УЧЕБНИК Поликлиническая терапия(В.А. Галкин). Литература для студентов медицинских вузов поликлиническая
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
110 нах сердца или на фоне имеющихся уже заболеваний сердца или больших сосудов, различают первичный и вторичный ИЭ. ИЭ стал встречаться в практической деятельности врачей-терапевтов поликлиники значительно чаще, чем раньше, а трудности диагностики нисколько не уменьшились. При первом обращении к врачу и даже при длительном наблюдении в течение 2—3 мес это заболевание распознается редко. В подавляющем большинстве случаев правильный диагноз ставится поздно, когда появляются уже выраженные изменения сердечно-сосудистой системы. Это обстоятельство может быть связано и с тем, что в последние годы наблюдаются значительные изменения этого заболевания. Диагностика. Заболевание может начаться внезапно и развиваться постепенно. Но независимо от характера и быстроты проявлений, дальнейшего течения заболевания наиболее ранним и ведущим симптомом является лихорадка, чаще всего заставляющая пациентов обращаться к врачу. Температурная реакция может иметь самый разнообразный характер и различную продолжительность. Она может днями, неделями иметь волнообразный или постоянный характер, у некоторых больных повышаясь только в определенное время суток, оставаясь нормальной в остальные часы, особенно в часы привычного измерения (утром и вечером). Поэтому при подозрении на ИЭ врач должен рекомендовать пациенту с неясной лихорадкой проводить 3—4-разовую термометрию в течение суток на протяжении нескольких дней. Раннее и особенно бессистемное назначение антибиотиков может не только стушевать клиническую картину заболевания, но и быть причиной получения отрицательной гемокультуры, имеющей некоторое диагностическое значение. Если лихорадка продолжается более 7—10 дней, рекомендуется (исключив пневмонию, другие воспалительные процессы, сопровождающиеся повышенной температурой) тщательно обследовать больного, обязательно произведя бактериологическое исследование крови с соблюдением всех необходимых мер предосторожности. При подозрении на ИЭ кровь на гемокультуру желательно брать как можно в более ранние сроки с момента заболевания многократно до того, как больного начнут лечить антибиотиками. Вероятность высевания возбудителя повышается при взятии крови на высоте лихорадки и/или озноба. В условиях поликлиники такая возможность существует, так как больной обычно знает время, когда у него появляются эти симптомы. Эта процедура может быть проведена уже в первые дни заболевания в стационаре на дому и дневном стационаре. Далее такие проявления заболевания, как озноб или познабливание, наблюдаются практически у всех больных первичным подострым ИЭ. Они могут предшествовать повышению температуры либо возникать в момент ее появления. При подозрении на ИЭ не следует пренебрегать и симптомом усиленного потоотделения, имеющего профузный или локальный характер (голова, шея. передняя половина туловища и др.) и встречающе гося довольно часто. Потоотделение, возникающее в момент снижения температуры, как правило, не облегчает состояния больного. Субфебрилитет, озноб, сопровождаются общей слабостью; снижается работоспособность, ухудшается аппетит, происходит потеря массы тела. У подобного рода пациентов необходимо выяснить, не перенесли ли они незадолго до начала настоящего заболевания какого-либо хирургического вмешательства, во время которого могла быть внесена инфекция. При объективном исследовании у большинства больных ИЭ чаще всего вначале выслушивается систолический шум на аорте, если эндокардитом поражен аортальный клапан, и на верхушке — в случае поражения митрального клапана. Несомненным признаком ИЭ считается появление диастолического шума на аорте. Наблюдающийся часто у больных ИЭ очаговый гломерулонефрит проявляется незначительной протеинурией (0,5—1,0 г/л), умеренной эритроцитурией. Поэтому систематическое, не реже 1 раза в 3—5 дней, исследование мочи обязательно. Петехиальные геморрагии различной локализации, в том числе и на переходной складке конъюнктив (пятна Лукина—Либмана), изменение концевых фаланг по типу «барабанных палочек», ногтей в виде «часовых стекол» и узелки Ослера наблюдаются редко. Лабораторные показатели периферической крови не являются специфическими, особенно в начале заболевания. Различного вида анемии (от умеренной до тяжелой) встречаются менее чем у половины больных. Количество лейкоцитов может быть в пределах нормальных цифр, иногда выявляется лейкопения или лейкоцитоз. Практически у всех больных при этом заболевании увеличена СОЭ (30—70 мм/ч). Изменения белкового спектра сыворотки крови также не имеют специфического характера, хотя у подавляющего большинства больных наблюдается гипер-у-глобулинемия соответственно со сниженным уровнем альбуминов. Диспротеинемия лишь иногда может сопровождаться выпадением положительной формоловой пробы, и этому, учтя клинические и другие данные, следует уделять внимание. Эхокардиография помогает при распознавании этого заболевания в относительно поздние сроки от начала болезни (6—8 нед), и только в 40—80 % случаев. Однако не следует пренебрегать этим исследованием и в ранние периоды заболевания, так как в некоторых случаях, особенно при динамическом наблюдении, эхокардиография может уточнить диагноз поражения эндокарда (вегетации, деструктивные повреждения клапанного аппарата, диастолический шум при доппле-рографии). Профилактические мероприятия заключаются в своевременном выявлении так называемых фокальных септических очагов при лихорадочных состояниях неясной этиологии, в связи с чем совершенно необходима интеграция терапевта с другими специалистами поликлиники, в том числе с ревматологом. Диспансеризация осуществляется по аналогии с группой больных с хронической сердечной недостаточностью. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ . Диагностика. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из моделей хронического заболевания, при котором требуется постоянное амбулаторное лечение, нередко прерываемое обострениями и повторной госпитализацией, показаниями к которой являются: — клинические или ЭКГ-признаки острого инфаркта миокарда; — отек легких или тяжелый респираторный дистресс; — анасарка; — тяжелое сопутствующее заболевание (например, пневмония); — симптоматическая гипотония или синкопальные состояния. При выписке из стационара больные в течение недели должны наблюдаться участковым терапевтом или кардиологом поликлиники для подтверждения стабильности их состояния и проверки комплаенса на терапию. Обследование пациента с предполагаемым диагнозом сердечной недостаточности должно начинаться с тщательного сбора анамнеза и клинического осмотра. При этом могут быть выявлены важные этиологические факторы заболевания сердца, такие как предшествующий инфаркт миокарда, тяжелые формы артериальной гипертензии, эндокардиты, инфекционные и токсические (алкоголизм и др.) поражения миокарда, пороки сердца. Жалобы больных с сердечной недостаточностью включают сильную утомляемость, неадекватную нагрузкам, одышку, которая при умеренном течении беспокоит при физических нагрузках или выявляется в покое. Усиление одышки в горизонтальном положении и уменьшение ее в положении сидя является важным симптомом застойных явлений в легких, таких как внезапное возникновение одышки и кашля ночью во время сна больного в лежачем положении. У пациентов с относительно умеренной желудочковой дисфункцией могут наблюдаться отеки лодыжек, увеличивающиеся к вечеру. При прогрессировании сердечной недостаточности отеки лодыжек сохраняются в течение дня и могут распространяться на голени и тело, развивающийся затем асцит проявляется увеличением массы тела и окружности талии. При сердечной недостаточности возникает относительно рано и часто никтурия. Ночью увеличивается почечный кровоток, уровни гломерулярной фильтрации и предсердного натрий-уретичес-кого пептида увеличивают продукцию мочи. Объективное обследование позволяет получить следующую информацию. Дилатация левого желудочка проявляется симптомами кардио-мегалии (смещение верхушечного толчка, увеличение области сердечной тупости, появление 3-го тона), задержка жидкости — застойными явлениями (отеки лодыжек, повышение давления в яремных венах, хрипы в легких, увеличение размеров печени), сниженная работа сердца — уменьшением пульсового давления и повышенным тонусом симпатической нервной системы. Современная диагностика ХСН предусматривает ряд лабораторных 113 и инструментальных исследований, проведение которых возможно в условиях поликлиники. Анализ крови включает подсчет форменных элементов для выявления анемии, способствующей провоцированию или утяжелению течения сердечной недостаточности. Выявление полицитемии позволит предположить наличие тяжелого респираторного заболевания. Определение уровня мочевины, креатинина и электролитов производится с целью измерения базальной почечной функции перед назначением препаратов, таких как диуретики и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (заболевания почек могут протекать не только под маской сердечной недостаточности с симптомами задержки жидкости, но также могут изменять эффект терапии сердечной недостаточности). Вслед за назначением ингибиторов ангиотензинпрев-ращающего фермента (АПФ) следует регулярно определять функцию почек и электролитный баланс. Определение функции щитовидной железы необходимо в связи с тем, что дисфункция щитовидной железы (как гипо-, так и гипер-) может вызывать прогрессирование или провоцирование сердечной недостаточности. Гипертиреоидизм первично может существовать у лиц с мерцательной аритмией, особенно у пожилых. Выявленные при анализе мочи протеинурия и/или гематурия могут свидетельствовать о заболеваниях почек, таких как гломерулонефрит или нефротический синдром, которые вызывают задержку жидкости и тем самым имитируют симптомы сердечной недостаточности. ЭКГ является основным методом исследования у больных с заболеваниями сердца, недорогим и неинвазивным, простым и быстрым в исполнении. Учитывая, что наиболее частой причиной ХСН является систолическая дисфункция левого желудочка в результате перенесенного инфаркта миокарда, на ЭКГ можно диагностировать его признаки: наличие патологического зубца Qв отведениях I, II avF или V,, V6; снижение амплитуды комплекса QRSв стандартных отведениях й снижение амплитуды Rв передних отведениях, указывающей на потерю массы миокарда левого желудочка. Общее снижение вольтажа говорит о перикардиальном выпоте или гипотиреоидизме. Если блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) обусловлена инфарктом миокарда, то это обычно означает повреждение межжелудочковой перегородки, так как ЛНПГ — относительно диффузная структура в перегородке. В то же время блокада правой ножки пучка Гиса может встречаться и в норме у здоровых лиц. Что же касается гипертрофии левого желудочка, которая является одним из неблагоприятных прогностических факторов, то метод ЭКГ менее специфичен в ее выявлении, чем эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ). Рентгенологическое исследование грудной клетки в эпоху ЭхоКГ имеет тенденцию к более редкому применению. Эхокардиографическое исследование следует назначать всем больным для подтверждения диагноза сердечной недостаточности. Этот метод широко доступен в поликлинических условиях, прост и безопасен в применении. С его помощью оценивают функциональную спо собность миокарда, состояние клапанов, размеры камер, гипертрофию желудочков, систолическую и диастолическую, нарушения локальной сократимости. Определение сократительной способности мокарда левого желудочка (фракции выброса левого желудочка) является важным моментом в оценке и лечении больных с предполагаемой или клинически выраженной сердечной недостаточностью. Сочетание жалоб, анамнеза, данных физикального осмотра, рентгенологического обследования, ЭКГ не может быть достаточно надежным в подтверждении симптомов ХСН, обусловленной дилатационной кардиомиопатией, левожеЛудочковой диастолической дисфункцией, клапанными заболеваниями сердца или некардиальной причиной. Поэтому метод ЭхоКГ может улучшить диагностическую точность при этих состояниях. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру — скрининг аритмий с помощью 24-часового мониторирования ЭКГ обязателен лишь для. больных, имеющих в анамнезе синкопальные или почти синкопальные состояния. Хроническая сердечная недостаточность характеризуется снижением переносимости физических нагрузок. Для определения и для оценки лечения больных с сердечной недостаточностью рекомендуется использовать стандартные методы, такие как тест с 6-минутной ходьбой, тест на тредмиле или велоэргометрию. В последнее время тест с 6-минутной ходьбой чаще используют как метод оценки тяжести симптомов, уровня дисфункции левого желудочка, переносимости физических нагрузок и ответа на терапию у больных с ХСН. Этот тест более приближен к их повседневной физической активности и особенно уместен у больных с тяжелой и средней тяжести сердечной недостаточностью, у которых переносимость нагрузок особенно невозможна. Этот метод прост, безопасен, легок для использования в амбулаторной практике, так как не требует специализированного оборудования и может применяться у больных с различным уровнем нетрудоспособности и у пожилых. Он более соответствует запросам каждодневных нагрузок, чем велоэргометрия и тредмил-тест. К тому же тест на тредмиле для пожилых или больных с тяжелой сердечной недостаточностью является недоступным, так как больной не может контролировать уровень нагрузки. Таким образом, клинический синдром ХСН необходимо диагностировать в том случае, когда, во-первых, у пациента присутствуют симптомы сердечной недостаточности, во-вторых, имеются объективные признаки дисфункции сердца в покое и, в-третьих, имеется ответ на терапию сердечной недостаточности (в случае, если диагноз не вызывает сомнений). Эпидемиология ХСН. Несмотря на общее снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в течение последних двух десятилетий, достижения в изучении патогенеза сердечной недостаточности и развитие новых терапевтических подходов, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается высоколетальным состоянием. ХСН затрагивает 1—2 % населения в Европе и США, и частота ее увеличивается с возрастом, достигая 10 % у лиц старше 80 лет. Смертность от 115 сердечной недостаточности коррелирует с тяжестью заболевания: ежегодная смертность превышает 60 % при тяжелом течении, и почти половина больных умирают в течение 5 лет от момента установления диагноза. Примерно 50 % больных с ХСН умирают внезапно в результате развития желудочковой тахикардии или фибрилляции. Не менее важным моментом является отсутствие систематического наблюдения и лечения в амбулаторно-поликлинических условиях. Классификация ХСН. Традиционно тяжесть ХСН у больных оценивают на основании клинических проявлений и учета переносимости физической нагрузки. В нашей стране на протяжении многих лет клиницисты пользуются, особенно в амбулаторно-поликлинических условиях, классификацией недостаточности кровообращения, предложенной Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко, Г.ФЛангом, выделяя острую и хроническую недостаточность кровообращения. В последней выделяют 3 стадии. Первая — начальная, скрытая недостаточность кровообращения (НК) — проявляется только при физической нагрузке в виде одышки, тахикардии, чрезмерной утомляемости. В покое гемодинамика и функция органов не нарушены, однако трудоспособность снижена. Вторая — это выраженная, длительная недостаточность кровообращения с нарушением гемодинамики, застоем в малом и большом круге кровообращения, нарушением функции органов, обмена веществ, резким ограничением трудоспособности. В ней в свою очередь выделяют начальный, когда нарушения гемодинамики выражены слабо, и конечный, с глубокими нарушениями гемодинамики, периоды. О III стадии говорят тогда, когда имеются выраженные клинические проявления декомпенсации по малому и большому кругу кровообращения. Данная классификация хотя и отражает тяжесть клинических проявлений, но, используя ее, нельзя сопоставлять данные, полученные отечественными клиницистами, с данными зарубежных исследователей. В настоящее время наиболее распространенным клиническим способом определения тяжести сердечной недостаточности является классификация нью-йоркской Ассоциации сердца (NYHA), которая основана на субъективной оценке больным и врачом переносимости бытовой физической нагрузки. Выделяют 4 класса тяжести сердечной недостаточности. Класс I. Симптомы отсутствуют. Физическая нагрузка не ограничена. Класс II. Симптомы появляются при сильной физической нагрузке. Функциональные возможности организма слегка ограничены. Класс III. Симптомы появляются уже при небольших физических нагрузках. Физические возможности организма сильно ограничены. Класс IV. Симптомы присутствуют даже в состоянии покоя. Физическая нагрузка невозможна. Лечение. Подходы к лечению сердечной недостаточности многофакторны и состоят из профилактических мероприятий комплексной фармакологической терапии. Именно в условиях поликлиники необходимо информировать пациента о его заболеваниях, включая прогноз и симптомы, указывающие на декомпенсацию сердечной деятельности. Информация должна также касаться регулярности измерения массы тела, пользы физической активности, ограничений в диете, необходимости медикаментозного лечения. За последние годы в лечении больных с ХСН произошли существенные изменения. Лечить таких больных необходимо упорно, постоянно имея в виду неблагоприятный прогноз. Терапевтические подходы к сердечной недостаточности осуществляются с учетом индивидуальных особенностей пациента (рациональный режим, диетотерапия, медикаментозное лечение, ЛФК, при показаниях — хирургическое вмешательство). Профилактика ХСН включает: а) предупреждение заболеваний, ведущих к возникновению сердечной дисфункции и сердечной недостаточности; б) профилактику прогрессирования сердечной недостаточности с момента установления дисфункции сердца. Основные задачи при лечении больных с ХСН — это продление жизни (улучшение систолической функции левого желудочка, улучшение максимального мышечного кровотока и утилизации кислорода периферическими тканями, уменьшение опасных для жизни желудочковых аритмий); улучшение качества жизни больных (оптимизация функционального класса пациентов, повышение толерантности к физическим нагрузкам). Должна поощряться регулярная, строго регламентированная физическая нагрузка для всех больных со стабильной сердечной недостаточностью. Даже короткие периоды постельного режима могут приводить к уменьшению переносимости физических нагрузок, атрофии мышц, слабости; регулярные нагрузки улучшают функциональный статус и уменьшают выраженность симптомов ХСН. Объяснение важности тренировок поможет предотвратить страх при выполнении домашней работы, вызывающей одышку. Необходимо советовать больным оставаться по возможности активными, совершать пешие прогулки 3—5 раз в неделю в течение 20—30 мин. Рекомендации по диетотерапии должны касаться сокращения приема натрия с пищей (до 2 г в сутки), прекращения приема алкоголя и курения; контроля за количеством принимаемой жидкости и диуреза, сокращения чрезмерного потребления жидкости (1—1,5 л в сутки при прогрессировании ХСН); ограничения колоража рациона, уменьшения массы тела на 1,5—2,5 кг или более в течение недели. Медикаментозное лечение. Из-за благоприятного воздействия ингибиторов АПФ на клиническую симптоматику (одышка, усталость, отеки, пароксизмальная ночная одышка), переносимость физической нагрузки, улучшения функционального класса ХСН по NYHA и уменьшения сердечно-сосудистой смертности их следует назначать всегда при левожелудочковой дисфункции, исключая больных, имеющих специфические противопоказания (непереносимость или побочные эффекты 117 ингибиторов АПФ, уровень калия > 5,5 ммоль/л или симптоматическая гипотония). Ниже представлены показания для применения ингибиторов АПФ: • ингибиторы АПФ показаны при всех стадиях симптоматической сердечной недостаточности, обусловленной систолической дисфункцией миокарда (независимо от наличия или отсутствия сердечной недостаточности); • все пациенты с ХСН, принимающие диуретики, должны принимать и ингибиторы АПФ; • ингибиторы АПФ должны считаться препаратами выбора у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка, которые жалуются на усталость или умеренную одышку при физическом усилии, без симптомов или признаков объемной перегрузки. Терапия ингибиторами АПФ должна начинаться с малых доз (например, каптоприл — 6,25 мг 1 раз в день или эналаприл — 2,5 мг 1 раз в день) с последующим их титрованием в течение нескольких дней или недель. Лучше начинать терапию вечером, в положении лежа, для уменьшения гипотензивного эффекта. Обычно необязательно прекращать или уменьшать дозу диуретиков при назначении ингибиторов АПФ. Титрация дозы не проводится до симптоматического ответа, а должна достигать максимально переносимой дозы или доз, которые приведены ниже.
Необходимо мониторировать функцию почек/электролитов в период титрации каждые 3—5 дней, затем через 3 мес и в последующем с интервалом 1 раз в 6 мес; избегать в начале лечения калийсберегаю-щих диуретиков. Не рекомендуется сочетать нестероидные противовоспалительные средства и ингибиторы АПФ (за исключением аспирина в дозе 100 мг в сутки). Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты ингибиторов АПФ включают гипоперфузию, в том числе церебральную (головокружение, обмороки) и почечную (увеличение в плазме уровня мочевины, креатинина или калия), гипотонию. Гипоперфузии можно избежать, уменьшая дозу диуретика или изъяв другие гипотензивные средства (нитраты, ос-блокаторы). Кашель, часто сопровождающий сердечную недостаточность, может также возникать и при применении ин гибиторов АПФ. При его появлении нет необходимости прекращать их прием; исключение составляют те ситуации, когда кашель причиняет больному беспокойство. В этом случае можно рекомендовать антагонисты рецепторов ангиотензина II. При персистировании симптомов, несмотря на применение ингибиторов АПФ, или дальнейшем развитии застойных явлений назначают мочегонные средства. Пациенты с симптомами задержки натрия или воды (периферические отеки, задержка жидкости в легких, повышение давления в яремных венах) должны принимать диуретики. Пациенты, жалующиеся на одышку без симптомов задержки жидкости, также могут отмечать улучшение при приеме диуретиков. Диуретики уменьшают симптомы объемной перегрузки, улучшают переносимость физических нагрузок. Тиазидные диуретики менее эффективны у больных с почечной дисфункцией, но они так же эффективны, как и петлевые, у лиц с симптоматической, относительно умеренной сердечной недостаточностью и сохранной почечной функцией. Комбинация тиазидов и петлевых диуретиков усиливает диурез и улучшает состояние больных с резистентной сердечной недостаточностью. Калийсберегающие диуретики (амилорид, триамтерен) или антагонисты альдостерона (спиронолактон) более эффективны, чем калиевые добавки, в профилактике потери калия и гипокалиемии, что часто наблюдается при применении петлевых и тиазидных диуретиков. Спиронолактон особенно полезен как антагонист альдостерона, являющегося одним из факторов, усугубляющих течение сердечной недостаточности. Начинать лечение диуретиками следует с низшей дозы, необходимой для уменьшения одышки и выведения лишней жидкости из организма. У больных, ранее не лечившихся, обычно 40 мг фуросемида оказывает благоприятный эффект. При отсутствии ответа в течение 2— 3 дней дозу диуретиков удваивают. При нарушенной почечной функции начальная доза фуросемида равна 80 мг и более, препарат принимается 2 раза в день по 40 мг. Сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин) показаны всем больным с сердечной недостаточностью и мерцательной аритмией тахиси-столической формы для контроля желудочкового ритма; всем пациентам с умеренно тяжелой и тяжелой (III—IV ФК NYHA) симптоматической ХСН, у которых сохраняются симптомы недостаточности, несмотря на терапию диуретиками и ингибиторами АПФ; пациентам с более чем одной госпитализацией по поводу сердечной декомпенсации и пациентам с очень слабой сократительной способностью миокарда левого желудочка. Следует учитывать, что сердечные гликозиды не являются альтернативой ингибиторам АПФ при сердечной недостаточности, так как они меньше влияют на клиническую симптоматику, уровень госпитализаций и их воздействие на смертность окончательно не установлено. Хотя дигоксин эффективен в уменьшении частоты сердечного ритма у больных с мерцательной аритмией, он противопоказан при тахикардии по типу reentry (синдром WPW), так как может увеличить сердечный ритм и вызвать фибрилляцию желудочков. 119 Обычная поддерживающая суточная доза дигоксина для больных с сердечной недостаточностью составляет 0,25—0,375 мг и не требу с i насыщения дозы. Перед назначением дигоксина следует определить почечную функцию и уровень калия в плазме. Таким образом, для лечения больных с ХСН III—IV ФК использу ется комбинированная терапия, включающая ингибитор АПФ, диуретик и дигоксин. В тех случаях, когда ингибиторы АПФ противопока заны или вызывают серьезные побочные эффекты, для комбинирован ной терапии можно использовать блокаторы рецепторов ангиотензи на-Н (лозартан, вальзартан, кандезартан, ирбезартан), также оказы вающих благоприятное влияние на клиническую симптоматику, перс носимость физических нагрузок и улучшающих фракцию выброса левого желудочка. В последнее десятилетие активации нейрогуморальной системы отводится центральное место в патофизиологии застойной сердечном недостаточности. Прогрессирование сердечной дисфункции приводиi к снижению сократимости миокарда и повышению активности ренина, эндотелина и катехоламинов, которые в свою очередь усугубляю i течение ХСН. В связи с этим ингибиторы АПФ и блокаторы Р-адре-норецепторов рассматривают в качестве нейромодуляторов при сердечной недостаточности. Кардиоселективные р-блокаторы, такие как метопролол, бисопролол и с вазодилатирующим свойством — карве-дилол, используемые у больных с ХСН, показали благоприятные воз действия на уменьшение симпатического тонуса, сердечного ритма, увеличение диастолического периода и на выживаемость больных Назначение Р-блокаторов требует осторожности, их прием следуei начинать с минимальной дозы, они особенно показаны больным, пе ренесшим инфаркт миокарда. Эти препараты хорошо переносятся и безопасны для большинства больных с ХСН И, III и IV ФК ХСН. При мягкой и умеренной сердечной недостаточностью комбинация р-блокаторов с диуретиками, гликозидами и ингибиторами АПФ оказывает небольшое клиническое улучшение и благоприятно воздействует на продолжительность жизни. Показаниями для антиаритмической терапии у больных с ХСН являются мерцательная аритмия, пароксизмальная и длительная желудочковая тахикардия. Антиаритмические препараты I класса в данном случае противопоказаны из-за их высокого проаритмогенного эффек та и побочных действий на гемодинамику и прогноз при ХСН. Амиодарон (III класс) эффективен как при желудочковых, так и при надже-лудочковых аритмиях. Он восстанавливает и поддерживает синусовый ритм у больных с ХСН и мерцательной аритмией даже при увеличенных размерах левого предсердия и не обладает клинически выраженным отрицательным инотропным действием. Риск побочных эффектов (гипотиреоидизм, гепатит, фиброз легких и нейропатия) очень низок и нивелируется при низких поддерживающих дозах (200—300 мг в сутки). Критерии адекватного лечения застойной сердечной недостаточности (ЗСН): уменьшение признаков ЗСН не менее чем на 1 функциональный класс; — уменьшение признаков застоя в легких и размеров сердца при рентгенографии и ЭхоКГ; - уменьшение размеров печени и признаков портальной гипертензии по ультразвуковому исследованию и реогепатограмме; — уменьшение асцита (признаков периферического застоя); — изменения центральной гемодинамики в сторону более оптимальных показателей; стабильность положительных сдвигов вышеперечисленных показателей не менее чем в течение 3 мес. Гаким образом, тщательно собранный анамнез и обследование дол-I иi.i быть главными моментами в определении тактики ведения и ком-н немного лечения больных с ХСН. При последующих визитах в поли-К шинку больных необходимо расспрашивать о наличии ортопноэ, па->м измальной ночной одышки и одышки при физических нагрузках. Юдует советовать вести записи о своей массе тела и знакомить врача • ними. Члены семьи также могут способствовать успеху лечения и по-гУЧению информации об их статусе. При стабильном течении ХСН Показано 1 раз в 3 мес проведение электрокардиографического исследования и 1 раз в полгода — эхокардиографического исследования. | (оказания к госпитализации определяются состоянием пациента. 11ри выписке из стационара больные должны постоянно наблюдать-ел участковым терапевтом или кардиологом поликлиники. Вопросы экспертной оценки трудоспособности, как временной, так и стойкой, решаются в зависимости от условий труда пациента. АРИТМИИ * .Диагностика. Нарушения ритма сердечных сокращений — весьма • •'миирный комплекс патологических расстройств с разнообразными причинами возникновения и механизмами развития. Соответственно разнообразны клинические проявления — от рез-Ю иыраженных субъективных и объективных до минимальных и нерезко выраженных симптомов. Значительное число аритмий связано с конкретной сердечно-со-нстой патологией: коронарокардиосклероз, ишемическая болезнь ща, гипертоническая болезнь, декомпенсированные пороки сердца, миокардиты. Таким образом, наряду с регулированием нарушений ритма необходимо проводить и лечение основного заболе- | 1НИЯ. При указанной сердечно-сосудистой патологии мерцательная арит-мнн, пароксизмальная тахикардия — встречаются наиболее часто. И ряде случаев они не связаны непосредственно с тем или иным заболеванием сердечно-сосудистой системы. Так, известна широко распространенная экстрасистолия неврогенного генеза, возникающая при •моциональном перенапряжении у практически здоровых лиц. 121 Показаниями для госпитализации больных с аритмией являются приступы пароксизмальной тахикардии, аритмический эквивалент болевого приступа при подозрении на инфаркт миокарда, развитие на фоне аритмий сердечной астмы, обморока. Терапевт поликлиники чаще встречается с различными формами экстрасистолии. Диагноз определяется на основании данных расспроса: больной жалуется на ощущение «перебоев сердца», «замирания» в левой половине грудной клетки, иногда головокружение, общую слабость. При объективном долабораторном и доинструментальном обследовании отмечаются выпадение пульсовых ударов, нарушение ритма сердечных сокращений при аускультации сердца. Электрокардиография выявляет вид аритмии; в случае, когда на одномоментной электрокардиограмме экстрасистолия не обнаруживается, проводится более или менее длительное мониторирование. Лечение. При предсердной атриовентрикулярной экстрасистолии, когда проявления болезни ограничиваются неприятными ощущениями (перебои) при волнении, физическом перенапряжении, немотивированной тревоге, показаны активная психотерапия, нормализация труда и быта, седативные препараты. При учащении экстрасистол, особенно приступообразного характера, целесообразно провести лечение новокаинамидом, кордароном, хинидином. Больному с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью, мерцательной аритмией необходимо подобрать наиболее эффективный для него антиаритмический препарат, одновременно проводя лечение основного заболевания. При тахиформах назначают дигоксин, обзи-дан. При мерцательной, пароксизмальной тахикардии терапевт поликлиники должен вовремя решить вопрос о госпитализации больного. Диспансерное наблюдение больных с различными видами аритмии осуществляется участковым терапевтом поликлиники с учетом степени тяжести патологического процесса, профессиональных особенностей труда пациента. Обучение пациента рациональному режиму физических нагрузок (ограничение или умеренное расширение нагрузок), рекомендации о диетотерапии (включение в рацион калийсодержащих продуктов, витаминов), а также постоянный врачебный контроль улучшают прогноз заболевания. Вопросы экспертной трудоспособности, как временной, так и стойкой, решаются в зависимости от условий труда пациента. ВЕГЕТОСОСУДИСТАЯ (НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ) ДИСТОНИЯ Нейроциркуляторная дистония — чрезвычайно распространенное заболевание, связанное с функциональными нарушениями центральной и вегетативной нервной системы и теми или иными сердечно-сосудистыми и эндокринными нарушениями, при которых проявляется дистония. Диагностика. Терапевту поликлиники приходится чаще дифференцировать это заболевание от ГБ и ИБС. Частыми проявлениями дис тонии могут быть и различные дискинетические расстройства со стороны органов пищеварения, в частности дискинезии желчного пузыря, кишечника. Больной должен лечиться в поликлинике (у терапевта, невропатолога), в большинстве случаев показаний для госпитализации не бывает. План диагностических мероприятий включает подробный расспрос пациента для выявления этиологических предпосылок, включающих неблагоприятные производственно-бытовые факторы, вредные привычки, перенесенные инфекционные заболевания, психические травмы и пр. Отсутствие в ряде случаев четких патологических проявлений при доинструментальном и долабораторном объективном обследовании делает необходимым проведение подробного электрокардиографического обследования, динамического наблюдения за уровнем артериального давления, исследования глазного дна, проведения лабораторных анализов. Жалобы больного чаще связаны с теми или иными неприятными ощущениями со стороны сердечно-сосудистой системы, нервно-эмоциональной сферы. Условно можно разделить проявления нейроциркуляторной дистонии на гипермоторный (гипертонический, гиперреактивный) и гипо-моторный (гипотонический, гипореактивный) типы. В первом случае наблюдаются повышенная возбудимость, раздражительность, бессонница, чувство тяжести в области сердца, головные боли, отмечаются лабильность АД и пульса, непостоянная тахикардия, иногда — умеренное повышение АД. Болевые ощущения в области сердца, каклравило, неадекватны, ЭКГ без особенностей, патологические изменения в области глазного дна отсутствуют. Во втором случае жалобы больного сводятся к слабости, сонливости, наблюдаются ощущения «страха смерти», «замирания в груди». Пациент вял, гиподинамичен, артериальное давление понижено, пульс может быть аритмичным (экстрасистолия, иногда — приступы пароксизмальной тахикардии). При электрокардиографическом обследовании существенных изменений не выявляется. Лечение требует сугубо индивидуального подхода, особенно учитывая чрезвычайное многообразие первопричин, устранение которых и может быть наиболее действенным лечебным методом. Речь идет как о специфических психоэмоциональных особенностях данной личности («холерический» или «меланхолический» тип), где психотерапевтические и гипнотерапевтические методы выходят на первый план, так и более устранимых факторах (вредные привычки, производственные вредности, психоэмоциональные перегрузки, в некоторых случаях — хронические инфекционные соматические заболевания). Во всяком случае рациональный режим труда и быта, осторожная информация о диагнозе, общеоздоровительные мероприятия должны занимать ведущее место в лечебно-профилактическом комплексе. При гипертоническом, гиперреактивном варианте течения назнача- 123 ют Р-адреноблокаторы (см. выше), а также седативные препараты, преимущественно из группы растительных лекарств, при гипореактив-ном, гипотоническом типе нейроциркуляторной дискинезии — тонизирующие: кофеинсодержащие напитки (при отсутствии тахикардии), препараты китайского лимонника и другие стимулирующие средства. При болевых ощущениях в области сердца наряду с приемом валидола могут быть рекомендованы те или иные анальгетики, по индивидуальным показаниям — физио- и бальнеотерапия. Диетические рекомендации должны сводиться к необходимости соблюдения нормального (по возможности) пищевого режима. Показанием для госпитализации может быть приступ пароксизмальной тахикардии, а также ограничение диагностических возможностей, в частности инструментальных, при подозрении на инфаркт миокарда. Вопросы экспертной оценки трудоспособности, как временной, так и стойкой, решаются в зависимости от условий труда пациента. ■ J |