УЧЕБНИК Поликлиническая терапия(В.А. Галкин). Литература для студентов медицинских вузов поликлиническая
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
Учебная литература для студентов медицинских вузов ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ _ ТЕРАПИЯ Под редакцией заслуженного деятеля науки РФ, академика РАЕН, профессора В.А.Галкина Допущен Департаментом научно-исследовательских и образовательных медицинских учреждений Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебника для студентов медицинских вузов ■ ■ ■ Москва "Медицина" 2000 Федеральная программа книгоиздания России Рецензенты: чл.-кор. РАМН, профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии РГМУ Г.И.Сторожаков; заслуженный деятель науки РФ, профессор, зав. кафедрой внутренних болезней с курсом поликлинической терапии МГМСУ имени Н А.Семашко В.С.Задионченко Поликлиническая терапия: Учебник/Под ред. ВА.Галкина. — М.: П50 Медицина, 2000. — 256 с: — (Учеб. лит. для студентов мед. вузов) ISBN 5-225-04455-7 В предлагаемом учебнике представлены диагностика, лечение, профилактика внутренних болезней в условиях поликлиники. Схема построения учебного материала соответствует новому учебному плану и программе по поликлинической терапии, утвержденным Минздравом РФ. Детально разработан принцип работы врача-терапевта в поликлинике. Подчеркивается важность обеспечения преемственности лечения больных в стационаре и поликлинике. Для студентов высших учебных заведений. ббк 54.1 коллектив авторов В.А.Галкин Б.Я.Барт Н.А.Мухин О.Н.Минушкин Р.Г.Оганов А.А.Павлов Е.М.Шилов Н.И.Антоненко — заслуженный деятель науки РФ, академик РАЕН, профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии ММА имени И.М.Сеченова — заслуженный врач РФ, профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии РГМУ имени Н.И.Пи-рогова — академик РАМН, лауреат Государственных премий, профессор, зав. кафедрой терапии и профзаболеваний ММА имени И.М.Сеченова — заслуженный врач РФ, профессор, руководитель гастроэнтерологической клиники Медицинского центра при УД Президента РФ — заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, академик РАЕН, профессор, директор Всероссийского НИ Центра профилактической медицины МЗ РФ профессор кафедры поликлинической ММА имени И.М.Сеченова терапии — профессор кафедры нефрологии ММА имени И.М.Сеченова к.м.н., Е.В.Кабаева к.м.н., А.Ф.Комлев к.м.н., — преподаватели кафедры поликлинической терапии ММА имени И.М.Сеченова ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие.................................................................................................. 5 Глава I. Поликлиническая терапия как учебная дисциплина............ 8 Глава II. Заболевания органов дыхания................................................ 17 Глава III. Заболевания органов кровообращения................................... 33 Глава IV. Заболевания органов пищеварения......................................... 125 Глава V. Заболевания почек................................................................... 165 Глава VI. Заболевания органов кроветворения ...................................... 186 Глава VII. Заболевания суставов............................................................... 199 Глава VIII. Некоторые вопросы оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе....................................................................... 221 Приложение I. Должностная инструкция врача-терапевта участкового территориального врачебного участка (1998 г.)............. 229 Приложение 2. Приказ МЗ РФ № 438 от 09.12.99 г. Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях..................................................................... 232 Приложение 3. Приложение к приказу Комитета здравоохранения г. Москвы № 604 от 05.11.1998 г. Стандарты оказания медицинской помощи больным бригадами ССиНМП г.Москвы (основные положения)....................................................... 237 Приложение 4. Разгрузочные дни............................................................... 255 Глава I ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КАК УЧЕБНАЯ ДИСЦИПЛИНА Цели и задачи преподавания. Поликлиническая терапия представляет собой существенную часть учения о внутренних болезнях. Необходимость профилактической направленности отечественного здравоохранения становится все более очевидной. О приоритетном развитии внебольничной помощи в связи с этим упоминается как в программах социального развития страны, так и в концепциях Министерства здравоохранения. Так, в тезисах раздела «Адресная социальная политика» программы по стабилизации экономики и финансов РФ говорится о необходимости «... концентрации средств в здравоохранении для учреждений, пользующихся повышенным спросом у населения» (Российская газета. 24.06.98 г.). Понятно, что именно поликлиника является таким учреждением в системе первичных звеньев здравоохранения. В 20-х годах первый нарком здравоохранения Н.А.Семашко выдвинул лозунг: «Поликлиника — ведущее звено здравоохранения». Лозунг, к сожалению, мало реализовался в практике: квалификация участковых терапевтов нуждалась в улучшении. Сказывался и факт ориентировки на стационарную помощь, с некоторым ущербом для более доступной и экономичной внебольничной помощи населению. Кстати сказать, поликлиническая помощь в нашей стране, пусть и несовершенная еще как система, высоко оценивалась всегда и оценивается сегодня международной медицинской общественностью как наиболее рациональная для оказания массовой медицинской помощи населению. Широко известно мнение ВОЗ о приоритете внебольничной помощи, о нецелесообразности обязательной госпитализации по медико-психологическим мотивам при ряде заболеваний внутренних органов. Таким образом, проблема подготовки участкового терапевта, а в будущем врача общей практики для поликлиники является весьма актуальной сегодня. В связи с тем что подавляющее количество учебных часов отводится изучению терапии в условиях стационара, студент и интерн недостаточно ориентированы в ряде вопросов: диагностике, профилактике и лечении ранних стадий, начальных проявлений заболеваний, часто встречающихся в поликлинической практике; диспансеризации, реабилитации после выписки больного из стационара; экспертной оценке трудоспособности; преемственности в работе поликлиники и стационара; оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе. Именно в первичном звене здравоохранения особенное значение приобретают психотерапия, соблюдение норм врачебной этики. Дать правильную ориентировку будущему поликлиническому терапевту в этих разделах терапии призвана кафедра поликлинической терапии. Первая кафедра поликлиники внутренних болезней была основана в России в Дерптском (ныне Тартуском) университете в 1805 г. профессором Н.Балком. С.П.Боткин считал целесообразным обучение студентов терапии в поликлинике на последнем курсе в течение целого семестра, так как, по его словам, суровая действительность поликлинической работы значительно отличается от тепличных условий университетской клиники. ГА.Захарьин высоко оценивал значение кафедры «амбулянтной» (поликлинической) терапии, считая ее выпускающей. «Тогда как в клиниках-больницах наблюдаются обыкновенно более тяжелые болезни, в амбулянтных могут встречаться все остальные болезненные формы, т.е. и более легкие, с которыми неохотно ложатся в больницу, и тяжелые, но в начале течения. При этом амбулянт-ные клиники дают возможность наблюдать течение и лечение болезней не в больничной обстановке, а в разнообразных бытовых условиях; но они требуют уже некоторой врачебной зрелости, а поэтому должны бы посещаться учащимися после стационарных клиник...». Таким образом, ГА.Захарьин выделял наряду с пропедевтической, факультетской, госпитальной и клинику для приходящих больных — амбу-лянтную (термин «поликлиника» возник позже) [Клинические лекции проф. Г.А.Захарьина. Москва, 1889]. Следует пояснить, что учебное подразделение «клиника для приходящих больных — амбулянтная» позже, в конце XIX в., получила наименование «поликлиника внутренних болезней» или «кафедра поликлиники внутренних болезней» (НА.Савельев. «Деятельность поликлиники и ее значение в деле практической подготовки будущих врачей». — Юрьев, 1908). Открытие кафедры поликлиники внутренних болезней в Московском университете состоялось в 1896 г., ее возглавил профессор В.Д.Шервинский, затем последовательно вплоть до 1918 г. занимали профессора К.М.Павлинов и Н.А.Митропольский; с 1921 г. кафедру возглавил проф. Д.М.Российский, который заведовал ею до 1955 г. Кафедра размещалась на базе институтской поликлиники, в том здании, где сейчас располагается ректорат ММА. Начало 50-х годов ознаменовалось новшеством в медицинской педагогике — введением субординатуры (VI курс). В этот период была допущена очевидная учебно-методическая ошибка: вопросы поликлиники внутренних болезней начали преподавать на всех кафедрах терапии. Это было связано в немалой степени с тем обстоятельством, что субординатура предоставляла каждой кафедре возможность получить дополнительное (и немалое) количество учебных часов. История этого чрезвычайно важного и нужного для формирования будущего врача подразделения института, казалось, закончилась. Наступил новый период: преподаватели всех кафедр терапии, обремененные значительной работой в стационаре, прежде всего учебной, лечеб ной, организационно-методической и научной, эпизодически принимали больных в поликлинике, проводя занятия с группами субординаторов, прикрепленных к кафедре. Понятно, что эти занятия в поликлинике носили характер поверхностный, «экскурсионный». Такое положение не могло не сказаться на качестве профессиональной подготовки будущего врача. Выпускники не проявляли большого желания работать в поликлинике из-за недостаточности знаний, предпочитая стационар. Несомненно, обстановка, характерная для учреждений первичного звена, с ее более четкой и быстрой организацией диагностического и лечебного процесса при встрече с больным требовала особого подхода. Необходимость возрождения кафедры поликлинической терапии стала очевидной. Решение проблемы было продиктовано самой жизнью, собственным и историческим опытом, знакомством с подготовкой участкового терапевта за рубежом (кафедры поликлинической терапии в Швейцарии, Швеции и др.). Основным лицом, обучающим будущего участкового и цехового терапевта, врача скорой и неотложной помощи, должен быть компетентный преподаватель, постоянно работающий в поликлинике в должности ведущего терапевта, хорошо знающий все аспекты «поликлинической стороны» внутренней патологии, обладающий широким кругозором в области смежных дисциплин. Главный принцип обучения — подготовка студента на будущем рабочем месте с максимальной индивидуализацией и учетом поликлинической специфики. На основе данных положений нами была воссоздана система обучения поликлинической терапии, сначала (с 1980 г.) на самостоятельном курсе, а с 1984 г. — на кафедре поликлинической терапии в I ММИ имени И.М.Сеченова. В соответствии с решением коллегии Минздрава СССР и Минздрава РСФСР организованы аналогичные кафедры (и курсы) более чем в 50 медицинских вузах страны, создана программа обучения студентов по терапии в поликлинике, учебно-методические разработки для самостоятельной подготовки субординаторов-терапевтов, учебные фильмы, учебные стенды. Каково же в настоящее время содержание учебного процесса в поликлинике? 1. На 6-м году обучения — 4—5-недельные циклы для студентов лечебных факультетов (до последнего времени продолжительность циклов была сокращена). 2. Ежедневные занятия в поликлинике, включающие самостоятельный прием больных и посещение больных на дому под контролем преподавателя. 3. Разбор историй болезни по теме на практическом занятии 2—3 раза в неделю, когда преподаватель направляет дискуссию субординаторов, имея главным «объектом изучения» конкретного больного. 4. Лекция в базовой поликлинике 1 раз в неделю (лекторы — профессора и доценты кафедры). Следует подчеркнуть, что работа оптимальна, если занятия для каждой группы проводятся в отдельной поликлинике (существование на кафедре поликлинической терапии ММА 12 поликлиник оправдано). Другая часть работы — освоение навыков диагностики и лечения неотложных состояний на догоспитальном этапе — осуществляется включением студентов в бригаду на подстанции скорой помощи или при вызовах на дом при острых заболеваниях во время летней практики после 5-го курса. Обязательным для студента является просмотр учебного фильма «Неотложная помощь при заболеваниях внутренних органов на догоспитальном этапе». Третья составная часть программы — отработка вопросов преемственности в деятельности поликлиники и стационара (объем догоспитального обследования, показания и противопоказания для госпитализации) при еженедельных разборах историй болезни больных с профессором в стационарном отделении кафедры. Ведущим практическим навыком, который обязан освоить студент в поликлинике, является умение выработать оптимальную в данных условиях схему диагностического поиска, план лечения и профилактики, неуклонно соблюдать принципы врачебной этики. Дальнейшее развитие поликлинической терапии происходило при создании учебно-научно-лечебных объединений (с 1987/1988 учебного года таким объединением стала кафедра поликлинической терапии I ММИ). Вполне оправдывают себя поликлинические лечебно-диагностические центры и кабинеты кардиологического, гастроэнтерологического и пульмонологического профилей, организованные в кафедральных поликлиниках. Результаты научных исследований внедряются в практику и способствуют не только повышению уровня лечебно-профилактической работы, но и совершенствованию педагогического процесса. Так, на кафедре внедрены новые научные технологии на основании открытия, зарегистрированного в 1991 г. в Госреестре как «эффект Галкина — Чечулина» (профилактика хо-лелитиаза). В связи с этим представляется возможность для введения учебно-исследовательской работы субординаторов в виде подготовки докладов-рефератов или демонстрации больных на научно-практических конференциях в поликлиниках. Основные принципы работы врача-терапевта в поликлинике. В основу лечебно-профилактической работы поликлиники положен участковый принцип, преимущество которого заключается в том, что он обеспечивает преемственность в наблюдении пациента одним и тем же врачом, приближает квалифицированную помощь непосредственно к населению участка, позволяя активно выявлять больных с начальными формами заболевания, обеспечивает комплексное проведение профилактических мероприятий, эффективной диспансеризации. Приводим следующие основные разделы работы участкового врача-терапевта, которые должны быть усвоены студентом при прохождении курса на кафедре поликлинической терапии: — оказание населению квалифицированной терапевтической помощи на приеме в поликлинике и на дому; — проведение профилактических мероприятий среди населения участка, диспансеризация; — обеспечение преемственности лечения больных на различных этапах (поликлиника, стационар, санаторий); — проведение врачебно-трудовой экспертизы по определению временной и стойкой утраты трудоспособности пациентом, участие в работе ВКК. Кроме того, врач должен знать объем и характер клинико-лабора-торных и функциональных исследований, которые возможно выполнить в данной поликлинике и в районном или межрайонном подразделениях. Желательно при первом же осмотре больного подумать о целесообразности консультации пациента у врачей-специалистов. За отведенное терапевту при первом осмотре ограниченное время необходимо определить, сохранена ли трудоспособность у заболевшего (листок нетрудоспособности выписывается больному, если он признан нетрудоспособным на основании документа и на сроки, установленные законодательством по экспертизе нетрудоспособности). Заболевшим учащимся средних специальных и профессиональных училищ и студентам выдается справка об освобождении от занятий. Оказание медицинской помощи больным на дому отличается некоторыми особенностями. Однако, несмотря на определенные трудности, встречающиеся при оказании этого вида помощи, участковый врач-терапевт обязан организовать на дому проведение всех требуемых мероприятий. Осмотрев больного на дому, первоначально по вызову, в последующем, по мере необходимости, он должен посещать больного уже по своей инициативе, без повторного вызова (активное посещение). Особого внимания требуют больные со сложными и неясными диагнозами. О каждом из них участковый врач обязан известить заведующего терапевтическим отделением, который также посещает больного, принимая участие в уточнении диагноза и лечении. Лечение не должно ни в коем случае ограничиваться только выпиской рецепта для получения лекарства. Очень важна беседа врача с больным, включающая рекомендации по режиму, питанию, частоте и времени приема лекарств; предупреждение о возможности развития в процессе лечения побочных явлений или осложнений. Считаем нужным еще раз подчеркнуть, что следует избегать полипрагмазии, стараться обходиться минимальным количеством лекарственных препаратов. Комплекс лечебных мероприятий при ряде заболеваний внутренних органов должен включать и немедикаментозные методы лечения, в частности физиотерапевтические. В ряде случаев больным с острой патологией внутренних органов, обострением хронического заболевания требуется госпитализация в стационар терапевтического или профилирующего типа (может быть срочная или плановая). При плановой госпитализации проводится соответствующая подготовительная работа (необходимые лабораторные, инструментальные исследования). Решив вопрос о госпитализации больного, участковый врач-терапевт дает «Направление на госпитализацию и консультацию» (форма № 028/у) и обязательно направляет в стационар «Медицинскую карту 12 амбулаторного больного» или подробную выписку из нее с указанием всех проведенных лабораторно-инструментальных исследований. Это поможет врачам стационаров проследить за динамикой состояния больного, изменениями показателей, избежать повторного проведения некоторых исследований. В конечном итоге это приведет к более быстрому установлению диагноза в неясных случаях, более раннему началу эффективного лечения и сокращению сроков пребывания больного в стационаре. По окончании стационарного лечения амбулаторная карта больного с выпиской из истории болезни («Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» — форма № 027/у) передается в поликлинику участковому врачу, который должен внимательно ознакомиться с ней. Такая преемственность между стационаром и поликлиникой позволяет участковому врачу правильно и четко организовать в дальнейшем надлежащую медицинскую помощь пациентам в амбулаторных условиях (восстановительное лечение, диспансеризация, профилактика заболевания). Во время амбулаторного приема или посещения больного на дому участковый терапевт может диагностировать или заподозрить инфекционное заболевание, так как подавляющее большинство заболевших в первую очередь обращаются в поликлинику по месту жительства. Инфекционные заболевания, такие как холера, острый вирусный гепатит, дизентерия, дифтерия, грипп, СПИД и др., требуют быстрой и своевременной диагностики в связи с тем, что они представляют опасность не только для самого заболевшего (тяжелое течение, исход), но и для окружающих (распространение инфекции). Только достаточные знания клинических проявлений инфекционных заболеваний и умение собирать подробный эпидемиологический анамнез помогут установить точный диагноз и начать своевременное лечение. Терапевт должен хорошо знать, при каких инфекционных заболеваниях больной госпитализируется в профильное отделение инфекционной больницы и при каких может лечиться и наблюдаться вне стационара, на дому (грипп). Решая этот вопрос, участковые врачи (терапевт, инфекционист) учитывают не только клинико-эпидемиологи-ческие показания — значительное внимание уделяется жилищно-бы-товым условиям. В последние годы в системе практического здравоохранения нашей страны наряду с традиционными и хорошо известными структурными медицинскими подразделениями (больницы, поликлиники, МСЧ и др.) появились новые, например такие, как дневной стационар при поликлинике. Это, несомненно, прогрессивная организационная форма медицинской помощи населению, позволяющая в амбулаторных условиях проводить обследование, лечение и реабилитационные мероприятия тем больным, которые ранее нуждались в госпитализации. Своевременное оказание в условиях территориальной поликлиники необходимой медицинской помощи в полном объеме (лечебной, диагностической, консультативной и др.) определенной группе больных, ранее лечившихся только в стационарных условиях, способствует со кращению сроков временной нетрудоспособности у этих больных за счет более быстрого обследования и применения методов активной терапии и освобождению, а также более рациональному использованию коечного фонда больниц для тех пациентов, которым медицинская помощь может быть оказана только в этих лечебных учреждениях. Дневной стационар в поликлинике организуется для госпитализации больных с острыми и хроническими заболеваниями различного профиля, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения. В плановом порядке отбор больных для обследования и лечения в стационаре дневного пребывания производится участковыми терапевтами и врачами других специальностей после консультации с заведующим терапевтическим отделением (для терапевтических больных) и согласования с врачами стационара. В дневной стационар могут направляться и лечиться в нем больные различных групп. 1-я группа. Больные, которым требуется достаточно длительное лабораторно-инструментальное обследование, выполняемое в амбулаторных условиях, для установления или подтверждения диагноза (например, многомоментное дуоденальное зондирование, некоторые методы лучевой диагностики). 2-я группа. Больные с установленным диагнозом, лечение которых не требует пребывания в больничных условиях (например, больные острым бронхитом). 3-я группа. Больные, у которых во время обращения в поликлинику развились состояния, требующие оказания срочной помощи (приступ стенокардии, гипертонический криз, пароксизмальные нарушения ритма сердца, приступ бронхиальной астмы и др.), но при этом отсутствует реальная возможность (экстремальная ситуация) госпитализировать больного. 4-я группа. Больные терапевтического профиля, находящиеся в поликлинике на диспансерном учете, которым необходимо проведение лечебно-оздоровительных мероприятий, в том числе реабилитационных. 5-я группа. Больные, выписавшиеся из больниц и клиник, которым в последующем необходимо продолжить лечение в виде различных физиотерапевтических процедур и др. Приводим примерный перечень показаний к лечению больных в условиях дневного стационара при поликлинике. 1. Гипертоническая болезнь I—II стадии. 2. Нарушения сердечного ритма и проводимости. 3. Застойная сердечная декомпенсация любой этиологии I—II стадий. 4. Гипертонический криз (нетяжелая форма). 5. Приступ бронхиальной астмы. 6. Острая пневмония в стадии разрешения. 7. Острый бронхит и хронический бронхит в стадии обострения. 8. Хронический гастрит и дуоденит в стадии нерезкого обострения. 9. Неосложненная форма язвенной болезни, впервые выявленной. 10. Хронический некалькулезный холецистит и панкреатит диски- незии желчных путей. Дневной стационар не предназначен для лечения определенных групп больных: — тяжелобольных, нуждающихся в круглосуточном врачебном наблюдении и медицинском уходе; — больных, которым необходимо круглосуточное парентеральное введение различных медикаментозных средств; — больных, нуждающихся по состоянию здоровья в строгом постельном режиме и круглосуточном наблюдении. Обследование в дневном стационаре должно проводиться комплексно, в течение 3—4 дней, лечение — в течение 7—10 дней. Врач дневного стационара должен владеть основными методами реанимации (наружный массаж сердца, искусственное дыхание, проведение дефибрилляции и др.) и уметь правильно применить современные методы медикаментозной терапии при наиболее часто встречающихся острых состояниях (гипертонический криз, нарушения сердечного ритма, приступ бронхиальной астмы, анафилактический шок и др). Стационар на дому организуется в составе поликлиники и предназначен для больных с острыми и хроническими заболеваниями, в основном терапевтическими и неврологическими, нуждающихся в соблюдении домашнего (постельного) режима, интенсивном лечении без круглосуточного наблюдения. В стационаре на дому не должны оставляться больные, у которых выявляются осложнения, требующие круглосуточного врачебного наблюдения или оперативного вмешательства. Показаниями для лечения пациента в условиях стационара на дому являются обострения хронических заболеваний в первые 5—7 дней, когда необходимо лишь соблюдать домашний режим и в госпитализации нет необходимости. Приводим примерный перечень показаний. 1. Диагноз заболевания ясен, и для постановки его или подтверждения не требуется лабораторно-инструментального обследования в условиях больницы. 2. Состояние и течение заболевания у пациента не угрожают жизни, не сопровождаются развитием осложнений, требующих проведения реанимационных, оперативных или других вмешательств, и позволяют осуществлять диагностические и лечебные мероприятия в домашних условиях. 3. У заболевшего имеются благоприятные бытовые условия и возможность ухода за ним. В обязанности врача стационара на дому входят: — регулярные осмотры во время нахождения больных в домашних условиях; — организация в случаях необходимости консультаций специалистов; — определение характера и объема лабораторно-инструменталь-ных обследований во время пребывания больного в домашних условиях; — выработка тактики ведения и лечения; — постоянный, тщательный контроль за выполнением назначенных обследований и лечения. В лечении больного в стационаре на дому самое активное участие принимает участковая медицинская сестра. Экспертиза трудоспособности представляет один из ведущих разделов работы врача поликлиники. Практически участковый терапевт проводит оценку временной нетрудоспособности каждого больного, начиная с момента первичного обследования и диагностики заболевания. Кроме того, терапевт поликлиники в отличие от больничного „ ординатора должен знать критерии групп инвалидности, так как он первый из всех специалистов диагностирует стойкую потерю трудоспособности и своевременно направляет больных на МСКА. Ошибки экспертизы трудоспособности имеют нередко большие социальные последствия. Необоснованный отказ и выдача больничного листа или неоправданно ранняя выписка на работу могут привести к хрониза-ции течения заболевания, развитию необратимых осложнений и преждевременной инвалидности. При этом тратятся государственные средства на выплату пособий. Ошибки при определении трудоспособности свидетельствуют о недостаточном уровне медицинской помощи населению в поликлиниках. Следует знать наиболее типичные ошибки при оценке временной и стойкой утраты трудоспособности. К ним относится необоснованная выдача больничного листа: — трудоспособным в своей профессии; — для ухода за здоровым ребенком; — лицам в состоянии опьянения; — больным с бытовой травмой (незнание классификации бытовых травм); — при заболевании после увольнения с работы; — после оказания первой помощи при бытовой травме лицу, не имеющему права на получение больничного листа. Больничный лист не выдается: за прошедший день, если врач не посетил больного на дому по разным причинам; в день осмотра, который уже отработан или совпадает с выходным. |