Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
Диагностические критерии Примечания 1 Локальное (чаще шейных) или генерализованное увеличение лимфатических узлов, лимфоузлы плотные, безболезненные, не спаяны с кожей 2. Лихорадка неправильного, волнообразного или постоянного характера 3 Проливной пот 4 Кожный зуд 5 Сплено- и гепатомегалия 6 Изменения гемограммы, лейкоцитоз (реже — лейкопения) с нейтрофилезом и лимфопенией, выраженное увеличение СОЭ 7 Определение в биоптате узла или селезенки клеток Березовского-Штернберга и одного из морфологических вариантов заболевания — лимфогистиоцитарного, нодулярного склероза, смешанно-клеточного, лимфоидного истощения При переходе процесса на капсулу лимфоузлы постепенно спаиваются в массивные конгломераты Постоянная лихорадка наблюдается при далеко зашедшем процессе У 25-40% больных зуд генерализованный или локальный — в области увеличенных лимфоузлов Обязательный критерий Диагностика болезней системы крови Кроме того, лимфогранулематоз необходимо дифференцировать с неходжкинскими лимфомами и внекостномозговыми проявлениями гемобластозов. Наличие лихорадки заставляет дифференцировать лимфогранулематоз с инфекционным эндокардитом, системной красной волчанкой, злокачественными новообразованиями. Симптоматика указанных заболеваний описана в соответствующих разделах. Программа обследования 1. Общий анализ крови, мочи, кала. 2. Биохимический анализ крови: определение содержания общего белка, белковых фракций, серомукоида, гаптоглобина, фибрина, билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, лактатде- креатинина, мочевины, кальция, натрия, калия. 3. Биопсия периферических узлов. 4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, включая компьютерную томографию с целью выявления поражения лимфоузлов средостения, корней легких, легочной ткани, плевры. 5. Медиастиноскопия с биопсией лимфоузлов (производится при отсутствии увеличения периферических лимфоузлов). 6. Ультразвуковое исследование печени, селезенки, желчного пузыря, почек, абдоминальных и забрюшинных лимфоузлов. 7. Радиоизотопная и контрастная лимфография, компьютерная томография брюшной полости (с целью выявления увеличенных лимфоузлов в брюшной полости при недостаточной информативности УЗИ). 8. костей с технецием (для определения выраженности поражения костной системы). 9. Гистологическое исследование трепанобиоптата крыла подвздошной кости. 10. Стернальная пункция (для дифференциации с гемобластозами). 11. ФЭГДС и интестиноскопия (при вовлечении в патологический процесс желудочно-кишечного тракта). 12. Иммунологический анализ крови — количество и функция В-, Т-лимфоцитов, субпопуляции Т-лимфоцитов, содержание иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов. 13. опухолевых клеток. 14. анализ опухолевых клеток. ЛЕЙКОПЕНИЯ И АГРАНУЛОЦИТОЗ ЛЕЙКОПЕНИЯ Лейкопения - уменьшение количества лейкоцитов в периферической крови до величины ниже 4 х 109/л. Обычно наблюдается уменьшение количества клеток какого-либо одного типа — чаще всего нейтрофилов (нейтропения), лимфоцитов (лимфопения), эозинофилов (эозинопения); значительно реже бывает лейкопения вследствие уменьшения количества всех типов лейкоцитов. Наибольшее практическое значение среди всех видов лейкопении имеет нейтропения — снижение количество нейтрофильных лейкоцитов до величин ниже 1 8 х 109/лу взрослых и детей старше 10 лет и ниже 1.5 х 109/лудетей в возрасте от 1 месяцадо 10 лет. Выраженность нейтропении может зависеть от расовой принадлежности. Reed и Diehl (1991) считают, что нейтропенией у лиц белой расы следует считать снижение количества нейтрофилов до величины ниже 1.8 х Ю'/л, а у чернокожих — до уровня ниже 1.4 х 109/л. Появление зрелого гранулоцита - это заключительный этап грану-лоцитопоэза. Созревание гранулоцитов регулируется гормонами, ин-терлейкинами, гемопоэтическими факторами, а также зависит в определенной мере от структур кроветворного микроокружения (см. гл. «Апластические анемии»). Процесс развития и созревания гранулоцита занимает около 6-10 дней. Различают 3 костномозговых гранулоцитар-ных пула (митотический, вызревающий и резервный) и 2 периферических — циркулирующий и маргинальный (краевой) (В. А. Алмазов, 1979; Г. И. Козинец, Е. Д. Гольдберг, 1984). В костномозговом резервном пуле количество зрелых нейтрофилов в 20-50 раз превышает количество циркулирующих в крови нейтрофилов. Длительность жизни гра-нулоцита в кровеносном русле колеблется от 4 до 19 ч и составляет в среднем 10 ч. Основные причины и патогенез Причины лейкопений и нейтропении можно классифицировать следующим образом: 1. Депрессия гранулоцитопоэза и нарушение выхода нейтрофилов из костного мозга. 1.1. Бактериальные инфекции (брюшной тиф, туляремия, бруцеллез, подострый инфекционный эндокардит, септицемия, диссеминированный туберкулез легких). 1.2. Вирусные инфекции (вирусный гепатит, корь, грипп, краснуха, ветряная оспа, парвовирус, вирус иммунодефицита человека идр.). 1.3. Риккетсиозная инфекция (сыпной тиф, североазиатский риккетсиоз, везикулезныйриккетсиоз). Диагностика болезней системы крови инфекция (малярия, кала-азар и др.). 1.5. Ионизирующая радиация. 1.6. Влияние химических миелотоксических веществ (бензола, анилиновых соединений, уретана и др.). препараты, применяемые для лечения опухолей и в целях иммуносупрессии. 1.8. Недостаточность цианкобаламина (витамина В12) и фолиевой кислоты. 1.9. Выраженная нутритивная недостаточность. .10. анемия. 1.11. Острый алейкемический лейкоз. 1.12. Метастазы рака в костный мозг. аплазия. 1.14. Синдром «ленивых лейкоцитов». 2. Повышенное разрушение гранулоцитов 2.1. Гиперчувствительность к лекарственным веществам. 2.2. Гаптеновые нейтропении. 2.3. Воздействие аутоантител (аутоиммунные нейтропении) при системных заболеваниях соединительной ткани, хроническом лимфолейкозе. 2.4. Влияние новорожденных, постгрансфузионная нейтропения). 3. Перераспределение и секвестрация лейкоцитов в органах 3 1. Анафилактический шок. 3.2. различного происхождения (при синдроме Фелти, циррозе печени, лимфоме идр.). 3.3. Гемодиализная нейтропения. 3.4. Хроническая доброкачественная лейкопения. Наследственные формы нейтропении 4.1. Циклическая нейтропения. 4.2. Синдром Костманна. 4.3. Семейная доброкачественная хроническая нейтропения. 4.4. Синдром Швахмана-Даймонда-Оски. 4.5. Семейная доброкачественная этническая нейтропения. 4.6. Синдром Цинссера-Когула-Энгмана. 4.7. Нейтропения в сочетании с гипоплазией внутрисуставного хряща. 4.8. Синдром Чедиака-Хигаси. 4.9. Нейтропении, ассоциированные с иммунодефицитными состояниями. 4.10. Хроническая гранулоцитопения с задержкой высвобождения из костного мозга. 4.11. Ретикулярный дисгенез. 4.12. Семейная нейтропения, обусловленная дефицитом гуморальных плазменных факторов. 4.13. Нейтропения при врожденных аномалиях метаболизма. Лейкопения Депрессия гранулоцитопоэза и нарушение выхода нейтрофилов из костного мозга Уменьшение продукции нейтрофилов или замедление их выхода из костного мозга обусловлено различными причинами. Нейтропении при различных инфекционных заболеваниях Нейтропении наблюдаются при ряде инфекционных заболеваний. Механизмы развития Нейтропении при инфекционных заболеваниях различны: • выраженные токсические влияния на костный мозг (миелотокси-ческое воздействие) и супрессия гранулоцитопоэза; • частичное разрушение лейкоцитов в селезенке при инфекционных заболеваниях, протекающих со спленомегалией (например, при брюшном тифе); • деструкция нейтрофилов токсическими факторами; • истощение резерва нейтрофилов при высокой температуре тела и септицемии. Наиболее часто нейтропения наблюдается при брюшном тифе и вирусных инфекциях. Известна наклонность к лейкопении при гриппе, особенно вызванном вирусом типа В. Нейтропения при гриппе развивается уже в первые дни заболевания, максимум Нейтропении наблюдается на 3-4 день от начала болезни. Характерна нейтропения также при вирусном гепатите, небольшое снижение количества нейтрофилов наблюдается уже в преджел-тушном периоде, нейтропения достигает максимума к концу первой недели желтушного периода. Лейкопения и нейтропения при вирусном гепатите В и С в определенной мере связаны с возможностью вирусов реплицироваться в клетках костного мозга, что вызывает их повреждение с последующим нарушением образования нейтрофилов. В редких случаях при остром вирусном гепатите развивается аплазия костного мозга. Нейтропения очень характерна для брюшного тифа и развивается обычно на третьей неделе заболевания. При малярии лейкопения обнаруживается между периодами лихорадки, а во время лихорадочного периода количество лейкоцитов может увеличиться до 15 х 109/л. Нейтропения в сочетании с лимфопенией (в первую очередь дефицитом Т-лимфоцитов-хелперов) чрезвычайно характерна для ВИЧ- инфекции. Нейтропении, обусловленные воздействием на костный мозг ионизирующейрадиации, химических веществ и цитостатических препаратов (миелотоксические Нейтропении) Г. И. Козинец и соавт. (1984) различают три костномозговых гра-нулоцитарных пула — митотический, вызревающий и резервный. При миелотоксической Нейтропении развивается нарушение гранулоцитопоэза I типа. При этом возможна миелоидная гипоплазия с Диагностика болезней системы крови уменьшением всех гранулоцитарньгх пулов или увеличение митоти-ческого пула с уменьшением остальных, сокращением продукции гранулоцитов (неэффективный гранулоцитопоэз) (О. К. Гаврилов, Ф. Э. Файнштейн, Н. С. Турбина, 1987). Ионизирующее излучение может привести к развитию нейтропении. Наиболее ярко это проявляется при острой и хронической лучевой болезни. Острая лучевая болезнь развивается в результате гибели преимущественно делящихся клеток организма под влиянием кратковременного (до нескольких суток) воздействия ионизирующей радиации на значительные области тела (А. И. Воробьев, В. Г. Савченко, Е. Н. Парович-никова, 1995). Под влиянием ионизирующей радиации погибают клетки костного мозга, а затем развиваются гранулоцитопения, тромбоцитопения. Миелодепрессия тем тяжелее, чем тяжелее степень лучевой болезни. Гематологический синдром (тромбоцитопения, агра-нулоцитоз) развивается при минимальной дозе облучения 0.5-1 Гр. Динамика гематологического синдрома в зависимости от степени тяжести представлена в табл. 95. Хроническая лучевая болезнь — заболевание, вызванное повторяющимся воздействием на организм малых доз ионизирущей радиации, суммарно превышающих 100 рад. При этом развивается цитопения (в том числе нейтропения), обусловленная уменьшением кроветворения в костном мозге, а также перераспределительными механизмами. Нейтропению могут вызывать различные химические вещества (производные бензола, нитросоединения, уретан и др.) в связи с четко установленным миелотоксическим (миелодепрессантным) эффектом. Особенно большое значение в развитии нейтропении играют бензол и его производные, особенно при длительной экспозиции. Они способны вызывать изменения в кроветворных клетках. Нейтропению могут вызывать также пестициды, особенно хлорорганические препараты, тринитротолуол, некоторые продукты перегонки нефти. Табл. 95. Динамика гематологического синдрома При острой лучевой болезни (А. И. Воробьев, В. Г. Савченко, Е. Н. Паровичникова, 1995)
Лейкопения Цитостатические препараты вызывают развитие нейтропении различными путями. Такие лекарственные вещества, как циклофос-фан, винкристин, винбластин, натулан обладают способностью повреждать ДНК и приводят к нарушению пролиферации гранулоцитов и прекращению миелопоэза. Антиметаболиты (6-меркаптопурин, алек-сан и др.) вмешиваются в пуриновый или пиримидиновый обмен и нарушают синтез ДНК. Аналогичным образом действуют фенотиази-новые производные, антитиреоидные и антигистаминные средства, фунгициды, левомицетин, амфотерицин. Дефицит железа, витамина В12и фолиевой кислоты способствует развитию лейкопении (нейтропении). Эти гемопоэтические факторы необходимы не только для красного кроветворения, но в определенной мере и для гранулопоэза. При их дефиците наблюдается нейтропения. Выраженная нутритивная недостаточность, прежде всего белковое голодание, дефицит в рационе витаминов, микроэлементов может приводить к лейкопении и нейтропении (Drenick, Alvarez, 1971), особенно это выражено при кахексии. Известно, что нейтропения является самым ранним и постоянным признаком дефицита меди (Cordano, 1966); при этом в костном мозге наблюдается нарушение созревания миелоидного и эритроидного кроветворных ростков. Апластическая анемия, острый алейкемический лейкоз, метастазы рака в костный мозг При апластической анемии развитие нейтропении обусловлено резко выраженной депрессией миелоидного кроветворения, заменой кроветворного костного мозга жировой тканью, аутоиммунными механизмами (см. гл. «Апластические анемии»). Нейтропения всегда сочетается с анемией и тромбоцитопенией вследствие угнетения красного и мегакариоцитарного кроветворных ростков. При остром лейкозе и метастазах рака в костный мозг происходит резкое сокращение нормального плацдарма миелоидного гемопоэза в связи с замещением его опухолевой тканью. При остром алейкемическом лейкозе также нарушен выход гранулоцитов из костного мозга в периферическую кровь. Парциальная белоклеточная аплазия В настоящее время описана редкая форма нейтропении, обусловленная парциальной белоклеточной аплазией костного мозга (Levitt и соавт., 1983; Barbui и соавт., 1984; Firkin и соавт., 1987; Mathiesonn соавт., 1990). При этом заболевании в костном мозге почти отсутствуют все миелоидные элементы, a in vitro обнаруживаются гуморальные и клеточные ингибиторы миелопоэза. Определенную роль могут играть антитела к клеткам-предшественницам гранулопоэза. В некоторых случаях парциальная белоклеточная аплазия сочетается с иногда развивается уже после удаления тимомы. Точный механизм развития парциальной белоклеточной анемии неясен. Улучшение в Диагностика болезней системы крови течении заболевания наступает после удаления селезенки, проведении плазмафереза, а также после лечения внутривенными препаратами IgG, иммунодепрессантами. Синдром «ленивых лейкоцитов» В 1971 г. Miller, Oski и Harris описали «синдром ленивых лейкоцитов», при котором развивается глубокая нейтропения в периферической крови. Она обусловлена нарушенной подвижностью нейтрофилов, что препятствует их выходу из костного мозга в периферическую кровь. Предполагается, что в основе синдрома «ленивых лейкоцитов» лежит дефект мембраны сегментоядерных нейтрофилов, так как при электронной и сканирующей микроскопии нейтрофилов костного мозга в них обнаруживается патология микроотростков клеточной мембраны. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||