Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
симптоматики — лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы и довольно часто — лимфоцитозом (у некоторых больных — до 60%). Нередко в периферической крови обнаруживаются лимфоидные клетки, напоминающие мононуклеарные элементы при инфекционном мононуклеозе. Бруцеллез При бруцеллезе в периферической крови количество лейкоцитов нормальное или сниженное с относительным лимфоцитозом (иногда до и При хроническом течении бруцеллеза развивается анемия. В диагностике бруцеллеза большая роль отводится положительной реакции Райта в титре 1 : 200 — 1 : 400. Брюшной тиф При брюшном тифе в период разгара на фоне лейкопении развивается относительный лимфоцитоз. Лимфоцитоз при нротозойиых инвазиях Малярия При малярии изменения гемограммы развиваются обычно в конце приступа — появляется лейкопения с лимфоцитозом и моноцито-зом. В последующем возникает лейкопения, обусловленная спленомегалией. Токсоплазлюз сопровождается развитием (чаще от- носительного) в периферической крови, чаще всего при хроническом течении заболевания. Наряду с этим для хронического токсоплазмоза характерны: длительный субфебрилитет (у 90% больных), генерализованная лимфаденопатия, миокардит (у 80-90% больных), хориоретиниты (в 20% случаев), мезаденит (у 50% больных), миозит (А. Л. Лесников, 1991). Для диагностики заболевания применяется внутрикожная проба с ток-сопл азмином. Острые (стрессовые) лимфоцитозы Острые или стрессовые лимфоцитозы появляются вскоре после травмы, больших хирургических вмешательств, развития острой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, эпилептического статуса, септического шока. Количество лимфоцитов при этом может повыситься до 5 * lC/л и выше. Через несколько часов количество лимфоцитов может нормализоваться. Teggatzи соавт. (1987) объясняют развитие стрессового лимфоци-тоза выделением адреналина в ответ на перечисленные стрессовые ситуации. Toft и соавт. (1992) в эксперименте на животных получили подтверждение роли адреналина в развитии лимфоцитоза. Моноцитарно-макрофагальныелейквмоидныв реакции 481 может сопровождать развитие реакций гиперчувствительности (в частности, при укусах насекомых и аллергическом дерматите). В группу остро развивающихся лимфоцитозов относят увеличение количества лимфоцитов в крови под влиянием фенобарбитала, аспирина, гризеофульвина, галоперидола, никотинамида и некоторых других лекарственных веществ, а также во время гемолитического криза при серповидно-клеточной анемии. Персистирующий лимфоцитоз Термином «персистирующий лимфоцитоз» обозначается острый или хронический лимфоцитоз, встречающийся при ряде заболеваний. Хронический лимфоцитоз характерен для классического аутоиммунного заболевания — ревматоидного артрита, описан лимфоцитоз при злокачественных заболеваниях. Злокачественная тимома также сопровождается лимфоцитозом, который обусловлен выделением большого количества тимических гормонов. Лимфоцитоз развивается при многих хронических воспалительных процессах, туберкулезе, сифилисе, саркоидозе, гранулематозе Вегенера, хроническом тонзиллите. При врожденном недоразвити и селезенки (гипоспленизм) и после ее удаления может отмечаться увеличение количества лимфоцитов в периферической крови. Carstairs и соавт. (1985), Tollerud и соавт. (1989), Dellanoyn соавт. (1993) установили, что курение сигарет также сопровождается лимфоцитозом, преимущественно за счет увеличения Т-лимфоцитов-хел-перов и В-лимфоцитов. После прекращения курения количество лимфоцитов в периферической крови постепенно нормализуется. Лимфоцитоз при эндокринных заболеваниях Лимфоцитоз сопровождает хроническую надпочечниковую недостаточность (в связи с уменьшением лимфопенического эффекта глю-кокортикоидов), а также нередко встречается при диффузном токсическом зобе. МОНОЦИТАРНО-МАКРОФАГАЛЬНЫЕ ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ лейкемоидные реакции характеризуются увеличением количества моноцитов в периферической крови больше 0.8 х ю'/л. Содержание моноцитов в крови здоровых людей в зависимости от возраста представлено в табл. 99. Моноцитарно-макрофагальные лейкемоидные реакции развиваются при ряде инфекционных заболеваний, хронических гранулематозных заболеваниях и неспецифическом язвенном колите, системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах. Диагностика болезней системы крови Табл. 99. Содержание моноцитов в крови в норме (Тиц, 1997) Возраст 12 мес. 4 года 10 лет 21 год Старше 21 года Предел колебаний, абсолютное количество, хю'/л 0.05-1.1 0-0.8 0-0.8 0-0.8 0-0.8 Моноциты, % 2-7 2-7 1-6 1-8 1-8 Инфекции Моноцитоз наблюдается при инфекционном эндокардите, синдроме инфекционного мононуклеоза, в периоде выздоровления после многих острых инфекционных заболеваний, при иерсиниозе, грибковых, риккетсиозных и протозойных инфекциях (малярия, лейшма-ниоз). Особенно выраженный моноцитоз может наблюдаться при инфекционном эндокардите и вялотекущем сепсисе, лейкоцитоз в этих случаях может отсутствовать. Моноцитоз может развиваться при туберкулезе, и это обычно ассоциируется с активным распространением туберкулезного процесса. Предлагается определять отношение абсолютного количества моноцитов к лимфоцитам (Г. И. Назаренко, А. А. Кишкун, 2000). В норме это отношение составляет 0.3-1.0. В активной фазе туберкулеза это отношение более 1.0, а при выздоровлении снижается. Повышенное количество моноцитов в крови может наблюдаться при сифилисе, бруцеллезе и других инфекционных заболеваниях. Хронические гранулематозные заболевания и неспецифический язвенный колит Моноцитоз в периферической крови часто развивается при системных заболеваниях, характеризующихся хроническим активным воспалительным процессом с образованием гранулем — саркоидозе, болезни Крона. Своеобразной формой гранулематозного воспалительного процесса с локализацией в подкожной клетчатке является синдром Крисче-на-Вебера (панникулит), при котором развивается моноцитарная лей-кемоидная реакция, особенно выраженная в активной фазе. Моноцитоз может наблюдаться также при неспецифическом язвенном колите. Системные заболевания соединительной ткани и системные васкулиты Абсолютный или относительный моноцитоз нередко развивается при ревматизме, системной красной волчанке и почти в 50% случаев при системных васкулитах (болезни Вегенера, узелковом периартери-ите и др.). МИЕЛОИДНЫЕ ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ Миелоидные лейкемоидные реакции подразделяются на нейтро- I и Нейтрофильные лейкемоидные реакции Около 60% общего количества нейтрофильных лейкоцитов находится в костном мозге, 40% — в других тканях и около 1% — в пе- { риферической крови. В норме в крови присутствуют преимущественно сегментоядерные нейтрофилы и небольшое количество (1-5%) палоч-коядерных нейтрофилов. Основная функция нейтрофилов - защита организма от инфекции с помощью фагоцитоза. Нормальные величи- ! ны содержания нейтрофильных лейкоцитов представлены в табл. 100. Термином «нейтрофильная лейкемоидная реакция» обозначается j увеличение абсолютного количества нейтрофильных лейкоцитов в ! крови выше 8.0 х 109/л, при этом нередко наблюдается сдвиг лейко- ! цитарной формулы разной степени выраженности. I Различают следующие патогенетические механизмы нейтрофилеза: I • увеличение продукции нейтрофильных лейкоцитов в костноммозге; | • ускоренное высвобождение и поступление нейтрофилов из кост- | ного мозга в кровь; • увеличение количества циркулирующих нейтрофилов (циркулирующего пула) за счет поступления нейтрофилов из маргинального пула; редуцированное поступление нейтрофилов из крови в ткани. Причины нейтрофилеза представлены в табл. 101. В развитии острых нейтрофилезов наибольшее патогенетическое значение имеют выброс увеличение пула циркулиру- ющих нейтрофилов за счет сокращения маргинального пула, повышенный выход нейтрофилов в периферическую кровь из так называемого резервного фонда костного мозга. Хронический нейтрофилез является следствием пролонгированной стимуляции пролиферации нейтрофильных предшественников в костном мозге с выходом в кровь клеток из класса созревающих и даже еще более молодых форм. В норме в циркулирующей крови присутствуют ' только зрелые функционально полноценные клетки. Указанный пато- J генетический механизм объясняет изменения в миелограмме, которые могут быть при лейкемоидной реакции — выраженный сдвиг Табл. 100. Содержание нейтрофильных лейкоцитов в крови здоровых людей (Тиц, 1997)
Диагностика болезней системы крови Табл. 101. Причины нейтрофилеза (Dale, 1995) Острый нейтрофилез Хронический нейтрофилез 1 Воздействие физических и эмоциональных факторов (холод, жара, физические упражнения, судороги, боль, ионизирующая радиация, интенсивная физическая работа, анестезия, хирургическое вмешательство, тяжелая стрессовая ситуация, страх) 2 Различные острые локальные и системные бактериальные, грибковые, риккетсиозные, вирусные инфекции 3 Воспаление или некроз ткани (ожоги, электротравма, инфаркт, подагра, васкулиты, иммунокомплексные болезни, активация комплемента) 4 Влияние лекарств, гормонов и токсинов (адреналин, этиохоланолон, эндотоксин, глюкокортикоиды, яды, вакцины, колониестимулирующие факторы) 1 Инфекции (персистирование различных инфекций, вызывающих острый нейтрофилез) 2 Воспалительные заболевания, имеющие хроническое течение (ревматоидный артрит, ревматизм, подагра, системные васкулиты, полимиозит, гломерулонефрит, колит, панкреатит, тиреоидит, периодонтит, гиперчувствительность к лекарственным средствам) 3 Влияние гормонов, лекарственных средств, токсинов (продолжительное воздействие тех же веществ, которые выбывают острый нейтрофилез, а также лечение литием) 4 Злокачественные опухоли желудка, бронхов, грудной железы, почек, печени, поджелудочной железы, матки, реже — лимфогранулематоз, лимфома, опухоли головного мозга, меланома, множественная миелома 5 Эндокринные заболевания (тиреотоксический криз, гиперпродукция АКТГ или глюкокортикоидов) 6 Эклампсия 7 Гематологические заболевания (в период выхода из агранулоцитоза, после лечения мегалобластной анемии, хронический гемолиз, кровотечения, хронические миелопролиферативные заболевания) 8 Врожденные нарушения и заболевания (синдром Дауна и др)_ лейкоцитарной формулы влево с появлением молодых форм нейтро-фильного гемопоэза. Нейтрофильные лейкемоидные реакции являются наиболее часто встречающимися среди всех других типов лейкемоидных реакций. В клинической практике терапевтам и гематологам чаще всего приходится иметь дело с нейтрофильными лейкемоидными реакциями при выраженных инфекционно-воспалительных процессах и злокачественных новообразованиях. Наиболее выраженная лейкемоидная реакция нейтрофильного типа наблюдается при тяжелых инфекционно-воспалительных процессах, сепсисе, локализованных гнойно-воспалительных заболеваниях (остеомиелите и др.). Количество лейкоцитов при этих заболеваниях может достигать 30-50 х 10»/л. Выраженный лейкоцитоз может наблюдаться при злокачественных новообразованиях. Лейкемоидная нейтрофильная реакция, как правило, сопровождается значительными изменениями в лейкоцитарной формуле: отмечается увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов, могут появиться миелоциты, промиелоциты, появляется токсическая зернистость нейтрофилов. При кишечных инфекциях, вызванных энтеротоксигенными E.coli, а также при острой кровопотере, особенно в детском возрасте, может Миелоидные лейкемоидные реакции развиваться реакция с очень выражен- ным палочкоядерным сдвигом (до 20-40%) без более ранних предшественников гранулоцитопоэза. Подобные сдвиги в лейкоцитарной формуле часто отмечаются также при сепсисе. лейкемоидная реакция сопровождается также изменениями в миелограмме, которые заключаются в нарушении лейко-эрит-рокариоцитарного соотношения (К. М. Абдулкадыров и соавт., 1999). В норме это соотношение составляет при ных реакциях может повышаться до 10:1, 20:1 за счет раздражения мие- ростка и увеличения количества и В некоторых случаях может отмечаться также увеличение количества бла-клеток, однако процент увеличения совсем невелик и не достигает таких больших величин, как это бывает при гемобластозах. лейкемоидные реакции встречаются чаще других и требуют дифференциальной диагностики с миелопролиферативны-ми заболеваниями — хроническим миелоидным лейкозом и миело- фиброзом (табл. 102). Нейтрофильная лейкемоидная реакция при злокачественных новообразованиях имеет определенные особенности. Эта реакция развивается под влиянием токсинов опухоли, продуктов ее распада или вследствие опухоли в костный мозг, при этом про- исходит сокращение красного и мегакариоцитарного кроветворных ростков. Вследствие указанных обстоятельств Нейтрофильная лейкемоидная реакция сопровождается выраженной анемией, тромбоцитопенией и значительным увеличением СОЭ. Некоторые злокачественные опухоли могут сопровождаться увеличением количества плазматических клеток в костном мозге. Такая реакция чаще всего наблюдается при ном раке (симптом И. А. Кассирского) и раке желудка. При этих злокачественных опухолях количество плазматических клеток в костном мозге может достигать 20-30%, что требует тщательной дифференциальной диагностики с миеломной болезнью. В пользу миеломной болезни свидетельствуют такие признаки, как остеопороз и очаги деструкции в плоских костях, позвоночнике; наличие моноклоновой иммуноглобулинопатии (выявление М-градиента в электрофореграм-ме белков сыворотки крови, увеличение количества иммуноглобулинов преимущественно одного класса), обнаружение в стернальном молодых, незрелых плазматических клеток При злокачественной опухоли нередко обнаруживаются в костном мозге скопления «атипичных» опухолевых клеток. Эозинофильные лейкемоидные реакции принято считать увеличение количества в периферической крови > 0.4 х 10»/л у взрослых и > 0.7 % Ю'/лудетей. WarcflaWH Kay (1995) выделяют 3 степени эозинофилии: легкая степень — 400-1500 х Ю'/л, умеренная эозинофилия — 1500-5000 х Ю'/л, тяжелая эозинофилия — больше, чем 5000 х Ю'/л. Многие гематологи считают Диагностика болезней системы крови Табл. 102 Дифференциально-диагностические различия между ней/профильной лейкемоидной реакцией и миелопролиферативными заболеваниями Нейтрофильная Миелопролиферативные лейкемоидная реакция заболевания Признаки Общее состояние больного Спленомегалия Морфологические изменения нейтрофилов • токсическая зернистость • вакуолизация ядра, цитоплазмы • некробиоз ядра (прижизненный распад) Активность щелочной фосфатазы нейтрофилов периферической крови Миелограмма • общая клеточность количество эозинофилов и базофилов • количество бластов • количество мегакариоцитов Этиология изменений анализа крови Возможность нормализации гемограммы Как правило, изменения количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы совпадают со значительным ухудшением общего состояния больного Для большинства лейкемоидных реакций не характерна, однако в ряде случаев наблюдается (при сепсисе, некоторых инфекционных заболеваниях), при этом спленомегалия умеренная, консистенция селезенки мягкая Характерна Характерна Характерен при тяжелых септических состояниях Нормальная У большинства больных нормальна, иногда — умеренно повышена Нормальное Нормальное Нормальное Всегда четкая связь развития лейкемоидной реакции с определенной причиной (инфекция, сепсис, пневмония, злокачественные опухоли и др) После устранения причины лейкемоидной реакции наступает нормализация гемограммы Значительный лейкоцитоз и сдвиглейкоцитарной формулы влево появляются еще при вполне удовлетворительном общем состоянии больного Спленомегалия наблюдается в 100% случаев, селезенка очень велика, консистенция плотная Не характерна Не характерна Не характерен Снижена при хроническом миелолейкозе, повышена при миелофиброзе, истинной полицитемии При хроническом миелолейкозе значительно увеличена Увеличено при хроническом миелолейкозе(эозино-фильно-базофильная ассоциация) Увеличено Увеличено Четкой связи развития изменений в анализе крови и миелограмме с определенной причиной чаще всего установить не удается Улучшение или нормализация гемограммы возможны только после лечения цитостати-ческими средствами_ Табл. 103. Содержание эозинофилов в крови здоровыхлюдей (Тиц, 1997) Возраст Пределы колебаний абсолютного Эозинофилы количества эозинофилов, х10*/л 12 месяцев 0 05-0 70 1-5 4 года 0 02-0 70 1-5 10 лет 0-0 60 1-5 21 год 0-0 45 1-5 Старше21 года_0-0 45_1-5 эозинофилию умеренной при наличии 10-15% эозинофилов в периферической крови, выраженной, если их количество превышает 15%, а состояния, при которых количество эозинофилов больше 15-20% предложено называть большими зозинофилиями крови. Содержание эозинофилов крови в норме представлено в табл. 103. реакция может проявиться только эозинофилией в периферической крови или одновременно сочетанием эозинофилии в крови и эозинофильной тканевой инфильтрацией. Этиология Причины эозинофилии представлены в табл. 104. Патогенез Механизмы развития эозинофилии различны и во многом обусловлены этиологическими факторами. Наиболее важными механизмами развития эозинофильной лейкемоидной реакции являются: 1) высокий уровень в крови интерлейкина-5; 2) антителозависимый хемотаксис эозинофилов, обусловлен гиперпродукцией IgE и IgG (наблюдается преимущественно при паразитарных инвазиях); 3) иммунный механизм с гиперпродукцией IgE (развивается при аллергической реакции немедленного типа); 4) гиперпродукция ческого эозинофильного фактора (при некоторых опухолях); 5) опухолевая пролиферация, патоморфологический субстрат которой составляют эозинофилы (при эозинофильной лейкемии и миелопро-лиферативных заболеваниях). Из перечисленных механизмов развития гиперэозинофилии общим для всех клинических форм является высокий уровень в крови интерлейкина-5. Он вырабатывается Т-лимфоцитами-хелперами 2-го типа. Интерлейкин-5 является фактором роста и дифференцировки В-лимфоцитов и эозинофилов, а также стимулирует синтез IgA. Практически при всех типах лейкемоидной эозинофильной реакции имеется гиперпродукция интерлейкина-5. оказывает многогранное влияние на макроорганизм. Эозинофилы являются источником ряда цитокинов, некоторые из них участвуют в поддержании другие выполняют провоспалительную функцию. Эозинофилы секретируюттрансформи-рующий фактор роста, их количество резко возрастает по краям раны, Диагностика болезней системы крови Табл. 104. Причины эозинофилии (Wardlaw,Kay, 1995; П. А. Алексеев, 1998, с изм.) Основные причины Клинические формы I. Паразитарные инвазии II Инфекции вирусные и бактериальные III. Аллергические заболевания IV. Лекарственно-индуцированные эозинофилии V. Кожные заболевания VI. Системные заболевания соединительной ткани VII. Системные васкулиты VIII. Гастроэнтерологические заболевания IX. Опухолевые заболевания X. синдром XI. Синдром эозинофилии-миалгии XII. состояния XIII. Лечение интерлейкином IL-2 XIV. Другие причины 1. Инвазии простейшими (амебиаз, токсоплазмоз, малярия, лямблиоз) 2. Инвазии гельминтами: • трематодозы (парагонимоз, шистоматозы, клонорхоз, фасциолез, описторхоз); • цестодозы (дифиллоботриозы, цистицеркоз, эхинококкоз, гименолепидоз); • нематодозы (стронгилоидоз, энтеробиоз, аскаридоз, токсокароз, анкилостомидозы, трихинеллез, филяриидозы); 3. Инвазии членистоногими (чесоточный клещ) 1. Скарлатина, бруцеллез, риккетсиозные инфекции, герпетическая инфекция и др. 2. Фаза выздоровления от инфекционных заболеваний 1. Бронхиалыная астма 2. Аллергический ринит 3. Легочные эозинофилии (простая легочная эозинофи-лия — синдром Лера-Киндберга; аллергический бронхо-легочный аспергиллез, тропическая легочная эозинофи-лия — синдром Вайнгартена; экзогенным аллергический альвеолит) 4. Поллиноз 5. Крапивница 6. Отек Квинке 7. Сывороточная болезны 8. Атопический дерматит 9. Пищевая аллергия Экзема; псориаз; пузырчатка, целлюлит; герпетиформный дерматит; ихтиоз Системная фасная волчанка; ревматоидным артрит; диффузным эозинофильный фасциит; дерматомиозит Узелковым периартериит; синдром Чарга-Стросса (аллергический эозинофилыным гранулематозный ангиит, сочетающийся с эозинофилией и бронхиальной астмой) 1.Эозинофилыны1Й гастрит, гастроэнтерит 2. Болезны Крона 3. Глютеновая энтеропатия Эозинофилыная лейкемия, хронические миелопролифе-ративныю заболевания, лимфомы; другие опухоли, особенно с метастазами Селективным иммунодефицит IgA; синдром Вискотта-Олд-рича; синдром Ди Джорджи; синдром гиперпродукции IgE Лечение гипернефроидного рака Состояние после облучения, спленэктомии, при дефиците магния, саркоидозе, хронической надпочечниковой недостаточности Миелоидные лейкемоидные реакции что позволяет утверждать, что они участвуют в заживлении раны (Todd и соавт., 1991). Сейчас существует точка зрения, что эозинофилы участвуют в развитии реакций, обусловленных Т-лимфоцитами. Эозинофилы замедляют прогрессирование солидных опухолей, оказывая ци-тотоксическое действие на клетки опухоли (Lowe, Jorizzo, 1981). Эозинофилы в ряде случаев могут быть причиной тяжелых повреждений тканей. Хроническая гиперэозинофилия, наблюдающаяся при лекарственных аллергических реакциях, паразитарных инвазиях, эозинофильной лейкемии, гиперэозинофильном синдроме, ассоциируется с эндомиокардиальньш фиброзом (Spry, 1993). С другой стороны, известно, повреждающее влияние эозинофилов на паразитов, из чего следует, что гиперэозинофилия способствует их уничтожению (Butterworth, 1984). Эозинофилы выделяют ггоовоспалителъные медиаторы (фактор, активирующий тромбоциты, провоспалительные про-стагландины) и, следовательно, являются клетками, участвующими в повреждении тканей (например, при бронхиальной астме, гиперэозинофильном синдроме). Клинические состояния, сопровождающиеся эозинофилией Паразитарные инвазии являются причиной эозинофилии в 18-30% случаев. В клинической практике наиболее часто встречаются такие паразитарные инвазии, как аскаридоз, описторхоз, трихинеллез, три-хоцефалез, энтеробиоз, эхинококкоз, стронгилоидоз, дифиллобот-риоз. При этих заболеваниях личинка или зрелые формы паразита, соприкасаясь с тканями пациента, выделяют хемотаксические вещества, под влиянием которых увеличивается продукция в костном мозге. Далее эозинофилы поступают в кровоток (гиперэози-нофилия), а также контактируют с личинками паразитов и выделяют уничтожающие их катионный белок, лизосомальные ферменты, пе-роксидазу и другие активные вещества. Для трихинеллеза характерны выраженная миалгия и высокая эозинофилия. Максимальное количество эозинофилов наблюдается обычно на 8-11 день болезни и может достигать 20-40% и больше, при этом обычно увеличивается и общее количество лейкоцитов до 1020 х 109/л. Высокая эозинофилия сохраняется в течение 2-3 мес., затем постепенно снижается до нормальной величины (иногда через 67 месяцев). После перенесенного трихинеллеза может появиться предрасположенность к развитию аллергических заболеваний. При фасциолезе количество эозинофилов в периферической крови колеблется от 20 до 70%, общее количество может увеличиваться до 10-18 х 109/л, характерна также гипохромная анемия. При onwc/ио/шш? эозинофилия достигает 20-30%, более высокое содержание эозинофилов бывает редко. Обычно наблюдаются изменения в лейкоцитарной формуле - нейтропения, лимфоцитоз (довольно часто количество лимфоцитов нормальное). Нередко наряду с эозинофилией отмечается анемия (гипохромная, реже — ги- перхромная). Диагностика болезней системы крови Аскаридоз является наиболее распространенной паразитарной инва- ■ зией. Выраженная эозинофилия развивается в миграционной и тканевой \ стадиях этого заболевания. Довольно часто эозинофилия сопровождается « развитием эозинофильной пневмонии, бронхита, плеврита, анемии. \ Токсокароз— инвазия личинок собачьих и кошачьих аскаридат, ; встречается чаще всего у детей (в анамнезе тесный контакт с собаками и кошками) и сопровождается эозинофилией различной степени выраженности. При стронгилоидозе гиперэозинофилия развивается обычно в ранней миграционной и реже — в кишечной фазе заболевания. Количество эозинофилов в крови повышается до 30-70%. Стронгилоидоз проявляется крапивницей, отеком Квинке, желудочно-кишечными j расстройствами, нарушением функции печени (возможно даже развитие желтухи), нервной системы и иногда — легких. У большинства больных стронгилоидоз приводит к значительному снижению массы тела. Заболевание часто развивается у лиц, связанных с земляными работами. Описаны случаи бессимптомного течения заболевания, но с гиперэозинофилией. Диагноз стронгилоидоза подтверждается обнаружением в кале или дуоденальном содержимом личинок паразита, а при поражении легких — в мокроте. Филяриидоз сопровождается увеличением количества эозинофилов в периферической крови до 15-30%. Клиническая картина описана в главе «Легочные эозинофилии». — распространенная причина эозинофилии, диагноз верифицируется путем обнаружения лямблий в дуоденальном содержимом. 1 Различные бактериальные и вирусные инфекции, а также микозы > также могутсопровождатьсяэозинофилией. Однако следует подчеркнуть, : что чаще всего эозинофилия при бактериальных инфекциях наблюдается в фазе реконвалесценции («эозинофилия — розовая фаза выздоровления»), особенно это характерно для брюшного тифа (эозинофилия в начальном периоде заставляет усомниться в диагнозе брюшного тифа). как правило, сопровождаются эозинофили-ей. Увеличение количества эозинофилов и мононуклеарных клеток наблюдается при атопической и неатопической бронхиальной астме. Установлено также значительное увеличение количества эозинофилов в самих ; дыхательных путях после вдыхания аллергена — «виновника» бронхиальной астмы. Одновременно происходит увеличение количества активированных и моноцитов в легких, коже, слизистой оболочке носа (Bentley, Jacobson и соавт, 1992). Эозинофилъная инфильтрация в бронхах ассоциируется с их гиперреактивностью. Увеличение количества эозинофилов в периферической крови наблюдается в группе заболеваний, получивших название легочные эози-нофилии (см. соответствующую главу в III томе Руководства «Диагностика внутренних болезней»), а также при крапивнице, отеке Квинке, поллинозах, атопическом дерматите, сывороточной болезни. Эти аллергические заболевания, как правило, имеют четко очерченную клиническую картину и диагностируются легко. Миелоидные лейкемоидные реакции Очень распространенной причиной эозинофилии является прием различных лекарственных препаратов. Лекарственная аллергия может вызываться антибиотиками, ацетилсалициловой кислотой, анал-гином, сульфаниламидными препаратами, противосудорожными и противотуберкулезными средствами, препаратами золота, диуретиками и др. Гиперэозинофилия при приеме лекарственных средств обусловлена чаще всего развитием гиперчувствительности немедленного типа с гиперпродукцией IgE (реагина) с последующим соединением его с лекарственным веществом на поверхности тучных клеток. При этом в кровь выделяется большое количество биологически активных веществ (гистамина, лейкотриенов, простагландинов и др.), которые обладают хемотаксической активностью для эозинофилов и вызывают гипе-рэозинофилию. В ряде случаев лекарственные аллергические реакции развиваются по типу гиперчувствительности замедленного типа с участием Т-лимфоцитов. Выраженность клинических проявлений лекарственной аллергии может быть различной степени тяжести в зависимости от выраженности сенсибилизации организма к лекарственному препарату. Эозинофилия различной степени выраженности может наблюдаться при кожных заболеваниях — псориазе, экземе, пузырчатке, ихтиозе. Интерпретация эозинофилии обычно не вызывает затруднений в связи с четкими кожными проявлениями этих заболеваний. Системные заболевания соединительной ткани (диффузный эозинофильный фасциит, дерматомиозит, реже — системная красная волчанка, ревматоидный артрит) могут сопровождаться эозинофилией. Она значительно выражена при эозинофильном фасциите. Симптоматика и диагностика этих заболеваний изложена в главе «Системные заболевания соединительной ткани». Довольно часто эозинофилией сопровождаются системные васкулиты Она особенно характерна для синдрома Чарга- Стросса, узелкового периартериита. Диагностика этих заболеваний изложена в главе «Системные васкулиты». Эозинофилия при гастроэнтерологическихзаболеванияхнаблюдает-ся редко. Увеличение количества эозинофилов в периферической крови возможно при болезни Крона, пищевой аллергии, глютеновой энтеропатии и эозинофильном гастрите и гастроэнтерите. В Хьюстонской (1996) и Сиднейской (1990) классификациях хронического гастрита выделяют особые формы гастрита, среди которых имеется и эозино-фильный гастрит. Это редкое заболевание желудка, которое чаще наблюдается при системных васкулитах, бронхиальной астме, экземе, пищевой аллергии. Часто причина заболевания остается неизвестной Клиника эозинофильного гастрита соответствует клинической картине хронического гастрита с нормальной секреторной функцией, но в отличие отпоследнего наблюдаются Эозинофилия в периферической крови и инфильтрация эозинофилами не только слизистой оболочки, но и других слоев стенки желудка. Диагностика болезней системы крови В 1937 г. Kaijser описал эозинофильный гастроэнтерит. Это редкое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся эозинофильной инфильтрацией стенки тонкой кишки или других отделов пищеварительного тракта, эозинофилией и желудочно-кишечными симптомами (А. С. Логинов, А. И. Парфенов, 2000). В диагностике заболевания используются диагностические критерии, предложенные Та11еуисоавт. (1990): •желудочно-кишечные проявления (боли в животе, премущественно в эпигастрии и околопупочной области, тошнота, рвота, диарея, стеаторея, похудание); • эозинофилия в периферической крови; • эозинофильная инфильтрация одного или нескольких отделов желудочно-кишечного тракта (выявляется при исследовании био-птатов слизистой оболочки); • отсутствие паразитарных и других болезней. Эозинофилией может сопровождаться эозинофильный колит. Причина этого заболевания неизвестна. Характерной особенностью эози-нофильного колита является инфильтрация слизистой оболочки толстого кишечника Эозинофилия часто сопровождает опухолевые заболевания, особенно системы крови (эозинофильный лейкоз, миелома, хронические миелопролиферативные заболевания), лимфогранулематоз, лимфомы. Эозинофилия наблюдается иногда при раке легкого, поджелудочной железы, раке толстого кишечника, матки и некоторых других опухолях. Возможны ситуации, когда эозинофилия предшествует развитию клинической симптоматики злокачественного новообразования. Эозинофилия сопровождает также идиопатический гиперэозинофиль-ный синдром. Он описан Hardy и Anderson в 1968 г. Гиперэозинофилъ-ный синдром — это длительно персистирующая гиперэозинофилия неизвестной этиологии, характеризующаяся поражением многих органов и систем, прежде всего, сердечно-сосудистой и нервной. В патогенезе заболевания придается значение пролиферации эозинофилов в костном мозге, важную роль при этом играют Т-лимфоциты, продуцирующие эозинофилопоэтические цитокины. Поражение органов и систем обусловлено повреждающим влиянием содержимого гранул эозинофилов - катионными белками, пероксидазой, нейротоксинами и др. Основными клиническими проявлениями гиперэозинофильного синдрома являются: • прогрессирующая слабость, ухудшение аппетита, снижение массы тела, боли неопределенной локализации в животе, тошнота, рвота, непродуктивный кашель; • кожный зуд, отек Квинке (непостоянно); • повышение температуры тела, сопровождающееся потливостью, особенно ночью; • увеличение печени и селезенки; поражение сердца (аритмии, нарушение атриовентрикулярной проводимости, расширение границ сердца, застойная сердечная Миелоидные лейкемоидные реакции недостаточность), в основе которого лежит развитие эндомиокар-диального фиброза; • появление в легких очаговых инфильтратов или диффузных ин-терстициальных изменений, развитие плевральных выпотов; • поражение нервной системы (головокружение, головные боли, в тяжелых случаях бред, галлюцинации, развитие коматозного состояния, при длительном существовании гиперэозинофильного синдрома — деменция); возможны нарушения зрения, слуха, могут развиваться периферические невриты. У многих больных развивается тромбоэмболия в сосуды головного мозга. Источником эмболии являются пристеночные тромбы в полостях сердца. Лабораторные проявления гиперэозинофилъного синдрома: самый характерный признак — увеличение количестваэозинофи-лов больше 1500 в мм3 (больше 1.5 х Ю'/л), описаны случаи с количеством эозинофилов до 10-20 х Ю'/л и больше; анемия — признак непатогномоничный, может развиваться вследствие хронического воспалительного процесса; у '/3 больных имеется увеличение количества эозинофилов в костномозговом пунктате. Диагностические критерии идиопатического гиперэозинофилъного синдрома (Perkins, 1992): • эозинофилия в периферической крови более 1500 клеток в 1 мкл, сохраняющаяся не менее 6 мес.; • отсутствие паразитарных, аллергических и других причин эозинофилии по результатам всестороннего комплексного обследования больного; • изменения органов и нарушения их функций, которые обусловлены гиперэозинофилией и не могут быть объяснены какими-либо другими причинами. Прогноз заболевания без соответствующей терапии плохой, больные обычно умирают в течение года от начала клинических проявлений. Современные методы лечения (глюкокортикоиды и препараты гидроксимочевины) повысили выживаемость больных до 80%. Увеличение количества эозинофилов в периферической крови характерно для синдрома эозинофилии-миалгии. Заболевание описано в 1989 г. в Нью-Мексико. Установлена роль употребления триптофана и продуктов, его содержащих, в развитии заболевания. Синдром эозинофилии-миалгии характеризуется генерализованными миалгиями, мышечной слабостью, нередко симптоматикой эозинофильного фас-циита, поражением легких с развитием легочной недостаточности и центральной нервной системы - с развитием энцефалопатии. У многих больных развивается эозинофильнаясклеродермоподобнаяинфиль-•| трация кожи, наблюдается выпадение волос, появляются артралгии I Приблизительно у 50% больных развивается полинейропатия, появ- ляются мучительные парестезии. I Характерными изменениями общего анализа крови являются эози- 1\нофилия (количество эозинофилов превышает 1000 клеток в 1 мкл Э! Диагностика болезней системы крови крови) В пораженных тканях наблюдается инфильтрация эозинофила-ми, лимфоцитами, макрофагами, фибробластами. В инфильтрации тканей эозинофилами ведущую роль играет гиперпродукция интерлейкина-5. Редкой причиной гиперэозинофилии является синдром гиперпродукции IgE. Заболевание относится к первичным иммунодефицитным состояниям. Предполагается, что у больных имеется сывороточный ингибитор, инактивирующий субпопуляцию Т-лимфоцитов-супрес-соров и нейтрофилов; характерно также значительное увеличение содержания в крови IgE (до 40 ООО МЕ/мл). Уровень других иммуноглобулинов в сыворотке крови существенно не изменяется. Отмечается также повышение концентрации в крови гистамина. Характерной особенностью заболевания является гиперэозинофилия. Гиперэозинофилией сопровождаются и другие первичные иммуно-дефицитные состояния — синдром Вискотта-Олдрича и синдром Ди Джорджи. Синдром Вискотта-Олдрича характеризуется нарушением экспрессии гликозилированного кислого гликопротеина — сиалпорфина (CD43, CD3), участвующего в активации Т-лимфоцитов. Заболевание наследуется Основными клиническими признаками заболевания являются: экзема; геморрагический синдром; рецидивирующие инфекционно- воспалигельные процессы (в частности, тяжелые пневмококковые пневмонии); спленомегалия; гипоплазия вилочковой железы; злокачественные новообразования (у 5-15% больных). Указанная симптоматика развивается уже в первые месяцы жизни новорожденного. Патогномоничными изменениями со стороны общего анализа крови являются эозинофилия, тромбоцитопения, лимфоцитопения. Иммунологический анализ крови выявляет снижение количества Т-лимфоцитов, повышенное содержание в крови IgA и IgE, снижение уровня СиндромДи Джорджи - врожденное заболевание, характеризующееся недоразвитием тимуса, паращитовидньгх желез и состоянием первичного иммунодефицита. Возможны аномалии развития аорты, других крупных сосудов, грудины, катаракта. Патогномоничными признаками синдрома Ди Джорджи являются симптомы тетании, обусловленные аплазией паращитовидных желез, и частые тяжело протекающие инфекционно-воспалительные процессы вследствие иммуно-дефицитного состояния из-за недоразвития тимуса. Общий анализ крови характеризуется эозинофилией, лимфоцитопенией; в сыворотке крови снижено содержание кальция, увеличено — фосфора. Иммунологический анализ крови выявляет снижение количества Т-лимфоцитов и высокий уровень IgE. Увеличение количества эозинофилов в крови наблюдается приле-чении препаратами интерлейкина-2(ронколсйкипом) злокачественных новообразований — гипернефроидного рака, рака толстого кишечника, реже — при лечении хронического вирусного гепатита С. Миелоидные лейкемоидные реакции Редкими причинами могут быть хроническая цирроз печени, анемия, лучевая терапия, диализ, дефицит магния в сыворотке крови. Эозинофилия может наблюдаться при (см. главу Многие гематологи признают семейную идиопатическую ЭОЗИНО- наследственную Программа обследования При наличии лейкемоидной эозинофильной реакции необходимо выполнить следующую программу обследования: 1. Тщательный анализ данных анамнеза с учетом основных причин эозинофилии, изложенных в табл. 104 . В частности, необходимо выяснить следующее: • принимал ли больной лекарственные средства, которые могут вызвать эозинофилию (антибиотики, сульфаниламиды и другие); необходимо обратить особое внимание на новые лекарственные средства, которые больной никогда не принимал ранее; • страдает ли больной какими-либо аллергическими заболеваниями (атопическая бронхиальная астма, аллергический ринит, отек Квинке, поллинозидр.); • нет ли указаний на пищевую аллергию и кожные заболевания, протекающие с аллергией дерматит, экзема, псориаз), а также не страдает ли он грибковыми заболеваниями; • не было ли недавно путешествий в «экзотические» страны с жарким климатом, где велик риск инфекций, паразитарных инвазий. j 2. Детальное физикальное исследование всех органов и систем и j анализ клинических проявлений (кожных сыпей и других изменений кожи, миозита, фасциита, поражений внутренних органов, нервной системы). j 3. Общий анализ крови, мочи. j 4. Анализ кала на гельминты. I 5. Исследование дуоденального содержимого на наличие некото- 1' рых паразитов (лямблий, стронгилоидов и др.). 6. Иммунологический анализ крови: определение содержания об-.§' щего количества лимфоцитов и их субпопуляций (В-, Т-лимфоци- J тов, Т-лимфоцитов-супрессоров и хелперов), иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов. {7. Рентгенологическое исследование легких. 8. ЭКГ. 9. УЗИ сердца, печени, селезенки, почек, желчного пузыря, поджелудочной железы. Ж\ 10. Тщательное онкологическое обследование, если выполнение пре- §| дыдущих пунктов программы не выявило причину эозинофилии. Онко- щ обследование должно включать ФЭГДС, колоноскопию, УЗИ матки, Щ яичников, исследование предстательной железы, биопсию увеличенных лимфоузлов, при подозрении рак легкого. Диагностика болезней системы крови 11. При выраженной эозинофилии неустановленной этиологии -исследование костномозгового пунктатадля исключения эозинофиль-ного лейкоза и миелопролиферативных заболеваний. Базофилия Базофилы — самые малочисленные клетки в периферической крови, количество их составляет менее 1 % всех лейкоцитов. В своей цитоплазме базофилы содержат гранулы, основным компонентом которых является гистамин. Базофилия — это повышение количества базофилов более 0.150.2 х 10»/л (более 150-200 в 1 мкл). Основными причинами базофилии являются: аллергические реакции на пищу, лекарства; аллергические заболевания; хронический миелолейкоз, миелофиброз, истиннаяполицитемия, лимфогранулематоз; хронический язвенный колит; \ | состояние послеспленэктомии; ! \ гипофункция щитовидной железы; лечение эстрогенами; инфекционные заболевания — натуральная и ветряная оспа; туберкулез легких. В заключение следует подчеркнуть, что основными дифференциально-диагностическими отличиями лейкемоидных реакций от лейкозов являются полная нормализация анализа периферической крови после устранения этиологического фактора или стабилизации течения заболевания, вызвавшего изменения гемограммы, а также отсутствие морфологических критериев лейкоза по данным миелограммы. Программа обследования больных с лейкемоидными реакциями соответствует программе обследования, применяемой при диагностике лейкозов. Следует также учитывать особенности обследования при тех заболеваниях, которые могут вызвать развитие лейкемоидньгх реакций. ПРИЛОЖЕНИЕ МКБ-10. КЛАСС III. БОЛЕЗНИ КРОВИ, КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ И ОТДЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ, ВОВЛЕКАЮЩИЕ ИММУННЫЙ МЕХАНИЗМ АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С ПИТАНИЕМ (D50-D53) D50 Железодефицитная анемия D50.0 Железодефицитная анемия вторичная вследствие потери крови (хроническая) D50.1 Сидеропеническая дисфагия D50.8 Другие железодефицитные анемии D50.9 Железодефицитная анемия неуточненная D51 Витамин-В12-дефицитная анемия D51.0 Витамин-В12-дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора D51.1 Витамин-В12-дефишггная анемия вследствие избирательного нарушения всасывания витамина В12 с протеинурией D51.2 Дефицит транскобаламина II D51.3 Другие вшамин-В12-дефивдггные анемии, связанные с питанием D51.8 Другие витамин-В12-дефищпные анемии D51.9 Витамин-В12-дефицитная анемия неуточненная D52 Фолиеводефицитная анемия D52.0 Фолиеводефицитная анемия, связанная с питанием D52.1 Фолиеводефицитная анемия медикаментозная D52.8 Другие фолиеводефицитные анемии D52.9 Фолиеводефицитная анемия неуточненная D53 Другие анемии, связанные с питанием или фолатами D53.0 Анемия вследствие недостаточности белков D53.1 Другие мегалобластные анемии, не классифицированные в других рубриках D53.2 Анемия, обусловленная цингой D53.8 Другие уточненные анемии, связанные с питанием D53.9 Анемия, связанная с питанием, неуточненная ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ (D55-D59) D55 Анемия вследствие ферментных нарушений D55.0 Анемия вследствие недостаточности глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы [Г-6-ФД] D55.1 Анемия вследствие других нарушений глугатионового обмена D55.2 Анемия вследствие нарушений гликолитических ферментов D55.3 Анемия вследствие нарушений метаболизма нуклеотидов D55.8 Другие анемии вследствие ферментных нарушений (I I Диагностика болезней системы крови D55.9 Анемия вследствие ферментного нарушения неуточненная D56 Талассемии D 5 6.0 Альфа-талассемия D56.1 Бета-талассемия D56.2 Дельта-бета-талассемия D56.3 Носительство признака талассемии D56.4 Наследственное персистирование фетального гемоглобина [НПФГ] D56.8 Другие талассемии D56.9 Талассемия неуточненная D57 Серповидно-клеточные нарушения D57.0 Серповидно-клеточная анемия с кризом D57.1 Серповидно-клеточная анемия без криза D57.2 Двойные гетерозиготные серповидно-клеточные нарушения D57.3 Носительство признака серповидно-клеточности Другие серповидно-клеточные нарушения D58 Другие наследственные гемолитические анемии D58.0 Наследственный сфероцитоз D58.1 Наследственный эллиптоцитоз D58.2 Другие гемоглобинопатии D58.8 Другие уточненные наследственные гемолитические анемии D58.9 Наследственная гемолитическая анемия неуточненная DS9 Приобретенная гемолитическая анемия D59.0 Медикаментозная аутоиммунная гемолитическая анемия Другие аутоиммунные гемолитические анемии D59.2 Медикаментозная неаутоиммунная гемолитическая анемия D59.3 Гемолитико-уремический синдром D59.4 Другие неаутоиммунные гемолитические анемии D59.5 Пароксизмальная ночная гемоглобинурия [Маркиафавы-Микели] D59.6 Гемоглобинурия вследствие гемолиза, вызванного другими внешними причинами D59.8 Другие приобретенные гемолитические анемии D59.9 Приобретенная гемолитическая анемия неуточненная АПЛАСТИЧЕСКИЕ И ДРУГИЕ АНЕМИИ (D60-D64) | D60 Приобретенная чистая красноклеточная аплазия |