УЧЕБНИК Поликлиническая терапия(В.А. Галкин). Литература для студентов медицинских вузов поликлиническая
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
Вариантная стенокардия Диагностика. Вариантная стенокардия — Принцметала — болевой синдром, вызванный ишемией миокарда, возникающий исключительно в покое, не связанный с физическим или эмоциональным перенапряжением, сопровождающийся подъемом сегмента ЗТна ЭКГ, вызванный локальным спазмом коронарной артерии. Склонность к спазму может быть обусловлена атеросклеротическим процессом или повреждением эндотелия. Больные, страдающие вариантной стенокардией, обычно моложе, чем больные с хронической стабильной стенокардией; у многих из них нет классических факторов риска, за исключением интенсивного курения. Болевой синдром обычно резко выражен и может сопровождаться обморочным состоянием, аритмией. Приступы часто развиваются между полуночью и восемью часами утра. Ключевой признак вариантной стенокардии — подъем сегмента STво время болевого приступа. Если он наблюдается одновременно в нижних и передних отведениях, то это свидетельствует об экстенсивной ишемии и повышенном риске внезапной смерти. У некоторых больных в последующем могут наблюдаться депрессия STи изменение зубца Т. У части больных — безболевые подъемы ST. Лечение. Лечение различных форм и проявлений ИБС имеет свои особенности. Основная цель лечения состоит в улучшении прогноза (предупреждение инфаркта миокарда, летального исхода), а также устранении симптомов заболевания. Многообразие различных проявлений требует индивидуальных подходов к терапии. /. Выявление и лечение сопутствующих заболеваний, которые могут 61 провоцировать или ухудшать течение ИБС. Некоторые состояния, увеличивая потребность сердца в кислороде или ограничивая его доставку, могут вызывать приступы стенокардии или способствовать переходу стабильной формы в нестабильную. К этим состояниям относятся анемия, тиреотоксикоз, инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, тахикардия различной этиологии, симпатомимети-ческие препараты, кокаин, застойная сердечная недостаточность. Выявление и лечение этих состояний может привести к полному прекращению болевых приступов или к значительному улучшению течения стенокардии. 2. Изменение образа жизни, коррекция факторов риска. У больных со стенокардией, особенно впервые диагностированной, часто возникают различные психосоциальные проблемы; задача врача — помочь справиться с ними. Одни больные начинают неоправданно мрачно смотреть на будущую жизнь, другие, наоборот, недооценивают заболевание. В обоих случаях врач должен объяснить больному сущность заболевания, причины появления симптомов, возможности лечения и профилактики. Хороший контакт врача с пациентом и его семьей для решения этих вопросов имеет большое значение. Семья должна знать, чего можно ожидать в течение заболевания и как с этим справляться. Больным необходимо рекомендовать избегать всего того, что может вызвать приступ стенокардии. Особенно следует остерегаться внезапных «всплесков» физической активности и эмоций, так как это ведет к резкому увеличению потребности сердца в кислороде. Больные должны знать, что утром, после пробуждения, порог возникновения стенокардии особенно низок, и избегать провоцирующих факторов. Вдыхание холодного воздуха, особенно утром при выходе на улицу, а также жаркая, влажная окружающая среда могут вызвать приступ. Вероятность возникновения болей значительно возрастает после приема обильной пищи, особенно с последующей физической активностью. Сексуальные отношения также иногда провоцируют приступы стенокардии. Считается, что нагрузка при этом приблизительно равна любой другой активности, увеличивающей ритм сердца иногда до 120 ударов в 1 мин. Для предупреждения приступов стенокардии, если они возникают в подобных ситуациях, рекомендуют соблюдать некоторые предосторожности: после приема пищи должно пройти не менее 2 ч; за 1 ч до сексуальных отношений необходимо принять короткодействующий (J-блокатор или за 15 мин — таблетки нитроглицерина. Большинство больных со стабильной стенокардией могут продолжать вполне активную сексуальную жизнь. Больной со стабильной стенокардией может водить машину (исключение — общественный транспорт или тяжелые грузовики), разумеется, избегая по возможности стрессовых ситуаций. Врач должен оценить физические и психологические факторы, с которыми больной сталкивается на производстве и дома, рекомендуя при необходимости внести в рабочий режим некоторые изменения. Желательно, чтобы больной продолжал работать пю своей основной специальности, иногда немного сокращая продолжительность рабочего дня или увеличивая периодичность отдыха. В то же время, если работа требует значительны* физических усилий или связана с большой психоэмоциональной нагрузкой, следует рекомендовать больному изменить вид работы. Факторы риска, способствовавшие развитию атеросклероза коронарных артерий и ИБС, продолжают действовать и" после появления клинических симптомов, способствуя прогресирова]Нию заболевания. Их выявление, если до начала заболевания этого нФ было сделано, и последующая коррекция являются обязательными в» комплексной терапии ИБС. Основные принципы выявления и коррекции факторов риска у больных с ИБС такие же, как и до появления клинических признаков болезни. В то же время имеется и ряд особенностей. Следует предпринять все усилия, чтобы больной с ИБС отказался от курения. Однако для больного с выраженной никотиновой зависимостью прекращение курения является сильным стрессом, способным ухудшить течение стенокардии. В таких ситуациях подход должен быть индивидуальным, необходимо тщательно взвесить в<се обстоятельства за и против курения: например, быть осторожным при применении заменяющих средств, таких как жевательная резинка и пластырь с никотином (повышается артериальное давление, учандается и изменяется ритм сердца). При нестабильной стенокардии И остром периоде инфаркта миокарда применение препаратов, содержащих никотин, противопоказано. При сочетании артериальной гипертонии с ИБС предпочтение следует отдавать препаратам, применяемым при лечении обоих заболеваний, в первую очередь р-блокаторам, антагониста^ кальция, лучше пролонгированным формам и ингибиторам АПФ. Если артериальная гипертония сочетается с выраженной дислипидеми«ей, то в качестве гипотензивных препаратов лучше использовать ингибиторы АПФ, альфа,-адреноблокаторы и антагонисты кальция. П]ри сочетании артериальной гипертонии с сахарным диабетом, что встречается довольно часто, нежелательно в качестве гипотензивных средств использовать диуретики и бета-блокатюры, отдав предпочтение другим группам препаратов, в первую очередь ингибиторам АПФ • Если у больного с ИБС имеется дислипидемия, то это значительно увеличивает риск смерти, и в таких случаях коррекцию липидного спектра крови следует проводит! более энергично, ч<ем у лиц без признаков ИБС, добиваясь снижения уровня общего холестерина ниже 200 мг/дл (5,2 ммоль/л), а ХС ЛИП — ниже 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). Выбор липидснижающего препара^ будет зависеть от липидного спектра крови больного. Необходимо поощрять больных\о стабильной стенокардией, ведущих в пределах их возможностей (шзически активный образ жизни (повышается толерантность к физической нагрузке, снижаются интенсивность симптомов, артериальное деление, толерантность к углеводам). Тест с физической нагрузкой Лржет служить ориентиром для подбора программы упражнений, интенсивность которых должна быть ниже порога появления болевого синдрома. Для коррекции гемостатических факторов риска у больных с ИБС обычно используются препараты, влияющие на функцию тромбоцитов. Чаще всего при отсутствии противопоказаний применяется аспирин в суточной дозе до 325 мг. Медикаментозное лечение. В настоящее время для лечения стенокардии в основном используются 3 класса препаратов: нитраты, р-блокаторы и антагонисты кальция. Целью антиангинальной терапии является снижение потребности миокарда в кислороде и/или увеличение перфузии миокарда. Нитраты. Эффективность этих препаратов связана с их дилати-рующим действием на коронарные сосуды, венозное и артериальное русло периферического кровообращения, что приводи*к снижению потребности миокарда в кислороде из-за уменьшения*1реднагрузки и постнагрузки на сердце, а также к улучшению коронарного кровообращения. Необходимо учитывать довольно быстрое развитие толерантности к нитратам при их регулярном приеме и помнить о синдроме отмены, возникающем после резкого прекращения приема препаратов. Для преодоления толерантности приходится увеличивать дозу препарата, что, как правило, дает временный эффект, а также прибегать к прерывистому приему нитратов в течение суток, чтобы свободный от поступления их в кровь период составлял 10-/-12 ч. Для предупреждения приступов стенокардии в свободный от мриема нитратов период можно назначать антагонисты кальция, т.е.рередовать прием нитратов с антагонистами кальция. Синдром отмены может сопровождаться учащением приступов стенокардии и даже развитием инфаркта миокарда, поэтому отменять их надо осторожно, при необходимости заменяя другими антиангиналь-ными препаратами. В группе нитратов важнейшими являются три препарата: нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбижа-5-мононитрат. Каждый из них выпускается в различных лекарственных формах: сублингвальные, буккальные, оральные, спреи и мази. / Если приступы стенокардии возни^Ьют 3—4 раза в неделю, то показано назначение нитратов пролонгированного действия. Основным средством для купирования приступа стенокардии остается нитроглицерин в таблетках длясублингвального использования. Эффект обычно наступает быстро, ч/рез 1—3 мин, продолжительность действия до 30 мин. Если одна табжтка нитроглицерина не купирует приступ, прием можно повторить приблизительно с 5-минутными интервалами. Не рекомендуется в т/чение 15 мин принимать в общей сумме более 1,2 мг нитроглицерина. Если в течение 15 мин после повторных приемов нитроглицери/а приступ не купируется или нарастает, то имеется большая вероятиость развития некроза. На фоне данного лечения, кз1оме болевого синдрома, о развивающемся инфаркте миокарда свидетельствуют такие признаки, как изменение ЭКГ, иррадиация загрудинной боли в шею и левую руку, тошнота и потливость, ИБС в анамнезе (у мужчин чаще, чем у женщин). Вначале единственным признаком развивающегося инфаркта на ЭКГ могут быть высокие остроконечные зубцы Т, поэтому рекомендуется повторная запись ЭКГ через 20—30 мин. Подъем сегмента ST> 1 мм в двух и более смежных отведениях (например, II, III, AVF) подтверждает диагноз инфаркта миокарда, хотя следует помнить, что при выраженной гипертрофии левого желудочка, синдроме WPW и перикардите бывает «псевдоинфарктная» кривая. При развитии инфаркта миокарда самая ранняя фаза имеет критическое значение, так как риск развития серьезных осложнений, вплоть до остановки сердца, достаточно велик. Кроме того, чем раньше начато лечение, особенно тромболитиками, тем лучше эффект. Поэтому, возможно быстрая госпитализация больного в блок интенсивного наблюдения является наиважнейшим моментом в лечении больного с острым инфарктом миокарда. Нередко задержка с госпитализацией происходит по вине больного из-за поздней обращаемости, особенно когда симптомы не совсем типичны. Поэтому больные, страдающие ИБС, и члены их семей должны быть информированы врачом о симптомах острого инфаркта миокарда и о необходимых действиях в подобных ситуациях. Среди мероприятий первой помощи купирование болевого синдрома имеет важное значение, так как боль приводит к активации симпа-тико-адреналовой системы, увеличению интенсивности работы сердца и его потребности в кислороде. В таких случаях обычно используются опиоиды (морфин), лучше внутривенно. При этом могут возникать побочные эффекты, такие как тошнота, рвота, гипотензия, бра-дикардия, угнетение дыхания. Гипотензия и брадикардия купируются введением атропина, а расстройства дыхания — препаратом налоксон; при возникновении тошноты и рвоты эффективны антиэметики, которые можно вводить одновременно с анальгетиками. Если повторное введение опиоидов не купирует болевой синдром, то эффективно внутривенное введение Р-блокаторов или нитратов. При чрезмерной тревоге, беспокойстве больного следует применять транквилизаторы. р-блокаторы. Препараты этой группы являются основой комплексной терапии стабильной стенокардии напряжения, так как они снижают частоту приступов стенокардии и повышают болевой порог. Кардиоселективные препараты блокируют (3,-рецепторы, неселективные — и р,-рецепторы. При блокаде Р,-рецепторов замедляется ритм сердца и уменьшается сократительная способность миокарда, что приводит к снижению потребности сердца в кислороде. В адекватных дозах р-блокаторы помогают предупредить приступы стенокардии. Кардиоселективным Р-блокаторам (атенолол, метапролол) отдается предпочтение при сочетании стенокардии с другими заболеваниями (бронхиальная астма, болезни периферических сосудов, сахарный диабет). Однако следует учитывать, что кардиоселективность является относительной и при увеличении дозы кардиоселективных р-блока-торов они могут вызывать частичную блокаду и р,-рецепторов и спро- 3—3193 65 воцировать, например, приступ бронхиальной астмы. В настоящее время появились Р-блокаторы, способные вызывать вазодилатацию периферических артерий (лабеталол, карведилол). Они особенно показаны при сочетании стенокардии с артериальной гипертонией, с расстройствами периферического кровообращения. Антагонисты кальция. Это довольно гетерогенная группа препаратов, оказывающих действие и на сосуды (дилатация коронарных и периферических артерий), и на сердце (негативный инотропный эффект). Наиболее выраженным сосудорасширяющим эффектом обладают нифедипин и другие дегидроперидиновые производные (амлодипин, фелодипин, исрадипин); негативным инотропным эффектом — вера-памил и другие фенилалкиламиновые производящие (галлопамил, анипамил, фалипамил). Промежуточное положение занимает дилтиа-зем. В последнее время все более широкое применение находят пролонгированные формы этих препаратов. Антагонисты кальция эффективны для предупреждения приступов стенокардии, особенно если в механизмах их развития заметную роль играет спазм сосудов. Однако в связи с появлением данных о негативном эффекте нифедипина короткодействующие дегидроперидипиновые производные при лечении больных стенокардией следует применять осторожно, лучше использовать препараты пролонгированного действия. Комбинированная терапия. У части больных со стабильной стенокардией достаточно одного сублингвального нитроглицерина, однако если приступы возникают более 2—3 раз в неделю, то добавляется Р-блокатор или антагонист кальция. Если и после этого приступы продолжаются, добавляют пролонгированные нитраты. При необходимости используют все три группы препаратов (нитраты, Р-блокато-ры и антагонисты кальция). При комбинированной терапии следует учитывать особенности каждого из препаратов. Комбинация антагонистов кальция дигидро-перидинового ряда (нифедипин) и пролонгированных нитратов (без Р-блокаторов) не является оптимальной комбинацией, так как препараты этих обеих групп обладают вазодилататорным эффектом. У больных с выраженной дисфункцией левого желудочка, синусовой бради-кардией, нарушениями атриовентрикулярной проводимости комбинированная терапия р-блокаторами и антагонистами кальция должна применяться осторожно или вообще не применяться. Комбинация пролонгированных нитратов с антагонистами кальция дегидроперидинового ряда является оптимальной при лечении больных с нарушениями атриовентрикулярной проводимости. При комбинации Р-блокаторов, особенно больших доз, с антагонистами кальция необходимо учитывать их негативный инотропный эффект. При выборе Р-блокатора или антагониста кальция как первого препарата следует руководствоваться их клиническими особенностями. Антагонистам кальция следует отдавать предпочтение при наличии некоторых сопутствующих состояний: 1) обструктивные легочные заболевания; -2) синусовая брадикардия и выраженные нарушения атриовентрикулярной проводимости; 3) вариантная грудная жаба — Принцмстала; 4) выраженные заболевания периферических артерий. Бета-блокаторы следует применять при четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа артериальной гипертонии, суправентрикулярной или желудочковой аритмии, перенесенном инфаркте миокарда, выраженном состоянии тревоги. Если несмотря на оптимальную лекарственную терапию симптомы ишемии миокарда остаются, необходимо провести коронарную ангиографию для решения вопроса о хирургическом лечении. Коронарная ангиография также показана больным, которые по результатам неин-вазивных тестов отнесены в группу высокого риска. При лечении больных с нестабильной стенокардией необходимо обеспечить максимальный физический и психический покой и при необходимости назначить седативную терапию, как правило, улучшающую состояние больного. Следует попытаться выявить и начать лечение тиреотоксикоза, нарушений ритма сердца, анемий и других заболеваний, спровоцировавших развитие нестабильного состояния. Медикаментозная терапия нестабильной стенокардии проводится в поликлинике и в больничных условиях. Чаще применяются следующие препараты: нитраты сублингвально, орально; Р-блокаторы всем больным при отсутствии противопоказаний; аспирин в дозе 160—325 мг/сут следует дать как можно быстрее, также эффективен тиклопидин (250 мг 2 раза в сутки); гепарин внутривенно, одновременно аспирин per os. Следует иметь в виду, что антагонисты кальция не предупреждают iuзвитие инфаркта миокарда и не снижают смертность, поэтому их ру-i инное применение при нестабильной стенокардии не всегда оправдано. При ишемической болезни сердца, в том числе при постинфаркт-мом кардиосклерозе, часто возникает сердечная недостаточность. Лечение больных с сердечной недостаточностью и задержкой жидкости тлжно начинаться с нормализации режима быта и питания, а медикаментозная терапия — с диуретиков. В зависимости от степени задержки жидкости это могут быть тиазидные диуретики (гипотиазид) или 1юлее мощные (фуросемид, урегит). Эффективна комбинация диуретиков с ингибиторами АПФ (каптоприл, эналаприл, тритаце) при отсут-- I нии противопоказаний к ним (гиперкалиемия > 5,5 мэкв/л, гипотен-ши — систолическое давление менее 90 мм рт.ст.). Больным с выра-■ | иной сердечной недостаточностью показано лечение дигоксином (0,125—0,375 мгв сутки), особенно при тахисистолической форме мер-и.I гсльной аритмии. Возможна комбинация всех трех названных выше Групп препаратов. При противопоказаниях к использованию ингибиторов АПФ мо-' применяться вазодилататоры, например изосорбидадинитрат (80— 1Ы) |