Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
Иммунофенотипирование лимфоцитов при Т-клеточных лимфомах кожи При грибовидном микозе и синдроме Сезари опухолевые клетки обычно являются Т-лимфоцитами-хелперами и экспрессируют антиген CD4, а также общие Т-клеточные антигены CD3, CD5. Антиген CD7, экспрессируемый в норме большинством циркулирующих Т-лимфоцитов, обнаруживается при грибовидном микозе в коже, но не в лимфоцитах, циркулирующих в крови. Лимфомы Т-лимфоциты при грибовидном микозе и синдроме Сезари не содержат маркеров активации Т-КЛеток — la-антигенов и CD25 (рецептор ИЛ-2). Цитогенетическое исследование опухолевых клеток I [ри Т-клеточных лимфомах кожи часто выявляются структурные аномалии в области хромосом 1 и 6, а также количественные аномалии хромосом 7, 11, 21 и 22. Цитохимическое исследование Цитохимическое исследование Т-лимфоцитов при Т-клеточных лимфомах кожи выявляет кислую фосфатазу, а-нафтил-адетатэсгеразу и р-глюкуронидазу (эти ферменты определяются в виде гранул). Наряду с этим характерно отсутствие пероксидазы, щелочной фосфатазы. Классификация Классификация Т-клеточных лимфом кожи (Международная рабочая группа, 1979) представлена в табл. 91. Табл. 91. Классификация Т-клеточных лимфом кожи (Международная рабочая группа, 1979) Кожа (Т) Лимфатические узлы (N) Внутренние органы (М) Т1 — ограниченные бляшки N0 — аденопатии нет, МО — внутренние органы (<10%) поверхности кожи гистология негативная не вовлечены Т2 — генерализованные N1 — аденопатия, М1 — внутренние органы бляшки гистология негативная вовлечены ТЗ — кожные опухоли N2 — аденопатии нет, гистология позитивная Т4 — генерализованная N3 — аденопатия есть, эритродермия_гистология позитивная_ Стадия I - Ограниченные (IA) или генерализованные бляшки (IB) без аденопатии, гистологических изменений лимфоузлов и вовлечения внутренних органов (T1N0M0 или T2N0M0). Стадия II - Ограниченные или генерализованные бляшки с аденопатией (ПА) или кожные опухоли с или без аденопатии (НВ), без гистологических изменений лимфоузлов и без вовлечения внутренних органов (T1-2N1MO; T3NO-1MO). Стадия III - Генерализованная эритродермиясилибезаденопатии, без гистологических изменений лимфоузлов, без вовлечения внутренних органов (T4NO-1MO). Стадия ГУ - Гистологические изменения лимфоузлов (IVA) или вовлечение внутренних органов (IVB) с любыми поражениями кожи и с или без аденопатии (T1-4N2-3MO - TVA, T1-4N0-3M1 - ГУВ). Прогноз Прогноз при Т-клеточных лимфомах кожи зависит от выраженности поражения кожи, состояния лимфатических узлов, вовлечения в патологический процесс внутренних органов (табл. 92). Согласно данным Foon, Fisher (1995), средняя продолжительность жизни больных Т-клеточноЙ лимфомой кожи после установления гистологического диагноза составляет около 10 лет. Вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов коррелирует с более плохим прогнозом по "JHJ>" Диагностика болезней системы крови
сравнению с формой, характеризующейся только поражением кожи. Са- / мый плохой прогноз имеют больные, у которых Т-клеточная лимфома кожи сопровождается вовлечением в патологический процесс печени, селезенки, плевры, легких. Такие больные живут в среднем около 1 года. 1 Около 50% больных с Т-лимфомой кожи погибают от тяжелых \ инфекций — септицемии и бактериальной пневмонии. Следующей i важнейшей причиной гибели больных является вовлечение в патоло- < гический процесс внутренних органов. Анаплазированная крупноклеточная лимфома Анаплазированная крупноклеточная лимфома является разновидностью лимфомы высокой степени злокачественности. Ее также называют < Ki-1 -позитивной крупноклеточной лимфомой в связи с тем, что на по- . верхности злокачественных клеток обнаружен антиген Ki-1 (CD30). Анап- ! лазированная крупноклеточная лимфома неоднородна по своему клеточному составу. С помощью установлено, что в 75% случаев она происходит из Т-лимфоцитов, в 15% — из В-лимфо-в 10% случаев идентифицировать исходные клетки невозможно. Для анаплазированной крупноклеточной лимфомы характерны два i возрастных пика заболеваемости — четвертое и седьмое десятилетие, j мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Наиболее характерными клиническими особенностями заболева- А ния являются лимфаденопатия и экстранодальные проявления (уве- I личение селезенки, поражение других органов и часто — кожи), быстро прогрессирующее, тяжелое течение. В постановке диагноза анаплазированной крупноклеточной лим- 1 фомы большое значение имеет иммунофенотипированиезлокачествен- 1 ных клеток. Для них характерно наличие антигенов Ki-1 (CD30), Ki- 1 67, CD25, HLA-DR, в то же время отсутствует антиген CD5 | Цитогенетическое исследование обычно выявляет характерную хро- | мосомную аномалию — транслокацию t(2;5)(p23:q35). j Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома 1 В REAL-классификации эта лимфома помещена в разделе «Опухоли из периферических Т-клеток». Заболевание развивается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста. Основными Лимфомы клиническими признаками являются: лихорадка, сопровождающаяся ознобами; выраженная ночная потливость; прогрессирующая общая слабость и снижение работоспособности; генерализованная лимфаденопатия; гепатоспленомегалия; интенсивный кожный зуд; снижение массы тела. Появлению этих симптомов предшествует развитие генерализованной зудящей макулопапулезнойсыпи. В половине случаев наблюдается поражение костного мозга (локальное в виде гранулем или диффузное). В общем анализе крови выявляются анемия (в 25% случаев гемолитическая, о чем свидетельствует положительная реакция Кумбса), лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия. В биохимическом анализе крови наиболее характерным патологическим признаком является В биоптатах лимфатических узлов обнаруживаются: нарушение архитектоники, стертость рисунка, полиморфно-клеточная пролиферация с преобладанием иммунобластов, лимфоцитов, плазматических клеток. Иммунобласты представляют собой крупные клетки с большим округлым или овальным ядром, имеющим четкую, утолщенную мембрану Характерно наличие крупного базофильного ядрышка, цитоплазма базофильная. ИммунофенотипированиеощхожБых клеток выявляет антигены Т-лимфоцитов, цитогенетический анализ хромосомных аномалий не обнаруживает. Течение заболевания тяжелое. Продолжительность жизни больных составляет около 20-60 месяцев. Больные чаще всего умирают от тяжелейших инфекционно-воспалительных процессов (обычно от пневмонии, вызываемой синегнойной палочкой, другими грамотрицатель-ными микроорганизмами, пневмоцистами, цитомегаловирусами, грибами), острой печеночной или почечной недостаточности. Ангиоцентрическая лимфома Согласно REAL-классификации, ангиоцентрическая лимфома относится к лимфомам, возникающим из периферических Т-лимфоцитов. Ангиоцентрическая лимфома относится к ангиоцентрическим им-мунопролиферативным повреждениям. При этих заболеваниях опухолевый субстрат представлен атипичными лимфоидными клетками, гистиоцитами, плазмоцитами; эти клетки проникают в стенку сосуда и разрушают ее. Атипичные лимфоидные клетки экспрессируют Т-клеточные антигены. Ангиоцентрические иммунопролифератив-ные повреждения классифицируются на 3 степени в зависимости от выраженности клеточной атипии и количества больших лимфоцитов. При I степени атипия клеток наименьшая, количество больших лимфоцитов невелико, в то время как при III степени и атипия клеток и количество больших лимфоцитов очень велики. Эта степень обозначается как ангиоцентрическая лимфома. II стадия считается промежуточной. В патогенезе ангиоцентрической лимфомы предполагается большая роль вируса Эпштейна-Барра. ЛИМФОСАРКОМЫ Общая клинико-лабораторная симптоматика лимфосарком Лимфосаркомы, как было указано выше, представляют собой злокачественные опухоли, состоящие из молодых лимфоидных клеток. Симптоматика лимфосарком очень разнообразна. Заболевание проявляется увеличением лимфатических узлов, причем нередко не только периферических, но и расположенных в средостении или брюшной полости, часто спленомегалией и выраженными симптомами интоксикации. Увеличенные лимфоузлы плотны, безболезненны, характерен быстро прогрессирующий рост лимфоузлов. Часто наблюдается сдавление венозных и лимфатических сосудов увеличенными лимфоузлами, что проявляется соответствующей симптоматикой нарушения функций внутренних органов. У многих больных одновременно наблюдаются симптомы поражения кожи. Описаны лимфосаркомы периферических лимфоузлов, селезенки, вилочковой и щитовидной желез, желудка, тонкого кишечника, легких, миокарда, корня языка, миндалин. А. И. Воробьев (1985) описывает этапы развития, которые проходит ограничение роста опухоли только тканью лимфоузлов или какого-либо органа; метастазы за пределами первичной локализации; прорастание опухоли в окружающие ткани; нарушение лимфооттока и появление отека дастальных участков; лейкемизация (занос опухолевых клеток в костный мозг). Общий анализ крови обычно характеризуется анемией (в прогрессирующей фазе заболевания), лейкоцитозом, лимфоцитозом (признак непостоянный), увеличением СОЭ. При Т-лимфосаркомах часто наблюдается эозинофилия. При лейкемизации процесса анемия и лим-значительно более выражены. В биоптатахлимфатических узлов выявляется диффузная пролиферация молодых лимфоидных клеток с нарушением архитектоники самого узла. В отпечатках определяются А. И. Воробьев, А. М. Кременецкая, Д. В. Харазишвили (2000) указывают, что общим признаком, позволяющим поставить диагноз лим-фосаркомы, является присутствие в цитологическом препа- рате атипичныхлимфоидныхклеток. Они имеют следующие признаки: • крупные размеры ядра и цтитоплазмы; • неправильная форма ядра и цитоплазмы, наличие в них вакуолей, цитоплазмы • увеличенное число ядрышек (от 2-3 до 5-6) в одном ядре, при этом в одной клетке могут быть ядрышки разных размеров и сложной формы (в виде песочных часов и угловатые); цвет ядрышек — от синего до фиолетового; Лимфосаркомы • «властная» или «гранулированная» структура хроматина;«властная» — соответствует нитчатой структуре хроматина бластов и наблюдается при лимфобластных лимфосаркомах; «гранулированный» хроматин характерен для В отмечается значительное увеличение количества лим- фоцитов. Общая иммунофенотипическаяхарактеристика В-клеточньгх лимфосарком - характерна экспрессия общих В-клеточных антигенов CD79a, CD19, CD20, CD22, а также часто встречается экспрессия антигенов CD5, CD10, CD23 и CD30. Нередко наблюдается гиперэкспрессия антигенов и Клинико-лабораторные особенности отдельных видов В-клеточных лимфосарком Лимфосаркомы подразделяются на первичные и вторичные. Вторичные возникают из предшествующих ных лимфатических опухолей - хронического лимфолейкоза, лимфом (лимфоцитом). О первичных лимфосаркомах говоряттогда, когда неизвестна предшествующая опухоль. В этом разделе излагаются первичные лимфосаркомы, в частности, лимфосаркомы различных локализаций, которые обозначены в REAL классификации как диффузные В-крупноклеточные лимфомы. Первичная В-клеточная лимфосаркома периферических лимфоузлов Заболевание является довольно распространенным, клиническая симптоматика его очень разнообразна. Больные жалуются на увеличение периферических лимфоузлов (местное или генерализованное), прогрессирующую общую слабость, нередко потливость, особенно по Чаще всего заболевание начинается с увеличения надключичных лимфатических узлов. У многих больных в начале заболевания увеличиваются одновременно шейные и надключичные лимфоузлы. Лимфоузлы плотные, очень часто по мере прогрессирования заболевания образуют конгломераты, которые в последующем прорастают в окружающие мягкие ткани, в этом случае границы отдельных лимфоузлов уже невозможно определить. Конгломераты увеличенных лимфоузлов могут сдавливать вены и лимфатические пути, что нарушает венозный и лимфоотгок и приводит к появлению выраженной отечности шеи, конечностей. В ряде случаев увеличенные лимфоузлы сдавливают нервные стволы (возможно прорастание лимфосаркомы в нервные стволы), что обусловливает появление постоянных мучительных болей. В-клеточные лимфосаркомы периферических лимфоузлов могут метастазировать в селезенку, костный мог, центральную нервную систему и другие органы. Лимфосаркома периферических лимфоузлов Диагностика болезней системы крови может прорастать в почки, сдавливать мочеточники, приводить к развитию гидронефроза и почечной недостаточности. Основным методом диагностики лимфосаркомы является гистологическое исследование биоптатов периферических лимфоузлов. Первичная В-клеточная лимфосаркома средостения Болеют этим заболеванием чаще всего молодые женщины. Как правило, в клинической картине доминирует симптоматика сдавления верхней полой вены (отечность и цианотичньгй оттенок шеи, лица; набухание шейных вен; выраженное утолщение шеи). Больных беспокояттакже кашель, одышка, боли в грудной клетке. У некоторых больных наблюдаются симптомы сдавления пищевода (нарушение глотания) и трахеи (нарушение дыхания). Лимфосаркома средостения часто прорастает в окружающие ткани -легкие, перикард. При поражении перикардаразви- вается асептический фибринозный перикардит (проявляется болями в области сердца и шумом трения перикарда в зоне абсолютной тупости сердца) или экссудативный перикардит (проявляется выраженной одышкой, расширением границ сердца во все стороны, глухостью тонов, эхог-признаками наличия жидкости в полости Прогрессирующее течение лимфосаркомы характеризуется мета- стазированием опухоли в плевру (развивается клиника фибринозного или экссудативного плеврита), головной мозг, почки, надпочечники (развивается симптоматика тяжелого надпочечникового криза), яички и другие органы. Значительно реже наблюдается метастазирование в лимфоузлы, костный мозг, селезенку. В редких случаях лимфосаркома средостения имеет очень слабо выраженную симптоматику и обнаруживается только при рентгенологическом исследовании. Для постановки диагноза требуется рентгенография легких, рент-генотомография средостения, при недостаточной информативности этих методов применяется компьютерная томография. Однако для точной диагностики требуется гистологическое исследование биоптатов лимфоузлов средостения, полученных при медиастиноскогши. При прорастании опухоли в полость плевры для получения биоптата производится торакоскопия. Лимфосаркома средостения в биоптатах представлена диффузными разрастаниями крупных атипичных лимфоидньгх клеток, некоторые из них имеют по два ядра. Первичная В-клеточная лимфосаркома тимуса Заболевание быстро прогрессирует и характеризуется очень тяжелым течением. Лимфосаркома тимуса быстро метастазирует в мозговые оболочки, яички, а также прорастает в окружающие ткани. Опухоль инфильтрирует переднее средостение и вызывает синдром сдавления верхней полой вены. При рентгеновской или компьютерной томографии средостения обнаруживается опухолевый конгломерат. Лимфосаркомы Опухоль представлена клетками с многодольчатыми ядрами, часто со светлой цитоплазмой, встречаются также иммунобласты. | ||||||||||||||||||||||||||||||