов при лапароскопии удается очень редко. В 1966 г. Kaplan и Bernard предложили применять для диагностики лимфогранулематоза диагностическую лапаротомию с ревизией органов и тканей брюшной полости, удалением селезенки, биопсией печени и поддиафрагмальных лимфоузлов. В последующем было установлено, что диагностическая роль лапаротомии при лимфогранулематозе ограничивается преимущественно точной оценкой состояния селезенки (она поражена у каждого третьего больного), лимфатических узлов в области ее ворот, а также мезентериальных и забрюшинных лимфатических узлов. В настоящее время диагностическая лапаротомия применяется редко, лишь в том случае, если вышеизложенные методы диагностики не позволяют поставить точный диагноз. Согласно данным И. А. Переслегина и Е. М. Филько-вой (1980), противопоказаниями к диагностической лапаротомии являются: быстрое прогрессирование процесса, истощение больных, неустойчивая психика, избыточно развитая подкожная клетчатка, возраст моложе 6 и старше 60 лет. Диагностическая лапаротомия у больных лимфогранулематозом может привести к осложнениям — панкреатиту, подциафрагмальному абсцессу, кишечной непроходимости, повреждению мочеточников, послеоперационному кровотечению. Следует еще раз подчеркнуть, что в настоящее время при доступности и возможности современных неинвазивных методов исследования диагностическая лапаротомия выполняется очень редко. Диагноз и дифференциальный диагноз Предположить диагноз лимфогранулематоза можно при наличии у больного шейной и медиастинальнойлимфаденопатии, лихорадки, ночной потливости, похудания, нейтрофилеза. Диагнозлимфогранулематозаможетидолженбыгьокончательнове-рифицирован только с помощью биопсии лимфатического узла или в ряде случаев — пораженного органа (печени, костного мозга идругихорганов) и при обнаружении в препарате клеток Березовского-Штернберга. Лимфогранулематоз При постановке диагноза лимфогранулематоза могут быть использованы следующие диагностические критерии (табл. 94). После идентификации гистологических вариантов заболевания следует определить его стадию согласно вышеприведенной классификации. Для этого необходимо произвести рентгенографию легких, при необходимости — томографию, эндоскопические исследования (при вовлечении в процесс системы органов пищеварения), рентгенографию и радиоизотопное исследование костей, УЗИ органов брюшной полости, нижнюю лимфографию. Дифференциальную диагностику лимфогранулематоза следует проводить с заболеваниями, сопровождающимися увеличением лимфатических узлов, лихорадкой и похуданием. Увеличение шейных лимфоузлов у лиц молодого возраста может быть обусловлено инфекционным мононуклеозом, различными вирусными инфекциями, токсоплазмозом. Подмышечная лимфаденопатия может быть связана с раком легкого, желудка, грудной железы. Увеличение паховых лимфоузлов наблюдается при злокачественных новообразованиях и воспалении гениталий. Медиастинальная лимфаденопатия характерна для саркоидоза (двустороннее увеличение лимфоузлов), бронхогенного рака легкого (обычно одностороннее увеличение лимфоузлов). Увеличение лимфоузлов наблюдается также при туберкулезе (прежде всего поражаются шейные и мезентериальные лимфоузлы, и никогда не вовлекаются лимфоузлы средостения). Табл. 94. Диагностические критерии лимфогранулематоза |