УЧЕБНИК Поликлиническая терапия(В.А. Галкин). Литература для студентов медицинских вузов поликлиническая

• Название: Литература для студентов медицинских вузов поликлиническая
• Анкор: УЧЕБНИК Поликлиническая терапия(В.А. Галкин).doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 1.4 Mb.
• Имя файла: УЧЕБНИК Поликлиническая терапия(В.А. Галкин).doc
• Тип: Литература; #745
• Категория: Медицина
• страница: 14 из 20

.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ, ПЕЧЕНИ, ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

заболевания желчного пузыря, желчевыводящих путей

Заболевания органов билиарной системы могут протекать изоли­рованно, а также сопутствовать практически всем патологическим процессам в других органах пищеварения (гастрит, язвенная болезнь желудка и особенно двенадцатиперстной кишки, хронический энтеро­колит, заболевания печени и поджелудочной железы). С этих позиций их следует считать ведущими в структуре поликлинической гастроэн­терологии.

Существует тесная взаимосвязь таких нозологии, как дискинезии, некалькулезный хронический холецистит, патологические расстройства при которых малс? выражены, с весьма тяжелыми заболеваниями — калькулезным холециститом, желчнокаменной болезнью. Отсюда свое­временная диагностика начальных «малосимптомных» проявлений билиарной патологии и своевременное их лечение позволяют предуп­редить развитие холелитиаза. Изменение рН желчи в пузыре при вос­палении приводит к нарушению коллоидного равновесия в сторону понижения нормального уровня концентрации билирубина и постепен­ного образования кристаллов.

дискинезии, некалькулезный хронический холецистит

Диагностика. Для своевременного выявления билиарной патологии должна быть выработана принципиальная программа диагностическо­го поиска, лечебно-профилактических или реабилитационных меропри­ятий, которую осуществляет участковый терапевт в поликлинике.

Суть этой программы заключается в следующем: подробное обсле­дование пациентов с наследственной отягощенностью (билиарная па­тология), с хроническими заболеваниями желудка и кишечника, пече­

145

ни, поджелудочной железы, даже при минимальных жалобах (горечь во рту, тяжесть в правом подреберье и пр.).

Инструментальные и лабораторные методы обследования целесо­образно осуществлять в определенной последовательности: УЗИ жел­чного пузыря, печени, поджелудочной железы, холецистография, гас-тродуоденоскопия, дуоденальное зондирование; параллельно должны быть проведены исследования крови, мочи, кала. Такая последователь­ность объясняется необходимостью исключить (или подтвердить) на­личие конкрементов в желчном пузыре, что может служить противо­показанием для дуоденального зондирования, а также даст возмож­ность оценить состояние гастродуоденальной зоны (полипы, эрозии, стриктуры и пр.).

Субъективные, доинструментальные и долабораторные данные при этом заболевании крайне скудны.

Врач должен обратить внимание на малейшие патологические рас­стройства: с помощью подробного расспроса можно получить ценную информацию.

Необходимо отметить, что в начальной стадии катарального бак­териального холецистита жалобы больного в основном связаны с на­личием той или иной формы сопутствующей дискинезии желчного пузыря. При гипо- и атонической форме в правом подреберье ощуща­ются некоторая тяжесть, чувство неловкости, пациент «чувствует» свою печень, однако сильных болей нет. Прием пищи, наблюдаемая изред­ка рвота уменьшают неприятные ощущения, что связано с опорожне­нием застойного желчного пузыря, уменьшением раздражения чувстви­тельных рецепторов. В рвотных массах имеется примесь желчи, за­брасываемой из желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки в желу­док и нижнюю часть пищевода, что вызывает чувство жжения под мечевидным отростком, отрыжку с «горьким привкусом».

При пальпации живота отмечается лишь повышенная чувствитель­ность в определенных точках (симптомы Кера, Мерфи, Пекарского), также мало выражены другие «пальпаторные» симптомы (Мюсси — Георгиевского, Йонаша, Боаса), перкуссия области печени в зоне пра­вой реберной дуги не вызывает характерных для симптома Ортнера болевых ощущений. Иная картина наблюдается в случаях сопутству­ющей хронической гипертонической дискинезии: на фоне полного бла­гополучия — отсутствия тех или иных неприятных ощущений в пра­вом подреберье — внезапно возникает сильная кратковременная боль, что может быть связано с диетическими погрешностями, приемом ал­коголя, а также значительным эмоциональным напряжением или фи­зической перегрузкой. Зависящий от необычного по сравнению с нор­мальным сокращением мышц желчного пузыря приступ, однако, не­продолжителен, не сопровождается желтухой, повышением температу­ры, что и отличает его от желчнокаменной колики.

В период приступа гипертонической дискинезии отмечается выра­женная болезненность при пальпации живота в точке проекции желч­ного пузыря (симптом Кера), усиливающаяся при более глубокой паль­пации в этой зоне (симптом Мерфи).

Приступ протекает при типичной симптоматике, характерной для вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии: сильная раздражи­тельность, потливость, неравномерное покраснение кожных покровов. Если боли усиливаются при рвоте, после прекращения приступа паци­ент отмечает слабость, разбитость, сонливость.

Дальнейшее развитие хронического некалькулезного холецистита связано с интенсивностью и распространенностью воспалительного процесса на ткани желчного пузыря, когда инфильтраты распростра­няются вплоть до серозной оболочки, развитие соединительной тка­ни приводит к значительной деформации и резкому нарушению фун­кций, наблюдается повышение температуры тела. Боль в правом под­реберье приобретает постоянный характер, она усиливается, ирради­ирует в правую руку, лопатку; при вовлечении в процесс поджелудоч­ной железы отмечаются опоясывающие боли, вздутие живота. Боль может усиливаться и от резкого изменения положения тела, резких движений (перихолецистит). Ярко выражены симптомы, выявляющи­еся при пальпации и перкуссии; нередко наблюдается синдром Ботки­на — иррадиация болей в область сердца и за грудину, что может провоцировать типичный приступ стенокардии. В данном случае кли­ника некалькулезного холецистита в немалой степени аналогична та­ковой при калькулезном холецистите. Диагноз уточняется, как и на ранних стадиях заболевания, с помощью инструментальных и лабора­торных методов диагностики.

Инструментальные методы обследования в поликлинике, в частно­сти метод ультразвуковой диагностики, вполне доступны. Однако нельзя противопоставлять УЗИ лучевым методам диагностики (холе­цистография). Каждый имеет свои достоинства, но первый требует меньшей предварительной подготовки. Подтверждая или исключая наличие конкрементов, эхолокация, кроме того, при неясных ситуациях позволяет выявить прямые и косвенные признаки холелитиаза: слоис­тость желчи, признаки перихолецистита — неровность контуров пу­зыря, патологические изменения его величины и формы, а также об­наружить те или иные патологические образования (опухоль).

При гипертонической дискинезии, самостоятельной нозологии или сопутствующей холециститу, отмечается значительное по сравнению с нормальным сокращение пузыря. При гипо- и атонии сокращение пузыря мало выражено или отсутствует.

В начальных стадиях развития катарального бактериального вос­паления четких изменений в желчном пузыре при УЗИ не отмечается.

Холецистография — общедоступный метод в условиях поликлини­ки — позволяет выявить наиболее важные для диагностики хроничес­кого некалькулезного холецистита и дискинезии симптомы. К ним от­носятся нарушение концентрационной способности и двигательной функции пузыря с незначительным сокращением после пробного зав­трака — при гипотонической дискинезии в сочетании с некалькулез-ным холециститом тени желчного пузыря; деформация пузыря — при перихолецистите.

Применительно к ранним формам некалькулезного холецистита

147

общелабораторные анализы малоинформативны, так как практичес­ки отсутствуют патологические изменения в крови, моче, кале.

Пузырная желчь при дуоденальном зондировании исследуется для констатации или исключения воспалительного процесса. Однако су­ществующая методика (предложенная около 70 лет назад) недостаточ­но информативна. Дело в том, что классическая цветовая гамма раз­личных порций желчи (дуоденальная желчь «А» — светло-желтого оттенка; пузырная «В» — значительно темнее, зеленовато-коричнево­го цвета; печеночная порция желчи «С» по цвету ближе к дуоденаль­ной порции) характерна для здорового человека (нет воспалительно­го процесса, нормальная концентрационная способность желчного пузыря).

С развитием холецистита пузырная желчь светлеет, мало отлича­ется от других порций, что ограничивает возможности диагностики. Проблема четкого выделения пузырной порции желчи решается с по­мощью хроматического дуоденального зондирования по следующей методике: за 12 ч до зондирования, накануне, обычно в 20—21 ч, че­рез 2—3 ч после последнего приема пищи, пациент принимает внутрь 0,2—0,3 г метиленового синего в желатиновой капсуле. Проводимое на следующий день в 8—9*ч утра обычное дуоденальное зондирова­ние позволяет четко выделить пузырную порцию, так как она бывает окрашена в синий цвет, тогда как другие порции — «А» и «С» — со­храняют прежнюю светло-желтую окраску.

С помощью этой методики предоставляется возможность устано­вить:

— время выделения пузырной порции — в норме 1 мл желчи в те­чение 1 мин;

— количество пузырной желчи (Желчный пузырь здорового чело­века содержит в среднем 50—70 мл);

— провести необходимые лабораторные исследования, будучи убежденными в достоверности именно пузырной порции желчи.

Метод позволяет уточнить тип дискинезии: при гипо- и атонии пузыря количество пузырной желчи по сравнению с нормой увеличи­вается. При гипермоторной форме дискинезии количество пузырной желчи значительно меньше нормы, время ее выделения в отличие от гипотонической дискинезии ускорено.

Диагностика начальных проявлений воспалительного процесса в желчном пузыре непроста. Общее состояние пациента остается впол­не удовлетворительным, температура тела не повышается, работоспо­собность практически не нарушается, за исключением тех случаев, когда при сопутствующей гипертонической (гипермоторной) дискине­зии возникают приступообразные боли в правом подреберье; при со­путствующей гипотонической (гипомоторной) дискинезии боли мало выражены. Как уже говорилось ранее, инструментальные методы ди­агностики малоинформативны для ранних форм холецистита: лишь при холецистографии и УЗИ можно выявить деформацию стенок жел­чного пузыря. Общелабораторные анализы мочи, крови, кала также малоинформативны.

При этом возникает необходимость в подробном исследовании желчи — наиболее достоверном методе выявления начальных форм бактериального катарального холецистита.

Для полноценного анализа желчи необходимо соблюдать ряд обя­зательных условий: применять хроматическое дуоденальное зондиро­вание (четко выделяется пузырная порция желчи); исследовать желчь через 45—60 мин после зондирования (позже патологические формен­ные элементы, находящиеся в пузырной порции, могут быть разруше­ны при действии желчных кислот).

Следует иметь в виду, что в норме патологические примеси в пу­зырной порции желчи не обнаруживаются ни у здорового человека, ни в случаях так называемых чистых дискинезии (без холецистита).

С помощью лабораторных методов исследования выявляются при­водимые далее патологические изменения в пузырной порции желчи.

1. При микроскопии определяются характерные для воспалитель­ного процесса форменные элементы:

— лейкоциты в виде округлых образований с характерной зерни­стостью;

— так называемые тени лейкоцитов — округлые образования без характерной для лейкоцитов зернистости;

— скопления эпителия желчного пузыря;

— слизь с включением лейкоцитов;

— кристаллы билирубината кальция — крупицы черно-зеленого цвета.

2. С помощью биохимических исследований определяются уже на ранних стадиях воспалительного процесса нарушения нормального соотношения ингредиентов желчи. Наиболее характерными являются изменения содержания в пузырной желчи билирубина и холевой кис­лоты. Так, при воспалительном процессе билирубин снижается до 30 мг% (нормальное содержание билирубина 70,5±7,5 мг%, по методу Ендрассика); количество холевой кислоты уменьшается до 300 мг% (в норме около 800±60 мг%, по методу Рейнхольда). Такие изменения «композиции» желчи являются признаками предкаменной стадии хо-лелитиаза.

3. Выявление в пузырной желчи С-реактивного белка, измененных белковых фракций желчи говорит о воспалительном процессе.

4. Бактериологический анализ позволяет определить вид бактери­альной флоры в пузырной желчи и чувствительность этой флоры к тому или иному антибиотику.

Дифференциальная диагностика некалькулезного холецистита про­водится с такими заболеваниями и состояниями, как опухоли желчно­го пузыря и желчевыводящих путей, пороки развития, холестероз.

Доброкачественные опухоли, например папилломы, выявляются при рентгенологических, радионуклидных и ультразвуковых исследо­ваниях.

Рак желчного пузыря чрезвычайно трудно диагностируется в на­чальной стадии заболевания, так как практически всегда развивается при желчнокаменной болезни на фоне уже имеющихся желчных кам­

149

ней. Известно высказывание о том, что холелитиаз — это «постель» для злокачественных опухолей желчного пузыря.

При пороке развития желчный пузырь может располагаться атипич­но — в левой доле печени, на задней ее поверхности, внутрипеченоч-но. Встречается также гипоплазия пузыря, когда величина его в не­сколько раз меньше обычной, или аплазия, когда он полностью отсут­ствует. При атрезии и пузыря, и желчных протоков внепеченочный билиарный тракт представляет собой образование из соединительной ткани. Описаны случаи двойного желчного пузыря, когда один рас­полагается в обычном месте, а второй — в ткани печени.

Возможности выявления пороков развития пузыря ограничены, однако сопоставление данных клинического и инструментального обследования (УЗИ, лучевые методы, сканирование, в ряде случаев — лапароскопия) позволяет уточнить диагноз.

При холестерозе желчного пузыря отмечаются отложения холесте­рина, буквально пронизывающего все стенки желчного пузыря при отсутствии собственно желчных камней. Симптомы соответствуют выраженному перихолециститу с признаками отключенного желчно­го пузыря. Возможны случаи сочетания холестероза с обычным холе-лиАазом.

Лечение. С учетом взаимосвязи дискинезии и начальных проявле­ний бактериального катарального хронического холецистита, лечение обоих заболеваний должно быть комплексным и осуществляться па­раллельно с санацией хронических очагов воспаления иных локализа­ций (гастрит, дуоденит, хронический энтероколит, панкреатит). Осо­бое внимание необходимо уделять больным, перенесшим инфекцион­ный гепатит, проводя целеустремленную терапию дискинезии внутри-и внепеченочных желчных путей, желчного пузыря.

Лечение вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии, являю­щейся компонентом дискинезии, осуществляется терапевтом и невро­патологом.

Противовоспалительная терапия заключается не только в приме­нении антибиотиков или сульфаниламидных препаратов: диетотера­пия, особенно противоаллергическая, а также систематическое дрени­рование желчных путей с применением желчегонных препаратов спо­собствуют разрешению хронического воспалительного процесса в желчном пузыре.

Противовоспалительная терапия антибиотиками в условиях поли­клиники проводится чаще с помощью тетрациклина, обладающего дву­мя незаменимыми качествами — широким спектром антимикробного действия и способностью к максимальной концентрации в желчи.

Достаточно эффективна доза тетрациклина при хроническом не-калькулезном холецистите — 500 ООО—750 ООО ЕД в сутки в течение 2—3 нед (в указанной дозировке тетрациклин не обладает побочны­ми действиями), стрептомицина — по 0,5 г 2 раза в сутки, эритроми­цина — от 600 000 до 800 000 ЕД (6—8 таблеток в сутки), левомицети-на — по 0,5 г 4 раза в день в течение 7—10 дней с последующим по­вторением после 3-дневного перерыва.

Целесообразно назначение нистатина для профилактики грибковых поражений по 500 000 ЕД 3—4 раза в сутки.

В ряде случаев, когда микрофлора желчи больного холециститом нечувствительна к антибиотикам или антибиотики не переносятся больным, рационально применять сульфаниламидные препараты: эта-зол, сульфадимезин в течение 7 дней (всего за этот период больной получает около 25 г препарата).

Проведение курсов лечения антибиотиками, сульфаниламидными и другими препаратами противовоспалительного действия возможно в условиях поликлиники не чаще 2—3 раз в год. Целесообразно при­держиваться следующей системы в организации такого курса: при диспансерном наблюдении оценка эффективности комплексного лече­ния проводится после дуоденального хроматического зондирования с подробным лабораторным анализом, в том числе бактериологическим.

Диетотерапия предусматривает прежде всего дробное питание, обес­печивающее отделение желчи в нормальном режиме и дренирование пузыря и протоков (прием пищи не менее 5—6 раз в день, достаточно хорошо кулинарно обработанной, не раздражающей, небольшими порциями). Пищевой рацион включает отварные овощи, фрукты в виде компотов и киселей, соков; мясо, рыбу (отварные); овощные супы; каши, мучные блюда без молока; свежую простоквашу, творог; бел­ковые паровые омлеты; растительные и животные масла в качестве добавок к основным блюдам (не более 20—30 г).

Противопоказаны мясные и рыбные крепкие бульоны, бараний, говяжий, свиной жиры. Исключаются специи, спиртные напитки, кофе. Прекрасным желчегонным средством является свежезаваренный чай. Преувеличен вред сахара и меда (можно разрешить употребление 30— 50 г сахара или меда ежедневно). Следует учесть, что при гипо- и ато­нической дискинезии ограничения в пище могут быть менее строгими, чем при гипертонической дискинезии (разрешаются 1—2 яйца всмят­ку в неделю, некрепкие мясные и рыбные бульоны, изредка — стакан пива или полстакана сухого белого вина).

Рекомендуется принимать пищу за 1—1,5 ч до сна: чай с сухариком, немного картофельного пюре, каши создают определенную защиту от действия желчи, которая, выделяясь и в ночные часы, раздражает сли­зистую оболочку.

Желчегонная терапия имеет значение не только как фактор, нор­мализующий желчевыделительную, моторную и эвакуаторную функ­ции гепатобилпарной системы, но и как фактор противовоспалитель­ный — «дренирующий», предупреждающий застой желчи, соответ­ственно усиление воспалительного процесса в желчном пузыре. Одна­ко применение желчегонных препаратов и желчегонных процедур дол­жно быть строго дифференцировано в зависимости от типа сопутству­ющей холециститу дискинезии.

Так, большой ошибкой является назначение больным с «чистой» и/ или сопутствующей холециститу гипотонической дискинезией спазмо­литических препаратов (платифиллин, эуфиллин, папаверин, но-шпа, белладонна, атропин), способствующих расслаблению мышечной обо­

151

лочки желчного пузыря. Целесообразно назначение холецистокинети-ческих препаратов (раствор сульфата магния, оливковое и подсолнеч­ное масло, олиметин, ксилит, сорбит), а также желчегонных холерети-ческого и так называемого смешанного действия (холосас, ровахол, в состав которого входят ментол, камфора; циквалон, оксафенамид, никодин, аллохол, холензим).

Все большее значение приобретают препараты из отечественного растительного сырья, сравнительно недорогие, общедоступные, не дающие побочных эффектов, положительно зарекомендовавшие себя в многолетней лечебной практике, — отвар ягод шиповника, кукуруз­ных рылец, плодов бессмертника, барбариса.

Кукурузные рыльца (расфасованы в виде сухой травы) заварива­ются в фарфоровой посуде (лучше в обычном чайнике) — 10 г на ста­кан кипятка, обязательно под крышкой, после охлаждения рекомен­дуется принимать 4—5 раз в день по 2—3 столовые ложки. Прием отвара кукурузных рылец следует чередовать с приемом холосаса (вы­тяжка из ягод шиповника), который является не только холеретиком, но и природным витаминным препаратом (по 1 чайной ложке 3 раза в день за полчаса до еды).

При гипермоторной, гипертонической дискинезии показаны спаз­молитические препараты.

Эффективным методом лечения является лечебное зондирование с применением дуоденального зонда и без него (тюбаж).

Тюбаж улучшает отток желчи при гипо- и атонической дискинезии, форсируя выделение желчи введением различных желчегонных ве­ществ. Методика беззондового тюбажа проста. В течение 5—10 мин, лежа на правом боку, с грелкой под правым подреберьем пациент не спеша выпивает не менее 2 стаканов подогретого отвара кукурузных рылец, шиповника или минеральной воды, соответствующей уровню секреторной функции желудка, 250 г 25 % раствора сернокислой маг­незии. Весь период проведения такого тюбажа занимает от 1,5 до 2 ч.

Тюбаж проводится 2—3 раза в неделю; длительность курса 2—3 мес, перерывы между курсами 5—7 дней в зависимости от самочувствия пациента. Целесообразно чередовать применение различных желчегон­ных (отваров и настоев).

Зондовый тюбаж более эффективен, но эта процедура проводится не так часто из-за многочисленных противопоказаний (заболевания органического характера носоглотки и пищевода, обострения холеци­стита, эрозивный гастрит и дуоденит, язвенная болезнь желудка и две­надцатиперстной кишки, а также тяжелые формы сердечно-сосудистых заболеваний). Суть ее сводится к введению обычного дуоденального зонда, как при зондировании, откачивается дуоденальное содержимое, после чего проводится промывание желчевыводящих путей. В некото­рых случаях откачивают все порции желчи и только после этого про­мывают желчные пути теми же растворами, что и при беззондовом тюбаже, но чаще пользуются минеральной водой, имеющей нужный состав; применяется также изотонический раствор или дистиллирован­ная вода.

Вводится 350—450 мл (как правило, не более полулитра и не менее одного стакана) подогретая до 40 °С жидкость. В условиях поликли­ники промывание желчных путей проводится 3—4 раза в год, сочета­ется с очередным лабораторным исследованием желчи.

При лечении гипо- и атонических нарушений в системе желчевы­водящих путей как самостоятельных заболеваний, так и сочетанных с некалькулезным холециститом целесообразно применять оба вида тюбажа — 2 раза в неделю беззондовые и 1 раз в месяц — с помощью дуоденального зонда. При гипермоторных дискинезиях лечение зон­дированием нецелесообразно.

При отсутствии противопоказаний такие лечебные процедуры чрез­вычайно эффективны. Они способствуют повышению мышечного то­нуса желчного пузыря, а при сочетании с другими способами лече­ния — ликвидации воспалительного процесса в желчном пузыре.

Паразитарные заболевания желчного пузыря являются локальным проявлением поражения всей системы пищеварения тем или иным ви­дом паразитов и, как правило, предшествуют или сопутствуют диски-незиям, холециститу, усугубляя их течение.

Наиболее распространенным в среднеевропейском регионе парази­тарным заболеванием билиарной системы является лямблиоз, лечение которого проводится в два этапа.

После курса специфической терапии (акрихин — по 0,1 г 3 раза в день в течение 5 сут с 7-дневным перерывом, 2—3 курса, или амино-хинол — 0,1 г 4 раза в день в течение 5 дней — 2 курса) необходимо осуществлять промывание желчных путей с помощью дуоденального зонда подогретым изотоническим раствором (500—750 мл) для выве­дения паразитов, которые лишь «оглушаются» указанной или иной медикаментозной терапией и обычно гнездятся в складках слизистой оболочки.

Реабилитация. Лечебно-физкультурные и физиотерапевтические методы должны применяться строго дифференцированно в зависимо­сти от типа дискинезии, интенсивности воспалительного процесса в желчном пузыре, с учетом возраста, общей физической подготовки, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний.

Курс лечения осуществляется, как правило, в поликлинике (каби­нетах ЛФК, физиотерапии).

Участковый терапевт вместе с врачом кабинета ЛФК или самосто­ятельно инструктирует больного. При хорошем освоении комплекса упражнений можно разрешить заниматься ЛФК самостоятельно, дома.

При гипо- и атонии показан общеукрепляющий комплекс, повыша­ющий общий тонус мускулатуры: ежедневная ходьба, занятия с нетя­желыми гантелями, плавание, лыжи, при этом достигается статичес­кое и динамическое напряжение мышц брюшного пресса, такое как при наклонах туловища вперед из положения лежа, сидя, стоя; «велосипе­де», поочередном (или вместе) подъеме ног из положения лежа, пооче­редном втягивании и «раздувании» живота.

При гипертонии желчного пузыря в комплекс включаются упраж­нения, понижающие тонус мускулатуры брюшного пресса, расслабля­

153

ющие его. Перед упражнениями следует воспользоваться теплом на область правого подреберья для предварительной релаксации муску­латуры брюшного пресса (грелка); затем в положении лежа на спине (меньше напрягаются мышцы) осуществляются дыхательные упражне­ния. До и во время комплекса упражнений рекомендуется в течение 5— 7 мин в положении лежа на спине делать легкий самомассаж живота.

Лучший эффект достигается при длительном (до 3 нед) курсе ЛФК с применением седативных препаратов, тепловых процедур, рациональ­ной психо-, а иногда и гипнотерапии. При физиотерапевтических про­цедурах, как правило, наблюдается противовоспалительный эффект, нормализуются моторная и эвакуаторная функция желчного пузыря, желчеобразовательная функция печени. Доказан также противовоспа­лительный эффект лечения ультразвуком (терапевтические дозы). Бо­лее того, отмечается благоприятное действие так называемого кави-тационного фактора, способствующего оптимизации действия меди­каментов.

Другие физиотерапевтические средства — это весь комплекс тепло­вых процедур (от парафина до диатермии), оказывающих благопри­ятное влияние на течение некалькулезного холецистита с гипертони­ческой дискинезией. Нецелесообразно назначать тепловые процедуры при сопутствующей гипо- и атонической дискинезии.

Продолжительность курсов лечения с применением лечебной физ­культуры, физиотерапии определяется строго индивидуально в зави­симости от особенностей течения патологического процесса, его эф­фективности, реакции пациента, наличия побочных реакций. Продол­жительность курса ЛФК — в пределах 3 нед, однако с разрешения врача больной может заниматься ЛФК постоянно. Курс физиотерапии ограничивается 10—15 сеансами (УЗ-диатермия), назначается повтор­но по показаниям.

Реабилитация. Наряду с общеизвестными курортами гастроэнтеро­логического профиля целесообразно ориентироваться на местные ку­рортные зоны, имеющиеся практически во всех регионах страны. Сле­дует иметь в виду и бальнеологические отделения по месту жительства.

Наибольший эффект наблюдается в начальных стадиях некальку­лезного хронического холецистита, при дискинезиях. Показано курор­тное лечение и при осложненных формах хронического холецистита в стадии ремиссии. Противопоказанием является обострение воспали­тельного процесса, холелитиаз (при лечении отсутствует положитель­ный эффект, наблюдается ухудшение состояния, иногда возникают приступы желчной колики).

Чередование грязевых процедур с минеральными ваннами более эффективно, чем применение этих процедур по отдельности, также эффективны индуктотерапия области желчного пузыря и УВЧ.

Пероральное применение минеральных вод (желательно в подогре­том виде) успешно сочетается с интрадуоденальным промыванием желчных путей (учитывается состояние секреторной деятельности же­лудка).

В результате комплексного лечения уменьшаются или исчезают

клинические проявления и воспалительные элементы в желчи, прихо­дит к норме содержание ингредиентов желчи.

Различные формы дискинезии лечатся минеральными водами, име­ющими разный состав. Так, при гипотонической и атонической дис­кинезиях лечение проводят щелочными водами с высокой минерали­зацией (0,5 л в день в холодном или слегка подогретом виде за 30 мин — 1 ч до еды в зависимости от типа секреции желудка); при ги­пертонической форме — водами с меньшей концентрацией солей и более низким содержанием газа (1 стакан воды в горячем виде на 5— 6 приемов).

Тепловые процедуры эффективны при гипермоторном типе диски­незии, малоэффективны при застойных явлениях в желчном пузыре, гипо- и атонической дискинезии.

Четким критерием оценки эффективности лечения больных с хро­ническим некалькулезным холециститом на курорте является динами­ческое наблюдение (наряду с субъективными, объективными, лабора­торными показателями) за биохимической структурой желчи больных (липидный комплекс, билирубин, холевая кислота).

Диспансерное наблюдение. Больные, страдающие хроническим не­калькулезным холециститом, дискинезией желчного пузыря и желче-выводящих путей, подлежат обязательной диспансеризации, так как только динамическое наблюдение, своевременная корректировка ле­чебно-профилактических мероприятий и оценка профессиональных возможностей пациента в зависимости от интенсивности патологичес­кого процесса помогут добиться положительных результатов.

На основании существующих нормативных документов эти боль­ные должны наблюдаться и периодически обследоваться терапевтом или гастроэнтерологом в поликлинике, медико-санитарной части пред­приятия не реже 2—3 раз в год при отсутствии обострений. Объем обследований и лечебно-профилактических мероприятий может быть расширен в зависимости от состояния пациента. В таких случаях воз­никает необходимость в наблюдении больного лечащим врачом, а также гастроэнтерологом, хирургом, стоматологом, оториноларинго­логом и другими специалистами. В процессе диспансеризации огром­ную роль играет активная работа врача по воспитанию пациента, повышению уровня медицинской культуры, особенно применительно к его заболеванию. «Школа здоровья», «Памятка больному» — важ­нейший компонент профилактики и лечения.

Экспертиза трудоспособности. Вопрос о временной нетрудоспособ­ности при некалькулезном холецистите, дискинезиях решается в зави­симости от степени патологических изменений, влияющих на работо­способность пациента, и объема производственной деятельности, ис­ключая случаи, когда можно проводить лечение без освобождения от работы. Применительно к указанной патологии речь идет о двух ва­риантах:

— временное освобождение от работы с выдачей больничного ли­ста;

— рекомендация переменить профессию.

155

В качестве примера можно привести ситуацию, когда неосложнен-ный хронический некалькулезный холецистит сочетается с гипермотор­ной (гипертонической) дискинезией. В этом случае после купирования болевого приступа пациент освобождается от работы на 3—5 дней, и далее решается вопрос о так называемом трудовом прогнозе. Следует учитывать, что лицам с гипермоторным типом дискинезии противо­показаны работа пилота, машиниста, водителя городского транспор­та, любая другая деятельность, связанная с источниками повышенной опасности для окружающих, ограничивается работа, связанная с боль­шой физической нагрузкой.

При некалькулезном холецистите, сочетающемся с дискинезией гипотонически-гипомоторного типа, при отсутствии обострений воспалительного процесса в желчном пузыре, т.е. в стадии ремис­сии, лечебно-профилактические мероприятия проводятся без осво­бождения от работы. Даются рекомендации о целесообразности из­менения профессии, если она связана с постоянной гиподинамией, вынужденным положением, способствующим застойным явлениям в желчном пузыре (например, работа на поточно-конвейерных ли­ниях и др.).

Противопоказана работа, связанная с резким переохлаждением и перегреванием, тяжелым физическим напряжением; эти рекомендации относятся также и к пациентам с «чистыми» дискинезиями, протекаю­щими без сопутствующего холецистита.

состояние после холецистэктомии

Больной калькулезным холециститом может обратиться в начале заболевания и к терапевту, и к хирургу поликлиники. Нехирургичес­кие методы лечения — физические и химические — ограничены. Со­временным методом лечения является хирургический. Ультразвуковой метод разрушения камней и другие применяются в случаях, когда име­ются противопоказания к хирургическому лечению.

В сфере внимания участкового терапевта находятся пациенты, пе­ренесшие хирургическое вмешательство на желчных путях. Это боль­ные с «постхолецистэктомическим синдромом», которым операция произведена несвоевременно, сопровождалась осложнениями (остав­ленные в желчных протоках камни) и т.д. Следует иметь в виду, что после удаления желчного пузыря выработка желчи в печени продол­жается, она поступает непосредственно в двенадцатиперстную киш­ку через печеночный и общий желчные протоки. При отсутствии жел­чного пузыря уменьшается регуляция системы желчеотделения, желчь обладает меньшей переваривающей способностью. Соответственно программа лечения и профилактики этих состояний имеет особенно­сти. Медикаментозная терапия включается при необходимости. Ре­комендуются более частые, чем при наличии желчного пузыря, при­емы пищи (5—7 раз малыми порциями днем), в вечерние часы следу­ет принимать пищу не ранее чем за 1—1,5 ч до сна (обволакивающее

действие пищевой массы на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки). Качественный состав пищи не отличается от рекомендуемо­го при холецистите. Наряду с ограничением профессиональных фи­зических нагрузок показана ЛФК (укрепление брюшных мышц). Полезны физиотерапевтические процедуры, предупреждающие раз­витие спаечного процесса, улучшающие кровоснабжение в области бывшего оперативного вмешательства, а также применение ультра­звука, электромагнитных волн и синусоидальных модулированных токов.

хронический гепатит

Диагностика. Нетяжелые формы — так называемый персистирую-щий хронический гепатит — проявляются маловыраженными, но до­статочно постоянными болями в правом подреберье, ощущением сла­бости, жалобами на кожный зуд, понижение аппетита, «горечь во рту». Наряду с оценкой этиологического фактора, который выявляется при расспросе, определенные данные для диагноза могут быть получены как путем объективного доинструментального и долабораторного обследования (увеличение и болезненность печени при пальпации, увеличение селезенки, непостоянно — желтушность кожных покровов, другие внешние признаки), так и при инструментальных методах об­следования, вполне доступных в настоящее время для поликлиники или диагностических амбулаторных центров, позволяющих уточнить ди­агноз с помощью радиоизотопных, лучевых и ультразвуковых иссле­дований.

Лабораторные исследования выявляют степень нарушения функций печени: повышение общего белка в сыворотке крови, а,-, у-глобули-нов, снижение протромбина, признаки холестаза (при хроническом ге­патите изменения выражены незначительно).

Лечение. Больные, страдающие хроническим (персистирующим) гепатитом в неактивной стадии, в госпитализации не нуждаются.

Задача участкового терапевта заключается в объяснении больно­му, что лечение его заболевания связано не с приемом тех или иных медикаментозных средств. Лечение проводится пожизненно и заклю­чается в соблюдении предписанного врачом режима труда и быта, рационального питания, полного исключения алкогольных напитков, курения. В медикаментозном лечении, за редким исключением, нет необходимости, о чем должен знать больной, наблюдающийся в по­ликлинике. Рекомендуется исключить из рациона раздражающие ком­поненты — острые приправы, пряности, тушеные, жареные, марино­ванные блюда. Наиболее рациональный вариант диеты — дробное питание, овощные супы, отварные овощи, фрукты, отварные рыба, мясо.

Экспертиза трудоспособности и диспансеризация представлены в разделе «Хронический холецистит».

хронический панкреатит

Диагностика. Характерным симптомом является желудочно-кишеч­ная диспепсия, не поддающаяся лечению; боль в эпигастральной об­ласти чаще опоясывающего характера, иногда иррадиирующая в ле­вое или правое подреберье, в спину; рецидивирующий понос; потеря массы тела [полифекалия позволяет заподозрить функциональную (внешнесекреторную) недостаточность поджелудочной железы]. Для уточнения диагноза проводится лабораторная и инструментальная диагностика. При анализах крови и мочи выявляется повышение уров­ня панкреатических ферментов (диастаза — через несколько часов от начала заболевания, липаза с 3-го дня болезни); при копрологическом исследовании — стеаторея, креаторея; при ультразвуковом исследова­нии*— увеличение размеров железы или какого-либо ее участка; при рентгенологическом исследовании (холедуоденография, ретроградная панкреатография, ангиография, компьютерная томография) — призна­ки хронического панкреатита.

Лечение. Основным методом лечения неосложненного хронического панкреатита является консервативный. Вид лечения зависит от фазы болезни, тяжести клинического течения, степени нарушения внешней и внутренней секреции поджелудочной железы и заболеваний других органов. Больные хроническим панкреатитом в фазе выраженного обострения должны быть госпитализированы в хирургический стаци­онар. Лечение в амбулаторных условиях может проводиться только при легкой степени обострения и в фазе ремиссии. Болевой приступ купируется следующими средствами:

— атропин — по 1 мл 0,1 % раствора подкожно 2 раза в день (ут­ром и вечером) в течение 2—3 дней с последующим приемом по 8—10 капель на столовую ложку воды 3 раза в день;

— метацин — по 0,003 г 3 раза в день.

Длительность приема указанных ниже препаратов зависит от эф­фекта терапии:

— но-шпа — по 2 мл 2 % раствора (утром и вечером) внутримы­шечно;

— папаверин в таких же дозах;

— платифиллин — по 2 мл 0,2 % раствора 2 раза в день;

— сернокислая магнезия — 5 мл 25 % раствора 2 раза в день;

— баралгин — по 5 мл 1 раз в день внутривенно или внутримы­шечно;

ганглерон — по 1—2 мл 1,5 % раствора внутримышечно 1 раз в день.

При многократных приступообразных болях в течение дня для их быстрого купирования можно использовать валидол, нитроглицерин, амилнитрит в таких же дозах, как и при стенокардии, а также антигис-таминные препараты: пипольфен — по Т мл 2,5 % раствора 2 раза в день или в таблетках по 0,025 г 3 раза в день, супрастин — по 1 мл 2 % ра­створа 2 раза в день. Длительность приема препаратов зависит от эф­фекта терапии, препараты принимают после еды.

В случаях гиперферментемии и гиперферментурии в амбулаторных ус­ловиях проводится антиферментная терапия: метилурацил — по 0,5 г 4 раза в день, 5-фторурацил 5 % в растворе глюкозы из расчета 12—15 мг/кг в сутки внутривенно в течение 3—5 дней (в стационаре).

При сопутствующей гиперсекреции свободной соляной кислоты показаны антациды, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов в обще­принятых дозах (600—800 мг в сутки).

Проводится заместительная терапия с включением ферментативных препаратов (панкреатин, панзинорм, фестал); витаминотерапия.

При купировании болевого синдрома резко ограничиваются объем и состав пищи: исключаются экстрактивные вещества, сырая расти­тельная клетчатка; продукты, содержащие органические кислоты.

Вне болевого синдрома в пищевой рацион включают белки — 100— 120 г (кисломолочные продукты, нежирное мясо, рыба); жиры — 50— 60 г (растительное и сливочное масло); углеводы — 400—450 г (мед, сладкие фрукты без кожуры, овощи, крупы). Категорически запреща­ются все виды алкогольных напитков, торты, пирожные, жареные, острые блюда.

В фазе ремиссии хронического панкреатита проводится также ком­плексное лечение:

а) диетотерапия;

б) физиотерапевтические процедуры, улучшающие кровоснабжение поджелудочной железы, оказывающие противовоспалительное действие, стимулирующие секреторную деятельность, индукто-термия на зону проекции поджелудочной железы (по 10—15 мин через день, 10 процедур на курс), аппликация парафина или озо­керита на эту же область (по 25 мин через день, 10 сеансов);

в) ЛФК, в основном общеукрепляющего характера, с учетом суще­ствующих сопутствующих патологических состояний смежных органов, в частности дискинезии желчного пузыря, кишечника;

г) санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, До-рохово, на других местных курортах. Ремиссией следует считать состояние, при котором отсутствуют выраженные субъективные и объективные симптомы, достаточно нормализуются эхострук-туры поджелудочной железы (по данным УЗИ), лабораторные показатели.

Диспансерное наблюдение за больным хроническим панкреатитом осуществляется в поликлинике участковым терапевтом, в необходимых случаях хирургом. Терапевт наблюдает также реконвалесцентов пос­ле перенесенного острого панкреатита (при полном клиническом бла­гополучии в течение года), получая сведения от хирурга о всех случа­ях выписки больных из стационара.

Методика наблюдения по программе реабилитации заключается в активном вызове больных в зависимости от тяжести заболевания 2— 4 раза в год в поликлинику, в оценке общего состояния больного, жалоб и физикальных данных, в проведении контрольных обследова­ний и курсов противорецидивного лечения, диетотерапии. В поликли­нике должны исследоваться в динамике ферменты поджелудочной

159

железы в сыворотке крови (амилаза, липаза), концентрация сахара (определяется степень стеатореи и креатореи, по данным копрограм-мы), проводится ультразвуковое исследование поджелудочной железы и желчевыводящей системы (ежегодно).

Экспертиза трудоспособности. В период обострения больные вре­менно нетрудоспособны. В стадии ремиссии восстановление трудоспо­собности больного в значительной степени связано с многими факто­рами: общим состоянием пациента, наличием сопутствующих заболе­ваний, возрастом, особенностями профессиональной деятельности, степенью тяжести заболевания. Соответственно с этим определяется и продолжительность срока временной нетрудоспособности.

Кроме того, для определения временной и стойкой нетрудоспособ­ности следует руководствоваться определенными критериями. Группы инвалидности больных хроническим панкреатитом устанавливаются соответственно степени тяжести заболевания: при легкой и средней степени — III группа инвалидности, если нет возможности предоста­вить работу без тяжелых или умеренных, но постоянных физических нагрузок, сотрясения, вынужденного положения тела, напряжения мышц брюшного пресса, переохлаждения, длительных разъездов, ко­мандировок.

При тяжелом течении заболевания (больные, как правило, нетру­доспособны) предоставляется II группа инвалидности.

синдром раздраженного кишечника

Заболевание определяется как комплекс функциональных рас­стройств продолжительностью свыше 3 мес и включает следующие симптомы:

— боли или дискомфорт в животе, уменьшающиеся после дефека­ции и(или) сочетающиеся с нарушением частоты стула и(или) с изменением консистенции кала;

— сочетание двух или более нижеприведенных признаков, сохра­няющихся в течение не менее 25 % времени периода наблюде­ния:

• нарушение частоты стула (чаще чем 3 раза в день или реже 3 раз в неделю);

• изменение консистенции кала (фрагментированный, жидкий, водянистый);

• нарушение акта дефекации (необходимость длительного на­пряжения, неотложные позывы, чувство неполного опорож­нения кишечника); запоры;

• выделение слизи при акте дефекации;

• скопление в кишечнике газов и ощущение вздутости живота (метеоризм).

К факторам, вызывающим раздражение рецепторов кишечника и в результате этого расстройство его функций, обычно относят аллер­гены, инфекционные агенты, активизирующиеся в связи с избыточным

160

бактериальным ростом, дисбактериозом, и др. Большое значение име­ют аномальная моторика кишечника, психологический дистресс-син­дром, дисгормональные нарушения. У лиц, страдающих СРК, наблю­даются повышенная возбудимость, расстройство сна. Они подверже­ны депрессии, склонны к хроническому болезненному поведению, включающему агрессивные реакции, канцерофобию, навязчивость, страх, ипохондрические проявления.

Существенную роль в возникновении некоторых симптомов при СРК (например, гипомоторной дискинезии) играют нарушения режи­ма питания.

Диагностика. Наблюдаются несколько вариантов клинических про­явлений заболевания.

1-й вариант (с преобладанием диареи):

— жидкий стул 2—4 раза в день, преимущественно в утренние часы, после завтрака, иногда с примесью слизи и остатков неперева­ренной пищи;

— неотложные (императивные) позывы на дефекацию (издредка);

— отсутствие диареи в ночное время.

2-й вариант (с преобладанием запора):

— отсутствие дефекации в течение 3 сут и более;

— чередование запора с поносом;

— чувство неполного опорожнения кишечника (стул в виде овечь­его кала или лентообразный в виде карандаша).

3-й вариант (с преобладанием абдоминальной боли и вздутия жи­вота):

— схваткообразная абдоминальная боль и вздутие живота (метео­ризм);

— напряжение передней брюшной стенки и болезненность по ходу всех отделов кишечника, выявляемые при пальпации живота;

— боль, как правило, усиливающаяся перед актом дефекации и уменьшающаяся после опорожнения кишечника (нередко про­воцируется приемом пищи).

Лечение. Больным с СРК рекомендуются нормальное питание, пси­хоэмоциональный покой, физическая активность, ограничение меди­каментозного лечения в пользу общеукрепляющих мероприятий. Не­редко в процессе лечения приходится корректировать образ жизни больного, например исключать обилие принимаемых медикаментов, систематическое использование очистительных клизм и слабительных и т.д. Особую сложность для врача-терапевта поликлиники представ­ляет диагностика психопатологических изменений у пациента с СРК. В то же время оказать эффективную помощь больным этого профиля без коррекции имеющихся психовегетативных нарушений не удается.

К основным правилам психофармакотерапии относится прежде всего целенаправленный выбор препарата или сочетания препаратов в соответствии с теми аффективными нарушениями, которые выявле-

6—3193

161

ны у пациента (астенический, депрессивный, истерический, фобичес-кий синдромы). Начинать лечение следует с малых доз и постепенно их повышать до достижения оптимального эффекта, при этом осуще­ствляя контроль за положительным и побочными эффектами с посте­пенным снижением доз и отменой препарата. Продолжительность кур­са лечения — 1,5—2 мес, включая период адаптации, лечения и отме­ны. Как правило, сочетают 2—3 группы препаратов (например, тран­квилизаторы и антидепрессанты, транквилизаторы, антидепрессанты и нейролептики). При необходимости в комплекс включают психости­муляторы, ноотропные, а также седативные и снотворные средства. Оптимальные результаты получаются при совместном наблюдении и консультациях с психиатром.

'Основные группы препаратов для психофармакотерапии:

1. Транквилизаторы:

медазепам 5—10 мг 2—4 раза в сутки

диазепам (реланиум, сибазон) 2,5—5 мг 3—4 раза

феназепам 0,5—1 мг 2—4 раза.

Показания: астения, вегетативная дисфункция.

2. Антидепрессанты:

имизин (милипрамин) 6,25—25 мг 1—2 раза

амитриптилин 6,25—25 мг 1—3 раза

азафен 12,5-25 мг 2-3 раза

пиразидол 12,5—25 мг 2—3 раза.

Показания: субдепрессия и депрессия, тоскливо-тревожный эффект.

Противопоказания: амитриптилин — глаукома, аденома предстательной же­лезы.

3. Нейролептики:

этаперазин 4 мг 2—3 раза

френолон . 5 мг 2—3 раза

сонапакс 5—10 мг 1—3 раза.

Показания: навязчивые страхи, бессонница, рвота, икота, раздражительность, злобность, расстройство сна.

4. Стимуляторы ЦНС:

аминалон, ноотропил 250 мг 1—3 раза.

■

Очень важно при СРК устранить дисбиотические изменения, кото­рые, как правило, характеризуются дефицитом бифидобактерий и уве­личением популяционного уровня условно-патогенных микроорганиз­мов, появлением кишечной палочки с измененными ферментативны­ми свойствами. Наиболее эффективны в этом плане пробиотики: би-фидум-бактерин, бификол, аципол, бифидокефир. Пробиотики элими­нируют условно-патогенную флору и нормализуют представителей рода лактобактерий, бифидобактерий, которые играют определяющую роль в регуляции нормобиоценоза и его стабилизации.

При отсутствии эффекта от пробиотиков препаратами выбора яв­ляются интетрикс — кишечный антисептик широкого спектра действия (2 капсулы 2—3 раза в день в течение 5—10—15 дней), энтерол (2 по­

162

рошка или 2 капсулы 1—2 раза в день за 40 мин до еды 5—10 дней), бактисубтил (1—2 таблетки 3 раза в день 5—15 дней). Для удержания нормобиоценоза могут быть использованы хилак-форте — препарат, влияющий на среду обитания микробной флоры и стабилизирующий ее. Использование антибиотиков нежелательно, вопрос может быть решен в каждом конкретном случае индивидуально.

Следующей важной целью лечения являются нормализация нару­шенных процессов пищеварения и всасывания, а также устранение гипо- и авитаминоза и дефицита микро- и макроэлементов. Это очень конкретные задачи, и коррекция носит конкретный характер при ус­тановлении факта дефицита. При сохраняющейся ускоренной мотори­ке могут быть использованы ферментные препараты для ускорения ферментации при уменьшении времени контакта фермента с пищевым субстратом.

И наконец, следующим важным компонентом лечения является обеспечение нормализации моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и акта дефекации.

Клиническую картину СРК формирует нарушение моторно-эваку­аторной функции кишечника, и все изложенные выше лечебные уси­лия в конечном итоге направлены на то, чтобы устранить определен­ный вид расстройств кишечника, ведущих к нарушению моторики, восстановить ее нормальную деятельность. При этом все используемые препараты делятся на следующие группы.

Прокинетики:

— метоклопрамид — блокатор допаминовых рецепторов; повыша­ет тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет опорожне­ние желудка, продвижение пищи по тонкой кишке;

— домперидон (мотилиум) — блокатор допаминовых рецепторов, заметно меньше проникающий через гематоэнцефалический барьер и не вызывающий экстрапирамидных расстройств (круг эффектов тот же);

— цизаприд (координакс, перистил) — усиливает выделение аце-тилхолина из окончаний холинергических нервов в мышечной оболочке стенок ЖКТ, ускоряет продвижение пищи по кишеч­нику, стимулирует перистальтику тонкой и толстой кишки.

Модуляторы (регуляторы) моторики кишечника:

— дебридат (тримобутин) — соединяясь с различными энкефали-нергическими рецепторами пищеварительного тракта, по суще­ству действует как энкефалины, регулируя моторику кишечни­ка;

— лоперамид — понижает тонус и моторику гладкой мускулату­ры кишечника благодаря связыванию с опиатными рецептора­ми, повышает тонус анального сфинктера.

*

Спазмолитики:

— антихолинергические (атропиноподобные). Сложность примене­ния препаратов данной группы (существуют в большом коли­честве) заключается в том, что плотность рецепторов подобно­го типа в органах ЖКТ разная и получаемые эффекты трудно­предсказуемы. Кроме того, такие рецепторы имеются в других органах, а воздействие на них нежелательно;

— миотропные спазмолитики (мебеверин, но-шпа, папаверин) ока­зывают однонаправленный системный эффект, при котором не­желательное действие предотвратить не удается;

— препараты, влияющие на обмен кальция (спазмомен, дицител). На сегодняшний день известно по крайней мере 4 типа потен-циалзависимых каналов кальция (ПЗК): каналы длительного действия (обозначаемые L), временные каналы (Т), нейронные каналы (N) и так называемые Р-каналы. В гладкой мускулату­ре присутствуют только каналы типов L и Т. L-каналы, обла­дающие высокой проводимостью и относительной устойчивос­тью к инактивации, проводят большой поток кальция. Т-кана-лы играют основную роль в механизме действия типичных ан­тагонистов кальция и блокируют поток ионов через ПЗК в от­носительно низких концентрациях. Использование последней группы антагонистов кальция малоэффективно, требует боль­ших доз; кроме того, их действие направлено и на сердечно-со­судистую систему, что ограничивает использование этих препа­ратов при заболеваниях ЖКТ.

Спазмомен (отилоний бромид) — препятствует входу кальция в клетку из внеклеточного пространства и блокирует мобилизацию ионов кальция из депо, при этом уменьшаются амплитуда и частота сокращений кишки.

Дицител (нинавериум бромид) — блокирует поток Са через ПЗК; его эффект селективен и ограничивается преимущественно кишечни­ком. Интенсивность ответа зависит от функционального состояния «канала».

Выбор препарата зависит от преобладания моторных расстройств, от степени участия в них тех или иных рецепторных систем, от конк­ретного состояния рецепторов. Так, при преобладании «гипермотор­ных» расстройств должны быть использованы блокаторы кальциевых каналов; при преобладании «гипомоторных» расстройств — прокине-тики; при «равновесном» нарушении моторики — модулирующие (ре­гулирующие) препараты. Терапия должна быть, как правило, сочетан-ной, с использованием разных подходов: например, восстановление микробного ценоза в сочетании с улучшением (восстановлением) вса­сывания и изменением внутрипросветной среды приведет к изменению состояния (чувствительности) рецепторов и улучшит ответ их на ис­пользуемые препараты; или меняя ведущие препараты в зависимости от периода болезни, можно повысить эффективность их применения.