Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
идного рака и других злокачественных опухолей, а также с системным остеопорозом другой этиологии, в частности, сенильным (см. гл. «Остеопороз»). 1! Диагностика болезней системы крови Поражение системы кроветворения Система кроветворения поражается при миеломной болезни с начала заболевания, однако на ранних стадиях может не быть ярких клинических проявлений. По мере прогрессироюния заболевания развивается анемия. Иногда анемия является начальным и доминирующим клиническим симптомом. Анемия обусловлена сокращением красного кроветворного ростка за счет выраженной плазмоклеточной (миеломной) пролиферации, а также токсическим влиянием продуктов азотного обмена при миеломной нефропатии с развитием ХПН. Большое значение в развитии анемии имеет также снижение продукции эритропоэтина под влиянием цитокинов ИЛ-1 и фактора некроза опухоли-р (Epstein, 1988). Анемия проявляется выраженной бледностью кожи и видимых слизистых оболочек, одышкой при нагрузке. Анемия обычно нор-мохромно-нормоцитарного характера, количество ретикулоцитов нормальное или пониженное. В мазках периферической крови иногда удается видеть образование «монетных столбиков» из эритроцитов, это затрудняет их подсчет. Количество тромбоцитов и лейкоцитов, как правило, нормальное. При далеко зашедших формах миеломной болезни отмечаются нейтропения и даже тромбоцитопения (вытеснение соответствующих кроветворных ростков опухолевой тканью). Таким образом, при миеломной болезни может иметь место синдром панцитопении. В периферической крови обнаруживаются плазматические клетки. Классическим признаком миеломной болезни является стойкое увеличение СОЭ. Исследование стернальногокостномозгового пунктата. Исследование миелограммы является важнейшим методом диагностики миеломной болезни. В стернальном пунктате отмечается пролиферация плазматических (миеломных) клеток, их количество превышает 15%. Плазматические клетки характеризуются полиморфизмом и различной степенью зрелости, в миелограмме можно видеть плазмобласты, проплазмоциты, зрелые плазматические клетки. Прогноз миеломной болезни зависит не только от количества плазматических клеток, т.е. степени пролиферации опухолевого клона, но и от степени зрелости опухолевых клеток. Чем моложе клетки, составляющие патоморфоло-гический субстрат опухоли, тем хуже прогноз. Согласно данным И. А. Кассирского (1970), наиболее характерны для миеломной болезни атипичные клетки типа плазмобластов - крупные клетки с базофильной цитоплазмой и эксцентрично расположенным ядром, в котором содержится одна или несколько нуклеол. Встречаются плазмобласты с полиплоидными или множественными ядрами. Наряду с плазмобластами в костном мозге можно видеть более зрелые клетки — проплазмоциты и, как указывалось выше, выраженное увеличение количества зрелых плазматических клеток. Типичная плазматическая клетка характеризуется эксцентрично расположенным пик-нотическим ядром с колесовидным расположением хроматина, Миеломная болезнь околоядерным просветлением и интенсивной цитоплаз- мой. Довольно часто в цитоплазме определяются вакуоли. Иногда в миеломных клетках при окраске фуксином обнаруживаются капельные фуксинофильные включения — тельца Рассела. В некоторых случаях в миеломных клетках определяются белковые кристаллы в виде палочек, ромбиков, прямоугольников. Предполагается, что это кристаллы белка Бене-Джонса (легкие цепи иммуноглобулинов). При генерализованной диффузной форме миеломной болезни плазматические клетки всегда закономерно обнаруживаются в миелограмме. При множественно-очаговой или солитарной форме миеломной болезни отсутствует диффузное поражение костного мозга, и может оказаться нормальным. В этом случае необходимо производить повторные пункции в различных участках грудины, трепанобиопсию или даже исследовать резецированные пораженные участки костей (ребер, лопатки и др.). Иногда для верификации диагноза производят прицельную пункцию очагов деструкции костей. Синдром белковой патологии Этот синдром является третьим важнейшим клиническим и диагностическим синдромом при миеломной болезни и обусловлен гиперпродукцией плазматическими клетками парапро-теинов — патологических иммуноглобулинов или белка Бенс-Джонса (легких цепей иммуноглобулинов). Синдром белковой патологии имеет следующие клинико-лабора-торные проявления: • гиперпротеинемия — содержание общего белка в крови возрастает, как правило, выше 90-100 г/л и достигает в некоторых случаях 150-180 г/л. Гиперпротеинемия обусловлена гипергло- булинемией, количество альбуминов в сыворотке крови снижается. Гиперпротеинемией объясняются жажда, сухость кожи и слизистых оболочек, резкое увеличение СОЭ, спонтанная агглютинация эритроцитов (образование «монетных столбиков» в мазке крови); • снижение содержания в крови нормального у-глобулина; • наличиеМ-компонента (градиента) наэлектрофореграмме белков сыворотки крови в виде четкой интенсивной гомогенной полосы, располагающейся в области у-, р-, реже а2-глобулиновой фракции; при миеломе Бенс-Джонса М-градиент обычно отсутствует. Для количественного определения классов плазматическими клетками применяют метод белков сыворотки крови с использованием моноспецифических иммунных сывороток против отдельных классов и типов легких и тяжелых цепей. позволяет также определить количество нормальных иммуноглобулинов и величину опухолевой массы. В этих же целях может применяться метод радиальной иммунодиффузии. Диагностика болезней системы крови В типичных случаях миеломной болезни обычно увеличен уровень какого-либо одного класса иммуноглобулинов и в то же время снижено содержание иммуноглобулинов других классов. При снижении содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов G, А, М и одновременном присутствии в моче и отсутствии его на белков сыворотки крови следует думать о миеломе Бенс-Джонса (болезни легких цепей). В зависимости от класса секретируемого парапротеина различают несколько иммунохимических вариантов миеломы (табл. 86). Как видно из табл. 86, наиболее часто встречающимися иммунохи-мическими вариантами являются G- (уровень моноклонального IgG обычно > 35 г/л) и А-миелома (уровень моноклонального IgAB крови обычно > 20 г/л). Именно эти варианты обусловливают типичную клиническую картину миеломной болезни. Варианты D, Е, М являются редкими вариантами, имеют некоторые особенности клинического течения, о чем сказано ниже. У некоторых больных в крови могут определяться моноклональные криоглобулины — холодовые антитела, ретдадширующие при низкой темпераутре (ниже 37 °С). Клинически криоглобулинемия проявляется холодовой крапивницей, акроцианозом, феноменом Рей-но, трофическими изменениями конечностей; стойкаяпротеинурия, обусловленная наличием в моче патологических иммуноглобулинов или избыточной секрецией моноклональ-ных легких цепей иммуноглобулинов (белковое тело Бене-Джонса). Легкие цепи обнаруживаются с помощью теплового теста — моча мутнеет при подогревании до 60 за счет белка, при дальнейшем нагревании помутнение исчезает. Тепловая проба имеет низкую чувствительность и позволяет определить белок при уровне Табл. 86. Иммунохимическиеварианты миеломы (Н. Е. Андреева, Е. В. Чернохвостова, 1985) Иммунохимический вариант миеломы Патологический иммуноглобулин сыворотки Частота, % G-миелома А-миелома D-миелома Е-миелома М-миелома Диагональная миелома Несекретирующая миелома* Болезнь легких цепей (миелома Бенс-Джонса)_ IgA IgD igE IgM Разные соотношения двух патологических иммуноглобулинов 55-65 20-25 2-5 0.1-0.5 0.05-0.1 1-2 1-4 12-20 *Примечание.При несекретируюшей миеломе патологические иммуноглобулины не поступают в кровь, а обнаруживаются только в цитоплазме миеломных клеток. Миеломная болезнь экскреции легких цепей выше 1 г/сутки. Поэтому для достоверного выявления белка Бенс-Джонса необходимо производить электрофорез белков мочи и сравнивать полученные данные с электрофореграммой белков сыворотки крови. При наличии белка Бенс-Джонса (легких цепей иммуноглобулинов) на электрофорег-мочи появляется гомогенная полоса не совпа- дающая с М-градиентом сыворотки крови. Для определения типа белка Бенс-Джонса производится иммуноэлектрофоретическое исследование. Следует учесть, что легкие цепи иммуноглобулинов в небольшом количестве могут обнаруживаться в моче при вторич- ном амилоидозе, системных аутоиммунных заболеваниях. Однако при названной патологии в моче присутствуют одновременно легкие цепи обоих типов — ки X, в то время как при миеломной болезни — только моноклональные легкие цепи к или X. Необходимо указать, что моноклональные легкие цепи в моче обнаруживаются не только у больных с миеломой Бенс-Джонса, но и в 50-60% случаев при G- и А-миеломе и практически у всех больных с D-миеломой. Белок Бенс-Джонса (легкие цепи иммуноглобулинов) проникает в канальцы почек, вызывает повреждение канальцевого эпителия, инфильтрирует интерстициальную ткань почек, что приводит к их склерозированию и развитию хронической почечной недостаточности. Установлено, что повреждение почек тяжелее и продолжительность жизни ниже при выделении с мочой Х-цепей; развитие амшоидоза наблюдается у 15% больных миеломной болезнью. Установлено, что в основе амилоидоза лежат монокло-нальные легкие цепи иммуноглобулинов. Амилоидоз может быть локальным или системным. Амилоид откладывается в органы и ткани, богатые коллагеном (мышцы, околосуставные сумки и близлежащие мягкие ткани, кожу, сухожилия, суставы), вследствие чего появляются участки уплотнения кожи и клиническая симптоматика, имитирующая картину моно- или полиартрита, артроза, периартрита. Отложением амилоида объясняются значительное увеличение губ и языка (макроглоссия) и затруднения при разговоре у многих больных миеломной болезнью. Возможно развитие системного амилоидоза с поражением внутренних органов — миокарда (прогрессирующая сердечная недостаточность), желудочно-кишечного тракта расстройства, поносы, синдром мальабсорбции), легких (дыхательная недостаточность вследствие диффузных изменений), почек, роговицы (слепота). Наряду с этим амилоидное поражение печени и селезенки встречается редко. Диагностика амилоидоза трудна. Следует учитывать вышеизложенную симптоматику. Однако для верификации диагноза необходимо производить биопсию кожи, слизистых оболочек, мышц с последующим на амилоид. Диагностика болезней системы крови Синдром поражения почек Поражение почек при миеломной болезни (миеломная нефропа-тия) наблюдается у 70-80% больных и является одним из важнейших прогностических факторов. Основными механизмами поражения почек являются: • избыточная экскреция легких цепей иммуноглобулинов, преципитация их при рН мочи 4.5-6.0, что приводит к повреждению канальцев почек. В связи с малыми размерами легких цепей они легко фильтруются клубочками почек, поступают в большом количестве в канальцы, в них, поступают в ткань с последующим развитием в ней ального склероза. Большое количество белка в моче приводит к образованию цилиндров, блокирующих просвет многих канальцев. В связи с избытком белка происходит также его накопление в и мембранах с повреждением и некро- зом стенок канальцев. В норме небольшое количество легких цепей фильтруется клубочками, полностью реабсорбируется в канальцах и расщепляется; • инфильтрация почекмиеломными клетками; • отложение кристаллов кальция винтерстиции почек при наличии гиперкальциемии, возникающей в связи с поражением костей; • отложение параамилоида в почках (у 10% больных миеломной болезнью). В развитии миеломной выделяют три стадии. В / стадии (доклинической) изменений клубочков и почечного интерстиция еще нет, но имеются явления белковой дистрофии эпителия почечных канальцев. Во IIстадии имеются выраженная белковая дистрофия и умеренная атрофия части канальцев; изменения клубочков минимальные; в моче определяются белок, лейкоциты, эритроциты, цилиндры. В ///стадии большинство почечных канальцев блокировано белковыми цилиндрами, эпителий канальцев атрофирован, имеется выраженный склероз интерстиция почек, значительно уменьшено количество клубочков, отмечается отложение кристаллов кальция в интерстициальной ткани. Клиническая картина в этой стадии характеризуется симптоматикой прогрессирующей почечной недостаточности. Таким образом, для миелоидной нефропатии характерно прежде всего поражение канальцев почек, клубочки в процесс вовлекаются позже и поражение их по сравнению с канальцами менее выражено. При развитии амилоидоза поражение клубочков выражено более значительно. Клиническая картина миеломной нефропатии характеризуется тремя основными синдромами: патологией мочево- го осадка и хронической почечной недостаточностью. Самым первым проявлением миеломной нефропатии является протеинурия. Продолжительное время она остается изолированной. Степень Миеломная болезнь выраженности ее различная и может колебаться от 1 г/сут до 15 г/ сут и даже более. Основную массу белков мочи составляют легкие цепи иммуноглобулинов (белок Бенс-Джонса), которые выявляются с помощью тепловой пробы, электрофореза и иммуноэлектро-фореза белков мочи. В то же время в моче, как правило, мало альбумина, так как функция клубочков долгое время остается ненарушенной, и почти весь белок мочи представлен легкими цепями иммуноглобулинов. Несмотря на значительную потерю белка с мочой, нефротический синдром не развивается. Ранним проявлением поражения канальцев почек является синдром деТони-Дебре-Фанкони. Он обусловлен нарушением реабсорбции в канальцах почек и характеризуется полиурией, глюкозурией, ами-ноащедурией, фосфатурией, нарушением способности почек подкис -лять и концентрировать мочу (плотность мочи остается низкой, реакция мочи обычно щелочная). Патология мочевого осадка при миеломной нефропатии не является специфической и характеризуется цилиндрурией (гиалиновые, зернистые, реже — эпителиальные цилиндры). Микрогематурия наблюдается сравнительно редко и преимущественно у больных с геморрагическим синдромом. Выраженная лейкоцитурия появляется при присоединении инфекции мочевыводящих путей. По мере прогрессирования поражения почек развивается хроническая почечная недостаточность. Этапы ее развития можно представить следующим образом: протеинурия (при еще сохраненной функции Почек) -> снижение концентрационной функции почек (изогипосте-нурия, компенсаторная полиурия) -> олигурия -» азотемия -> уремия. ХПН характеризуется нарастанием симптомов интоксикации (общая слабость, анорексия, тошнота, головные боли), гипоизостенурией, азотемией, усугублением тяжести анемии. Артериальная гипертензия обычно не развивается. Финалом хронической почечной недостаточности является уремическая кома. В ряде случаев течение миеломной нефропатии может осложниться развитием острой почечной недостаточности (ОПН). Развитию ОПН способствуют дегидратация (в этих условиях сильнее проявляется не-фротоксическое влияние бежа Бенс-Джонса), внутривенное введение рентгеноконтрастных веществ. У некоторый больных миеломная не-фропатия может сразу проявиться развитием острой анурии вследствие массивного выпадения белковых цилиндров в канальцах и блокадой большинства нефронов. Необходимо обратить внимание на следующие клинические особенности миеломной нефропатии, облегчающие ее диагностику: миеломнаянефропатия практически никогда не сопровождается развитием нефротического синдрома, несмотря на значительную протеинурию, т.е. для миеломной нефропатии не характерны отеки, асцит, гидроторакс, гиперхолестеринемия; • содержание общего белка в сыворотке крови высокое, альбумина — нормальное, несмотря на выраженную протеинурию; Диагностика болезней системы крови • поражение почек не сопровождается развитием артериальной гипертензии; • тяжелаяангаоретинопатия при миеломнойнефропатии обычно не развивается. В редких случаях при офтальмоскопии выявляются неравномерное расширение вен, гиперемия, кровоизлияния, белковые преципитаты на глазном дне. Синдром висцеральной патологии Выраженное поражение многих внутренних органов наблюдается при генерализации патологического процесса и развитии в них опухолевой плазмоклеточной инфильтрации. Наиболее частыми локализациями экстрамедуллярных поражений при миеломной болезни являются печень, селезенка, реже — плевральные оболочки, желудочно-кишечный тракт. |