Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
Общие клинические аспекты нейтропении Остро возникающая нейтропения, независимо от вызвавшей ее причины, проявляется лихорадкой, болями в горле при глотании, часто — некротической ангиной, воспалительными инфильтратами в подкожной клетчатке, воспалением слизистых оболочек. Лихорадка у Лейкопения пациентов с нейтропенией является важнейшим клиническим признаком инфекции на ранней стадии и служит основанием для начала системной антибиотикотерапии. В настоящее время такие состояния принято обозначать термином «фебрильнаянейтропения». Согласно критериям Американского общества инфекционных заболеваний, этим термином обозначают не менее чем 2-кратное повышение температуры тела в течение суток более 38 °Сили однократное повышение температуры более 38.3 "Супащиен-тов с содержанием нейтрофилов менее 1000в 1мкл крови. Проблема фебрильной нейтропении особенно важна в онкологии и гематологии, так как может быть следствием тера- пии и причиной тяжело протекающей инфекции. В 1960-1970 гг. у больных с нейтропенией преобладали грамотри-цательные бактериальные возбудители (кишечная палочка, клебсиел-ла, синегнойная палочка), в 80-е годы наиболее важную роль начинают играть грамположительные патогены (стрептококки, стафилококки), и по-прежнему сохраняется значение синегнойной палочки. Доминирующую роль грамположительной флоры при фебрильной нейтропении многие авторы объясняют частым использованием внутривенных катетеров, профилактическим применением фторхинолоновых препаратов, широким использованием противоопухолевых средств (В. В. Птушкин, 2000). Как указывалось выше, важнейшей причиной фебрильной нейт-ропении является химиотерапия онкологических больных. следующие факторы риска развития фебрильной нейтропении (ASCO Guidelines, 1994): • рецидивирующаяфебрильная нейтропения в анамнезе в ходе химиотерапии такой же или меньшей интенсивности; • уже имеющаяся нейтропения, обусловленная основным заболеванием; • массивная предшествующая химиотерапия; • перенесенная лучевая терапия области таза или других костные структур с большим объемом костного мозга; • состояния, увеличивающие риск тяжелых инфекций (тяжелое общее состояние и запущенные стадии онкологического заболевания, ослабленный иммунный статус, уже имеющиеся тканевые инфекции в активной стадии); • другие факторы, которые определяет врач, и особенности клинической ситуации. Хроническая нейтропения обычно обнаруживается в ходе обследования больного в связи с часто рецидивирующей лихорадкой и различными инфектхионно-воспалительными процессами. Однако в ряде случаев наблюдается афебрильная нейтропения. Острая и хроническая нейтропения не имеют каких-либо специфических клинических проявлений, кроме предрасположенности к развитию процессов различной лока- лизации и тяжелого течения. Остальная клиническая симптоматика Диагностика болезней системы крови соответствует проявлениям заболевания, вызвавшего (см. классификацию нейтропении). При обнаружении лейкопении врач должен провести диагностический поиск по следующим основным направлениям (К. М. Абдул-кадыров и соавт., 2000): 1. Проанализировать данные анамнеза, выяснить, состоит ли больной на учете у онколога или гематолога и получал ли он цитостати-ческую терапию, которая может быть причиной развития нейтропе-ний. Если имеются данные о том, что ближайшие родственники больного также страдают нейтропенией, можно заподозрить семейную доброкачественную форму заболевания. Кроме того, следует учесть, что часто сами онкологические и гематологические заболевания (апластическая анемия, лейкопеническая форма острого лейкоза, мегалобластная анемия, метастазы рака в костный мозг) могут быть причиной лейкопении и нейтропении. Небходимо также выяснить, страдает ли больной системными заболеваниями соединительной ткани, хроническим активным гепатитом, циррозом печени, воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, туберкулезом. Указанные заболевания могут быть причиной лейкопении. Важно также установить, какие медикаменты принимал больной, при этом следует учесть, что наиболее часто нейтропению вызывают цитостатики, пиразолоновые производные (амидопирин, бутадион), антитиреоидные средства (мерказолил), сульфаниламиды, антибиотики (в первую очередь левомицетин). Отмена этих препаратов приводит к нормализации количества нейтрофилов. Необходимо также выяснить, переносил ли больной острое инфекционное заболевание в последние 1-3 месяца. Многие инфекционные заболевания (острые респираторно-вирусные инфекции, малярия, брюшной тиф) могут сопровождаться лейкопенией. При этом следует учесть, что лейкопения и нейтропения при гриппе носят тран-зиторный характер, наблюдаются в течение первых 3-5 дней. Лейкопения при брюшном тифе и малярии наблюдается в периоде развернутой клинической картины и в последующем, по мере стихания клинических проявлений, количество лейкоцитов нормализуется. При остром вирусном гепатите в преджелтушном и желтушном периодах может наблюдаться нейтропения, в последующем исчезающая. Однако в последнее время установлена способность вирусов гепатита В и С реплицироваться в кроветворных клетках костного мозга и вызывать развитие его аплазии. Поэтому целесообразно больных с нейтропенией, недавно перенесших острый вирусный гепатит, проконсультировать у гематолога и решить вопрос о целесообразности стернальной пункции. 2. Провести развернутое физикальное обследование больного, при этом обязательно следует обратить внимание на: • цвет кожи (бледность, желтуха, наличие пигментации); • высыпания на коже (характер сыпи, ее локализация, наличие расчесов); Лейкопения • состояние щитовидной железы (размеры железы, признаки ее гипер- или гипофункции); • состояние лимфатических узлов; • размеры печени и селезенки; • размеры корней легких (определяются тихой перкуссией). Обнаружение желтухи у больного с нейтропенией позволяет заподозрить заболевание печени или синдром гемолиза. Острые вирусные гепатиты, хронический активный гепатит, цирроз печени наряду с желтухой могут вызывать развитие нейтропении. Следует обратить внимание, что желтушность кожи может иметь место за счет гемолиза при мегалобластной анемии, которая достаточно часто сопровождается нейтропенией. При наличии синдрома гемолиза (желтуха, неконъ-югированная гапербилирубинемия, спленомегалия), необходимо обследовать больного в отношении аутоиммунной гемолитической анемии и системных заболеваний соединительной ткани. Выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек может быть проявлением апластической анемии, которая характеризуется панцитопенией (дифференциальный диагноз см. в гл. «Апластическая анемия»), и острого лейкоза. При этом довольно часто обнаруживаются кожные геморрагические сыпи. Диагноз этих заболеваний верифицируется с помощью стернальной пункции. Характерные специфические изменения на коже наблюдаются при системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, склеродермия, дерматомиозит), которые также могут сопровождаться нейтропенией (см. в разделе «Диффузные болезни соединительной ткани»). Для этих заболеваний характерны системное поражение органов (костно-сус-тавной системы, мышц, почек, легких, сердца, печени), значительное увеличение диспротеинемия с выраженной гипергаммаг-лобулинемией. При этих заболеваниях обычно нарядус лейкопенией наблюдаются анемия и нередко тромбоцитопения. При повышенной функции щитовидной железы иногда можно обнаружить умеренную нейтропению с относительным лимфоцито-зом. Гипертиреоз можно предположить на основании увеличения щитовидной железы, выявления экзофтальма, мелкого симметричного тремора кончиков пальцев вытянутых рук (симптом Мари), влажной, горячей, эластичной, гиперемированной кожи. Нейтропения с лимфоцитозом может наблюдаться при хронической надпочечниковой недостаточности, которую можно заподозрить на основании похудания больного и появления серовато-коричневатой пигментации кожи. Наличие у больного генерализованной лимфаденопатии, а также расширение корней легких и размеров средостения требует исключения лимфопролиферативных заболеваний, лимфом и проведения биопсии лимфоузлов. Обычно эти исследования позволяют верифицировать диагноз. Иногда злокачественные лимфомы сопровождаются нейтропенией. Кроме того, увеличение лимфоузлов может быть обусловлено  Диагностика болезней системы крови диссеминированием злокачественной опухоли, метастазированием в лимфатические узлы. При этом возможно и метастатическое поражение костного мозга с развитием нейтропении. Особое внимание следует обращать на увеличение селезенки. Синдром спленомегалии наблюдается при ряде заболеваний (см. гл. «Спленомегалия»). Наиболее часто речь идет о циррозе печени, хроническом активном гепатите, системной красной волчанке, синдроме Фелти, гемолитических анемиях, инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, малярия и др.). При спленомегалии нейтропения может быть обусловлена секвестрацией и ускоренным разрушением лейкоцитов в селезенке (гиперспленизм). Как указывалось ранее, одной из причин нейтропении является апластическая анемия. Следует подчеркнуть, что для этого заболевания спленомегалия не характерна. АГРАНУЛОЦИТОЗ Агранулоцитоз — клинико-иммунологический синдром, характеризующийся резким снижением (менее 0.75 х Ю9/л) или полным исчезновением гранулоцитов в периферической крови и общим количеством лейкоцитов менее 1.0 х 109/л. Агранулоцитоз можно рассматривать как вариант нейтропении и, следовательно, причины, его вызывающие, те же, что и нейтропении. У взрослых пациентов агранулоцитозы чаще всего бывают иммунными, миелотоксическими и генуинными. Иммунный агранулоцитоз обусловлен гибелью нейтрофилов в крови и костном мозге вследствие появления антигранулоцитарных антител. Различают гаптеновый и аутоиммунный агранулоцитоз. Гаптеновый агранулоцитоз возникает под воздействием лекарственных препаратов (гаптенов): аналгина, амидопирина, бутадиона, барбитуратов, новокаинамида, сульфаниламидов, метилурацила, противотуберкулезных и других средств. При аутоиммунном агранулоцитозе образуются аутоантитела к гра-нулоцитам с последующим их разрушением. Такой генез имеет аграну-лоцитоз при системной красной волчанке, ревматоидном артрите. Причиной миелотоксических агранулоцитозов могут быть цитоста-тики, бензол, ионизирующая радиация, левомицетин, аминазин. Под влиянием этих факторов происходит подавление клеток-предшественниц миелопоэза с уменьшением в крови количества гранулоцитов. О генуинном агранулоцитозе говорят тогда, когда причину его установить не удается. Клиническая картина Наиболее характерной клинической особенностью агранулоцитоза является развитие тяжело протекающих инфекций (некротической ангины, язвенно-некротического стоматита, пневмонии, нередко аб-сцедирующей, сепсиса). В первые 2-3 дня остро развившегося Агранулоцитоз 471 агранулоцитоза еще может не быть инфекционных осложнений и температура тела остается нормальной, однако, если длительность агра-нулоцитоза превышает 6-7 дней, как правило, развиваются тяжелые инфекционно-воспалительные процессы. Важным фактором, определяющим развитие и тяжесть инфекционных осложнений, является степень выраженности агранулоцитоза. Если количество гранулоцитов составляет 500-750 в 1 мкл крови, то при хороших бытовых условиях, исключении инфекционного окружения, инфекция может и не развиваться в течение 2-4 недель и даже более. Однако если агранулоцитоз развился в больничных условиях, то даже при количестве гранулоцитов 750 в 1 мкл вероятность развития инфекции очень велика. Снижение количества гранулоцитов до уровня ниже 500 в 1 мкл крови практически всегда сопровождается развитием тяжелых инфек-ционно-воспалительных процессов. Агранулоцитоз может осложниться грамположительнымсепсисом и некротически энтеропатией (А. И. Воробьев, 1985). Грамотрицатель-ный сепсис обусловлен грамотрицательной флорой (кишечной палочкой, протеем, синегнойной палочкой) и проявляется высокой температурой тела — 40-41 °С, тяжелой интоксикацией (головная боль, тошнота, рвота, анорексия, боли в мышцах, костях, затемненное сознание), гиперемией и влажностью кожи, резким падением артериального давления. При синегнойном сепсисе на коже могут появиться мелкие, темные, возвышающиеся очаги, обусловленные диссемина-цией синегнойной палочки. Сходную клиническую картину дает и грамположительный сепсис, который стал чаще встречаться в последние годы. Некротическая энтеропатия — тяжелое осложнение агранулоци-тоза. Она проявляется частым жидким или кашицеобразным стулом, схваткообразными болями по всему животу, вздутием живота, резко выраженной интоксикацией, высокой температурой тела, рвотой. При пальпации живота определяются плеск, урчание и боль в илеоцекаль- ной области, нередко болезненность всего живота. В редких случаях возможна перфорация остро возникших язв кишечника с развитием картины «острого живота». Общий анализ крови при гаптеновом агранулоцитозе характеризуются резким уменьшением или исчезновением гранулоцитов и моноцитов, а при затяжном течении агранулоцитоза — лейкопенией. При улучшении состояния и начале выхода из агранулоцитоза в крови увеличивается количество гранулоцитов, появляются единичные ми-елоциты, плазматические клетки. После устранения причины аграну-лоцитоза и на фоне проводимого лечения в течение недели анализ крови может нормализоваться. При аутоиммунном агранулоцитозе картина крови такая же, как при гаптеновом агранулоцитозе, но степень снижения гранулоцитов несколько меньшая. Однако при аутоиммунном агранулоцитозе чаще наблюдаются тромбоцитопения и анемия. Диагностика болезней системы крови В при отмечается резкое уменьшение количества и даже полное исчезновение гоанулоцитов. При этом возможно увеличение количества плазматических клеток. Агранулоцитоз следует дифференцировать с острым лейкозом и апластической анемией (см. соответствующие главы). Программа обследования Программа обследования при лейкопении и агранулоцитозе одинакова и включает следующие 1. Общий анализ крови с обязательным подсчетом количества ретикулоцитов и тромбоцитов. Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови: определение содержания общего белка и белковых фракций, билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, протромбина, железа, холестерина, р-липопротеинов, мочевины, Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печени, селезенки, лимфоузлов), поджелудочной железы, почек. пункция и исследование (является обязательным при развитии острого агранулоцитоза). Биопсия периферических лимфоузлов (при наличии выраженной лимфаденопатии). Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Фиброэзофагогастродуоденоскопия. В эту программу вносятся дополнения в зависимости от возможной причины (например, определение в крови волча-клеток и антинуклеарных антител при подозрении на системную красную волчанку; ревматоидного фактора — при подозрении на ревматоидный артрит и т.д.). 2. 3. ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ Лейкемоидные реакции — это патологические реактивные изменения состава крови, сходные с картиной крови при лейкозах и других системных заболеваниях крови опухолевого генеза, но не являющиеся проявлением пролиферации злокачественных бластных клеток. Этиология лейкемоидных реакций различна, и, очевидно, определяется этиологией того заболевания, которое привело к реактивному изменению состава периферической крови. Патогенез лейкемоидных реакций также различен в зависимости от основного заболевания. Так, например, при раке и сепсисе возникает лейкемоидная нейтрофильная реакция, которая объясняется появлением к крови продуктов клеточного распада, стимулирующих нейтрофильный гемопоэз. При различных инфекциях, в том числе вирусных, значительно активируется иммунная система, что может проявиться лимфоцитарной лейкемоидной реакцией. Характерной особенностью лейкемоидных реакций является обратное их развитие, нормализация периферической крови после устранения этиологического фактора или стабилизации основного патологического процесса, вызвавшего развитие лейкемоид-ной реакции Различают лейкемоидные реакции следующих типов: 1. Лимфоцитарные 2. Монощтарные 3. Миелоидные • нейтрофильные • эозинофильные Возможны лейкемоидные реакции, сопровождающиеся увеличением количества базофильных лейкоцитов, но в клинической практике они встречаются очень редко. |