УЧЕБНИК Поликлиническая терапия(В.А. Галкин). Литература для студентов медицинских вузов поликлиническая

• Название: Литература для студентов медицинских вузов поликлиническая
• Анкор: УЧЕБНИК Поликлиническая терапия(В.А. Галкин).doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 1.4 Mb.
• Имя файла: УЧЕБНИК Поликлиническая терапия(В.А. Галкин).doc
• Тип: Литература; #745
• Категория: Медицина
• страница: 3 из 20

Глава III

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

артериальная гипертензия

Гипертоническая болезнь (ГБ), или эссенциальная гипертензия, — хроническое заболевание, с которым часто сталкивается терапевт по­ликлиники в повседневной работе. Примерно 20—25 % населения, в основном лица среднего и старшего возраста, обращаются в поликли­нику в связи с повышенным артериальным давлением.

Значение результатов лечения велико в связи с тем, что любое по­вышение АД, даже до пограничного уровня, ведет к осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) наблюдается в 3—5 раз, а мозговой инсульт — в 7—10 раз чаще у больных с АГ. Проблема имеет большое социальное значение: ГБ занимает первое место как причина стойкой утраты трудоспособнос­ти, около 50 % больных ГБ являются первично признанными инвали­дами в группе болезней системы кровообращения.

Диагностика. Больные с неосложненной ГБ практически не нужда­ются в госпитализации, вся лечебная помощь оказывается в поликли­нике. Только в редких случаях они направляются в стационар для сложных инструментальных исследований с целью диагностики вто­ричной АГ или при резистентности к фармакотерапии.

Классификация артериальных гипертензий

.:, .of' ■ ,а

В настоящее время используется классификация АГ, предложенная экспертами ВОЗ (1994), которая основывается на трех признаках: уро­вень АД, степень поражения органов-мишеней и этиология. АГ счи­тается повышенным, если систолическое АД (САД) > выше 140 мм рт.ст. и/или диастол и ческое АД (ДАД) ^>90 мм рт.ст. (рассматривает­ся как среднее из двух измерений АД на правой руке при двух разных визитах к врачу и при стабильности уровня АД в случае повторных измерений). Уровень САД 140—180 мм рт.ст. и ДАД 90—105 мм рт.ст. считается мягкой АГ; уровень САД > 180—210 мм рт.ст. и ДАД > 105— 120 мм рт.ст. относится к умеренной АГ. У 70 % больных выявляется мягкая и умеренная АГ. Даже при умеренной и мягкой АГ могут воз­никнуть сосудистая патология головного мозга и нарушение коронар­ного кровообращения.

АГ считается тяжелой при уровне систолического АД (САД) > 210 мм рт.ст., а диастолическом АД (ДАД) > 120 мм рт.ст., злокачествен­ной — при САД >220 мм рт.ст., ДАД > 130 мм рт.ст. и наличии сим­птомов нейроретинопатии.

2—3193

Однако только уровень АД не дает возможности оценить тяжесть заболевания. Прогноз ГБ при одинаковом уровне АД у разных боль­ных зависит от других факторов риска: возраста, пола, курения, злоупот­ребления алкоголем, ожирения, сидячего образа жизни, увеличения со­держания в крови общего холестерина и липопротеидов низкой плот­ности, снижение уровня ХС липопротеидов высокой плотности, гипер­трофии левого желудочка (ГЛЖ), сахарного диабета, болезни почек, перенесенных сердечно-сосудистых и церебро-васкулярных заболеваний.

При ГБ I стадии поражение органов-мишеней отсутствует. АГ имеет лабильный характер, возможна спонтанная нормализация АД.

При ГБ II стадии присутствует один из признаков поражения ор­ганов-мишеней: ГЛЖ, сужение сосудов сетчатки, протеинурия и/или незначительное повышение концентрации креатинина в крови, атеро-склеротические бляшки в аорте, сонных подвздошных и бедренных артериях (по данным УЗИ или ангиографии). АД повышено стабиль­но, не нормализуется без медикаментозного лечения.

При ГБ III стадии имеются клинические симптомы осложнений со стороны сердца, головного мозга, почек, сетчатки глаз и признаки окклюзивных поражений артерий.

Быстрая стабилизация АГ, переход неосложненной ГБ I стадии в ГБ II стадии происходит при уровне САД > 150 мм рт.ст., ДАД > 95 мм рт.ст., а также при таких факторах риска, как избыточное потреб­ление поваренной соли и наследственная отягощенность.

Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии в поли­клинике. После выявления АГ у пациента терапевт поликлиники дол­жен уточнить диагноз, так как повышение АД наблюдается в качестве ведущего симптома при различных заболеваниях. Дифференциально-диагностическое обследование позволяет выявить вторичную АГ у 10—18 % больных. Причину АГ не удается выявить более чем у 90 % лиц с повышенным АД. В таких случаях выставляется диагноз ГБ, или эссенциальной гипертензии.

Ниже приведены основные принципы, исходя из которых проводит­ся дифференциальная диагностика АГ в поликлинике.

1. Диагноз устанавливается только путем исключения вторичных АГ, так как патогномоничных ГБ симптомов не существует, нередко неосложненная болезнь протекает бессимптомно.

2. Жалобы больных при любых формах АГ могут быть одинако­выми. Жалобы и анамнестические данные имеют ограниченное значение и в большинстве случаев не позволяют установить эти­ологию АГ.

3. Из анамнестических сведений у женщин важны такие факты, как особенности развития АГ, протеинурия во время беременности. Снижение ранее увеличенного АД у беременных дает повод за­подозрить генетическую АГ, обусловленную врожденным дефек­том биосинтеза кортикостероидов.

4. Во время первого осмотра пациента необходимо измерять АД на двух руках. Значительная асимметрия свидетельствует чаще о вторичном характере АГ.

5. Для отличия ГБ I стадии от нейроциркуляторной дистонии, вы­явления «кабинетной» АГ, или «АГ на белый халат», целесо­образно амбулаторное 24-часовое мониторирование давления.

6. При выявлении симпатико-адреналовых кризов не следует преждевременно диагностировать феохромоцитому: пароксиз-мальная форма АГ может наблюдаться при любом виде гипер­тензии, особенно при гипоталамическом синдроме, нефроген-ной и лекарственной АГ.

7. Все больные с неосложненной стабильной диасто ли ческой АГ нуждаются в тщательном лабораторно-инструментальном об­следовании для выяснения причины повышенного АД и выбо­ра метода лечения — хирургического или медикаментозного. Своевременная диагностика хирургически курабельной АГ может привести к полному выздоровлению больного.

8. Внезапное начало АГ с установившимися сразу высокими циф­рами АД характерно для вторичной АГ.

9. При стабильной диастолической АГ у молодых больных необ­ходимо исключить патологию почек, почечных артерий и ко-арктацию перешейка аорты.

10. Выявление АГ в возрасте 55—60 лет с преимущественным уве­личением САД говорит о развитии систолической склеротичес­кой АГ, не требующей специальных исследований. Стабиль­ная диастолическая АГ, возникшая впервые у лиц старше 50 лет, является часто симптомом атеросклеротического пора­жения ветвей дуги аорты и почечных артерий. Даже незначи­тельные отклонения в анализах мочи или указания на них в анамнезе должны стать показанием для более тщательного об­следования почек. Всем больным с АГ, выявленной впервые, необходимо провести в

.....шклинике ряд исследований: клинический анализ крови, анализ

мочи, в том числе по Нечипоренко, анализ крови на содержание ХС, I нипопротеидов, триглицеридов, глюкозы, креатинина, мочевой кис­ки и, К и Na, снять ЭКГ, провести рентгеновское исследование груд­ном клетки (обратив особое внимание на состояние дуги аорты), про-

• ONi ультировать больного с невропатологом и окулистом.

Пациентам, со стабильной неосложненной АГ, а также с лабиль­ной АГ (по показаниям) следует определить степень бактериурии 1км ев мочи), исследовать содержание К и Na в суточной моче, вы-Млнить экскреторную урографию, УЗИ почек и надпочечников, эхо-ч> тографию, допплерографию экстракраниальных артерий, рено-I |шфию, если имеется радиоизотопная лаборатория, где по показа-•iiiiiM осуществляется сцинтиграфия надпочечников, исследуются ак-■ ЩНОСТЬ ренина и концентрация альдостерона в плазме крови. Боль-ni.ii особенно молодого возраста, со стойкой АГ обследуются так-

• • по этой программе.

I фактически пациенты с неосложненной АГ не нужаются в госпи-| I hi ищии. Только 15 % больных в возрасте до 60 лет госпитализиру-i» специализированные отделения для сложных инструменталь-

35

ных и биохимических исследований (аортография, биопсия почек и др.).

При дифференциальной диагностике необходимо прежде всего ис­ключить патологию почек (хронический пиелонефрит и гломерулонеф-рит), затем стеноз почечной артерии, альдостерому и нейрогенную АГ. Сведения о перенесенных закрытых травмах черепа и туловища дают возможность заподозрить нейрогенную постконтузионную АГ, а так­же нефрогенную АГ, развившуюся в период травмы (паранефральная гематома).

Особое внимание при сборе анамнеза следует уделить воздействию лекарств и экзогенных веществ, таких как контрацептивы, нестероид­ные противовоспалительные препараты, симпатомиметики, включая капли, мази.

Наследственная отягощенность является важным фактором риска развития ГБ. Именно терапевт поликлиники выявляет семейные слу­чаи АГ. Семейная ГБ — это первичная АГ, развившаяся у лиц до 50 лет при наличии в семье среди родственников I степени родства 2 и более больных с повышенным АД. Семейная ГБ (25—30 % от общего числа больных ГБ) протекает более тяжело, с осложнениями (мозго­вой инсульт, инфаркт миокарда); стабилизация высокого АД проис­ходит быстрее.

При нейроциркуляторной дистонии, или пограничной АГ, не яв­ляющейся начальной стадией ГБ, колебания АД наблюдаются днем, оставаясь ночью в пределах нормальных величин, в то время как при ГБ I стадии АД повышается ночью (выявляется при суточном мони-торировании давления). При нейроциркуляторной дистонии в отличие от ГБ начальной стадии отмечается большая выраженность невроти­ческих симптомов.

Только тщательно собранный анамнез позволит в этом случае уточ­нить диагноз и этиологию заболевания.

Госпитализация (в том числе с целью уточнения диагноза вторич­ной АГ) показана в следующих случаях:

1) внезапное начало АГ с высокими цифрами АД;

2) стабильная, резистентная к медикаментозному лечению АГ с ве­личиной ДАД > 115 мм рт.ст. у лиц моложе 50 лет (даже при не­измененной урограмме или ренограмме);

3) злокачественная или быстропрогрессирующая АГ;

4) сосудистый шум при аускультации живота и над сонными арте­риями;

5) калий в сыворотке крови ниже 3,5 ммоль/л;

6) симпатико-адреналовые кризы с увеличением содержания кате-холаминов в моче;

7) клинические признаки болезни Иценко — Кушинга, акромега­лии.

Беременных с АГ следует госпитализировать, так как прогнозиро­вать дальнейшее развитие заболевания при однократном обследова­нии невозможно.

Принципы амбулаторного лечения больных неосложненной ГБ:

1. Основными целями лечения ГБ являются профилактика сердеч­но-сосудистых осложнений и продление жизни, сокращение ча­стоты госпитализаций, сохранение «качества» жизни, трудоспо­собности больных и возможности выполнения ими своих по­вседневных функций с обеспечением при этом контроля АД.

2. Перед началом медикаментозного лечения всем больным с АГ рекомендуют соблюдать режим труда и отдыха, ограничить прием поваренной соли, прекратить курение, прием алкоголя; особое внимание уделяется рациональному трудоустройству. Для успешного лечения ГБ важны организация «школы» боль­ного, установление тесного и доверительного контакта с боль­ным.

3. Медикаментозное лечение стабильной АГ проводится пожиз­ненно.

4. Дозировка и рациональные комбинации лекарств при лечении неосложненной АГ устанавливаются в процессе диспансерно­го наблюдения в поликлинике, в реальных условиях жизни па­циента.

5. Во время длительного амбулаторного лечения ГБ иногда не уда­ется достичь стойкой нормализации АД, несмотря на медика­ментозное лечение. Возможны также кратковременные обостре­ния заболевания при различных неожиданных стрессовых си­туациях с развитием гипертонического криза, без резкого ухуд­шения состояния.

6. Лечение больных с ГБ должно проводиться индивидуально, с учетом не только клинических вариантов АГ, уровня АД, но и других факторов риска.

7. При неосложненной мягкой ГБ II стадии и стабильном уровне ДАД > 100 мм рт.ст. больным в возрасте до 60 лет показано медикаментозное лечение: длительная фармакотерапия задер­живает прогрессирование заболевания, развитие сердечно-сосу­дистых осложнений и стойкой утраты трудоспособности.

X. Снижение АД проводится постепенно, в течение нескольких не­дель и месяцев. Следует добиваться оптимального уровня АД для каждого больного. Так, у лиц молодого и среднего возра­ста с мягкой ГБ II стадии уровень САД должен быть прибли­жен к 120—130 мм рт.ст., а уровень ДАД — не превышать 80 мм рт.ст. Не надо стремиться к нормализации АД во всех случаях умеренной и тяжелой АГ: сердечно-сосудистые ослож­нения у больных ГБ II стадии, длительно леченных, возника­ют почти с одинаковой частотой при ДАД, равном 95 мм рт.ст. и 95—104 мм рт.ст.

9. У лиц пожилого возраста следует соблюдать осторожность во время лечения АГ и избегать резкого снижения АД или разви­тия ортостатической гипотонии: оптимальный уровень для них — 140/90 мм рт.ст., дальнейшее снижение нежелательно. 10. Следует обратить особое внимание на больных с ГБ, у которых систолическое или диастолическое АД повышается изолирован­но, а также на пациентов с пограничной АГ и женщин с мяг­кой АГ, которые редко обращаются в поликлинику. Немедикаментозное лечение ГБ. Немедикаментозная терапия ГБ предполагает прежде всего изменение образа жизни и устранение фак­торов риска.

Между массой тела и уровнем АД существует прямая корреляция. Наиболее достоверным показателем служит центральное ожирение, определяемое по отношению: окружность живота/окружность бедер. У женщин оно не должно превышать 0,8 см, у мужчин — 0,9 см. Уве­личение массы на 10 кг ведет к росту САД и ДАД на 2—3 мм рт.ст. Избыточная масса тела обусловливает подъем АГ в 2—6 раз, а сниже­ние массы тела приводит к уменьшению АД у больных с ГБ, у кото­рых масса тела более чем на 10 % превышает нормальную.

Пища должна быть малокалорийной, прием жиров животного про­исхождения должен быть снижен до 30 % от общей калорийности пищи. Среднее потребление соли не должно превышать 3—4 г/сут, а прием сахара ограничен (до 15—20 г/сут).

Больным следует рекомендовать не досаливать пищу во время еды и пользоваться диетической солью с повышенным содержанием К, исключив из употребления питьевую соду и минеральные воды с вы­соким содержанием натриевых солей.

Увеличение физической активности и регулярные физические тре­нировки весьма важны как для профилактики, так и для лечения ГБ. У лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, риск развития АГ на 20—50 % выше по сравнению с теми, кто физически тренирован. По­казаны динамические изотонические, а не статические изометрические нагрузки, связанные с подъемом тяжести. Рекомендуются ходьба в течение 30—60 мин 3—5 раз в неделю, занятия в группе физической реабилитации при поликлиниках. Повышение физической активнос­ти снижает массу тела, а также АД на 3—7 мм рт.ст. У больных со стабильной АГ, занимающихся лечебной физкультурой, удается сни­зить дозы применяемых гипотензивных средств.

Немедикаментозная терапия включает аутогенную тренировку, обучение больного мышечной релаксации, контролю АД, пульса, ды­хания, а также акупунктуру, лазеротерапию, электросон. Известен уже давно такой метод лечения, как гирудотерапия (пиявки). Наши наблю­дения (В.А.Галкин) показывают, что пиявки при артериальной гипер­тонии способствуют снижению уровня артериального давления на срок 5—7 дней, при этом уменьшаются или прекращаются неприятные ощущения — головная боль, головокружения, онемение пальцев рук и ног. Кроме того, известно антитромботическое действие гирудина.

Метод лечения пиявками в настоящее время активно возрождает­ся. Процедура происходит следующим образом: 5—6 пиявок накла­дывают на кожную поверхность, чаще на область сердца, затылок. Сеансы гирудотерапии целесообразно проводить при ГБ в зависимо­сти от симптоматики 1—2 раза в месяц на фоне обычного курса ле­чения.

При гипертоническом кризе применение пиявок предпочтительнее

38

кровопускания из вены, при котором (особенно в количестве 400— ип мл) иногда возможно кратковременное рефлекторное повышение г» чтя АД.

Медикаментозное лечение ГБ. В настоящее время для лечения ГБ ш пользуется в основном 8 групп гипотензивных средств: диуретики, I \1>, антагонисты Са, ингибиторы АПФ, антагонисты АП-рецепто-i 'и. а₍-АБ, агонисты центральных <х,-АР и прямые артериолярные и.! юдилататоры. Прямые вазодилататоры (гидралазин) и симпатоли-| in и (резерпин) применяются по особым показаниям у отдельных ка-ичорий больных. Основные гипотензивные средства снижают АД в равной степени.

Диуретики и р-АБ остаются ведущими препаратами выбора для печения стабильной АГ. В длительных контролируемых исследовани-*i ч выявлено, что многолетняя терапия ГБ диуретиком или р-АБ пре-

иреждает развитие внезапной смерти, МИ и ИМ. / Диу^етти наиболее эффективны в сочетании с другими средства­ми, котя возможна и монотерапия. Петлевой диуретик фуросемид и | | шйсберегающие диуретики (триамтерен, спиронолакгон) применя-I< * |<ч редко Для монотерапии ГБ. Используется обычно гидрохлорти-| |ИД (гипотиазидХв дозе 12,5—50 мг/сут, триашхур-^- 1—2 таблетки Hi прием и арифон,в дозе 2,5 мг/сут. Арифон обладает более продол-•Mi I ельным действием, не изменяет число сердечных сокращений, мень-III. млияет на электролитный, липидный и углеводный обмен по срав­нению с гипотиазидом.

Длительная монотерапия малыми дозами гипотиазида неосложнен-МОЙ 1 Б II стадии, когда нет признаков гиперальдостеронизма, не вы-| шлет практически гипокалиемии и не нарушает толерантности к I но козе. Поэтому нет необходимости в назначении препаратов калия т.'временно с началом терапии диуретиком. В последующем, через

^ мес монотерапии гипотиазидом, следует определять содержание ! hi люкозы в сыворотке крови и рекомендовать больным увеличить потребление К с нищей. Гидрохлортиазид снижает экскрецию Са, что мнжно для лечения АГ у больных с риском развития остеопороза (по-| п мой и старый возраст, постклимактерический период). . В-АБявляются эффективными препаратами для лечения АГ. При-м. ичют как*неселективные Спролранолол. окспренолол и др.), так и*се-н г i пнные р АБ (атенолол, метопролол, бетаксолол и др.^избиратедь-'пннюкирующие Pj-AP сердца. Доказана эффективность р-АБ без внут­ренней симпатомиметической активности (пропранолол, атенолол, mi тпролол) для вторичной профилактики инфаркта миокарда. Пред-поч i ительнее использовать селективные блокаторы р,-АР, которые при i пчельном приеме не нарушают периферическое кровообращение, не и и и.1вают бронхоспазма и улучшают отдаленный прогноз у больных, и |'одолжающих курить. Гипотензивное действие бетаксолола (локрен)

раняется в течение 48 ч.

Антагонисты Са для амбулаторной терапии неосложненной ГБ применяются в основном в виде препаратов длзтгельного действия — кмлодипина, а также ретардных форм — верапамила и дилтиазема.

Длительное гипотензивное действие амлодипина в отличие от других антагонистов Са сохраняется на протяжении 48 ч (препарат назнача­ется 1 раз в сутки). Антагонисты Са короткого действия — нифеди-пин, исрадипин (ломир) и другие обычно не используются для лече­ния ГБ, так как оказывают неблагоприятное влияние на течение забо­левания и повышают риск сердечно-сосудистых осложнений. Нифеди-пин можно применять для лечения ГБ в небольших дозах — до 40 мг/ сут с учетом противопоказаний, при неэффективности или невозмож­ности использования других средств.

Гипотензивный эффект антагонистов Са не снижается при потреб­лении Na в обычных дозах. Эти препараты рекомендуется назначать больным с ГБ, которые не могут изменить свои вкусовые привычки и ограничить прием соли.

Ингибиторы АПФ являются эффективными гипотензивными пре­паратами, которые назначаются обычно 1 раз в день. Эти средства ведут к обратному развитию сердечно-сосудистого ремоделирования — гипертрофии левого желудочка сердца и структурных изменений со­судистой стенки при АГ, тормозят развитие хронической почечной недостаточности, уменьшают протеинурию, т.е. обладают нефропро-тективным действием. У больных сахарным диабетом ингибиторы АПФ повышают чувствительность тканей к инсулину, улучшают то­лерантность к глюкозе, замедляют прогрессирование диабетической нефропатии.

Прием первой дозы ингибиторов АПФ может вызвать понижение давления, особенно у лиц, получающих диуретики, и у пожилых боль­ных. Поэтому за несколько дней до приема ингибитора АПФ следует отменить диуретик и уменьшить начальную дозу препарата в 2 раза.

Ингибиторы АПФ являются препаратами выбора у лиц пожилого возраста, при сердечной недостаточности, сочетании АГ с сахарным диабетом, заболевании легких и почек, синдроме Рейно. Они проти­вопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий. Необходи­мо соблюдать осторожность при хронических обструктивных заболе­ваниях легких и в отдельных случаях обострения бронхиальной аст­мы, так как ингибиторы АПФ могут вызвать сухой кашель.

Антагонисты АП-рецепторов показаны особенно при лечении вы-сокоренинной ГБ. Ингибиторы АПФ тормозят образование АН, пре­имущественно в плазме крови. Однако в тканях существует другой путь синтеза АН, без участия АПФ. Поэтому у ряда больных остаются высокая концентрация АН и повышенное АД несмотря на прием ин­гибитора АПФ. В таких случаях рекомендуется назначать лозартан, который блокирует физиологические эффекты АН в органах и тканях. Препарат обладает длительным действием, назначается 1 раз в сутки и вызывает реже побочные реакции по сравнению с ингибиторами АПФ (особенно сухой кашель). Антагонисты АП-рецепторов показа­ны больным АГ с гиперурикемией, так как они снижают содержание мочевой кислоты в крови.

£ После приема первой дозы празозина и аналогичных nt-AKмпгут развиться ортостатическая гипотония и обморок, что особенно опас­

но у лиц пожилого возраста, у больных, принимающих диуретики и • и онисты Са. Поэтому перед назначением а,-АБ надо измерить АД и стоя, а начинать лечение следует с малых доз — 0,5—1 мг празо-1ИНВ. После приема первой дозы следует лежать в течение 3 ч.

Данные препараты снижают содержание ХС и триглицеридов в Крови» повышают чувствительность тканей к действию инсулина. 11о иому 01,-АБ предпочтительнее назначать больным с ГБ с исходной | шн-рхолестеринемией и сниженной толерантностью к глюкозе, а так­же при наличии доброкачественной аденомы предстательной железы. При этом а,-АБ увеличивают скорость мочеиспускания. Эта группа | нпотензивных средств применяется редко из-за неблагоприятных по-бочных эффектов, особенно на центральную нервную систему.

Агонисты центральных а,-АР — метилдопа (допегит) и клонидин «мюфелин, гемитон) — не применяются для постоянной многолетней терапии ГБ в поликлинике в связи с частыми побочными реакциями, \ ivдшающими «качество» жизни. Допегит используется для лечения \ I у беременных. Клофелин назначается при обострении ГБ или ги-м | ионическом кризе на короткий срок.

В последние годы применяется агонист центральных <х,-АР 2-го IJOl 0ления — моксонидин (цинт). Этот препарат стимулирует преиму-инn i венно имидазолиновые рецепторы головного мозга и в меньшей

■ | впей и — ос,-АР. В связи с этим сухость во рту, сонливость, депрессия ннблюдаются реже и не развивается синдром отмены после внезапно-

■ прекращения лечения.

Антагонисты центральных ос₂-АР не назначаются больным, профес-«ии которых связана с вождением автомобиля или работой с механиз­ма ми. Противопоказан одновременный прием алкоголя, антидепрес-.41 юв и седативных средств.

11рямой артериолярный вазодилататор апрессин вызывает тахикар-ihio, увеличивает сердечный выброс, задерживает Na и воду. Из-за нежелательных побочных эффектов апрессин не применяется для mo­no i орапии АГ. Обычно он назначается вместе с р-АБ и диуретиком для Явчения умеренной и тяжелой ГБ II стадии.

Лечение ГБ I стадии, особенно при наличии признаков гиперсим-н.ипкотонии, целесообразно начинать с р-АБ анаприлина, который ни тачается по 20—80 мг однократно или 2 раза в день, атенолола — Щ 100 г/сут 1 раз в день на протяжении 1—2 мес. Используются так­же седативные препараты. Возможно применение гипотензивных пре-пиратов других групп с учетом клинического статуса больного и про-ппюпоказаний.

Медикаментозное лечение неосложненной ГБ II стадии без сопутству-|о|ци\ состояний и заболеваний начинается обычно с Р-АБ или диуре-ип л Монотерапия назначается при мягкой и умеренной АГ. Больным I I l> II стадии и величиной ДАД > 115 мм рт.ст. назначается сразу ком­бинированное лечение, в котором нуждаются 60 % больных с ГБ II ста­дии.

Всем больным с мягкой и умеренной ГБ II стадии, с частотой сер-и'чных сокращений менее 80 ударов в 1 мин следует проводить пробу с гипотиазидом. Для этого в течение 3 дней больные принимают ут­ром по 100 мг гипотиазида. После первого приема диуретика измеря­ется суточный диурез и подсчитывается количество принятой жидко­сти. Также анализируется динамика АД на 3-й день лечения гипотиа­зидом.

Показаниями для монотерапии гипотиазидом являются небольшая длительность стабильной АГ — 2—4 года, увеличение суточного диу­реза при неизменности или улучшении самочувствия после первого приема 100 мг гипотиазида, снижение ДАД через 3 дня лечения диу­ретиком и исходная частота сердечных сокращений не более 80 уда­ров в 1 мин. Если через 3 нед ДАД не нормализуется, то дальнейшая монотерапия диуретиком нецелесообразна и следует добавить р-АБ. В слу­чае нормализации АД доза гипотиазида снижается до 25—50 мг в сут­ки, препарат принимают однократно утром.

При отрицательной пробе с гипотиазидом, а также при исходной тахикардии назначается р-АБ анаприлин (обзидан), начиная с 40 мг, увеличивая постепенно дозу на 40 мг через 6 дней до 160—200 мг/сут. С учетом показаний можно назначить и другие р-АБ. Если ДАД не нормализуется через 3 мес, то дальнейшая монотерапия р-АБ нецеле­сообразна и к лечению следует добавить гипотиазид по 50—100 мг 2 или 3 раза в неделю.

Учитывая благоприятное влияние на частоту пульса, редкость не­удовлетворительных результатов и выраженных побочных реакций, надо шире применять комбинацию Р-АБ с диуретиком (имеет значе­ние и низкая стоимость такой комбинации).

Для лечения неосложненной ГБ II стадии возможны и другие ком­бинации лекарств: ингибитор АПФ и диуретик с возможным добав­лением р-АБ; антагонист АИ-рецепторов и диуретик; р-АБ и антаго­нист Са длительного действия; Р-АБ и а,-АБ; антагонист Са и инги­битор АПФ; р-АБ с диуретиком и апрессином или а,-АБ. Для лечения тяжелой и резистентной АГ используются комбинации из 4 препара­тов. Комбинированная терапия ГБ II стадии двумя препаратами дает возможность добиться стойкого гипотензивного эффекта у 70—85 % больных.

Не стоит применять для амбулаторной фармакотерапии комбини­рованные препараты с фиксированными дозами составных компонен­тов, таких как адельфан, бринердин, кристепин и др. Комбинирован­ные средства дают весьма часто выраженные побочные реакции. При этом сложно определить, какое из лекарств является причиной неже­лательного побочного действия. При длительной терапии ГБ нельзя подобрать индивидуальную схему лечения, так как невозможно изме­нять дозировки или отменить один препарат при необходимости. Кро­ме того, ежедневный неоднократный прием диуретика, являющегося составной частью комбинированных средств, ведет к развитию голо­вокружения, слабости, сердцебиений, болей в мышцах, что требует тщательного динамического контроля содержания К и Na в крови.

Во время амбулаторной комбинированной терапии ГБ возможны короткие перерывы в приеме одного из препаратов при условии по­утоянного контроля АД (больные должны иметь дома сфигмоманометр и уметь самостоятельно измерять АД).

Выбор гипотензивных препаратов для лечения неосложненной ГБ II стадии с сопутствующими состояниями и заболеваниями осуществ­им кя строго индивидуально. Повреждение органов-мишеней, суще-

• --шование других факторов риска и сопутствующих заболеваний, та-

• ii \ как бронхиальная астма, обструктивный бронхит, сахарный диа­бет, предполагают более широкое использование ингибиторов АПФ. Необходимо также учитывать клинические особенности течения ГБ, Побочные явления и стоимость лекарств. Важное значение имеют удоб-

110 применения, возможность приема препарата 1 или 2 раза в сутки и нормализация АД в ранние утренние часы.

Ьеременным не рекомендуется назначать для лечения АГ диурети-

• и из-за уменьшения объема циркулирующей плазмы и снижения ма-iочно-плацентарного кровотока. Эти препараты назначаются при ■ tпитии сердечной или почечной недостаточности. Показаны неселек-

• МВНые р-АБ с внутренней симпатомиметической активностью — пин-рлол (вискен), окспренолол (тразикор) и селективные р,-АБ — атено-i.mi и метопролол. Обычно р-АБ комбинируют с прямым вазодилата-рором — гидралазином или ос,-АБ — празозином. Пропранолол про-| нмопоказан, так как замедляет рост плода, вызывает брадикардию у

ЮДа и новорожденного. Стимулируя мускулатуру матки, Р,-АР мо-вызвать преждевременные роды.

11ротивопоказаны ингибиторы АПФ и антагонисты АИ-рецепто-•, которые могут вызвать внутриутробную гибель плода, задержку о роста и острую почечную недостаточность у новорожденного. n i п онисты Са, кроме верапамила и амлодипина, не назначаются во I«1-ми беременности, так как обладают тератогенным действием. Из | •ншстов центральных а,-АР применяется метилдопа.

11репаратом выбора для лечения АГ у больных сахарным диабетом Цляются ингибиторы АПФ, особенно при наличии диабетической рфроиатии. Назначаются также антагонисты Са и кардиоселективные »АБ. Не рекомендуется применять неселективные р-АБ типа пропра-Мола, так как они могут привести к увеличению содержания глюко-11 | крови и к значительному подъему АД в случае гипогликемии, ••••тайной инсулином. При этом больные не ощущают начальных

• нмп гомов гипогликемии и у них значительно удлиняется время вос-| шовления уровня глюкозы в крови. В случае отсутствия эффекта

Добавляются калийсберегающие диуретики, празозин или апрессин.

11<- следует назначать Р-АБ для лечения АГ у больных с астмой и 1роническими обструктивными заболеваниями легких. В этих случа-Показаны антагонисты Са и

V пожилых лиц в возрасте 60 лет и старше нередко встречается нитрованная систолическая АГ, являющаяся более, чем у молодых, и *'|пммм фактором риска сердечно-сосудистых осложнений. В этом *р возрасте возможно развитие постуральной гипотензии, чаще наблю-| пи и я побочные лекарственные реакции в связи со снижением функ-ни печени и почек. Поэтому лечение АГ у пожилых проводится не­

42

высокими дозами гипотензивных препаратов, вполовину меньшими, чем дозы для больных среднего возраста, при этом необходимо обра­щать особое внимание на сопутствующие заболевания. Препаратом выбора при отсутствии противопоказаний являются тиазидные диуре­тики в дозе 12,5—25 мг/сут. При сопутствующих заболеваниях пока­заны ингибиторы АПФ или антагонисты Са длительного действия в небольших дозах. Диуретики влияют благоприятно на метаболизм Са, что важно при высоком риске остеопороза у больных пожилого и стар­ческого возраста. Недержание мочи служит противопоказанием для назначения диуретиков, р-АБ, антагонистов Са, а,-АБ (кроме ингиби­торов АПФ).

Побочные реакции при фармакотерапии ГБ.Для эф­фективного лечения ГБ важное значение имеет не только уровень сни­жения АД, но и влияние препарата на «качество» жизни. При выра­женных побочных реакциях больные прекращают прием лекарств и отказываются от схемы лечения, предлагаемой врачом. Чаще всего это происходит при назначении клофелина, резерпина, допегита и комби­нированных средств (возникают нарушения функций центральной нервной системы, сексуальные нарушения). При развитии депрессии или сексуальных расстройств препарат обычно отменяется. В случае резистентности к монотерапии АГ (следствие задержки Na), назнача­ется дополнительно диуретик.

В процессе многолетней амбулаторной фармакотерапии неослож­ненной ГБ II стадии не наблюдается статистически достоверных по­бочных метаболических эффектов — изменений липидного, углевод­ного, пуринового, азотистого и электролитного обмена. Нежелатель­ные метаболические сдвиги при приеме тиазидных диуретиков зави­сят от дозы, причем увеличение уровня ХС в плазме крови выявляет­ся обычно в ранние сроки (через 1 мес от начала лечения) и исчезает спустя 1 год. Диуретики могут вызвать обострение уже имеющейся подагры и усилить проявления сахарного диабета у некоторых чув­ствительных больных. Арифон не влияет на уровень глюкозы в крови и поэтому может быть препаратом выбора для лечения ГБ у больных сахарным диабетом.