Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
Лимфома из клеток центра лимфоидного фолликула Образуется из клеток центров фолликулов - центроцитов и цент-робластов. Встречается преимущественно в пожилом возрасте, составляет около 50% всех случаев неходжкинских лимфом Этот вид лимфомы представлен преимущественно малыми лимфоидными клетками с расщепленным ядром. В США принято деление лимфом из клеток центра фолликула в зависимости от клеточного состава на три категории (степени): преимущественно из маленьких клеток (I степень), смешанная из маленьких и больших клеток (II степень), преимущественно из больших клеток (III степень). Такая градация достаточно условна, потому что четких критериев для нее нет. В начальном периоде заболевания отмечается лишь безболезненное увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов, характерно увеличение лимфоузлов в области внутреннего над-мыщелка плечевой кости и подколенной ямки. Лимфоузлы эластичны Лимфаденопатия появляется за много лет до развития выраженной клинической симптоматики. Менее типично увеличение лимфоидной ткани в области кольца Вальдейера. С помощью специальных методов исследования (УЗИ, радиоизотопная лимфография) можно довольно часто выявить увеличение лимфатических узлов в брюшной полости, забрюшинном пространстве, средостении. При этом могут быть признаки обструкции мочевыводяигихижелчевьпюдящихпутей, кишечника с развитием желтухи, непроходимости кишечника, нарушением мочевыделения. Увеличение медиастинальных лимфоузлов может вызвать сдавление трахеи, бронхов. Однако следует указать, что названные обструктивные синдромы бывают не всегда. Диагностика болезней системы крови Характерными проявлениями лимфомы из клеток центра лимфо-идного фолликула являются спленомегалия (нередко значительно выраженная) и вовлечение костного мозга в патологический процесс. Увеличение селезенки в самом начале заболевания не сопровождается выраженной клинической симптоматикой, однако в последующем спленомегалия проявляется болями и ощущением тяжести в левом подреберье. Клиническое течение заболевания весьма вариабельно и зависит от цитологических особенностей клеток, составляющих лимфому. Иногда заболевание имеет непрогрессирующее течение, проявляется преимущественно лимфаденопатией и в течение 4-6 лет больные чувствуют себя удовлетворительно. В некоторых случаях заболевание с самого начала может протекать неблагоприятно. Это объясняется более высокой степенью злокачественности опухолевых клеток. Следует подчеркнуть, что даже при первоначальном благоприятном течении заболевания постепенно наступает его прогрессирование. Фаза прогрес-сирования характеризуется дальнейшим ростом лимфатических узлов, увеличением их плотности и выраженной лимфаденопатией в брюшной и грудной полости. Наряду с этим у больного повышается температура тела, лихорадка становится постоянной, присоединяются выраженные ночные поты, больные худеют. Центральная нервная система редко вовлекается в патологический процесс, однако в фазе прогрессирования возможно сдавление периферических нервов опухолевыми клетками и проникновение опухоли в эпидуральное пространство. Для лимфомы из клеток центра фолликула характерно перерождение в лимфосаркому в 100% случаев (А И. Воробьев, 2000). По мнению FreedmanHNadler (1998), возможна трансформация вдиффуз- ную крупноклеточную лимфому. Общий анализ крови. Выявляются умеренно выраженная анемия, значительно увеличивающаяся в фазе прогрессирования, а также лимфоцитоз и увеличение СОЭ. Возможно обнаружение в мазке периферической крови лимфоцитов с расщепленным ядром. Миелограмма. При обычной световой микроскопии мазка костного мозга (стернального пунктата) существенных изменений не обнаруживается. Однако в фазе прогрессирования лимфомы удается обнаружить увеличение количества лимфоцитов. Трепанобиопсиякостного мозга. Более инофрмативный метод исследования. Уже в начале заболевания можно констатировать вовлечение костного мозга в патологический процесс, особенно в фазе прогрессирования. Это проявляетсялимфоидной инфильтрацией костного мозга в паратрабскулярных областях (в норме лимфоидные фолликулы располагаются центрально). Биопсиялимфатическогоузла. В биопсированномлимфоузле отмечается разрастание фолликулов, обычно не только в корковой, но и в мозговой зоне. Отмечаются неправильная форма и разная величина фолликулов, сужение мантии. Может отмечаться диффузный рост Лимфомы лимфоцитов в лимфоузле. Лимфоциты имеют малые размеры. В периоде прогрессирования болезни отмечается преобладание крупных менее дифференцированных лимфоцитов, образующих фолликулы. Может наблюдаться стирание нодулярной структуры диффузно расположенными крупными клетками. Цитогенеттескоеисследование. Наиболее характерна транслокация t(14; 18) (q32; q21), при которой активируется ген bcl-2, расположенной на длинном плече хромосомы 18. При этом создаются условия для накопления долгоживущих клеток — центроцитов. Иммунотипированиеопухолевых клеток. Опухолевые клетки экспрессируют общие В-клеточные антигены (CD79a, CD19, CD20, CD22). Характерна экспрессия антигена CD10 и поверхностных иммуноглобулинов (IgM+, IgD> IgG> IgA). При злокачественном перерождении исчезают лимфоциты, эксп-рессирующие антиген CD10, и появляются лимфоциты, экспресси-рующие антиген CD23. Лимфома из клеток центра лимфоидного фолликула (крупноклеточная) При этой опухоли строение фолликула сохранено, но заболевание больше напоминает диффузную крупноклеточную лимфому. В противоположность другим фолликулярным лимфомам при этом гистологическом варианте реже отмечается инфильтрация костного мозга и печени, однако, часто наблюдаются экстранодальные проявления. Крупноклеточная лимфома из центра фолликула часто трансформируется в крупноклеточную В-лимфому. Лимфома из маргинальной зоны В последние годы описаны два варианта опухоли — нодальная моноцитоидная В-клеточная лимфома и В-клеточная лимфома низкой степени злокачественности MALT-типа. Эти лимфомы характеризуются увеличением лимфатических узлов или экстранодальными проявлениями. Клетки маргинальной зоны фолликулов могут дифференцироваться как в моноцитоидные В-клетки, так и в плазматические. По этой причине клеточный состав лимфомы из В-клеток маргинальной зоны разнообразен, встречаются центроцитоподобные клетки, моноцитоидные В-лимфоциты, малые лимфоциты, плазматические клетки и в небольшом количестве - бластные клетки. Моноцитоидные В-клетки — это клетки с бобовидным ядром и светлой хорошо контурируе- мой цитоплазмой. Экстранодальные лимфомы из клеток маргинальной зоны обычно развиваются у взрослых, чаще у женщин. В анамнезе у пациентов часто имеются указания на аутоиммунные заболевания (болезнь Шегре-на, аутоиммунный тиреоидит Хашимото), а также хеликобактерный гастрит. Наиболее часто поражаются слизистые оболочки (MALT-тип) желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, возможна Диагностика болезней системы крови локализация опухоли в легких, щитовидной железе, слезных, околоушных железах, коже, мягких тканях. При поражении желудочно-кишечного тракта появляется симптоматика, напоминающая клинику язвы желудка или 12-перстной кишки. Важным клиническим признаком является лимфома из маргинальной зоны характеризуется поражением лимфатических узлов, нередко также наблюдается лимфоцитоз в периферической крови и костном мозге. Оба варианта заболевания могут трансформироваться в крупноклеточную лимфому. Иммунофенотипированшопухолевых клеток. Клетки экспрессируют sIg(M> G или A), clg (в 40% случаев), присутствуют В-клеточные антигены CD19, CD20, CD22, CD79a. анализ. В отдельных случаях клетки дальных опухолей содержат клоны клеток с дополнительной хромосомой 3 или t(ll;18). Лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки При этой лимфоме опухолевый инфильтрат замещает зону мантии и маргинальную зону фолликулов селезенки, часто вовлекается и красная пульпа. Опухолевые клетки — лимфоцитоподобные и более крупные с ядрами неправильной формы и светлой цитоплазмой. Клиническое течение соответствует, в основном, клинике лим-фомы из В-клеток маргинальной зоны. Характерна спленомегалия. Наблюдаются лимфоцитоз в периферической крови и лимфоидная инфильтрация костного мозга. Иммунофенотип опухолевых клеток аналогичен таковому при лимфоме из В-клеток маргинальной зоны. Цитогенетический анализ опухолевых клеток характерных изменений не выявляет. Лимфома из клеток мантийной зоны лимфоидного фолликула Типичными клиническими проявлениями заболевания являются генерализованная (консистенция увеличенных периферических лимфоузлов тестоватая), увеличение печени и селезенки, вовлечение в патологический процесс желудочно-кишечного тракта (лимфоидная инфильтрация слизистой оболочки желудка и кишечника). Характерной особенностью заболевания является локализация увеличенных лимфатических узлов, при лимфоме из мантийной зоны увеличиваются лимфоузлы преимущественно в верхней части шеи, под нижней челюстью. Довольно часто наблюдается гиперплазия миндалин. В клинической картине заболевания обязательно присутствуют симптомы интоксикации: потливость, повышение температуры тела, головая боль, снижение аппетита. Указанные симптомы особенно выражены в фазе прогрессирования заболевания. Общий анализ крови. Характерны умеренно выраженный лимфатический лейкоцитоз и анемия, увеличение СОЭ. Лимфомы Трепанобиопсиякостного мозга. Обнаруживается очагово-интерсти-циальная лимфоидная инфильтрация. Биопсиялимфатическогоузла. Выявляет в начале заболевания разрастание мантии, при этом клетки ее образуют неправильные ряды, в последующем в фазе прогрессирования наблюдается диффузный тип роста. Целесообразно выполнять отпечатки биопсированного лимфатического узла, при этом определяется большое количество лимфоцитов, часть которых имеет ядерный хроматин с гранулированной структурой. Иммунофенотипированиелимфоцитов. Опухолевые клетки экспрессируют общие В-клеточные антигены CD79a, CD19, CD20, CD22, а также CD5. В 3/4случаев или больше выявляется транслокация t(ll;14) (ql3;q32), в результате которой происходит слияние фрагментов двух генов — генаЬсИ, расположенного на длинном плече хромосомы 11 (Hql3), гена тяжелых цепей иммуноглобулинов, локализующегося на длинном плече хромосомы 14 (14q32). Кроме того, наблюдается гиперпродукция белка кодируемого геном В норме клетки ряда этот белок не продуцируют. Лимфома из клеток мантийной зоны трансформируется в лим-фосаркому в 100% случаев (А. И. Воробьев, 2000). Средний срок продолжительности жизни с момента постановки диагноза обычно составляет 3 года. Макрофолликулярная лимфома Брилла-Симмерса В опухолей из ткани лимфома Брилла-Симмерса отсутствует. В классификации А. И. Воробьева и М. Д. Бриллиант (1999) лимфома Брилла-Симмерса отнесена к зрелым В-клеточнымлимфатическим опухолям. Макрофолликулярная лимфома описана Brill в 1925 г. и Symmers в 1927 г. и может считаться разновидностью лимфомы из клеток центра фолликула. При макро-фолликулярной лимф оме фолликулы сохранены, но они очень велики, состоят преимущественно из пролимфоцитов и иммунобластов, а вокруг фолликулов располагаются зрелые лимфоциты. Опухолевыми клетками являются клетки центра фолликула, а вокруг располагаются неопухолевые зрелые лимфоциты. Характерным клиническим признаком заболевания является увеличение лимфоузлов нескольких или даже многих групп. Лимфоузлы имеют эластическую консистенцию, их диаметр обычно не больше 2-3 см, они не спаяны между собой и с кожей. У некоторых больных увеличивается селезенка. Выраженных симптомов интоксикации, как правило, нет. В общем анализе крови отмечается лимфоцитоз, в отпечатке лимфоузла обнаруживаются лимфоциты и пролимфоциты. В лимфатического узла выявляется характерная гистоло- гическая картина — большие фолликулы, не сливающиеся между собой, имеющие почти одинаковые размеры и состоящие из резко расширенных зародышевых центров и тонкого слоя мантии. Характерно расположение фолликулов в лимфоузлах как в корковом, так и в мозговом веществе. Диагностика болезней системы крови Доброкачественная стадия лимфомы Брилла-Симмерса продолжается около 8-10 лет, затем происходит трансформация в лимфосарко-му, при этом обычно начинается быстрый рост одного из лимфоузлов, он становится плотным, дает отдаленные метастазы. В последующем начинается быстрый рост остальных лимфатических узлов. В биоптатах лимфатических узлов обнаруживается гистологическая картина в отпечатках преобладают атипичные клетки, рост обычно сохраняется. Иммунофенотип макрофолликулярной лимфомы остается неизученным. Клинико-лабораторные особенности отдельных видов Т-клеточных и NK-клеточныхлимфом Т-клеточные лимфомы кожи КТ-клеточным лимфомам кожи относятся болезнь Сезари и грибовидный микоз. В настоящее время сформировалась точка зрения, согласно которой болезнь Сезари следует называть синдромом Сезари, и он является стадией лейкемизации грибовидного микоза (Skarin, 1992). Т-клеточные лимфомы кожи наиболее часто встречаются в возрасте 55 лет и старше и более характерны для мужчин. Грибовидный микоз Грибовидный микоз — доброкачественная Т-клеточная лимфома кожи. Различают классический, обезглавленный, пойкилодермичес-кий и эритродермический варианты грибовидного микоза. Классический вариант На основании клинических особенностей и данных гистологического исследования выделяют 3 стадии: I — эритематозную (премико-тическую), II — инфильтративно-бляшечную, III — опухолевую. I. Эритематозная (премикотическая) или экзематоидная стадия протекает длительно, характеризуется сильным зудом и появлением на коже туловища и конечностей множества пятен разных размеров и интенсивности. Пятна могут сопровождаться отечностью, инфильтрацией кожи и несколько возвышаться над ней. Довольно часто в этой стадии могут наблюдаться шелушение кожи и образование пузырей на пораженных участках. При гистологическом исследовании биоптатов пораженной кожи в I стадии обнаруживается неспецифическое воспаление. В поверхностных участках дермы выявляются множественные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов (преимущественно), гистиоцитов, плазматических клеток, эозинофилов. П. Инфильтративно-бляшечная стадия характеризуется появлением уплотненных красноватых или синюшно-багровых бляшек с «шагреневой» поверхностью, возвышающихся над поверхностью кожи. Бляшки лишены волос, имеют разные размеры и очертания. Бляшки Лимфомы обычно возникают в области эритематозных (иногда экзематозных) пятен или на внешне неизмененных участках кожи и могут сливаться. Возможно увеличение периферических лимфоузлов. При микроскопическом исследовании биоптата кожи выявляются следующие характерные признаки: • присоединение к массивному воспалительному инфильтрату поверхностного слоя дермы большого количества клеток Лутцнера и «микозных клеток». Клетки Лутцнера — это атипичные незрелые Т-лимфоциты с мозговидным или дольчатым ядром. «Микозные» j клетки имеют большие размеры, большое ядро неправильной j формы с четкими ядрышками и базфильную цитоплазму; | • проникновение атипичных лимфоцитов (клеток Лутцнера) в эпидермис с образованием гнездных скоплений (микроабсцессы Да- \ рье-Потрие); | • утолщение и отечность эпидермиса. | III. Опухолевая стадия имеет чрезвычайно характерную клини- (| ческую картину. На фоне эритематозных пятен и плотных бляшек J появляются обширные грибовидные опухолевидно-узловые образования синюшно-багрового цвета, мягкой консистенции, подвергающиеся быстрому распаду с образованием язв. В III стадии на- 1 блюдаются специфические лимфадениты, часто отмечаются опухолевые разрастания в различных внутренних органах (узловые образования в печени, интерстициальная инфильтрация или узло- | вые образования в легких, спленомегалия), появляются симптомы | интоксикации (общая слабость снижение аппетита, похудание, повышение температуры тела), нередко обнаруживается лимфаде- | нопатия. В области язвенных поражений больные могут ощущать интенсивные боли. Характерно отсутствие поражения костного мозга. s Микроскопическое исследование биоптатов кожи выявляет боль- I шое количество атипичных лимфоидных элементов в виде диффуз- J ных разрастаний, а также значительное количество «микозных» кле- } ток. Инфильтраты проникают в эпидермис и вызывают его деструкцию. ; Обезглавленный вариант Обезглавленный вариант грибовидного микоза характеризуется тем, что сразу (без предшествующих I и II стадий) появляются узловато- опухолевидные образования на коже (III стадия). А. И. Воробьев (1985) обращает внимание на возможность разви- ; тия пойкилодермического (лихеноидного) и эритродермического вариантов заболевания. Пойкилодермический (лихеноидный) вариант Характеризуется появлением на коже в области крупных складок, груди, ягодиц немногочисленных эритематозных бляшек с последующим развитием на этих участках телеангиэктазий, пигментных пятен, лихенизации (подчеркнутостирисунка кожи). Диагностика болезней системы крови Эритродермический вариант При варианте выраженная сухость, синюшно-розовая окраска и шелушение кожи, интенсивный кожный зуд на обширных участках. Синдром Сезари Синдром Сезари - Т-клеточная лимфома кожи, характеризующаяся хронической эритродермией с диффузной лимфоцитарной инфильтрацией дермы, выходом аномальных лимфоцитов в кровь и поражением костного мозга (Л. В. Козловская, 1993). В начальной стадии заболевания на отдельньгхучастках кожи (налице, спине, голенях) появляются обширные пятна, сопро- интенсивным кожным зудом и выраженным шелушением. У многих больных уже в начальной стадии отмечается диффузная эритема. При микроскопическом исследовании кожных в верхних слоях дермы выявляется интенсивная лимфоидная инфильтрация. В развернутой фазе синдрома Сезари развивается генерализованная кожа на всем протяжении резко гиперемирована, отечна, интенсивно шелушится (симптом «красного человека»). Уплотнение, отек кожи особенно резко выражены в области лица. В этой фазе очень характерны диффузная алопеция, дистрофические изменения ногтей (ломкость, исчерченность), мучительный кожный зуд, многочисленные расчесы кожи. У многих больных отмечается увеличение периферических лимфоузлов и селезенки. При микроскопическом исследовании биоптатов пораженной кожи определяются в большом количестве клетки Лутцнера (см. «Грибовидный микоз») и мононуклеарные клетки с серповидным ядром. В отпечатках кожи обнаруживаются зрелые лимфоциты с характерными дольчатыми ядрами (клетки Лутцнера). В периферической крови при синдроме Сезари значительно увеличивается количество лимфоцитов, причем лимфоциты выглядят атипично, имеют ядра средних и больших размеров неправильной формы, иногда ядра бобовидные с петлистым «скрученным» хроматином; очень часто ядра лимфоцитов расщепленные, имеют вдавление; цитоплазма лимфоцитов базофильна. В развернутой фазе отмечается поражение костного мозга, что проявляется увеличением количества лимфоцитов в при этом большинство из них являются атипичными. |