Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
моноклональная Макроглобулинемия), но также и при некоторых других заболеваниях (вторичная Макроглобулинемия) - злокачественных лимфомах, раках различной локализации, инфекционно-воспалитель-НЫХ и иногда аутоиммунных заболеваниях. Наиболее часто приходится дифференцировать макроглобулине -мию Вальденстрема и миеломную болезнь (в частности, М-миелому). Дифференциально-диагностические различия представлены в табл. 89. Программа обследования Программа обследования больных при болезни Вальденстрема аналогична программе обследования при миеломной болезни. ЛИМФОМЫ (ЛИМФОЦИТОМЫ) И ЛИМФОСАРКОМЫ Лимфомы (лимфоцитомы) — внекостномозговые опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов или лимфоцитов и пролимфоцитов, возникающие в лимфатических узлах или лимфоидной ткани других органов и характеризующиеся локальным ростом. Л имфоцитомами обозначают доброкачественные лимфомы, состоящие из зрелых лимфоцитов, но некоторые специалисты отождествляют лимфомы и лимфоцитомы. А. И. Воробьев и М. Д. Бриллиант (1999) относят лимфомы (лимфоцитомы) к зрелоклеточным моноклональным лимфатическим опухолям, которые характеризуются относительно доброкачественным I течением. Трансформация в лимфосаркому происходит редко и через I продолжительный срок (многие годы). Лимфосаркомы — внекостномозговые злокачественные опухоли, I состоящие из молодых клеток лимфоидного ряда — лимфобластов или лимфобластов и пролимфоцитов, возникающие в лимфатических узлах или лимфоидной ткани других органов. Чаще всего лимфомы и лимфосаркомы первично возникают в лимфатических узлах, однако нередко наблюдаются и другие варианты первичной локализации опухоли — в селезенке, миндалинах, желудочно-кишечном тракте, легких и других органах. В отличие от лейкозов, при лимфомах и лимфосаркомах на начальном этапе заболевания нет признаков поражения костного мозга, однако, по мере прогресси-заболевания костный мозг может вовлекаться в патологический процесс (разумеется, значительно раньше что обозначается как лейкемизация лимфом и лимфосарком. Лимфомы (лимфоцитомы) и лимфосаркомы могут быть В- и Т-генеза, а по характеру роста клеток различают нодулярные или диффузные формы. Раньше внекостномозговые опухоли, происходящие из лимфоидной I ткани, разделялись на болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) и неходж-кинские лимфомы. Однако сейчас это деление считается неудачным. Су-ществуетряддругих классификаций. Широкое распространение получила рабочая формулировка для клинического использования (Working Formulation, 1982). Опухоли лимфатической системы подразделяются на две большие группы: лимфомы низкой степени злокачественности и лимфомы высокой степени злокачественности- Внутри этих групп выделяют j подгруппы в зависимости от морфологических особенностей (табл. 90). В дополненной и пересмотренной Кильской классификации лимфом (Kiel klassification, 1992) они подразделяются на В-клеточные и Т-клеточные лимфомы. Выделяются также лимфомы низкой степени злокачественности. Большую известность получила пересмотренная Европейско-Американская классификация лимфом REAL 1994 г. с изм. 1997 г. (табл. 48, с. 216). V 14 3ik 240 Диагностика болезней системы крови Табл. 90. Рабочая формулировка опухолей лимфатической системы (Working Formulation, 1982) Лимфомы низкой степени злокачественности Лимфомы высокой степени злокачественности A. Злокачественная лимфома из мелких лимфоцитов B. Злокачественная лимфома, фолликулярная, преимущественно из мелких клеток с расщепленными ядрами C. Злокачественная лимфома, фолликулярная, из мелких клеток с расщепленными ядрами и крупных клеток D Злокачественная лимфома, фолликулярная, преимущественно из крупных клеток Е Злокачественная лимфома, диффузная, из мелких клеток с расщепленными ядрами F. Злокачественная лимфома, диффузная из мелких и крупных клеток G. Злокачественная диффузная крупноклеточная лимфома H. Злокачественная крупноклеточная лимфома иммунобластная I. Злокачественная лимфома лимфобластная J. Злокачественная лимфома из мелких клеток с нерасщепленными ядрами В данном руководстве использована классификация лимфатических опухолей А. И. Воробьева и М. Д. Бриллиант (1999) (табл. 47, с. 215). Этиология Этиология лимфом и лимфосарком, окончательно неизвестна. Известны следующие факторы, с которыми связывают риск развития неходжкинских лимфом: I. Врожденные иммунодефицитяые заболевания: • синдромКлайнфельтера • синдромЧедиака-Хигаси • синдроматаксии-телеангиэктазии • синдромВискотга-Олдрича • вариабельноеиммунодефицитное состояние П. Приобретенные иммунодефицитные заболевания: • ятрогенная иммуносупрессия • инфекцияВИЧ-1 • приобретеннаягапогаммаглобулинемия III.Аутоиммунные заболевания: • синдромШегрена • целиакия • ревматоидный артрит • системная красная волчанка IV. Воздействие химических веществ и лекарственныгх препаратов: • фенитоин • диоксин • гербициды Лимфомы и лимдЬосаркомы 411 • ионизирующая радиация • химиотерапия • лучевая терапия V. Инфекционные агенты (другие инфекции, помимо ВИЧ): • вирусЭпштейна-Барра • вирусТ-клеточного лейкозачеловека/лимфомы • Helicobacter руюп(1УШ_Т-лимфома) (mucosa-associatedlymphoid tissue) У больных лимфомами и лимфосаркомами очень часто обнаруживаются цитогенетические аномалии. Установлено, что при хромосомных транслокациях, столь характерных для опухолей лимфатической системы, гены, контролирующие синтез тяжелых и легких цепей иммуноглобулинов, перемещаются к генам, регулирующим пролиферацию и дифференциацию. Доказано, что этитрансформирующиегеныили онкогены утрачивают контроль за пролиферацией и дифференциацией нормальных В-лимфоцитов. Почти у 90% больных с лимфомой обнаруживаются транслокации t(8; 14), t(2; 8) или t(8; 22). При этом заболевании с-тус онкоген хромосомы 8 присоединяется к локусу хромосомы 14 (контролирует синтез тяжелых цепей иммуноглобулинов) или к локусам хромосом 22 или 2 (контролирует синтез легких цепей иммуноглобулинов), что ведет к активации и экспрессии онкогена с-тус. У 85% больных с фолликулярной лимфомой и у 25% с диффузной лимфомой наблюдается транслокация t(14; 18), при которой ген bcl-2 (хромосома 18) присоединяется к локусу хромосомы 14, ответственному за синтез тяжелых цепей иммуноглобулинов. Ген bcl-2 контролирует апоптоз — запрограммированную клеточную смерть. Экспрессия протеина гена bcl-2 блокирует апоптоз опухолевых клеток, они приобретают способность к более продолжительному выживанию. Патология в области гена bcl-2 имеет большое значение в развитии фолликулярной лимфомы. Два других гена в области хромосом 11 и 3, соединяясь с геном хромосомы 14 в области локуса, кодирующего синтез иммуноглобулинов, также играют роль в развитии неходжкинских лимфом. При лимфоме из клеток мантийной зоны на хромосоме 11 в области 1 lql3 выявлен ряд точек разрывов и одна из последовательностей идентифицирована как ген bcl-1. Вследствие этих изменений наблюдается экспрессия гена, кодирующего синтез циклина D1, и нарушается регуляция клеточного цикла. В последние годы при диффузной В-крупноклеточной лимфоме обнаружены точки разрыва в области 3q27 и онкоген bcl-6. Белок, кодируемый этим геном, вовлекается в активацию промоторного ростового гена. При анаплазированной крупноклеточной лимфоме имеется транслокация t(2; 5), при которой происходит соединение гена нуклеоляр-ного фосфопротеина на хромосоме 5q35 с геном тирозиновой киназы на хромосоме 2р23. У больных лимфомой высокой степени злокачественности выявляется трисомия по хромосоме 3. ЛИМФОМЫ Клиническая картина Как указывалось ваше, лимфомы (лимфоцитомы) являются зре-локлеточными опухолями лимфатической системы. Это обстоятельство, естественно, обусловливает определенные особенности клинической картины, в первую очередь, доброкачественное течение на протяжении многих лет. Начало заболевания, как правило, не сопровождается ухудшением состояния больного, симптомов интоксикации нет. Первым признаком заболевания является обычно увеличение периферических лимфатических узлов (у 80-90% больных). Как правило, долгое время этому признаку больные не уделяют должного внимания, так как общее состояние больныгх в начале заболевания не страдает. Увеличенные периферические лимфоузлы плотны, подвижны и безболезненны. При дальнейшем прогрессировании заболевания появляются симптомы интоксикации, характерные для опухоли — ночная потливость, общая слабость, похудание. У 15-30% больных встречается поражение лимфатического глоточного кольца (кольцо Вальдейера), часто увеличиваются селезенка, лимфатические узлы брюшной полости, печень, возможно вовлечение в патологический процесс желудочно-кишечного тракта. Клиническая симптоматика лимфоцитом в зависимости от локализации изложена ниже. Лабораторные данные Общий анализ крови прилимфоцитоме любой локализации в начале заболевания существенныгх изменений не претерпевает, или наблюдаются небольшой лейкоцитоз (общее количество лейкоцитов повышено до 10-12 х Ю'/л) и лимфоцитоз. Содержание гемоглобина, количество эритроцитов и тромбоцитов обычно остаются нормальными. Однако по мере прогрессирования заболевания, наряду с увеличением общего количества лейкоцитов и лимфоцитов, снижаются показатели гемоглобина и эритроцитов. Характерно увеличение СОЭ у большинства больных. Миелограмма. На начальном этапе заболевания в костном мозге патологических изменений не обнаруживается, однако у некоторых больных можно обнаружить небольшое увеличение количества зрелых лимфоцитов. В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания, количество лимфоцитов увеличивается. Биохимический анализ крови. У многих больныгх обнаруживается повышение содержания в крови гамма-глобулинов, других существен-ныгх изменений нет. Иммунологический анализ крови. Может быть увеличение количества В-лимфоцитов, реже Т-лимфоцитов, и повышение содержания в крови иммуноглобулинов. Лимфомы Диагностические критерии Диагностику лимфом (лимфоцитом) облегчают следующие характерные особенности, присущие зрелоклеточным опухолям лимфатической системы: • очаговый характерлимфоидной пролиферации, поражение преимущественно какого-либо одного органа; • доброкачественное течение заболевания на протяжении 10-20 лет; • частое (около 25%) перерождение влимфосаркому (А. И. Воробьев, 2000), которая очень чувствительна к химиотерапии и облучению и дает полную ремиссию; • невысокийлимфоцитоз в периферической крови; высокая частота секреции моноклонального иммуноглобулина (чаще IgM); • обнаружение вбиоптатах лимфатических узлов пролиферации зре-локлеточных лимфоцитов. Клинико-лабораторные особенности отдельных видов В-клеточныхлимфом Лимфоцитома периферического лимфоузла Является редкой формой, характеризуется поражением одного периферического лимфоузла (чаще всего шейного). Лимфоузел существенно увеличивается, но остается безболезненным и не спаянным с окружаю- ! щими тканями. В редких случаях возможно увеличение подмышечных I лимфоузлов. Общее состояние больных длительное время не страдает. | В общем анализе крови обнаруживается лимфоцитоз, но появляется он не сразу, а спустя длительный промежуток времени (иногда через годы). Миелограмма также долго остается нормальной, в последующем возможно увеличение количества лимфоцитов в костном мозге. Решающее значение в диагностике имеет биопсия увеличенного лимфатического узла. Характерным признакомявляетсялимфоиднаяпроли-ферация, пролифераты состоят из скоплений зрелых лимфоцитов. Лимфоцитома лимфоузла является редкой формой лимфоидной опухоли, и ее клинические особенности изучены недостаточно. Лимфоцитома селезенки Заболевание встречается преимущественно у пожилых людей. Боль- \ ные жалуются на общую слабость, потливость, неприятные ощущения (чувство тяжести, полноты) в области левого подреберья. При \ осмотре обнаруживается небольшое увеличение шейных лимфатических узлов, реже - подмышечных. Увеличенные лимфоузлы безболез- } ненны, шютноэластичны, имеют размеры 1-2 см в диаметре. У мно- \ гих больных периферические лимфоузлы не увеличены. Основным и постоянным клиническим признаком заболевания является В общем анализе крови обнаруживается лимфоцитоз за счет зрелых лимфоцитов. Лимфоциты имеют широкую цитоплазму, гомогенный Диагностика болезней системы крови ядерный хроматин с характерными светлыми бороздками. Количество лейкоцитов в крови нормальное, слегка снижено или незначительно повышено. Содержание тромбоцитов в периферической крови нормальное и только спустя 6-10 лет может развиться тромбоцитопения. Количество эритроцитов в общем анализе крови чаще умеренно снижено. В миелограмме количество лимфоцитов может быть нормальным или умеренно увеличено (как правило, не больше 30%). костного мозга характеризуется отдельными очагами пролиферации зрелых лимфоцитов (нодулярная пролиферация) Иммунологический анализ крови в ряде случаев выявляет увеличение количества иммуноглобулина М и иногда - G опухолевых клеток выявляет антигены CD19, CD20, CD22, slg Лимфоцитома селезенки в 25% случаев трансформируется в лим-которая высокочувствительна к лучевой и химиотерапии После проведенного лечения наступает длительная ремиссия. Характерной особенностью лимфоцитомы селезенки является возможность достижения многолетнего улучшения, стабилизации заболевания и ремиссии после Лимфоцитому селезенки необходимо дифференцировать со сплено-мегалической формой хронического лимфолейкоза. В пользу лимфоцитомы селезенки свидетельствуют: значительное увеличение селезенки при сравнительно небольшом лимфоцитозе, нормальные размеры лимфатических узлов или незначительное их увеличение, сравнительно неболыная степень лимфоидной пролиферации в костном мозге. В противоположность селезенки, при хроническом козе доминирующими признаками являются: увеличение лимфатических узлов (вначале шейных, затем подмышечных и других групп), значительно выраженный лимфоцитоз (уже в начале заболевания), прогрессирующая в динамике клинической картины, значительная инфильтрация в костном мозге. Редкими локализациями лимфоцитом являются лимфоцитомы легких и миндалин, конъюнктивы, желудка, кожи. Лимфоцитома конъюнктивы Лимфоцитома конъюнктивы проявляется покраснением глаза, а при осмотре больного обнаруживаются опухолевая инфильтрация в области конъюнктивы и эписклерит. Для доказательства опухолевой лимфоидной природы заболевания необходимо сделать цитологические отпечатки этих образований, при этом обнаруживается большое количество зрелых лимфоцитов. Лимфоцитома желудка Лимфоцитома желудка диагностируется при помощи фиброгаст-роскопии с прицельной биопсией. В биоптате обнаруживаются скопления зрелых лимфоцитов. Опухоль может прорастать слизистую и Лимфомы подслизистую оболочки, мышечный слой желудка. Лимфоцитома желудка часто сопровождается лимфоцитозом в периферической крови, лимфоидноплазмоклеточной инфильтрацией в костном мозге и нередко спленомегалией. В-клеточные лимфомы (лимфоцитомы) кожи Чаще всего В-клеточные лимфомы кожи являются вторичными, т е представляют собой метастазирование в кожу лейкозных клеток при хроническом лимфолейкозе. Первичные В-клеточные лимфомы кожи встречаются очень редко, при этом на коже появляются эрите-матозные, шелушащиеся бляшки, множественные папулы красно-вишневого цвета. В биоптатах кожи в этом случае обнаруживается большое количество лимфоцитов и плазматических клеток. Лимфатические и плазмок-леточные инфильтраты располагаются в коже и подкожной клетчатке. В-клеточнаялимфоцитома кожи может трансформироваться в лимфо-саркому кожи. Обычно процесс трансформации начинается с появления в пораженных очагах кожиузлов, которые в центре изъязвляются. В биотате кожи в этом случае обнаруживается большое количество бластов. |