УЧЕБНИК Поликлиническая терапия(В.А. Галкин). Литература для студентов медицинских вузов поликлиническая
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
Глава УШ НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Неотложная помощь при остром отравлении. Неотложная помощь на догоспитальном этапе оказывается при ряде заболеваний терапевтом поликлиники до приезда бригады скорой помощи. В первую очередь необходимо установить причину отравления, характер ядовитого вещества, узнать время принятия яда, путь его поступления в организм. Обязательным и экстренным мероприятием при пероральном отравлении является промывание желудка, так как присутствие яда в желудке способствует резорбции вещества, а при отравлении прижигающими жидкостями — деструкции тканей. Промывание желудка проводят на месте происшествия. Иногда трудно установить, когда произошло отравление. Однако целесообразно промывать желудок даже спустя 10—12 ч и более после приема токсичного вещества, особенно в случае попытки самоубийства (больной может скрыть время). Первая помощь при синдроме нарушения дыхания. Расстройство дыхания сопутствует многим тяжелым отравлениям, особенно при развитии глубокой комы. Более часто нарушение дыхания наблюдается при закупорке воздухоносных путей, при западении языка, аспирации рвотных масс, выраженной бронхорее (обильное выделение слизистой мокроты при кашле) и слюноотделении (саливации). В этих случаях нужно удалить тампоном рвотные массы из полости рта и зева, отсосать слизь из глотки с помощью электроотсоса, проведя катетер через нижний носовой ход, вывести язык языкодержателем и вставить воздуховод. Необходимо периодически менять положение больного в кровати (дренаж положением). При сильном слюноотделении и бронхорее следует ввести подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, при необходимости — повторно. Если асфиксия обусловлена ожогом верхних дыхательных путей и отеком гортани в результате отравления ядами, оказывающими прижигающее действие, необходима срочная трахеотомия. При нарушении дыхания центрального происхождения на фоне глубокого коматозного состояния, при отсутствии или явной недостаточности самостоятельных дыхательных движений необходимо применить управляемое дыхание (искусственная вентиляция легких с помощью аппаратов, которыми оснащены бригады «скорой помощи»). Его проводят или после предварительной интубации, или с помощью маски, плотно прижатой к лицу больного. Нижнюю челюсть следует оттягивать вперед и вверх. В большинстве случаев картина отравления развивается при нали- Удаление яда из кровеносного русла. Если известно вещество, вызвавшее отравление, то необходимо срочно ввести противоядие. Форсированный диурез. Увеличение диуреза способствует значительному выведению с мочой циркулирующего в кровеносном русле яда. Если больной в сознании, показано обильное питье (щелочных минеральных вод) — до 3—5 л в сутки. Больным в состоянии комы или с выраженными диспепсическими явлениями (рвота) необходимо подкожно или внутривенно ввести 0,9 % раствор натрия хлорида или 5 % раствор глюкозы в количестве 3—5 л с добавлением 1 г калия хлорида на 1 л жидкости. Внутримышечно вводят 1 мл раствора новурита. Необходим контроль электролитного баланса. Противопоказаниями являются острая сердечно-сосудистая недостаточность (отек легких, длительный коллапс), острая почечная недостаточность (анурия). Осмотический диурез. Этот метод позволяет с помощью обильного диуреза при повышенной концентрации в крови солей калия, глюкозы достичь выведения с мочой значительного количества яда, циркулирующего в крови. Метод наиболее эффективен при отравлении барбитуратами, салицилатами. В качестве осмотического агента используется 40 % раствор глюкозы с инсулином. Лечение мочевиной проводят по специальной схеме. Для борьбы с возможной гипокальциемией каждые 8 ч внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора глюконата кальция. Если диурез превышает указанную цифру, каждый час внутривенно добавляют изотонический раствор натрия хлорида соответственно количеству выделенной мочи. Когда больной приходит в сознание, введение мочевины прекращают, однако, чтобы предотвратить дефицит жидкости, введение раствора № 2 продолжают в течение 4 ч по 400 мл в 1 ч, а в последующие 4 ч — по 200 мл в 1 ч. При лечении мочевиной необходим контроль за содержанием ее в крови. Метод применим только при нормальной функции почек. Суточный диурез при лечении этим методом достигает 10—12 л в сутки. Противопоказаниями к применению метода являются выраженная артериальная гипотензия, несмотря на введение прессорных аминов, отек легких, нарушение функции почек. Замещение крови реципиента кровью донора. Показания — острое отравление метгемоглобинообразующими, гемолитическими ядами, хлорированными углеводородами и т.д. Для проведения операции замещения крови используют 4—5 л одногруппной резус-совместимой индивидуально подобранной донорской крови или такое же количество одногруппной резус-совместимой трупной крови. Техника операции замещения крови. Для выведения крови производят веносекцию большой поверхностной вены бедра, через которую вводят полиэтиленовый катетер. Кровь выводится самотеком или с помощью вакуумного насоса, например, от аппарата «искусственная почка». Переливание донорской крови осуществляется под небольшим давлением из аппарата Боброва через катетер в одну из кубитальных вен. 224 Необходимо строго дозировать количество вводимой и выводимой крови, а также скорость замещения крови. Для предупреждения тром-бирования катетера внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина. При использовании донорской крови, содержащей цитрат натрия, внутривенно вводят 10 % раствор глюконата кальция по 10 мл на каждый литр перелитой крови. Неотложная помощь при пораженки электрическим током. Электрический ток или молния вызывают как местные, так и общие патологические расстройства. В зависимости от состояния пораженного, силы и напряжения электрического тока наблюдаются различные местные изменения: от потери чувствительности до глубоких ожогов, напоминающих ожог III—IV степени. При воздействии электрического тока высокого напряжения возможно расчленение тела, подчас с полным отрывом конечностей. Местные повреждения при поражении молнией аналогичны повреждениям, наступающим при воздействии электрического тока на производстве или в быту. Общие явления при электротравме весьма опасны (поражение нервной системы). Больной как правило мгновенно теряет сознание. Из-за сокращения мускулатуры (тонические судороги) иногда трудно изолировать пострадавшего от источника тока. Отмечаются остановка дыхания, глубокое угнетение сердечной деятельности. При поражении молнией развиваются параличи, глухота, немота. Состояние пораженного в момент электротравмы может быть настолько тяжелым, что он внешне мало чем отличается от умершего: кожные покровы бледные, зрачки расширенные, не реагируют на свет, дыхание отсутствует, пульс не прощупывается. Лишь внимательное выслушивание сердца или специальное исследование биотоков сердца (ЭКГ) позволяет установить признаки жизни. При менее тяжелом поражении электротоком общие явления могут проявляться в виде сильного испуга, головокружения, общей слабости, иногда кратковременного обморока. Первая помощь. Немедленное прекращение действия тока. Это достигается выключением тока по всей цепи (прикосновение к пораженному незащищенными руками при неотключенных проводах опасно). Изолировав пострадавшего от источника тока, например проводов, необходимо осмотреть его тело, обработать и закрыть повязкой участки поражения, как при термических ожогах. При легком поражении с кратковременной потерей сознания, головокружением первая помощь заключается в создании покоя и доставке больного в лечебное учреждение. Общее состояние пострадавшего может внезапно ухудшиться в ближайшее время после травмы из-за нарушений кровоснабжения миокарда, явлений вторичного шока. Подобное состояние иногда возникает даже при самых легких признаках поражения, поэтому все лица с электротравмой подлежат госпитализации. В качестве первой помощи можно дать болеутоляющие (амидопирин — 0,25 г, анальгин — 0,25 г), седативные (препараты брома, мик- 8—3193 225 стура Бехтерева, мепротан по 0,2—0,4 г), сердечные средства (капли Зеленина, настойка валерианы). В стационар больного надо доставлять в положении лежа и тепло укрытым. При тяжелых общих явлениях, сопровождающихся расстройством или остановкой дыхания, единственно действенной мерой первой помощи является немедленное проведение искусственной вентиляции легких. Ее делают долго — по нескольку часов подряд. При восстановлении активной деятельности сердца искусственная вентиляция легких приводит к улучшению состояния больного: восстанавливается нормальная окраска кожных покровов, определяется пульс и повышается артериальное давление. Наиболее целесообразно проводить искусственную вентиляцию легких по принципу «изо рта в рот», 12— 16 вдохов в минуту (удобнее делать с помощью трубки). Можно делать искусственную вентиляцию легких обычными способами. При возможности искусственную вентиляцию легких следует сочетать с введением сердечных средств (2—4 мл кордиамина внутримышечно или внутривенно, 1 мл 10 % раствора кофеина, 1 мл 5 % раствора эфедрина) и средств, возбуждающих дыхание (1 мл цититона, 1 мл 1 % раствора лобелина под кожу или 0,3 мл внутривенно). При остановке сердца срочную помощь необходимо начать как можно раньше, т.е. в первые 3—5 мин, когда еще продолжают функционировать головной и спинной мозг. Помощь заключается в одновременном проведении искусственной вентиляции легких и наружного массажа сердца (50—60 сжатий сердца в минуту) до появления пульса на сонных артериях. При сочетании искусственной вентиляции легких и массажа сердца на каждое вдувание воздуха в легкие необходимо делать 5—6 надавливаний на область сердца, в основном в период выдоха. Массаж сердца и искусственную вентиляцию легких следует продолжать до полного восстановления их функции или появления явных признаков смерти (широкие, не реагирующие на свет зрачки, трупные пятна и т.д.). Массаж сердца по возможности следует сочетать с введением кордиамина, эфедрина, адреналина, кофеина. Неотложная помощь при утоплении, удушении. При внезапном и полном прекращении поступления кислорода в легкие возникает асфиксия, и пострадавший теряет сознание. Несколько позднее останавливается сердце, и в течение 2—4 мин наступает смерть. Асфиксия может возникнуть при заполнении воздухоносных путей водой (утопление), а также в результате сдавления (руками, петлей) воздухоносных путей, чаще гортани и трахеи (удушение). Первая помощь. Первую помощь при утоплении начинают оказывать сразу же по извлечении пострадавшего из воды: его кладут животом на валик из одежды или согнутое колено, чтобы голова была ниже грудной клетки, затем удаляют из полости рта и глотки воду, инородные тела. После этого периодически сдавливают грудную клетку для удаления воды из трахеи и бронхов (нужно учитывать, что при утоплении сердечную деятельность можно восстановить в течение 15 мин). Затем пострадавшего укладывают на спину и (при отсутствии дыхания) приступают к искусственной вентиляции легких; если сердечпая деятельность не определяется, то одновременно проводят наружный массаж сердца. Искусственную вентиляцию легких и массаж сердца делают длительно, в течение нескольких часов, до тех пор, пока не восстановятся самостоятельное дыхание и сердечная деятельность. Оказание помощи можно прекратить лишь при признаках биологической смерти (трупное окоченение и др.). Таким же образом оказывают первую помощь и при удушении: устраняют сдавление воздухоносных путей; удаляют инородные тела из полости рта и глотки и приступают к искусственной вентиляции легких. Неотложная помощь при отравлении угарным и светильным газами. Отравление угарным газом (окисью углерода) может случиться на производстве, где угарный газ используется для синтеза ряда органических веществ; в гаражах при плохой вентиляции, при утечке светильного газа и раннем закрытии печных заслонок. Симптомами отравления являются головная боль, чувство тяжести в голове, тошнота, головокружение, шум в ушах, сердцебиение. Несколько позднее появляются мышечная слабость, рвота, сонливость, затемнение сознания, одышка, бледность кожных покровов, иногда ярко-красные пятна на коже. Первая помощь. Немедленное удаление отравленного из помещения. В теплое время года его лучше вынести на улицу. При поверхностном дыхании или его отсутствии необходимо начать искусственную вентиляцию легких и проводить ее до появления самостоятельного дыхания. Помощь можно прекратить лишь при явных признаках биологической смерти. Для ликвидации последствий отравления применяют энергичный массаж, грелки к ногам, дают нюхать нашатырный спирт. Нарушения ритма сердца и внезапная смерть. У части больных с ИБС нарушения ритма сердца являются ведущим клиническим проявлением заболевания. Частота и тяжесть желудочковых аритмий, выявленных при холтеровском мониторировании или при тесте с физической нагрузкой, обычно коррелируют с выраженностью коронарного атеросклероза. Приблизительно у 20—25 % больных первым клиническим проявлением ИБС может быть внезапная смерть, хотя при более тщательном изучении оказалось, что многие из этих больных (до 75 %) ранее перенесли инфаркт миокарда. Наиболее точными показателями риска внезапной смерти являются угнетение сократительной функции миокарда (снижение фракции выброса до 30 % и менее) и желудочковые экстрасистолы, частые и полиморфные, особенно у лиц, перенесших инфаркт миокарда (10 и более экстрасистол в час, бигеминия, три эктопических комплекса и более). Риск развития внезапной смерти выше у больных, перенесших трансмуральный инфаркт миокарда. Профилактическая антиаритмическая терапия показана лишь больным, у которых нарушения ритма сердца носят угрожающий для жизни характер, и при ее назначении должен соблюдаться индивидуальный подход. 8* 226 В случае внезапной смерти необходимо начать непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких. За правильностью выполнения непрямого массажа сердца следят по пульсу на сонных артери ях. Частота надавливаний на грудную клетку — 80—100 в минуту Простейшим методом искусственной вентиляции легких является дыха ние «рот в рот» с частотой 10—12 в минуту. Так как в большинстве случаев причиной внезапной смерти у больных с ИБС является фибрилляция желудочков сердца, то необходимо выполнить дефибрилляцию как можно быстрее. Приведенные «скоропомощные ситуации» не исчерпывают всего многообразия неотложных состояний. Для подготовки врача первичного звена, в частности участкового терапевта поликлиники, врача бригады скорой и неотложной медицинской помощи, утверждена специальная программа производственной практики помощника врача бригады скорой и неотложной медицинской помощи (Министерством общего и специального образования РФ). В ММА имени И.М.Сеченова практика проводится с 1994/1995 учебного года после 5-го курса в течение 4 нед (перед обучением на кафедре поликлинической терапии) на базе станций скорой и неотложной медицинской помощи, при этом студент в составе оперативной врачебной бригады выезжает по вызову. Главным практическим навыком, который должен освоить практикант, является умение достаточно быстро реализовать экстренный диагностический поиск и лечебную тактику применительно к конкретной ситуации. Далее приводятся нормативные документы, дополняющие приведенные выше материалы. ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА УЧАСТКОВОГО ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА (1998 г.) /. Общая часть Основными задачами участкового врача-терапевта является оказание в поликлинике и на дому своевременной квалифицированной лечебно-профилактической терапевтической помощи населению, проживающему на закрепленном участке. Назначение и увольнение участкового врача-терапевта осуществляется главным врачом поликлиники в соответствии с действующим законодательством. Участковый врач-терапевт в своей работе подчиняется непосредственно заведующему терапевтическим отделением, в случае его отсутствия — заместителю главного врача поликлиники по медицинской части. Участковому врачу-терапевту подчиняется работающая под его руководством участковая медицинская сестра. 2. Обязанности Для выполнения своих функций участковый врач-терапевт обязан: 1. Проводить амбулаторный прием больных в соответствии с графиком, утвержденным администрацией поликлиники, регулируя поток посетителей путем рационального распределения повторных больных. 2. Посещать больных на дому в день поступления вызова. У.Оказывать экстренную медицинскую помощь больным, независимо от их места жительства, при острых состояниях, травмах, отравлениях. 4. Врач обязан принять больных с других терапевтических участков, направленных к нему медицинским регистратором по талону, а также выполнить вызовы на дому на других участках в случае отсутствия постоянного участкового врача-терапевта в пределах своего рабочего времени. 5. Проводить экспертизу временной нетрудоспособности в соответствии с действующим Положением о ней и своевременно направлять больных на КЭК и МСЭК с целью определения трудоспособности, перевода на другую работу. 6. Своевременно госпитализировать больных с обязательным предварительным обследованием при плановой госпитализации. 7. Осуществлять консультацию больных с неясными формами заболеваний с заведующим отделением, врачами других специальностей поликлиники и других учреждений здравоохранения. 8. Обеспечивать своевременную диагностику заболеваний и квалифицированное лечение больных. Использовать в своей работе современные методы профилактики, диагностики и лечения больных, в том числе комплексной терапии и восстановительного лечения (медикаментозные средства, диетотерапия, лечебная физкультура, массаж, физиотерапия и др.). 9. Осуществлять комплекс мероприятий по диспансеризации населения участка согласно приказу № 770 МЗ СССР в соответствии с перечнем нозологических форм, подлежащих диспансерному наблюдению у врача-терапев- |