Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
поэтических клеток, нарушение продукции регуляторов гемопоэза. > Характерными клиническими признаками заболевания являются: I рецидивирующая лихорадка, сочетающаяся с развитием язвенного | стоматита, фарингита, увеличением регионарных (шейных, подчелюстных) лимфоузлов, выраженные симптомы интоксикации; Лейкопения 461 • наступление после лихорадочного периода (приблизительно через 7-8 дней после начала повышения температуры тела) безлихорадочной фазы, во время которой температура тела нормализуется, интоксикация и вышеописанные симптомы первого периода постепенно исчезают. Однако у некоторых больных могут развиваться отит, пневмония, абсцессы легкого, септицемия. Чрезвычайно характерны изменения общего анализа крови. Наиболее важным диагностическим признаком является периодическая, циклически повторяющаяся нейтропения. Она возникает у 70% больных через 21 день и продолжается около 3-10 дней. Однако у некоторых больных нейтропения повторяется циклами через 14, а в ряде случаев — через 28-30 дней. Для того, чтобы выявить эту характерную особенность заболевания, следует анализ крови производить каждые 2-3 дня в течение 2-3 месяцев. В лихорадочной фазе заболевания нейтрофилы могут вообще не определяться в периферической крови в течение 3-4 дней, затем нейтрофилы обнаруживаются, но количество их остается очень небольшим. У большинства больных обнаруживается цикличность в изменении количества моноцитов — после окончания фазы нейтропении отмечается моноцитоз; у 20% больных в этот же период может регистрироваться эозинофилия. Достаточно часто нейтропения сочетается с увеличением количества лимфоцитов. У больных с циклической нейтропенией отмечается также анемия, причем может быть циклическое снижение количества эритроцитов и тромбоцитов. Изменения миелограммы зависят от фазы заболевания. В период, предшествующий фазе нейтропении, в стернальном снижено количество зрелых увеличено содер- жание промиелоцитов (признак задержки созревания нейтрофилов). В фазе пика нейтропении в костном мозге количество клеток нейтро-фильного ряда нормальное. В дальнейшем, когда происходит нормализация показателей периферической крови, наступает полная нормализация миелограммы. Семейная доброкачественная хроническая нейтропения Заболевание описано Huberв 1939 г., наследуется аутосомно-до-минантно, наблюдается семейная предрасположенность. При этом заболевании, как правило, общее состояние детей удовлетворительное, инфекционно-воспалительные процессы развиваются нечасто и переносятся сравнительно легко. Обычно это стоматит, патология пародонта, фурункулез. Общее развитие детей не страдает, они доживают до взрослого возраста. Общий анализ крови характеризуется тенденцией клейкопении, нейтропении, количество лейкоцитов может снизиться до 1.5 х 10»/лд нейтропения может быть менее 30%. Указанные изменения могут быть выявлены случайно. Нейтропения и лейкопения определяются с раннего 460 Диагностика болезней системы крови что лимфоциты продуцируют вещества, угнетающие активность кле- i ток-предшественниц гранулопоэза. { Заболевание проявляется уже в периоде новорожденности. ] Основные клинические проявления следующие: ' • повышенная температура тела; \ • частые рецидивирующие инфекции кожи с образованием гнойничков и воспалительных инфильтратов; • афтозно-язвенный стоматит, тяжелый пародонтоз; гипертрофия десен и кровотечение из них; • воспаление слизистой оболочки носоглотки; • отит, мастоидит; • пневмонии, часто осложняющиеся абсцедированием; • развитие септицемии и абсцессов печени (при тяжелом течении заболевания); • увеличение селезенки (не постоянный признак); генерализованнаялимфаденопатия. Общий анализ крови характеризуется анемией, резким снижением ко- , личества нейтрофилов (0-0.5 х КР/л), моноцитозом и эозинофилией, нормальным общим количеством лейкоцитов и тромбоцитов. Функцио- '■ нальная активность идлительностьжизни нейтрофилов нормальные. В пункташ костного мозга общее кошчествомислокзркоищовнор-мальное или повышено, преобладают промиелоциты с выраженными азурофильными (красными) гранулами, в то же время резко снижено ■ количество нейтроф ильных метамиелоцитов, палочкоядерньгх и сегмен- ] тоядерных нейтрофилов (они могут даже отсутствовать вовсе). Эти дан- j ные миелограммы указывают на задержку созревания клеток нейтрофиль- 1 ного ряда на стадии промиелоцита. У многих больных в миелограмме ■ повышеносодержаниеэозинофиловимоноцитов. Мегакариоцитарньш и эритроидный ростки в патологический процесс не вовлечены. Прогноз заболевания неблагоприятный, дети умирают от тяжело : протекающихинфекционно-восгсшпсль^ ' ших детей прогноз несколько лучше, течение инфекций может быть менее тяжелым. Циклическая нейтропения Циклическая нейтропения — наследственное заболевание, харак- : теризующееся циклическими колебаниями количества нейтрофилов в периферической крови от нормальных величин до резкого снижения (вплоть до полного отсутствия). Этиология заболевания неизвестна. Описаны семейные случаи бо- \ лезни с доминантным наследованием Патогенез до сих пор полнос- i тью не изучен. Предполагаются «внутренний дефект» стволовых гемо- I поэтических клеток, нарушение продукции регуляторов гемопоэза. I Характерными клиническими признаками заболевания являются: i • рецидивирующая лихорадка, сочетающаяся с развитием язвенного j стоматита, фарингита, увеличением регионарных (шейных, нодче- 1 люстных) лимфоузлов, выраженные симптомы интоксикации; Лейкопения 461 • наступление после лихорадочного периода (приблизительно через 7-8 дней после начала повышения температуры тела) безлихорадочной фазы, во время которой температура тела нормализуется, интоксикация и вышеогшсанные симптомы первого периода постепенно исчезают. Однако у некоторых больных могут развиваться отит, пневмония, абсцессы легкого, септицемия. Чрезвычайно характерны изменения общего анализа крови. Наиболее важным диагностическим признаком является периодическая, циклически повторяющаяся нейтропения. Она возникает у 70% больных через 21 день и продолжается около 3-10 дней. Однако у некоторых больных нейтропения повторяется циклами через 14, а в ряде случаев — через 28-30 дней. Для того, чтобы выявить эту характерную особенность заболевания, следует анализ крови производить каждые 2-3 дня в течение 2-3 месяцев. В лихорадочной фазе заболевания ней-трофилы могут вообще не определяться в периферической крови в течение 3-4 дней, затем нейтрофилы обнаруживаются, но количество их остается очень небольшим. У большинства больных обнаруживается цикличность в изменении количества моноцитов — после окончания фазы отмечается моноцитоз; у 20% больных в этот же период может регистрироваться Достаточно часто нейтропения сочетается с увеличением количества лимфоцитов. У больных с циклической нейтропенией отмечается также анемия, причем может быть циклическое снижение эритроцитов и тромбоцитов. Изменения миелограммы зависят от фазы заболевания. В период, предшествующий фазе нейтропении, в стернальном снижено количество зрелых увеличено содер- жание промиелоцитов (признак задержки созревания нейтрофилов). В фазе пика нейтропении в костном мозге количество клеток фильного ряда нормальное. В дальнейшем, когда происходит нормализация показателей периферической крови, наступает полная нормализация миелограммы. Семейная доброкачественная хроническая нейтропения Заболевание описано Huberв 1939 г., наследуется аутосомно-до-минантно, наблюдается семейная предрасположенность. При этом заболевании, как правило, общее состояние детей удовлетворительное, инфекционно-воспалительные процессы развиваются нечасто и переносятся сравнительно легко. Обычно это стоматит, патология пародонта, фурункулез. Общее развитие детей не страдает, они доживают до взрослого возраста. Общий анализ крови характеризуется тенденцией к лейкопении, нейтропении, количество лейкоцитов может снизиться до 1.5 х Ю'/л,а нейтропения может быть менее 30%. Указанные изменения могут быть выявлены случайно. Нейтропения и лейкопения определяются с раннего Диагностика болезней системы крови что лимфоциты продуцируют вещества, угнетающие активность кле- 1 ток-предшественниц гранулопоэза. { Заболевание проявляется уже в периоде новорожденное™. ] Основные клинические проявления следующие: ' • повышенная температура тела; \ • частые рецидивирующие инфекции кожи с образованием гнойничков и воспалительных инфильтратов; • афтозно-язвенный стоматит, тяжелый пародонтоз; гипертрофия десен и кровотечение из них; • воспаление слизистой оболочки носоглотки; • отит, мастоидит; • пневмонии, часто осложняющиесяабсцедированием; • развитие септицемии и абсцессов печени (при тяжелом течении заболевания); • увеличение селезенки (не постоянный признак); генерализованнаялимфаденопатия. 0%МйаналМзкровМхарактеризуетсяанемией,резкимснижениемко- . личества нейтрофилов (0-0.5 х Ю'/л), моноцитозом и эозинофилией, i нормальным общим количеством лейкоцитов и тромбоцитов. Функцио- : нальная активность и длительность жизни нейтрофилов нормальные. В пунктате костного мозга общее количество миелокариоцитов нор- ; мальное или повышено, преобладают с выраженными азурофильными (красными) гранулами, в то же время резко снижено ' количество и тоядерных нейтрофилов (они могут даже отсутствовать вовсе). Эти дан- \ ные миелограммы указывают на задержку созревания клеток нейтрофиль- \ ного ряда на стадии гфомиелоцита. У многих больных в миелограмме повышено содержание и моноцитов. и ростки в патологический процесс не вовлечены. Прогноз заболевания неблагоприятный, дети умирают от тяжело : протекающих инфекционно-воспалительных заболеваний. У более стар- ' ших детей прогноз несколько лучше, течение инфекций может быть менее тяжелым. Циклическая нейтропения I Циклическая нейтропения — наследственное заболевание, харак- I теризующееся циклическими колебаниями количества нейтрофилов в периферической крови от нормальных величин до резкого снижения (вплоть до полного отсутствия). Этиология заболевания неизвестна. Описаны семейные случаи бо- | лезни с доминантным наследованием. Патогенез до сих пор полнос- i тью не изучен. Предполагаются «внутренний дефект» стволовых гемо- i клеток, нарушение продукции регуляторов гемопоэза. Характерными клиническими признаками заболевания являются: i • рецидивирующая лихорадка, сочетающаяся с развитием язвенного \ стоматита, фарингита, увеличением регионарных (шейных, подче- ! люстных) лимфоузлов, выраженные симптомы интоксикации; Лейкопения • наступление после лихорадочного периода (приблизительно через 7-8 дней после начала повышения температуры тела) безлихорадочной фазы, во время которой температура тела нормализуется, интоксикация и вышеописанные симптомы первого периода постепенно исчезают. Однако у некоторых больных могут развиваться отит, пневмония, абсцессы легкого, септицемия. Чрезвычайно характерны изменения общего анализа крови. Наиболее важным диагностическим признаком является периодическая, циклически повторяющаяся Она возникает у 70% боль- ных через 21 день и продолжается около 3-10 дней. Однако у некоторых больных нейтропения повторяется циклами через 14, а в ряде случаев — через 28-30 дней. Для того, чтобы выявить эту характерную особенность заболевания, следует анализ крови производить каждые 2-3 дня в течение 2-3 месяцев. В лихорадочной фазе заболевания ней-трофилы могут вообще не определяться в периферической крови в течение 3-4 дней, затем нейтрофилы обнаруживаются, но количество их остается очень небольшим. У большинства больных обнаруживается цикличность в изменении количества моноцитов — после окончания фазы отмечается моноцитоз; у 20% больных в этот же период может регистрироваться Достаточно часто нейтропения сочетается с увеличением количества лимфоцитов. У больных с циклической нейтропенией отмечается также анемия, причем может быть циклическое снижение эритроцитов и тромбоцитов. Изменения миелограммы зависят от фазы заболевания. В период, предшествующий фазе нейтропении, в стернальном снижено количество зрелых увеличено содер- жание промиелоцитов (признак задержки созревания нейтрофилов). В фазе пика нейтропении в костном мозге количество клеток ряда нормальное. В дальнейшем, когда происходит нормализация показателей периферической крови, наступает полная нормализация миелограммы. Семейная доброкачественная хроническая нейтропения Заболевание описано Huberв 1939 г., наследуется аутосомно-до-минантно, наблюдается семейная предрасположенность. При этом заболевании, как правило, общее состояние детей удов- процессы развиваются нечасто и переносятся сравнительно легко. Обычно это стоматит, патология пародонта, фурункулез. Общее развитие детей не страдает, они доживают до взрослого возраста. Общий анализ крови характеризуется тенденцией к лейкопении, нейтропении, количество лейкоцитов может снизиться до 1.5 * Ю'/лд нейтропения может быть менее 30%. Указанные изменения могут быть выявлены случайно. Нейтропения и лейкопения определяются с раннего Диагностика болезней системы крови детства, но в количество может постепенно увеличиваться. Изменений со стороны эритроцитов и тромбоцитов нет. В стернальном пунктате общее количество миелокариоцитов нормальное, но снижено содержание метамиелоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов, что свидетельствует о задержке созревания нейтрофилов. Прогноз заболевания благоприятный, так как с возрастом нейтропения уменьшается. Синдром Швахмана-Даймонда-Оски Заболевание впервые описано в 1964 г., наследуется аутосомно-доминантно. Клиническая симптоматика появляется уже в раннем детском возрасте и включает: • недостаточностьвнешнесекреторной функции поджелудочной железы вследствие жировой ее дегенерации (диарея, жидкий или кашицеобразный стул с выделением большого количества нейтрального жира, кусочков непереваренной пищи; в дуоденальном содержимом снижено количество липазы, амилазы, трипсина); • плохую прибавку массы тела, резкое отставание в росте (распознается уже на 1-2 году жизни ребенка) и психомоторном развитии; изменения со стороны костной системы в видеметафизарной хон-дродисплазии (чаще всего поражается головка бедренной кости, возможны изменения ребер, плечевой кости, позвоночника, наблюдаются патологические переломы, возникает coxa vara); изменения общего анализа крови (нейтропения; анемия с ре-тикулоцитопенией — у 50% больных; тромбоцитопения — у 60-70% больных); задержку созревания нейтрофилов по данныммиелограммы. Таким образом, основными проявлениями синдрома Швахмана-Даймонда-Оски служат: экзокринная панкреатическая недостаточность, карликовость, метафизарнаяхондродисплазия, нейтропения. Характерной особенностью синдрома Швахмана-Даймонда-Оски являются также рецидивирующие бронхиты, отиты, в наиболее тяжелых случаях развиваются остеомиелит и даже септицемия. Механизм развития нейтропении неясен. Предполагается наличие дефекта функционирования стволовой кроветворной клетки и, возможно, микроокружения. Прогноз заболевания плохой, около 25% больных умирают от тяжелых инфекционно-воспалительных осложнений и сепсиса. У некоторых больных развивается тяжелый геморрагический синдром вследствие выраженной тромбоцитопении, что может быть причиной летального исхода. В редких случаях развивается острый лейкоз. Семейная доброкачественная этническая нейтропения Заболевание наследуется аутосомно-доминантно, имеет семейный характер и развивается у представителей определенных этнических Лейкопения групп — у чернокожих жителей Африки, йеменских евреев. По течению заболевание напоминает семейную доброкачественную хроническую нейтропению. Предполагается, что нейтропения обусловлена нарушением поступления нейтрофилов в кровь. Синдром Цинссера-Коула-Энгмана Характернымиклиническимипризнакамизаболевания являются поражение кожи и слизистых оболочек (врожденный дискератоз) и изменения в крови (нейтропения и нередко панцитопения). Удегей наблюдается поражение ногтей (ломкость, утрата естественного блес -ка, расслоение), выраженное крупнопластинчатое шелушение в области ладоней и стоп, недостаточное развитие ресниц, выпадение их, слезотечение, лейкоплакия слизистой оболочки полости рта. Регистрируются также изменения в периферической крови, наиболее характерна нейтропения, у многих детей отмечается панцитопения, наблюдается сочетание анемии и Патогенез нейтропении при врожденном дискератозе неизвестен. Предполагается, что нейтропения обусловлена влиянием иммунных факторов на уровне зрелых клеток и клетки-предшественницы костном мозге. Нейтропения в сочетании с гипоплазией внутрисуставных хрящей Заболевание описано в 1964 г. McKusick, наследуется аутосомно-рецессивно. Встречается преимущественно среди населения Швейцарии, Франции. Клинические проявления заболевания: • очень характерный внешний вид (карликовый рост, короткие ко -нечности, пухлые руки, короткие пальцы, недоразвитие ногтей, способность верхних и нижних конечностей к чрезмерному разгибанию; волосы на голове и ресницы очень тонкие и шелковистые); • гипоплазия внутрисуставных хрящей; • нейтропения илимфоцитопения в периферической крови; • вмиелограмме — задержка созревания клетокнейтрофильного ряда на уровне миелоцитов и метамиелоцитов. Исследование функциональной способности лейкоцитов, как правило, существенных изменений не выявляет. Дети, страдающие этим заболеванием, чрезвычайно предрасположены к воспалительным заболеваниям системы органов дыхания, отитам, а также к вирусным инфекциям — герпесу различной локализации и ветряной оспе, что объясняется дефектами клеточного иммунитета. Синдром Заболевание является семейным и наследуется аутосомно-рецессивно, характеризуется нейтропенией в сочетании с наследственным дефектом фагоцитарной функции нейтрофильных гранулоцитов. Кроме Диагностика болезней системы крови того, в гранулоцитах, лимфоцитах и моноцитах выявляются ненормальные гигантские гранулы. Указанные изменения со стороны лейкоцитов обусловливают чрезвычайную предрасположенность больных к инфекционно-воспалительным процессам. Для синдрома Чедиака-Хигаси характерны также светобоязнь, бледное глазное дно, альбинизм, потливость, гепатоспленомегалия, генерализованная лимфаденопатия, повторяющиеся гнойные инфекции нередко со смертельным исходом. Часто наблюдается развитие лимфом. Нейтропении, ассоциированные с иммунодефицитными состояниями Известно, что В- и Т-лимфоциты, NK-клетки оказывают регулирующее влияние на гранулоцитопоэз. В частности, установлено, что В- и Т-лимфоциты способны продуцировать колониестимулиру-ющие факторы и усиливать гранулоцитопоэз. NK-клетки in vitro ин-гибируют пролиферацию гранулоцитов и моноцитов (Hansson, 1982). Установлено, что нарушения функции В-, Т-лимфоцитов, NK-кле-ток приводят к нарушению гранулоцитопоэза и нейтропении. Им-мунодефицитные состояния, обусловленные дисфункцией В- или Т-лимфоцитов, могут быть первичными (генетический дефект им-мунокомпетентных клеток) или вторичными (при опухолях, системных заболеваниях соединительной ткани, ВИЧ-инфекции). При иммунодефицитных состояниях или уменьшается стимулирующее влияние Т- и В-лимфоцитов на гранулоцитопоэз или, возможно, усиливается ингибирующее воздействие лимфоцитов на продукцию гранулоцитов. Наблюдается также нарушение выхода гранулоцитов из костного мозга. При болезни Брутона (первичном иммунодефицитном состоянии -агаммаглобулинемии) обнаружен дефект на уровне В-клеток. Заболевание сцеплено с Х-хромосомой и проявляется резким снижением количества иммуноглобулинов всех классов, а также нейтропенией, которая может быть транзиторной, циклической или постоянной. У некоторых больных наблюдается нарушение секреции не всех иммуноглобулинов, а лишь отдельных классов, и даже возможно повышение содержания в крови некоторых классов иммуноглобулинов, например, IgM. Основные клинические проявления заболевания: частые рецидивыинфекционно-воспалительных заболеваний преимущественно системы органов дыхания у детей с раннего детского возраста; • нарушение содержания в крови иммуноглобулинов — снижение иммуноглобулинов всех классов или изолированный дефицит IgA при нормальном уровне IgM и IgG или повышении содержания IgM; • изменения в анализе периферической крови — лейкопения, нейтропения, моноцитоз. Лейкопения Хроническая гранулоцитопения с задержкой выхода нейтрофилов из костного мозга Заболевание описано впервые Zuelzer в 1964 г. под названием «ми-елокахексия». Это хроническая доброкачественная нейтропения, обусловленная двумя дефектами: значительным укорочением жизни ней- трофилов и нарушением их высвобождения из костного мозга. Названные аномалии, как правило, врожденные, но могут быть и приобретенными. При морфологическом исследовании костного мозга и изучении функционального состояния нейтрофилов установлено, что большинство нейтрофилов костного мозга - это старые и погибшие клетки, а оставшиеся активные нейтрофилы обладают малой подвижностью и очень медленно поступают из костного мозга в периферическую кровь. Характерные проявления заболевания: • рецидивирующие бактериальные заболевания (бронхит, пневмония, отит, синусит) и вирусные инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа); • нормальные рост, физическое и половое развитие ребенка; • отсутствиепериферическойлимфаденопатии, спленомегалии, ге-патомегалии; • лейкопения и нейтропения, иногда незначительно выраженная анемия; при присоединении инфекционного заболевания общее количество лейкоцитов увеличивается, но через 2-3 дня вновь развиваются лейкопения и абсолютная нейтропения; цикличность в изменении количества нейтрофилов и лейкоцитов отсутствует; нормо- или гиперклеточный пунктат костного мозга за счет увеличения количества клеток миелоидного ряда — преимущественно зрелых нейтрофилов, при этом большинство нейтрофилов имеют гиперсегментированные ядра. Прогноз заболевания благоприятный. Ретикулярный дисгенез Заболевание впервые описано de Vaal и соавт. в 1959 г., наследуется аутосомно-рецессивно, известны семейные случаи. В основе заболевания лежит дефект стволовой кроветворной клетки с последующим нарушением созревания миелоидных и лимфоидных элементов. Предполагается, что это связано с деструкцией или подавлением развития клеток-предшественниц грануло- и лимфоцитопоэза. Клиническая картина заболевания включает следующие основные проявления: тяжело протекающие инфекционно-воспалительные процессы (пневмонии, абсцессы, флегмоны, некрозы мягких тканей различной локализации), развивающиеся уже с первых дней жизни ребенка); гипоплазиялимфоидной ткани и резкое недоразвитиевилочковой железы; лимфоузлы очень маленькие, при рентгенологическом исследовании тень вилочковой железы отсутствует; Диагностика болезней системы крови • лейкопения,нейтропения, лимфоцитопения в периферической крови; количество тромбоцитов и эритроцитов нормальное, однако при частых рецидивах инф^юшонно-вос1таггшельнь1х процессов развивается анемия; сниженное количествомиелокариоцитов впунктате костного мозга; имеются единичные клетки миелоидного ряда и лимфоциты; эритроидный и мегакариоцитарный ростки нормальные; • резкое снижение количества иммуноглобулинов в сыворотке крови. Прогноз при ретикулярном дисгенезе неблагоприятный. Около половины больных детей умирает в течение первых 2-4 недель. Семейная нейтропения, обусловленная дефицитом гуморальных плазменных факторов Заболевание описано HitzigB 1959 г. и Bjure в 1962 г., наследуется аутосомно-доминантно и, вероятно, обусловлено дефицитом каких- то плазменных факторов. При этом заболевании наблюдаются нейтропения, моноцитоз, гипергаммаглобулинемия. В пунктате костного мозга количество клеток нормальное, но содержание зрелых гранулоцитов снижено, выявляется задержка созревания нейтрофилов на стадии миелоцита. Заболевание носит семейный характер, характеризуется предрасположением к частым инфекционным заболеваниям с преимущественной локализацией воспалительного процесса во рту (стоматит, гингивит, реже — ангины). У некоторых больных увеличена селезенка. Нейтропении при врожденных аномалиях метаболизма В настоящее время известны три врожденных аномалии метаболизма, при которых наблюдается нейтропения. Это идиопатическая гиперглицинемия, изовалериановая ацидемия и метилмалоновая ацидемия. При всех этих трех заболеваниях основными клиническими признаками являются сонливость, рвота, резко выраженное обезвоживание. У детей наблюдается гипотрофия, замедление физического развития, возможно развитие кетоацидоза. Указанная симптоматика появляется уже в неонатальном периоде. При изовалериановой ациде-мии кожа приобретает запах, напоминающий запах потливых ног, а при метилмалоновой ацидемии развиваются остеопороз и тромбоци-темия. При всех трех врожденных аномалиях метаболизма костный мозг гипопластичен, в пунктатах костного мозга значительно уменьшено количество предшественников гранулоцитопоэза, а в периферической крови всегда определяется нейтропения. |