Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
денстрема». Прогноз Прогноз при миеломной болезни остается неудовлетворительным. Продолжительность жизни зависит от стадии болезни и наличия или отсутствия почечной недостаточности. Пациенты с IА стадией мие-ломной болезни имеют среднюю продолжительность жизни месяц; II А, II В — 55 месяцев, III A — 30 месяцев, III В — 15 месяцев. К неблагоприятным факторам прогноза при миеломной болезни относят высокий уровень М-компонента (градиента) в крови или моче, повышенное содержание в крови Диагностика болезней системы крови поражение кожи диффузного характера, панцитопения и почечная недостаточность. Londa (1998) приводит следующие данные по длительности жизни в зависимости от уровня [$2-микроглобулина в крови: • уровень р2-микроглобулина < 0.004 г/л — I стадия — продолжительность жизни 43 месяца; • уровень[32-микроглобулина > 0.004 г/л — II стадия — продолжительность жизни 12 месяцев. При использовании современных методов лечения средняя продолжительность жизни больных миеломной болезнью составляет около 3-4 лет. Основными причинами смерти больных являются тяжелые инфекционно-воспалительные заболевания, уремическая кома (как финал хронической, реже — острой почечной недостаточности), трансформация в лимфосаркому или острый плазмобластный лейкоз. Программа обследования 1. крови, мочи. 2. БАК: определение содержания в крови общего белка и белковых фракций, билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, гам- глюкозы, кальция, натрия, калия, нина, мочевины, мочевой кислоты. 3. Электрофорез сывороточных белков и определение М-градиента. 4. Определение суточной потери белка с мочой, электрофорез белков мочи, определение М-градиента. 5. Анализ мочи по Зимницкому. 6. Проба Реберга-Тареева (определение клубочковой фильтрации и по эндогенному 7. Иммуноэлектрофорез белков крови и мочи. пункция. 9. Рентгенография плоских костей черепа, ребер, таза. Пример формулировки диагноза 1. G-миелома, ДИффузно-узловая форма, II Б стадия, период выраженных клинических проявлений, миеломная хроническая почечная недостаточность, анемия средней степени тяжести, 2. А-миелома, диффузная форма, III Б стадия, терминальный период, миеломная нефропатия, хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия, анемия тяжелой степени, миокардиодистрофия, фибринозный перикардит, ННБ ст., двусторонняя нижнедолевая очаговая пневмония, переломы X и IX ребер справа POEMS-СИНДРОМ POEMS-СИНДром включает следующие проявления: ПОЛИНеЙропа-тию (Polyneuropathy), органомегалию (Organomegaly), эндокринологию Болезнь тяжелых цепей 403 (Endocrinopathy), множественную миелому (Multiple myeloma), кожные изменения (Skin disease) (Longo, 1998). Пациенты с этим синдромом имеют обычно тяжелую, прогрессирующую сочетающуюся с поражением костей миеломатозным процессом. Нехарактерные для типичной миеломы гепатомегалия и лимфаденопатия наблюдаются при POEMS-синдроме у 2/3больных, а спленомегалия— у 1/3пациентов. Эндокринные нарушения характеризуются аменореей у женщин, импотенцией и гинекомастией — у мужчин. Кроме того, наблюдается гиперпролактинемия, обусловленная нарушением гипоталамическо-контроля секреции что может быть вызвано повышен- ным давлением цереброспинальной жидкости и увеличенным содержанием в ней белка. У У3больных с POEMS-синдромом развивается сахарный диабет II типа, очень редко выявляются надпочечниковая недостаточность и гипотиреоз. Кожные изменения характеризуются гиперпигментацией, гипертрихозом, утолщением кожи. Кроме того, при POEMS-синдроме могут наблюдаться периферические отеки, асцит, плевральный выпот, лихорадка, тромбоцитоз. Патогенез POEMS-синдрома неясен. Предполагается роль повышенного уровня в крови нов-1р, 6 и фактора некроза-а и сниженного содержания ингибитор-ного цитокина трансформирующего ростового фактора |3. БОЛЕЗНЬ ТЯЖЕЛЫХ ЦЕПЕЙ Болезнь тяжелых цепей — это гарапротеинемический гемобластоз, характеризующийся моноклональной гиперсекрецией тяжелых цепей иммуноглобулинов различных классов. Известны 3 разновидности болезни тяжелых цепей: у, а, ц (по названию Н-цепей соответствующих иммуноглобулинов). Сообщения о вариантах болезни б и е практически отсутствуют. анализ этих опухолей выявил структурные генетические дефекты, которые могут быть причиной секреции аберрантных тяжелых цепей. Болезнь у-цепей (болезнь Франклина) При этом заболевании гиперсекретируются тяжелые у-цепи. Характерными признаками заболевания являются: • лимфаденопатия; • лихорадка; • снижение массы тела, значительно выраженное (вплоть до истощения); • увеличение печени и селезенки; • поражение лимфатической ткани глоточного кольца (отек, гиперемия неба, миндалин, язычка, нарушение глотания); Диагностика болезней системы крови • прогрессирующая анемия, тромбоцитопения, эозинофилия, относительная нейтропения; частое обнаружение в мазках периферической крови атипичный лимфоцитов и плазматических клеток; увеличение СОЭ; увеличение количества плазматических клеток и (или) лимфоцитов в миелограмме; • частое присоединение инфеюшонно-воспалительньгх процессов; • тяжелое прогрессирующее течение; • нормальное или сниженное содержание в крови общего белка; • снижение содержания в крови нормальных у-глобулинов; • обнаружение с помощью иммуноэлектрофореза в крови и моче парапротеина, относящегося к тяжелым у-цепям иммуноглобулинов. При иммуноэлектрофорезе парапротеин реагирует с антисывороткой против фрагментов тяжелых у-цепей и не взаимодействует с антисыгворотками против легких цепей. Обычный электрофорез белков крови, в отличие от миеломной болезни, моно-клоновый пик не выгявляет, либо определяется широкая линия в зоне а2и |3-глобулина. Болезнь Франклина характеризуется тяжелым прогрессирующим течением, средняя продолжительность жизни около 5-6 лет. Больные погибают чаще всего от тяжелых инфекционно-воспалительных процессов (пневмония, сепсис). Болезнь а-цепей (болезнь Селигмана) Заболевание встречается преимущественно у молодыгх людей (до 30 лет), регистрируется чаще всего в странах Средиземноморья, Азии, Латинской Америки. Различают две клинические формы заболевания - абдоминалыную и бронхопульмональную. При абдоминальной форме имеется инфильтрация слизистой оболочки и под-слизистого слоя тонкой кишки лимфоцитами и плазматическими клетками, которые секретируют тяжелые а-цепи иммуноглобулинов. Характерными особенностями абдоминальной формы являются: синдром мальабсорбции (тяжелые, частые поносы, стеаторея, креаторея, истощение, гипопротеинемические отеки, гипокальци-емия, гипокалиемия, нередко гипогликемия, сухость кожи, выпадение волос); приступообразные боли в животе; эфемерная транзисторная лихорадка. С помощью УЗИ можно обнаружить увеличение мезентериальных лимфатических узлов, возможно также развитие гепатомегалии. В редких случаях на поздних стадиях заболевания может происходить метастазирование опухолевого процесса в пределах брюшной полости. При гистологическом исследовании слизистой оболочки стенки тонкой кишки и мезентериальных лимфоузлов вьгявляется лимфоидная или плазмоклеточная инфильтрация. Бронхопульмональная форма встречается чрезвычайно редко и проявляется картиной диффузного поражения легочной ткани и увеличением медиастинальных лимфатических узлов. Макроглобулинемия Вальденстрема Иммунофореграмма белков крови обнаруживает парапротеин, относящийся к ос-цепям иммуноглобулинов. Электрофореграмма обычно не выявляет Болезнь может трансформироваться в злокачественную лимфому. Болезнь м-цепей Моноклональная секреция ц-цепей иммуноглобулинов наблюдается у некоторых больных хроническим лимфолейкозом, при этом злокачественные трансформированные имеют множество вакуолей и секретируют ц-цепи. При этом заболевании развивается выражена слабо, в костном мозге имеется лимфоцитарная инфильтрация, много лимфоцитов с вакуолями в цитоплазме. В периферической крови общее количество лейкоцитов увеличено или нормальное. белков крови выявляет наличие ина, представленного ц-цепями иммуноглобулинов. В моче может определяться белок за счет легких цепей иммуноглобулинов. МАКРОГЛОБУЛИНЕМИЯ ВАЛЬДЕНСТРЕМА Макроглобулинемия Вальденстрема — парапротеинемический ге- мобластоз, характеризующийся опухолевой пролиферацией В-лим- фоцитов, еще не дифференцировавшихся в плазматические клетки (лимфоплазмоцитов), и моноклональной гиперсекрецией макроглобулина, парапротеина с молекулярной массой около 1 ООО ООО дальтон, относящегося к классу Этиология Этиология заболевания неизвестна. Существует генетическая предрасположенность к моноклональной макроглобулинемии. Клиническая картина Заболевание развивается преимущественно у лиц старше 60 лет и чаще у мужчин. Первыми клиническими признаками являются прогрессирующая слабость, снижение массы тела, часто увеличение СОЭ. В дальнейшем развиваются гиперпластический, гипервискозный, геморрагический, иммунодефищггаьгй, нефропатический, энтеропа-синдромы. Гиперпластический синдром характеризуется увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки. Увеличиваются преимущественно периферические лимфоузлы', в меньшей степени - мезентериальные и чрезвычайно редко — медиастинальные. Характерным признаком заболевания является увеличение печени и селезенки. Гипервискозный синдром (синдром повышенной вязкости крови) при макроглобулинемии Вальденстрема очень характерен и, как правило, Диагностика болезней системы крови значительно выражен. Он характеризуется замедлением кровотока в сосудах головного мозга, ретинопатией и кровоточивостью. В результате нарушения церебрального кровотока появляются головные боли, головокружения, вялость, сонливость, снижение памяти и умственной работоспособности. При тяжелых нарушениях кровотока могут развиваться парезы и даже церебральная кома. У некоторых больных в последующем возникают эпилептические припадки. Нарушение кровотока в артериях и венах сетчатки обусловливает развитие ретинопатии со снижением остроты зрения, мельканием «мушек» перед глазами, наличием геморрагии на глазном дне, извитостью вен сетчатки, сужением артерий, что выявляется при офтальмоскопии. Гипервискозшшсивдромможетприводатькнарушениям\ощющф-куляции в руках и ногах, что проявляется парестезией, сухостью кожи, повышенной чувствительностью кхолоду, цианотичнойили «мраморной» окраской кожи. Значительное нарушение микроциркуляции приводит также к прогрессирующей полинейропатии и поражению спинного мозга. Повышение вязкости крови обусловлено высоким содержанием в крови парапротеинов — макроглобулинов, которые покрывают эритроциты и повышают их способность склеиваться между собой. Геморрагический синдром обусловлен тем, что макроглобулины обволакивают тромбоциты, уменьшают их агрегацию, нарушают синтез и активность III пластинчатого фактора, а также инактивацией макроглобулинами VIII фактора свертывания при взаимодействии с ним. В результате указанных изменений развиваются носовые, кишечные кровотечения, появляются петехиальные кожные геморрагические сыпи. Иммунодефицитныйсиндром обусловлен снижением содержания в крови нормальных иммуноглобулинов и проявляется повышенной наклонностью к вирусным и бактериальным инфекциям, которые могут принимать тяжелое течение. Нефропатический синдром может развиваться при макроглобули-немии но все же это наблюдается значительно реже, чем при миеломной болезни, и поражение почек выражено меньше. Приблизительно у 15-30% больных с макроглобулинемией Вальден-стрема наблюдается протеинурия за счет легких цепей (белка Бенс-Джонса). Установлено, что может происходить отложение макроглобулина под эндотелием клубочковых капилляров с развитием их окклюзии. У некоторых больных наблюдаются отложение уратов и плазмоклеточная инфильтрация в интерстициальной ткани почек. Однако следует подчеркнуть, что поражение почек не проявляется резко выраженной и тяжелой клинической симптоматикой. Энтеропатический синдром обусловлен отложением в стенке тонкого кишечника макроглобулина, что нарушает процессы всасывания. В итоге развивается синдром мальабсорбции, основными симптомами которого являются частые, выраженные поносы, сгеаторея, креа-торея, похудание, электролитные нарушения, анемия. Макроглобулинемия Вальденстрема У больных с макроглобулинемией Вальденстрема может развиваться остеопороз, но все-таки, в отличие от миеломной болезни, поражение костей — не демонстративный и не частый признак. В отдельных случаях развивается с поражением печени, селезенки, кишечника, миокарда. Данные лабораторных исследований Общий анализ крови в начальной стадии заболевания существенно не изменен, однако у многих больных уже в начале заболевания отмечается увеличение СОЭ. В стадии заболевания появляется выраженная анемия, количество лейкоцитов обычно нормальное, может увеличиваться количество лимфоцитов, приблизительно в 50% случаев имеется тромбоцитопения. Характерно увеличение СОЭ. Общий анализ мочи обнаруживает протеинурию. Исследование стернального пунктата выявляет увеличение количества малых лимфоцитов, лимфоплазмоцитов, возможно повышение количества плазматических клеток, но все же инфильтрация костного мозга значительно более характерна и выражена значительно. Может быть увеличено количество моноцитов. Исследование пунктата лимфатическихузлов обнаруживает увеличение количества лимфоцитов. Электрофореграммабелков сыворотки крови выявляет гомогенный пик (М-градиент) с электрофоретической подвижностью в зоне в-илиу-глобулинов. белков крови устанавливает мак- роглобулина - парапротеина с одним типом легких цепей к или X, который составляет 30-70% общего белка крови. Моноклональный IgM можно также обнаружить с помощью мето- да на поверхности лимфоцитов. Нередко макроглобулины являются криоглобулинами, которые преципитируют при t° ниже 37 "С. Электрофореграмма белков мочи выявляет М-градиент у 1/, больных, а Иммуноэлектрофорез позволяет установить, что это легкие цепи иммуноглобулинов. Рентгенография плоских костей не выявляет существенный изменений, иногда встречается остеопороз. Диагноз Основополагающими диагностическими признаками линемии Валыденстрема являются: • обнаружение в крови с помощьюиммуноэлектрофореза парапротеина, относящегося к классу IgM и составляющего не менее 20% общего белка крови; • увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов; • лимфоидная инфильтрация костного мозга. Следует учесть, что моноклональная макроглобулинемия наблюдается не только при болезни Вальденстрема (эссенциальная Ч Диагностика болезней системы крови Табл. 89. Дифференциальный-диагнозмакроглобулинемии Вальденстрема и миеломной болезни Признак Макроглобулинемия Вальденстрема Миеломная болезнь Характер парапротеина Остеолитические изменения Лимфаденопатия Гепатомегалия Спленомегалия Нефропатия Геморрагический синдром Миелограмма Обнаружение парапротеинов в моче Положительный Sia-тест* Чаще всего парапротеин IgM (макроглобулин) Наблюдается очень редко Характерна Характерна Характерна Наблюдается редко Характерный признак Лимфоидная инфильтрация У 15% больных Характерен _ Чаще всего парапротеины IgG, IgA Имеется у подавляющего большинства больных Не характерна Наблюдается редко Наблюдается редко Наблюдается часто Наблюдается редко Плаэмоклеточная инфильтрация У 70-80% больных Обычно отсутствует -Примечате&ГА-тестявляется качественной реакцией с дистиллированной водой на макроглобулин. Производится следующим образом. В пробирку с 5 мл дистиллированной воды добавляют несколько капель сыворотки крови больного. В присутствии макроглобулинов появляется молочно-белая муть, не исчезающая при нагревании, но растворяющаяся при добавлении изотонического раствора натрия хлорида При отсутствии макроглобулинов помутнения не происходит |