УЧЕБНИК Поликлиническая терапия(В.А. Галкин). Литература для студентов медицинских вузов поликлиническая

• Название: Литература для студентов медицинских вузов поликлиническая
• Анкор: УЧЕБНИК Поликлиническая терапия(В.А. Галкин).doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 1.4 Mb.
• Имя файла: УЧЕБНИК Поликлиническая терапия(В.А. Галкин).doc
• Тип: Литература; #745
• Категория: Медицина
• страница: 2 из 20

Глава II

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

■

орви. грипп

Примером острого респираторного вирусного заболевания является грипп с катаральным синдромом. Грипп занимает значительное мес­то в практике работы участкового терапевта.

Несмотря на многочисленные исследования как отечественных, так и зарубежных специалистов, проблема заболевания в настоящее время окончательно не решена, однако ряд достаточно эффективных методов профилактики и лечения практическим здравоохранением освоен.

Возбудителем гриппа являются вирусы трех видов — А, В, С. Все серологические типы относятся к так называемым ортомиксовирусам, пневмотропны и оказывают также определенное влияние на сосудис­тую систему.

Воздушно-капельный путь передачи инфекции способствует зара­жению многих лиц от одного носителя вируса — больного гриппом. Следует отметить, что наряду с тяжелыми, осложненными формами заболевания имеют место более или менее легкие варианты течения, когда больной не соблюдает предписанного ему постельного режима, не изолируется от окружающих, продолжает общение в быту, на ра­боте, что приводит к массовому распространению болезни. Повышен­ная восприимчивость организма, появление нового типа вируса, к которому отсутствует иммунитет, слишком короткий иммунитет пос­ле перенесенного ранее гриппа также создают предпосылки для повтор­ных и массовых заболеваний.

Диагностика. Грипп начинается остро, катаральные проявления со стороны верхних дыхательных путей (клиническая картина ринита, фарингита, ларингита) сочетаются с выраженными симптомами общей интоксикации.

Симптоматика гриппа довольно характерна:

— быстрое повышение температуры тела, резкое недомогание, ощу­щение «ломоты» во всем теле;

— сухость во рту, чиханье, боль в горле, сухой болезненный ка­шель, осиплость голоса вплоть до афонии;

— появление отделяемого из носа (быстрое нарастание отека сли­зистой);

— головная боль, ощущение заложенности в ушах (отек слизистой придаточных пазух носа, евстахиевых труб);

ГОУ УлГ» НАУЧНАЯБИБЛИОТЕКА

— иногда одно- или двустороннее обильное слезотечение (воспа­лительное сужение или закупорка слезно-носового канала);

— сочетание ринита, фарингита, ларингита.

Средняя продолжительность заболевания гриппом при нетяжелом течении и своевременном лечении 5—7 дней, в тяжелых случаях — до 2 нед; при появлении осложнений продолжительность заболевания увеличивается.

Наиболее частым осложнением является трахеобронхит, прояв­ляющийся сухим мучительным кашлем с ощущением саднения за гру­диной; через 3—4 дня кашель становится «грубее»; появляются гус­тая слизисто-гнойная мокрота, одышка, температура тела повыша­ется.

При несвоевременно начатом лечении, нарушении пациентом пред­писанного врачом режима острый трахеобронхит может приобрести хроническое течение. Самое серьезное осложнение гриппа — тяжелая форма пневмонии — может быть вирусной или вирусно-бактериаль-ной этиологии.

Именно пневмония явилась причиной столь высокой смертности от «испанки» — тяжелой формы гриппа, унесшей в конце первой миро­вой войны около 20 млн человеческих жизней.

Другие осложнения гриппа — острый отит, гайморит, радикулит, астенический синдром и наиболее тяжелое — отек мозга, повышение внутричерепного давления. Для дифференциальной диагностики гриппа и других, сходных по клинической картине заболеваний — парагриппа, аденовирусной инфекции — используются вирусологи­ческие, серологические и цитологические методы исследования. Воп­рос о целесообразности стационарного лечения решает участковый терапевт.

Госпитализации подлежат больные с тяжелыми и осложненными формами гриппа (пневмония, грипп, протекающий с выраженной сер­дечно-сосудистой патологией, хроническим нефритом и другими забо­леваниями).

Лечение в условиях поликлиники предусматривает обязательное соблюдение постельного режима, при этом особенно важно наблю­дение за больным в условиях стационара на дому в период активно­го выделения вируса в раннем периоде заболевания (до 7 дней). Ре­комендуется обильное питье; для смягчения кашля — горячее моло­ко с питьевой содой или минеральной водой. В пищевой рацион включают горячий чай, фруктовые соки. Необходимо по возможно­сти изолировать больного, выделить ему отдельную посуду и пред­меты туалета.

Интерферон эффективен как профилактическое и лечебное средство при раннем применении; его закапывают в нос по 0,25 мл (с профи­лактической целью 2, при лечении —до 5 раз в сутки). Ингаляции через нос или рот более эффективны. Процедуру выполняют 2 раза в день на протяжении 3 дней, используя 3 ампулы препарата, растворенного в 10 мл воды на 1 ингаляцию.

Ремантадин оказывает лечебное действие в начале заболевания: в первый день назначают 300 мг препарата — 6 таблеток, на 2—3-й день — по 200 мг, на 4-й день — 100 мг после еды. При контакте с за­болевшими ремантадин принимают для профилактики по 50 мг в день на протяжении 7—10 дней (период возможного заражения).

Оксолин в виде мази (0,25—0,5 %) применяют для профилактики и при рините (смазывание слизистой 2 раза в день).

Из противокашлевых средств наиболее эффективен фалиминт — 0,025 мг по 6—8 драже в день, глаувент — 0,25 мг 3—4 раза в день или битиодин — 0,01 мг по 2 таблетки 2—3 раза в день.

Антибактериальные средства применяют при бактериальном инфи­цировании. Предпочтение следует отдать препаратам группы пеницил­лина — феноксиметилпенициллину, оксациллину, ампициллину. Сред­няя суточная доза каждого из препаратов 3 г (в 4 приема) за 1—1,5 ч до или через 2 ч после приема пищи. Продолжительность применения в случае эффективности препарата — 5—7 дней. Из препаратов тет-рациклинового ряда назначают тетрациклин по 1,5 г препарата в день (в 4 приема; курс лечения 5—7 дней), доксициклин — в первый день по 1 капсуле (0,1 г) 2 раза, в последующие дни по 1 капсуле 1 раз, в случаях тяжелого течения инфекции суточная доза препарата — 0,2 г на протяжении всего цикла лечения (7 дней), метациклин — капсулы по 0,15 г 2 раза в день; суточная доза препарата до 0,6 г в 2—3 при­ема, курс — 7 дней.

Экспертиза трудоспособности. Все пациенты являются временно полностью нетрудоспособными. Продолжительность сроков времен­ной нетрудоспособности в неосложненных случаях гриппа с длитель­ным лихорадочным синдромом — до 7—10 дней. Необходимо учиты­вать особенности профессии пациента и варьировать сроки временной нетрудоспособности в зависимости от условий работы (производствен­ные вредности, характер физической нагрузки, социально-бытовые условия).

Специфическая профилактика заключается в активной иммуниза­ции гриппозной вакциной. Сложность профилактики и лечения свя­зана с тем, что свойства гриппозного вируса часто меняются. В насто­ящее время в нашей стране имеется действенная отечественная вакци­на, по эффективности не уступающая зарубежным. Из зарубежных современных средств известна инактивированная сплит-вакцина, со­ответствующая рекомендациям ВОЗ по составу гриппозных вакцин сезона 1998/99 г.

К средствам неспецифической профилактики относятся дибазол (увеличивает выработку «собственного» интерферона), а также амик-сил, рибомунил, общеукрепляющие мероприятия, закаливание организ­ма, по возможности полноценное питание, содержащее элементарные витаминные компоненты (отвары шиповника, зеленый лук, морковь, чеснок), соблюдение личной гигиены (гигиена полости рта — входных ворот инфекции).

Окружающие больного должны носить марлевую маску, иметь от­дельное полотенце и пр.

■

18

острый ринит

Диагностика. На фоне субфебрильной температуры отмечают по­знабливание, мышечную слабость, легкие миалгии. Появляются су­хость, зуд в носовых ходах, чиханье (признаки угнетения функции слизистой оболочки носовых ходов), довольно быстро затрудняет­ся дыхание через нос (отек базальной мембраны и соединительнот­канного слоя слизистой оболочки), притупляется обоняние; в связи с раздражением рецепторов тройничного нерва возникает постоян-ная боль, I пивным образом в зонах придаточных пазух носа, суще­ственно возрастает ринорея (активизация деятельности боуменовых желез).

При ограниченном поражении слизистой оболочки носовых ходов и носовой перегородки лихорадочный период болезни ограничивает­ся 1—3 днями. В последующие 2—3 дня патологические симптомы постепенно исчезают, восстанавливаются носовое дыхание и полноцен­ное обоняние. В случаях разрушения эпителия восстановительный пе^? риод растягивается до месяца, т.е. на период полноценной репаратив-ной регенерации. Если же в течение вышеупомянутого срока полного выздоровления не происходит, то речь может идти о развитии свое­образного синдрома недостаточности слизистого покрытия, вероятнее всего в связи с гибелью стволовых клеток (физиологический резерв регенерации). Клинически это проявляется рецидивирующей обструк-тивной ринопатией в ответ на воздействие самого широкого спектра факторов внешней среды, в том числе и органического происхожде­ния. При инструментальной риноскопии у пациентов обнаруживают­ся отек слизистой оболочки и пятнистая гиперемия. Как правило, при этом выставляются диагнозы «атопический ринит», «аллергический ринит», «вазомоторный ринит».

Лечение. В первые 2—3 дня заболевания в носовые ходы заклады­вают 0,25 % оксолиновую мазь (до 3 раз в сутки); производят частый туалет носовых ходов, закапывают в нос капли, содержащие симпа-томиметические средства (галазолин, санорин, нафтизин, називин и др.), по 1—3 капли в носовой ход 1—3 раза в день.

При затянувшемся периоде восстановления (ориентировочно более 2 нед) следует своевременно применять глюкокортикоиды (местно). Эффективны суспензия гидрокортизона в виде капель в нос из расче­та I мг препарата в сутки за 2 приема, беклометазона в форме дози­рованного водного аэрозоля для интраназального применения. Улуч­шение наступает уже на 2—3-й день; поддерживающую терапию мень­шими дозами в редких случаях приходится продолжать в течение 10— 15 дней.

острый фарингит

...

Диагностика. Клиническая картина проявляется следующей симп­томатикой: острое начало, лихорадочный синдром, субфебрильная 20 температура, сухость, першение, боль в глотке, усиливающаяся при глотательных движениях, понижение тембра голоса, пароксизмы гло­точного кашля.

Лихорадочный период болезни продолжается несколько дней. На 2—3-й день после того, как температура зела нормализуется, исче­зают перечисленные выше симптомы, иногда же, наоборот, при этом усиливается локальная симптоматика, например в случаях аденови­русного поражения, когда инфекционный цикл завершается разру­шением слизистой оболочки. Признаки фарингеального поражения сохраняются (по убывающей) до полной регенерации разрушенно­го эпителия. Исходом острого заболевания может быть и хроничес­кая патология в виде субатрофической рецидивирующей фаринго-патии.

Симптомы глоточного синдрома провоцируются повышенной ре­чевой нагрузкой, вдыханием холодного воздуха, приемом холодной пищи. Обострения, как правило, ограничиваются появлением непро­должительной локальной симптоматики без лихорадки.

Лечение. В лихорадочной фазе заболевания назначают жаропони­жающие средства, применяемые на протяжении 1,5—2 сут, аспирин по 0,5 г с интервалом в 4—6 ч. Для смягчения локальных проявле­ний полезны частые теплые содовые полоскания глотки (5 % раствор), применение лечебных драже, состоящих из двух компонентов — ан­тибактериального и обезболивающего, например драже Септолете (1 драже через 3—4 ч). Рекомендуется щадящий речевой режим.

Нетрудоспособность оформляется на весь период сохранения ло­кальной симптоматики.

острый трахеит

Диагностика. Клиническая картина характеризуются острым нача­лом, повышением температуры тела до фебрильной. Постоянная боль, саднение за грудиной усиливаются при приступах непроизвольного сухого кашля, который легко провоцируется незначительным усиле­нием скорости дыхания. Лихорадочный период болезни более продол­жителен (до 7 дней).

По мере нормализации температуры тела постепенно смягчаются и исчезают локальные симптомы болезни. Кашель становится менее интенсивным, отходит небольшое количество слизистой мокроты, что свидетельствует о восстановлении функции мерцательного эпителия. Выздоровление наступает к исходу 3—5-го дня при нормальной тем­пературе тела.

При более тяжелом разрушении эпителиального покрова симпто­мы трахеита сохраняются (как правило, при нормальной температуре тела) до полного завершения физиологической регенерации (от 2 до 5 нед). Бактериальное суперинфицирование в этот период ухудшает прогноз, проявляясь рецидивом лихорадки, интоксикацией, появлени­ем гнойной мокроты.

В редких случаях полноценной регенерации эпителия в упомянутые сроки не происходи г (возможно, в связи с разрушением стволовых клеток) и у пациентов вслед за перенесенным острым трахеитом раз­вивается синдром астматической дискинезии трахеи из-за повышенной спастической возбудимости гладкомышечных клеток мембранозной части трахеи, неполноценного слизистого покрытия. Спастический синдром провоцируется форсированным дыханием, холодным возду­хом, пылью, резкими запахами.

Лечение. В лихорадочной фазе заболевания назначают жаропони­жающие средства, например аспирин по 0,5 г каждые 4—6 ч на протя­жении 2 сут.

Для прерывания воспалительного процесса может оказаться эффек­тивным тетрациклин. Назначается в суточной дозе до 1 г в 2 приема, продолжительность применения — не более 3—4 дней, поскольку в дальнейшем препарат может оказать негативное влияние на скорость регенерационного процесса слизистой оболочки.

Для устранения приступообразного кашля эффективнв! приемы дыхательной гимнастики: короткий вдох, задержка дыхания с натужи-ванием на 10—15 с, медленный выдох, задержка дыхания на выдохе. Упражнения повторяются до исчезновения кашля. Зарождение непро­извольного кашлевого рефлекса происходит из-за раздражения М-хо-линорецепторного аппарата слизистой оболочки, во многом обуслов­ленного защитным напряжением гладкомышечных клеток мембраноз­ной части трахеи. В связи с этим эффективный противокашлевой ре­зультат достигается применением агонистов р-рецепторов или ингиби­торов фосфодиэстеразы, а также ненаркотических противокашлевых средств, например эуфиллина в таблетках по 0,15 г 3—4 раза в день, комплексного сиропа, содержащего глауцин, эфедрин, лимонную кис­лоту и масло базилика камфорного (по 1 десертной ложке 4—5 раз в день с горячей водой).

Положительный эффект оказывает местное тепло на область гру­дины: грелки, горчичники.

Применение откашливающих средств, влияющих на качествен­ные характеристики секрета бронхиальных желез, может оказаться полезным при гипертрофии бронхиальных желез у курильщиков табака. У пациентов с развившейся спастической дискинезией тра­хеи астматического типа отмечается хороший эффект от примене­ния дозированного спрея с беклометазоном по 2—3 стандартные дозы на коротком вдохе 2 раза в день, а также распыление порош­ка беклометазона специальным приспособлением. При этом вторич­ная профилактика в поддерживающих дозах часто проводится в течение всего холодного времени года. Из пищевого рациона исклю­чаются раздражающие компоненты: острые приправы, маринады и т.д.

Временная нетрудоспособность оформляется до полного исчезно­вения локальных симптомов заболевания или до подбора средств для эффективной вторичной профилактики остаточных дискинетических расстройств.

острый бронхит

Острый бронхит является весьма распространенным заболеванием, встречающимся в амбулаторной практике. Ьолее 40 % больных, обра­щающихся в поликлинику с заболеваниями органов дыхания, страда­ют острым бронхитом. В период эпидемии гриппа и острых респира­торных инфекций заболеваемость увеличивается почти вдвое; острый бронхит и бронхиолит являются наиболее частым осложнением грип­па и острой респираторной инфекции. Бактериальная флора обычно присоединяется к вирусному поражению дыхательных путей со 2—3-го дня болезни (вирусно-бактериальный бронхит).

К острому бронхиту предрасполагает ряд факторов, снижающих общую и местную резистентность организма: погодные факторы и неблагоприятные условия труда и быта (переохлаждение, повышенная влажность или запыленность помещения, вдыхание токсичных веществ, курение, злоупотребление алкогольными напитками), очаговая инфек­ция носоглотки, нарушение носового дыхания, застойные изменения в легких при сердечной недостаточности и др.

Диагностика. Острый бронхит развивается после инкубационного периода, длящегося при вирусной инфекции 3—5 дней. На фоне ин­токсикации и катаральных явлений усиливается кашель, вначале су­хой, болезненный, а затем при присоединении бронхоспазма — при­ступообразный и мучительный. При вовлечении в процесс гортани кашель приобретает лающий характер. На 2—3-й сутки заболевания начинает отходить слизистая или слизисто-гнойная мокрота, кашель становится менее мучительным. В большинстве случаев острый брон­хит протекает без резкого нарушения общего состояния больного.

Для средней и тяжелой форм острого бронхита характерен лихо­радочный синдром, обусловленный интоксикацией и проявляющийся ознобом, повышением температуры тела, головной болью, вялостью, раздражительностью, болью в мышцах. При таком варианте течения болезнь длится обычно 7—10 дней, однако признаки интоксикации на­блюдаются дольше (до 3 нед). При вовлечении в воспалительный про­цесс трахеи и крупных бронхов (трахеобронхит) вначале при перкус­сии и аускультации изменения в легких выявляются не сразу. По мере распространения воспаления на дистальные отделы бронхиального де­рева появляется жесткое дыхание с хрипами низкого тембра, исчезаю­щими после покашливания. При вовлечении в патологический процесс средних и мелких бронхов общее состояние ухудшается, нарастает одышка, затрудняется отделение мокроты, повышается температура тела. При аускультации — влажные средне-, мелкопузырчатые и су­хие хрипы; во время форсированного выдоха слышны свистящие хри­пы, которые в комплексе с другими клиническими признаками указы­вают на нарушение проходимости бронхов и соответственно вентиля­ции легких.

В амбулаторной практике важно своевременно диагностировать обструктивный синдром у больных с острым бронхитом, так как брон-хоспазм почти всегда осложняет течение болезни: острый бронхит переходит в затяжную или хроническую форму. Признаки нарушения проходимости бронхов могут проявляться одышкой при умеренной физической нагрузке, при раздражающих влияниях (выход на холод, вдыхание дыма, химических веществ и пр.); надсадным малопродук­тивным кашлем с отделением небольшого количества мокроты после значительных усилий; удлинением фазы выдоха; сухими свистящими хрипами на выдохе, особенно при форсированном дыхании; наличи­ем обструктивной эмфиземы легких; изменением функциональных показателей дыхания, отражающих нарушение легочной вентиляции по обструктивному типу — снижение объема форсированного выдо­ха за 1 с и отношения к жизненной емкости легких (ЖЕЛ) или форси­рованной жизненной емкости легких, изменение структуры общей емкости легких за счет увеличения остаточного объема легких.

Наиболее тяжелый обструктивный синдром возникает при воспа­лении бронхиол из-за резкого их сужения и даже закрытия просвета, что приводит к глубокому нарушению газообмена и кровообращения. При этом воспалительный процесс может распространяться и на лег­кие с развитием бронхопневмонии. Ведущим клиническим синдромом острого бронхиолита является дыхательная недостаточность. Бронхи-олит, встречающийся преимущественно в детском и старческом возра­сте у астенизированных пациентов, является частью тяжелого пораже­ния бронхиального дерева, реже он развивается остро при вдыхании холодного воздуха, раздражающих дыхательные пути газов. Для ост­рого бронхиолита характерны одышка, усиливающаяся при незначи­тельном физическом усилии, мучительный кашель с отделением скуд­ной слизистой мокроты, боль в грудной клетке, связанная с перенап­ряжением дыхательных мышц. Отмечаются одутловатость лица, акро-цианоз, эмфизематозная грудная клетка, тимпанический оттенок пер­куторного звука, влажные мелкопузырчатые хрипы (при аускульта­ции).

Острый бронхит с неосложненным течением обычно заканчивает­ся клиническим выздоровлением в течение 2—3 нед, функция внешне­го дыхания и бронхиальная проходимость, как правило, восстанавли­ваются в течение месяца. В амбулаторной практике, кроме такого ва­рианта остротекущего бронхита, различают затяжной, продолжаю­щийся месяц и более, и рецидивирующий — до трех и более раз в те­чение года.

Рентгенологический метод исследования грудной клетки при ост­ром бронхите малоинформативен (иногда усилен легочный рисунок) и должен применяться в необходимых случаях (например, при тяже­лых и затяжных формах течения) для исключения других заболева­ний — острой пневмонии, туберкулеза и пр.

Для острого бронхита характерны нейтрофильный лейкоцитоз (чис­ло лейкоцитов увеличивается до 10,0—12,0»10⁹/л крови), увеличение СОЭ. Возможно выявление С-реактивного белка, повышение содержа­ния сиаловых кислот, оц-глобулиновой фракции белков плазмы. В то же время при тяжелых вирусно-бактериальных и гнойных бронхитах могут наблюдаться более выраженные изменения крови. При цитоло­

гическом исследовании мокроты обнаруживается большое количество нейтрофилов.

Лечение острого бронхита в 80—90 % случаев осуществляет участ­ковый терапевт. Показанием для госпитализации является тяжелое течение, особенно у лиц с сопутствующими заболеваниями сердечно­сосудистой системы, почек; при развитии бронхиолита, обструктивно-го бронхита с выраженными явлениями легочно-сердечной недостаточ­ности. Лечение больных в большинстве случаев проводится в услови­ях стационара на дому. В остром периоде режим постельный, больной должен находиться в хорошо проветриваемом помещении. Применя­ется в основном симптоматическая терапия. Хороший эффект дают горчичники, банки, согревающие компрессы на грудную клетку, рас­тирание скипидарной мазью, горячие ножные ванны перед сном (15— 20 мин). Общепринятым является назначение растительно-молочной легкоусвояемой диеты с достаточным содержанием витаминов.

При затрудненном отхождении мокроты применяются настои ипе­какуаны, термопсиса, таблетки мукалтина, 3 % раствор йодида калия. Хороший эффект оказывают паровые ингаляции, которые несложно организовать в домашних условиях. Лечебное действие ингаляций значительно усиливается добавлением настоев трав либо нескольких капель эфирных масел (ментоловое, эвкалиптовое и др.).

Антибактериальную терапию следует проводить как можно рань­ше, в связи с чем не всегда целесообразно определять чувствительность к антибиотикам, что требует дополнительного времени.

Чаще применяется окситетрациклин — 2 г в течение суток, а при недостаточном эффекте через 5—6 дней — левомицетин в той же дозе или ампициллин — до 3 г в сутки (5—6 сут). Из других антибиотиков рекомендуется эритромицин. Положительный эффект достигается при­менением сульфаниламидных препаратов в сочетании с бисептолом; не теряет значения аспирин (до 2 г в сутки). Учитывая значительную этиологическую роль вирусов, целесообразна антивирусная терапия (см. выше).

При затяжном течении и подтверждении аллергического характе­ра заболевания применяют ингаляции интала, бекотида.

При явлениях бронхоспазма в комплексную терапию добавляют бронхолитические средства — эуфиллин, эфедрин, изадрин и пр.

Прогноз при остром бронхите в легкой и среднетяжелой формах обычно благоприятный.

При легкой форме больной освобождается от работы на 5—7 дней, при выраженных проявлениях болезни — на 10—12 с возможным ос­вобождением по ВКК до 2 нед при неблагоприятных метео- и произ­водственных факторах.

В профилактике большую роль играют своевременное лечение ос­трых респираторных заболеваний, закаливание, витаминизированный рацион питания.

Диспансерное наблюдение за больными после клинического изле­чения острого бронхита осуществляется участковым терапевтом в те­чение 6 мес. Нарушение планомерного лечения приводит к хрониза­

25

ции процесса и развитию тяжелых осложнений: пневмосклероза, эм­физемы, бронхоэктазов, хронической легочной недостаточности.

пневмония

При возникновении пневмонии у пациента участковому терапевту необходимо решить принципиальный вопрос о месте лечения — в поликлинике или в стационаре.

Крупозная пневмония, особенно так называемая гриппозная, абс-цедирующая, является заболеванием, при котором больной подлежит госпитализации для обеспечения круглосуточного наблюдения дежур­ного персонала, что важно при не всегда предсказуемом прогнозе, особенно при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

Под наблюдением терапевта поликлиники проводится лечение больных очаговой пневмонией в отдельных случаях на дому (при так называемом легком варианте течения). Лечение должно проводиться достаточно энергично с самого начала заболевания и продолжаться до полного исчезновения признаков воспаления. Прогнозировать течение острой пневмонии по клинической картине первых дней следует с ос­торожностью: легкое начало не означает возможной отрицательной динамики процесса.

Диагностика. Для очаговой пневмонии (гипостатическая, перифо-кальная бронхопневмония) характерен анамнез (хронический бронхит, пневмосклероз, застойные явления, бронхоэктазы и пр.). Отмечается умеренная общая реакция организма, незначительное повышение тем­пературы тела. При перкуссии легких обнаруживается ограниченный участок притупления, при аускультации — крепитация. В ряде случа­ев очаговая пневмония обнаруживается лишь при рентгеновском об­следовании.

Лечение. Больной пневмонией должен соблюдать постельный ре­жим. Назначаются тепловые процедуры: компрессы, банки, горчични­ки, согревающие компрессы. В пищевой рацион включаются легкоус­вояемые продукты, теплое питье, кефир, простокваша, витамины.

Антибактериальная терапия в поликлинических условиях проводит­ся в основном пероральными препаратами, действенность которых оценивается максимум через 48 ч. Если за это время состояние боль­ного не улучшается, терапия должна быть пересмотрена.

Наиболее эффективными при пневмонии различной этиологии яв­ляются полусинтетические пенициллины. В течение 14—15 дней целе­сообразно назначение одного из следующих антибиотиков: оксацил-лин по 0,25—0,5 г каждые 4 ч за 1 ч до еды, эритромицин по 0,25 г каждые 4—5 ч, цефалексин — по 0,5 г каждые 6 ч; показаны также олеандомицин, рондомицин, вибрамицин. При отсутствии эффекта, затяжном течении заболевания необходимо вводить антибиотики па­рентерально, комбинируя их, но уже в условиях стационара. Общеиз­вестны схемы применения сульфаниламидных препаратов, а при пнев­монии вирусной этиологии — антивирусных препаратов (приведены выше). Одновременно проводится симптоматическое лечение (бронхо-литические, разжижающие слизь и отхаркивающие средства).

Реабилитация. Больные, перенесшие пневмонию, должны находить­ся под наблюдением в течение 6—12 мес. Основная роль в комплексе реабилитационных мероприятий принадлежит лечебной физкультуре, в частности дыхательной гимнастике, физиотерапии (по показаниям), а также общеукрепляющему лечению.

Экспертиза трудоспособности. Продолжительность нетрудоспособ­ности при пневмониях зависит от особенностей течения заболевания, своевременности и полноценности антибактериальной терапии; степе­ни выраженности нарушений функции внешнего дыхания; сопутству­ющих заболеваний; возраста больного, профессии.

Средняя продолжительность временной нетрудоспособности больных, проходивших лечение в поликлинике (стационар на дому), 20—25 дней.

При выписке больных на работу следует учитывать не только нор­мализацию клинико-рентгенологической картины (рентгенологичес­кий контроль через 30—40 дней), лабораторных показателей, но и профессию, условия труда. При благоприятных условиях труда (отсут­ствие сквозняков, повышенной влажности, колебаний температуры) выписка может произойти в более ранние сроки, и наоборот (при не­благоприятных условиях). Обязательным является освобождение от дополнительных нагрузок на работе в течение 1—2 мес.

Все больные, работающие в неблагоприятных условиях, должны быть временно трудоустроены по заключению ВКК на соответствую­щую работу без снижения квалификации на срок от 1 до 6 мес с це­лью профилактики рецидива и осложнений.

■

ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Больные с хроническими бронхолегочными заболеваниями (хрони­ческий бронхит, бронхиальная астма, хроническая пневмония, ассоци­ирующаяся с пневмосклерозом, бронхоэктазами) являются наиболее многочисленной группой, лечение которой в условиях поликлиники является для участкового терапевта делом сложным и требующим осо­бого внимания. Целеустремленная терапия и реабилитация должны сочетаться с настороженностью относительно онкологических заболе­ваний и туберкулеза. Считаем возможным дать описание в этом раз­деле такого заболевания, как хронический тонзиллит, часто сопровож­дающий фарингит, ларингит и др.

хронический бронхит

Диагноз хронического бронхита считается доказанным, по данным ВОЗ, при затянувшемся течении острого бронхита более чем на 2— 3 мес, при этом имеется в виду наличие главного характерного симпто­ма — постоянного кашля с выделением мокроты.

Диагностика. Участковый терапевт, своевременно поставив диаг­ноз и проведя лечение больного хроническим бронхитом, не должен допустить развития таких необратимых осложнений, как эмфизема легких, пневмосклероз, бронхоэктатическая болезнь, легочное сердце. Несомненно, профилактической действенной мерой является полноцен­ное лечение острого бронхита.

Основными симптомами хронического бронхита являются кашель с мокротой, одышка при физической нагрузке и в холодное время года. Мокрота при откашливании выделяется довольно легко, особенно в большом количестве по утрам, ее удаление увеличивает комфортность дыхания. При аускультации легких выявляются в большом количестве сухие хрипы, исчезающие при откашливании, усиливающиеся на фор­сированном выдохе, когда после серии форсированных дыхательных актов отходит мокрота. При исследовании функции внешнего дыха­ния можно обнаружить снижение объемной скорости выдоха, увели­чение остаточной емкости легких. При рентгенографии легких наблю­даются «повышение воздушности», выбухание конуса легочной арте­рии; на электрокардиограмме отмечаются признаки перегрузки пра­вого желудочка.

В фазе обострения усиливается кашель, отделяется гнойная мокро­та, повышается температура, появляются недомогание, одышка, сни­жается толерантность к физической нагрузке. При аускультации лег­ких — разнокалиберные сухие и влажные хрипы, частично исчезаю­щие после откашливания мокроты; при перкуссии выраженных изме­нений не отмечается.

Лечение. В стадии ремиссии возможна ограниченная производствен­ная деятельность без физической перегрузки, охлаждений, при обяза­тельном соблюдении пациентом врачебных рекомендаций и назначе­ний. Категорически запрещаются курение, злоупотребление спиртны­ми напитками. При обострении хронического бронхита пациент осво­бождается от работы, ему предписываются постельный режим на дому, антибиотикотерапия (доксициклин — 0,2 г — 2 дня, 0,1 г — 5 дней за 1 ч до еды или ампиокс по 0,25 г по 3 капсулы 4 раза в день в течение 7 дней за 1 ч до еды), обильное щелочное питье, ингаляция аэрозоли ацетилцистеина (20 % раствор) по 5 мл 3 раза в день на протяжении 3—4 дней или бромгексин по 0,24—0,32 г в сутки на протяжении 4 нед.

Для бронходилатации назначают сложный порошок, содержащий 0,2 г теофиллина, 0,01 г эфедрина, 0,015 г экстракта красавки; по 1 порошку 2—3 раза в день в течение 1 нед.

В комплекс лечебных мероприятий включается дыхательная гимна­стика — диафрагмальный тип глубокого дыхания с сопротивлением на выдохе, в дренажных положениях — 2—3 раза в день, продолжи­тельность 20—30 мин.

Оксигенотерапия, физиотерапия, как и другие лечебные процеду­ры, проводятся в условиях поликлиники по индивидуальным показа­ниям (возраст, наличие сочетанной патологии).

Экспертиза трудоспособности. Ориентировочный срок временной нетрудоспособности при обострении хронического бронхита — от

7 до 15 дней, зависит от эффективности противовоспалительной тера­пии и восстановления проходимости бронхов.

Пациенты, перенесшие обострение хронического бронхита, после выписки на работу еще на 2—3 нед освобождаются от физических нагрузок в холодное время года, от работы на производстве с выра­женными факторами риска.

Стойкая утрата трудоспособности бывает обусловлена развитием у больных осложнений (легочно-сердечная недостаточность, декомпен-сированное легочное сердце). Больные с недостаточностью I и II сте­пени, профессионально связанные с постоянным физическим напряже­нием, переводятся на другую работу; если это невозможно, то предос­тавляется инвалидность III или II группы. Больным с недостаточнос­тью III степени предоставляется инвалидность II—I группы вне зави­симости от профессии.

Санаторно-курортное лечение показано больным хроническим бронхитом в фазе ремиссии.

В рамках диспансеризации целесообразно осуществлять индивиду­альные программы вторичной профилактики. Особое внимание уде­ляется лицам, имеющим контакт с производственными вредностями.

хроническая пневмония, пневмосклероз

Процесс протекает в виде рецидивирующего обострения воспали­тельного процесса в легочной паренхиме, связанного с неразрешившей-ся острой пневмонией, деструкцией легочной паренхимы и образова­нием очагов фиброза, наличием профессиональных (силикоз, антракоз) заболеваний и возрастных склеротических изменений.

Диагностика. Симптоматика в фазе ремиссии: при аускультации — участки мелких влажных хрипов; единичные крупные влажные хрипы в конце фазы вдоха (на фоне форсированных дыхательных циклов); откашливание мокроты по утрам после серии глубоких дыхательных упражнений; признаки очагового или распространенного пневмоскле-роза выявляются при рентгенологическом исследовании.

В фазе обострения усиливается кашель, появляются гнойная или «ржавая» мокрота, лихорадка, развивается интоксикация.

При аускультации в зоне поражения можно обнаружить крепита­цию в дополнение к обычной симптоматике (см. фаза ремиссии). При рентгенологическом исследовании наблюдается увеличение зоны уп­лотнения легочной ткани в очаге пневмосклероза, в крови — нейтро-фильный лейкоцитоз.

Лечение сводится главным образом к своевременно начатой и адек­ватно подобранной антибактериальной химиотерапии. При обостре­нии процесса предпочтение следует отдавать препаратам пеницилли-новой или цефалоспориновой групп. Эффективность антибактериаль­ной терапии определяется через 48 ч от начала применения препарата (рентгенография, общий и бактериологический анализ мокроты, ана­лизы крови, мочи).

28

При выявлении бронхоэктазов и абсцедирования при частых обо­стрениях требуются консультации с хирургом для определения даль­нейшей лечебной тактики.

Диспансеризация. Профилактические осмотры проводят не реже 2 раз в год, желательно ранней осенью и весной (флюорография, ис­следование функции внешнего дыхания, анализы мокроты, крови, мочи). В комплекс лечебно-профилактических мероприятий в этот период включаются бронхорасширяющие средства, систематические занятия дыхательной гимнастикой в рамках ЛФК, способствующие восстановлению вентиляции легких в зоне пневмосклероза; общеукреп­ляющие мероприятия, закаливание организма.

Необходимо регулярное обследование всех лиц с хроническими бронхолегочными заболеваниями, особенно больных старших возра­стных групп (с позиции онкологической настороженности). Известно высказывание М.П.Кончаловского о хронических заболеваниях лег­ких, пневмосклерозе как «раковой постели». В то же время участив­шиеся случаи легочного туберкулеза за последнее время диктуют не­обходимость расширить показания для бактериологических исследо­ваний мокроты, устанавливать более тесные контакты терапевтов поликлиник с фтизиатрической службой.

бронхиальная астма

Большинство больных бронхиальной астмой в стадии ремиссии (нечастые, быстро купирующиеся приступы) — пациенты поликлини­ки. Больной госпитализируется при трудно купирующемся приступе, развитии острой легочно-сердечной декомпенсации.

Лечение. Устранение аллергенов — пищевых, температурных, хи­мических, лекарственных — важнейшая, но не всегда успешно решае­мая задача.

Основными медикаментозными средствами лечения в условиях поликлиник являются глюкокортикоиды длительного действия (дек-саметазон 0,002—0,003 г в сутки). Другие, также таблетированные препараты назначают, учитывая индивидуальные особенности паци­ента. Препараты, применяемые при ингаляции, так же как и таблети­рованные, противопоказаны при вирусных инфекциях, беременности, глаукоме, тромбоэмболии.

При лечении больных бронхиальной астмой важна преемственность в работе врача стационара и поликлиники: при применении в стацио­наре больших доз глюкокортикоидов (например, преднизолона 35 мг в сутки) участковый терапевт продолжает лечение, постепенно снижая суточную дозу препарата до 10 мг еженедельно, до полной отмены. Од­новременно назначается поддерживающее лечение — аэрозоль бекла-метазона дипропионата по 2 стандартные дозы 2 раза в день.

Взаимосвязь «поликлиника — стационар» должна осуществляться путем информации, поступающей из поликлиники или из стационара (эпикриз — выписка).

Психоэмоциональное перенапряжение — один из факторов риска в развитии бронхиальной астмы, поэтому в комплекс лечебных средств включаются седативные препараты, психотерапия, а при необходимо­сти тактика лечения вырабатывается совместно с невропатологом.

Симптоматические средства (отхаркивающие, бронходилататоры) аналогичны применяемым при хроническом бронхите. Противовоспа­лительная терапия осуществляется с учетом индивидуальной перено­симости.

Диспансеризация соответствует таковой при других хронических бронхолегочных заболеваниях, а также включает так называемую школу больного; подразумевается освоение пациентом различных ме­тодик ингаляции, упражнений ЛФК.

хронический тонзиллит

Больные с хроническим тонзиллитом, часто сочетающимся с хро­ническим фарингитом, как правило, обращаются к участковому тера­певту.

Диагностика. Боль при глотании, першение, ощущение инородно­го тела в глотке сочетаются с позывами к кашлю, выраженным недо­моганием, суб- или фебрильной температурой тела.

По мере стихания острых воспалительных проявлений болевые ощущения в глотке исчезают, иногда остаются неприятный запах изо рта, откашливаются гнойные скопления из лакун в миндалинах; в те­чение длительного времени сохраняются недомогание, субфебрильная температура, повышенная потливость; снижается работоспособность. При осмотре зева: небные миндалины разрыхлены, деформированы, лакуны расширены, края небных дужек гиперемированы и утолщены, дужки спаяны с миндалинами. При надавливании шпателем на мин­далины из лакун выделяется гной, пальпируются увеличенные и болез­ненные регионарные лимфатические узлы.

Обследование больного с хроническим тонзиллитом должно вклю­чать консультацию оториноларинголога, а также лабораторные иссле­дования: анализы крови и мочи (общий и по методу Нечипоренко), мазок из зева, серологическое обследование (определение титров ан-тистрептолизина О, антистрептогиалуронидазы).

Лечение. В остром периоде болезни рекомендуются постельный режим на дому, по возможности изоляция, полоскание зева теплым 2— 3 % раствором гидрокарбоната натрия через каждые 3—4 ч, обработ­ка лакун миндалин раствором Люголя после удаления гнойных про­бок.

Одновременно назначают антибактериальное лечение: феноксиме-тилпенициллин — 1,5 г в сутки (по 0,25 г 6 раз в день за '/,—1 ч до еды в течение 7—10 дней). При неэффективности (оценка через 36—48 ч) применяют эритромицин — 1,5—2 г в сутки (5—7 дней), а также дека-мин — по 1 карамели рассасывать во рту каждые 4—5 ч в первые 3—4 дня лечения.

31

Показаны общеукрепляющие средства, закаливание. Рецидивы обо­стрения хронического тонзиллита по нескольку раз в год, неэффектив­ность консервативного лечения, наличие осложнений заболевания яв­ляются показаниями к тонзиллэктомии.

Ориентировочный срок нетрудоспособности при обострении хро­нического тонзиллита от 5 до 14 дней.

Диспанесеризапия. Диспансерное наблюдение осуществляется уча­стковым терапевтом: в течение месяца после обострения пациент ос­матривается дважды, при отсутствии обострения — ежегодно.

■ф" ' ■>;•;,, :>!■■:.,. •

■

■