УЧЕБНИК Поликлиническая терапия(В.А. Галкин). Литература для студентов медицинских вузов поликлиническая
Скачать 1.4 Mb.
|
Глава IV ifjl?™* * Эритемных дозах>^ проведении лечебной фи?куГь-30 капель разводят в 7, стакана такой же воды); ацидин-пепсин, бега- туры общеукрепляющего характера продолжительностью 25-30 мин цид (одну таблетку одного из указанных препаратов растворяют в /2 Санаторно-курортное лечение показано при всех видах гастритов стТкана воды) Растворы принимают во время еды через соломинку. в период ремиссии. При направлении больных в санаторий следуй ™боли применяют спазмолитики, холинолитики: платифиллин изучить кислотообразующую функцию желудка, чем и руГводств! 0 5 % раствор по 10-15 капель 2-3 раза в день за 15-20 мин до еды, ваться в выборе санатория. При хронических гастритах с повышенной но-шпу - 0,04 г по 2 таблетки 3 раза в день после еды. Перед назначе- кислотообразующей функцией целесообразно направлять больных в нием препаратов группы атропина, памятуя об их побочном действии санатории с источником минеральной воды, содержащей в основном больного следует проконсультировать у окулиста, уролога, тщательно гидрокарбонатные и сульфатные ионы. исследовать состояние сердечно-сосудистой системы. *с"ьн«* "униженной кислотообразующей функцией желудка сле- Витаминотерапия (курс 15-30 дней) показана при признаках ви дует направлять на курорты, источники минеральной воды которых таминной недостаточности (часто наблюдается при хронических гас- содержат хлоридные ионы. Наиболее известными курортами для £ ™тах особенно с секреторной недостаточностью желудка): аскорби- чения больных хроническими гастритами являются ЖелезноТодск нов!я кислота до ЗОоЛоО мг в сутки, тиамин (В ) - 10 мг, пиридок Ессентуки, Пятигорск, Моршин, Сестрорецк, Дорохово и другие Про-' син (В ) - 50—100 мг, никотиновая кислота- 50-100 мг, токоферол должительность курса лечения минеральными водами не должна пре- (Е)-50 мг (1 мл 5 % раствора) однократно внутримышечно. вышать четырех-пяти недель с повторением не ранее чем через не- ( При гипохромной железодефицитной анемии назначают железосо сколько месяцев. р P чем через не держащие препараты, которые следует принимать до ноРмадизац™ Диспансерное наблюдение. Объем и частота обследования больных уровня гемоглобина с последующим переходом на поддерживающие страдающих хроническим гастритом, зависят от формы и стадии за позы - г Оолевания'от состояния смежных органов пищеварения Необходима При хроническом гастрите с повышенной желудочной секрецией санитарно-просветительная работа по вопросам здорового образа следует принимать: nvr н пп жи™«; включ*я рациональное питание, режим труда и быта. _ антациды - викалин, альмагель, фосфалюгель, маалокс и др. за 20—30 мин до или после еды; их любыми формами хронического гягтитя пгтотт,„ ™„-------с оты в горячих цехах, в О 4 г 3 раза в день после еды. __ ,. ' Критериями эффективности лечения служат прекращение желудоч Д РеаШштация. Профилактические, противорецидивные меропрш Характерные симптомы - «поздние» боли в подложечной облас-тия^х^о^ком гастрите заключаются в устранении очагов хро и (похожи на боли при язвенной болезни двенадцатиперстной киш-нической инфекции; устранении бытовых и производственных факты,,, болезненность при пальпации живота в зоне проекции двенадвд-ров ведущие к обострению хронического гастрита; проведении ку,. ....срстнои кишки, иногда несколько выше, справа от пупка При Lb (по Ш-15 процедур 1 раз в 3-4 мес) физиотерапевтического вовлечении в патологический процесс поджелудочной железь, возмГ «193 Для улучшения тканевого обмена и регенерации слизистой желуд 128 ны возникновение опоясывающих болей, метеоризм. Диагноз уточняется с помощью гастродуоденоскопии. В комплекс лечебных мероприятий включается диета (голод в течение первых суток, щадящий стол без молока, дробный прием пищи, при катаральном процессе — очищение кишечника, промывание желудка). Рекомендуется постельный режим в течение 2—3 дней, при эрозивном дуодените — консультация хирурга. язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Многие аспекты язвенной болезни (эпидемиологические, этиологические, патогенетические и др.) остаются спорными до настоящего времени. Выделяют две основные клинические формы: — язвенную болезнь желудка; — язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Конституциональные особенности больных язвенной болезнью характеризуются наклонностью к вегетативным нарушениям, плохой переносимостью сильных раздражителей. К факторам внешней среды, которые имеют этиологическое значение, могут быть отнесены неправильное питание, вредные привычки, лекарственная терапия. Особенно следует остановиться на роли нервно-психических расстройств (стресс). Длительные психоэмоциональные перегрузки, повторные психические травмы могут привести к развитию заболевания гораздо быстрее, чем однократные стрессы. В связи с этим необходимо указать, в частности, на значение профессии и связанных с ней условий труда, а также семейного положения и внутрисемейных взаимоотношений. Известно, что значительно чаще страдают язвенной болезнью диспетчеры аэропортов, водители городского транспорта, особенно в крупных городах, рабочие горячих цехов, шахтеры, работающие посменно, педагоги, врачи, журналисты, руководители крупных производственных коллективов, систематически подвергающиеся психоэмоциональным перегрузкам. Не исключается возможность ульцерогенного действия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки стероидных и нестероидных противовоспалительных средств. Наряду с повышением активности кислотно-пептического фактора важное значение в формировании язвы имеет снижение «защитного» барьера слизистой оболочки, что проявляется уменьшением содержания муцина в желудочной и дуоденальной слизи, разрушением апикальной мембраны поверхностного эпителия и расстройством процессов регенерации и нервно-сосудистой трофики слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика. Наиболее характерным симптомом язвенной болезни является боль в подложечной области. Принято различать ранние, поздние, ночные и голодные боли. Ранние боли (при язвах кардиаль-ного и субкардиального отделов) появляются в первые 1—1,5 ч после приема пищи, поздние, а также «голодные» и «ночные» боли — через 130 2—3—5 ч. Голодные боли, появляясь через несколько часов после приема пищи, исчезают или заметно ослабевают после новой еды. Ночные боли, как правило, больной испытывает в первой половине ночи. В настоящее время инструментальная и лабораторная диагностика в условиях поликлиники доступна участковому терапевту и мало в чем уступает стационарному обследованию. Так, наряду с обычной пальпацией живота, позволяющей определить локальную или разлитую болезненность в подложечной области, в поликлинике необходимо произвести эзофагогастродуоденоскопию, рентгенологическое и ультразвуковое исследование, лабораторные анализы, включающие исследование желудочного содержимого, копрограмму. (более того, обследование должно быть начато и по возможности закончено в условиях поликлиники, так как если в последующем больной будет нуждаться в стационарном пребывании, то по выписке из стационара требуется контрольное и диагностическое обследование в плане дальнейшего ведения. Таким образом, каждая поликлиника (или внутрирайонные гастроэнтерологические центры, межрайонные и районные центры) могут провести практически весь комплекс исследований. Некоторые издержки могут возникнуть только с компьютерной томографией, которая представлена не повсеместно, но и нужда в ней возникает далеко не часто. Большую сложность на сегодняшний день могут представлять в связи с принятой программой по диагностике и лечению язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylory, первичная диагностика и диагностика эрадикации Н.р. Диагностика инфекции Н.р. должна осуществляться методами, непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее жизнедеятельности в организме больного. Данным требованиям удовлетворяют следующие методы: 1. Бактериологический посев биоптата слизистой оболочки желудка на дифференциально-диагностическую среду. 2. Морфологический: «золотой стандарт» диагностики Н.р.: окраска бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, толуидиновым синим — Гекте. 3. Уреазный: определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или ге-леобразную среду. 4. Дыхательный (вариант уреазного): определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов; они выделяются в результате расщепления в желудке больного меченой мочевины под действием уреазы бактерии Н.р. При соблюдении всех правил выполнения методик и надлежащей стерилизации эндоскопической аппаратуры первичный диагноз инфекции Н.р. является достаточным для начала антихеликобактерной терапии при обнаружении бактерии одним из вышеуказанных методов. Тактика ведения больного с язвенной болезнью, показания к госпитализации, к лечению в поликлинике Перед принятием решения о характере лечения врач должен иметь в виду следующие вопросы: 5* 1) где лечить больного (в стационаре или дома); 2) какие препараты необходимы для лечения (базисные и вспомогательные, общие при сочетанном характере патологии); 3) каковы способ и сроки контроля за эффективностью лечения; приблизительная продолжительность лечения; целесообразность и характер реабилитирующих мероприятий; целесообразность и характер профилактических мероприятий; интенсивность и способ дальнейшего наблюдения. Для правильного ответа на первый вопрос необходимо определить вид заболевания (язва, впервые выявленная, или язвенная болезнь хроническая в стадии обострения); тип течения болезни — осложненное или неосложненное, редко рецидивирующее, умеренно и часто рецидивирующее, а также выявить сопутствующие заболевания. При редко рецидивирующем течении повторные обострения возникают не чаще 1 раза в 3—5 лет и не сопровождаются осложнениями. Отмечаются высокая эффективность консервативной терапии, быстрое рубцевание язвы (в пределах 3 нед для дуоденальной язвы и в пределах 4 нед — для язвы желудка), характерна склонность к спонтанной ремиссии. Вероятность обострения в течение года после курса лечения равна 10 %. При умеренно рецидивирующем течении обострения наблюдаются 1 раз в 2—3 года. Выраженные обострения чаще сочетаются с сопутствующими заболеваниями органов пищеварения (печень, желчный пузырь и желчные пути, поджелудочная железа, функциональные расстройства кишечника по типу синдрома «раздраженной толстой кишки»). Эффективность лечения умеренная, рубцевание язвы происходит за 4—6 нед, обострения после терапии возникают в течение года (около 30 %). При часто рецидивирующем течении обострения, как правило, продолжительны и наблюдаются ежегодно или чаще одного раза в год, характерно сочетанное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, рубцевание язвы происходит долго — до 6 нед и более. Вероятность обострения в течение года после проведенного курса лечения высока — около 80 %, также велика вероятность развития осложнений. При непрерывно рецидивирующем течении болезнь обостряется более 2 раз в год. Госпитализация необходима в следующих случаях: 1) при впервые диагностированной язве желудка (комплексное обследование, включающее выявление заболеваний других органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы и дыхания; дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных язв; лечение, предотвращающее возникновение осложнений); 2) при впервые диагностированной язве двенадцатиперстной кишки (определение характера секреции, гормональные особенности, выявление сопутствующих заболеваний, оказывающих влияние на течение процесса); 3) при больших (более 2 см) и/или глубоких язвах; 4) при стойком и выраженном болевом синдроме продолжительностью более 14 дней; 5) при длительно, более 4 нед, не рубцующихся язвах (индивидуальный подбор фармакологических средств и немедикаментозных методов лечения, динамическое наблюдение и контроль за эффективностью проводимой терапии). Предложенные критерии не следует рассматривать как строгие и категоричные. Возможны ситуации (неблагоприятные обстоятельства в семье, склонность больных к употреблению алкоголя и др.), когда госпитализация может оказаться целесообразной и по другим причинам, в каждом отдельном случае этот вопрос должен решаться врачом индивидуально. Однако подавляющее большинство пациентов, если нет показаний, могут и должны лечиться амбулаторно. Продолжительность лечения до его начала определить трудно, однако глубокие и большие, множественные и сочетанные (желудок и двенадцатиперстная кишка) язвы требуют более длительного лечения. Общепринятым является эндоскопический контроль. Первое контрольное исследование проводится через 2 нед от начала лечения, последующие зависят от результатов первого, размеров язвы, темпов и активности рубцевания. При язве тела желудка, даже при отрицательных результатах биопсии (злокачественный рост), необходима повторная биопсия (лучше множественная — 6—8 фрагментов). Если и она окажется отрицательной, а подозрение не снято, то проводится рентгеновское обследование, которое должно ответить на вопрос о состоянии сократителыгой способности желудка, особенно в околоязвенной зоне. Рентгенологический способ контроля может быть использован и при осложненной язве (стенозирование), так как он позволяет выяснить, восстанавливается ли эвакуация из желудка и какова степень ее восстановления. Рентгенологический контроль является методом выбора у пожилых и старых больных, особенно при сочетании язвенной болезни с ИБС, так как эндоскопическое исследование при этом может представлять некоторую опасность. Лечение больных язвенной болезнью в стационаре проводится в тех случаях, когда сопутствующие заболевания осложняются дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточностью, а также при подозрении на онкологическую патологию. Лечение в дневном стационаре, функционирующем в поликлинике, медсанчасти при предприятиях, показано при обострении язвенной болезни: больной в течение дня получает необходимое питание, лекарства, процедуры. Диетическое питание является основным фоном любой противоязвенной терапии. Больной должен питаться дробно (4—6 раз в день), соблюдая ритм независимо от фазы заболевания. Основные принципы лечебного питания (принципы «первых столов», по классификации Института питания) заключаются в полноценном питании, соблюдении ритма приема пищи, механическом, термическом, химическом щажении слизистой гастродуоденальной зоны, постепенном расширении диеты. Подход к диетотерапии язвенной болезни в настоящее время знаменуется отходом от строгих (1а, 16) щадящих рационов. Используются в основном протертый и непротертый варианты диеты № 1. Пища 133 с умеренным механическим щажением благоприятно влияет на опорожнение кишечника и желчного пузыря, стимулирует регенерацию слизистой гастродуоденальной зоны, усиливает процессы компенсации. В период полной ремиссии диета постепенно расширяется до общего стола (учитываются течение заболевания и сопутствующая патология). При проведении осенне-весеннего профилактического лечения больному вновь рекомендуют придерживаться диеты № 1 (100 г белков, 100 г жиров, 450 г углеводов). В терапии рецидива язвенной болезни очень большое значение придается белкам пищи, так как в них содержатся незаменимые аминокислоты, роль которых в регулировании нервных и гормональных процессов очевидна. Усиливая процессы регенерации, белок пищи оказывает мощное буферное влияние на кислотно-пептические свойства желудочного сока. Не менее важно содержание жира в противоязвенной диете. Полиненасыщенные жирные кислоты участвуют в построении клеточных мембран, стимуляции регенерационных процессов и оказывают инги-бирующее действие на желудочную секрецию и моторику. Частые приемы пищи обеспечивают длительное «осреднение» желудочного содержимого, не уступающее по противокислотному действию самым современным фармакологическим средствам. Непрерывное и поступательное движение пищевого химуса по пищеварительному тракту ослабляет антифизиологическую регургитацию дуоденального содержимого в желудок и желудочного содержимого — в пищевод. Из диеты должны быть исключены свинина, баранина, крепкие бульоны, недостаточно проваренное, жареное, жирное и вяленое мясо, копчености, соленая рыба, вкрутую сваренные яйца или яичница, снятое молоко, крепкий чай, кофе, какао, квас, все алкогольные напитки, газированная вода, перец, горчица, лук, чеснок, лавровый лист и др. Исключаются из пищи изделия из сдобного теста, черный хлеб, печенье, продукты, содержащие грубую клетчатку (фасоль, горох, репа, редька, свекла, сваренный в кожуре картофель, неочищенные овощи и кислые фрукты); следует воздерживаться от клюквенного сока. При сочетании язвенной болезни с гиперкинезией желчного пузыря следует ограничивать употребление жиров и яичных желтков. Больным с кровоточащей язвой назначается диета № 1а, в которой должно содержаться больше белков (130—140 г), меньше жиров (60— 70 г); пища употребляется только холодной. После кровотечения больных переводят на питание, обычное для больных язвенной болезнью. При субкомпенсированном стенозе выходного отдела малое по объему количество пищи должно компенсироваться высокой энергетической ценностью (достаточное содержание белков, жиров и легкорастворимых углеводов). Пища должна быть хорошо протертой (диета № 1а) и употребляться небольшими порциями через 3 ч. Разрешаются слизистые отвары из круп, яйца всмятку, паровые суфле, кисели из фруктовых соков, молоко и сливки, суфле из творога, сливочное и оливковое масло, некрепкий чай с молоком, отвар шиповника с сахаром; хлеб исключается. Давая диетические рекомендации, врач обязан разъяснить больному их важность, смысл и цель, сообщить больному необходимый минимум знаний о характере его заболевания, механизме действия отдельных пищевых продуктов, обосновать исключение тех или иных блюд из пищевого рациона. Следует учитывать вкусы и привычки больного, индивидуальную переносимость отдельных видов пищи. Медикаментозное лечение. Учитывая ту роль, которую отводят сегодня Helicobacter pylori в язвообразовании, нельзя в связи с этим не рассмотреть некоторые аспекты лечения язвенной болезни. Основой лечения Helicobacter pylori, ассоциированной с язвенной болезнью, должна являться комбинированная (трехкомпонентная или четырехкомпонентная) терапия, способная как минимум обеспечить эрадикацию (уничтожение) в 80 % случаев. Схемы лечения Схема лечения с использованием блокаторов Н-К-А ТФазы 1. Однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов Н-К-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (например, оме-празол (20 мг 2 раза в день) или пантопразол (40 мг 2 раза в день) или лансопразол (30 jwr 2 раза в день) вместе с метронидазолом (400 мг 3 раза в день) (или тинидазол 500 мг 2 раза в день), кларитромицином (250 мг 3 раза в день) или амоксициллином (1000 мг 2 раза в день) плюс кларитромицин (500 мг 2 раза в день) или амоксициллин 500 мг 3 раза в день плюс метронидазол (400 мг 3 раза в день). 2. Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута: препарат висмута (коллоидный субцитрат висмута или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в расчете на окись висмута) вместе с тетрациклином (500 мг 4 раза в день) плюс метронидазол (250 мг 4 раза в день) или тинидазол (500 мг 2 раза в день). 3. Однонедельная «квадро»-терапия, позволяющая добиться эради-кации штаммов Н.р., устойчивых к действию известных антибиотиков. Блокатор Н-К-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день вместе с препаратом висмута (120 мг 4 раза в день) вместе с тетрациклином (500 мг 4 раза в день) плюс метронидазол (250 мг 4 раза в день) или тинидазолом (500 мг 2 раза в день). |