Главная страница

УЧЕБНИК Поликлиническая терапия(В.А. Галкин). Литература для студентов медицинских вузов поликлиническая


Скачать 1.4 Mb.
НазваниеЛитература для студентов медицинских вузов поликлиническая
АнкорУЧЕБНИК Поликлиническая терапия(В.А. Галкин).doc
Дата28.01.2017
Размер1.4 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаУЧЕБНИК Поликлиническая терапия(В.А. Галкин).doc
ТипЛитература
#745
КатегорияМедицина
страница12 из 20
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   20

Глава IV

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

острый гастрит

Острый гастрит является заболеванием, требующим оказания нео­тложной помощи и быстрого решения вопроса о госпитализации.

Диагностика. Симптомы острого гастрита проявляются не сразу, а через разные промежутки времени (обычно от одного до нескольких часов) после диетических погрешностей: употребления плохо кулинар-но обработанных, несвежих продуктов, раздражающих слизистую оболочку желудка, неумеренного количества алкогольных напитков, особенно суррогатных. В последнее время участились случаи так на­зываемого медикаментозного гастрита, возникающего при длительном приеме салицилатов, сульфаниламидов и других лекарств.

Наиболее опасны пищевые токсикоинфекции и отравления свин­цом, мышьяком и другими ядовитыми соединениями при нарушении производственных процессов.

Основные ЖАПобы-больного — тошнота, рвота, ощущение распи-рания в верхней части живота, боль в подложечной области, жидкий стул, общая слабость, потливость. При осмотре отмечаются бледность кожных покровов и обложенный беловатым налетом язык, при паль­пации живота — умеренная болезненность в подложечной области, а при гастроэнтероколите — по ходу кишечника. Температура тела мо­жет быть умеренно повышена, пульс учащен, артериальное давление понижено.

В поликлинике должны быть проведены исследования рвотных масс, кала на скрытую кровь, общий анализ крови (наблюдается ней-трофильный лейкоцитоз), анализ мочи (признаки почечного токсико­за), бактериологический анализ крови (при подозрении на острую инфекцию). Проводится дифференциальная диагностика с такими опасными инфекциями, как холера, дизентерия, а также сальмонелле-зом. При заболевании холерой отмечаются сильная рвота и профуз-ный понос (кал напоминает рисовый отвар), болевые ощущения незна­чительны. Возникают судорожные сокращения мышц в связи с быст­рым обезвоживанием организма, понижается температура тела, появ­ляются сильная слабость, холодный пот. Для дизентерии характерны разлитые боли в животе, ложные позывы — тенезмы (в каловых мас­сах кровянистая и слизисто-гнойная примесь), повышение температу­ры тела. При дифференциальной диагностике следует исключить саль-монеллезы.

Лечение. Уточнив диагноз (катаральный, коррозивный, флегмоноз-ный гастрит), необходимо четко определить подходы к лечению. При простом, катаральном гастрите проводят промывание желудка, очи­щение кишечника с помощью слабительных. Комплекс лекарственных препаратов включает адсорбенты, антибиотики — тетрациклин (0,2— 0,25 г 3 раза в день) или левомицетин (0,25 г 3 раза в день), энтеросеп-тол (0,3 г 2—3 раза в день). При легких формах гастрита лечение про­водится в стационаре на дому или в дневном стационаре поликлини­ки. Обычно в этих случаях при правильном лечении прогноз благо­приятный: состояние улучшается в течение 2—3 дней.

Тяжелые формы острого гастрита — коррозивный и флегмоноз-ный — возникают при попадании в желудок концентрированных ра­створов кислот, щелочей. Развиваются воспалительный процесс, некроз слизистой желудка. Показана срочная госпитализация в стационар хирургического профиля. Предварительные неотложные меры заклю­чаются во введении антидотов, при болях — анальгетиков, при кол­лапсе — мезатона, кофеина (промывание желудка при коллаптоидном состоянии противопоказано).

Профилактика, экспертиза трудоспособности см. хронический га­стрит.

хронический гастрит

Хронический гастрит является заболеванием, с которым больной обращается к участковому терапевту чаще, чем при других заболева­ниях желудка.

Госпитализация пациентов нецелесообразна. В программу обследо­вания больного хроническим гастритом в поликлинике включаются расспрос, объективное долабораторное и доинструментальное обсле­дование, эндоскопия, исследование желудочного содержимого, копро-грамма, анализ крови, мочи.

Классификация хронических гастритов. При выработке плана кон­кретных лечебно-профилактических мероприятий необходимо учиты­вать значительное многообразие форм гастрита:

— по интенсивности поражения слизистой оболочки желудка, рас­пространенности патологического процесса (очаговый, диффуз­ный, гастродуоденит);

— по характеру морфологических изменений — поверхностный, атрофический или гипертрофический (полиповидный, геморра­гический, ригидный антральный); выделяются также эрозивный и рефлюкс-гастрит;

— по характеру функциональных нарушений — гастрит с кисло-топродуцирующей гиперфункцией и с кислотопродуцирующей недостаточностью.

Гипер- и гипомоторные дискинезии желудка сопутствуют или пред­шествуют гастриту.

Диагностика. Характерные жалобы пациента — нарушение аппе­

126

тита, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, ощущение полноты и распи-рания в подложечной области, боль в эпигастральной области, появ­ляющаяся во время или вскоре после еды, как правило, тупая, умерен­ной интенсивности, не иррадиирует, усиливается в положении стоя и при ходьбе. Боль и диспепсические явления связаны с качеством пищи: они усиливаются, когда в рацион включается грубая, острая пища. При пальпации живота выявляется болезненность в эпигастральной обла­сти, чаще разлитая, но она может быть и локальной.

Диагностический поиск следует начинать с проведения гастродуо-деноскопии с прицельной биопсией и последующим исследованием уровня соляной кислоты в желудочном соке и/или внутрижелудочной рН-метрии. Велико значение биопсии в своевременном выявлении новообразований.

Исследование желудочного сока или внутрижелудочная рН-метрия при хроническом гастрите не требуют частого повторения.

Хронический гастрит развивается либо после перенесенного острого гастрита, или в результате воздействия на слизистую оболочку желудка весьма многочисленных факторов — нарушения ритма приема пищи, нервно-эмоционального перенапряжения, сочетаемого с едой всухомят­ку, злоупотребления алкоголем; употребления несвежих продуктов, плохо кулинарно обработанных блюд, острых приправ.

Несомненную роль в развитии гастрита и дуоденита играют гене­тическая предрасположенность, сопутствующие заболевания смежных органов пищеварения (эзофагит, дуоденит, холецистит, панкреатит), а также сердечно-сосудистая и почечная недостаточность.

Лечение. Основа лечебных мероприятий — рациональное питание, медикаментозная терапия — имеет сугубо симптоматический характер.

Больного необходимо обучить правилам питания: принимать пищу в спокойной обстановке, чаще, понемногу, не отвлекаясь; тщательно пережевывать пищу. Диетотерапия*должна быть направлена на улуч­шение компенсаторных механизмов: повышение или снижение секре­торной функции желудка, замедление или усиление эвакуаторной дея­тельности желудка, повышение активности ферментов поджелудочной железы, улучшение всасывающей функции тонкой кишки. Диета боль­ных хроническим гастритом имеет свои особенности: повышенное со­держание белков — до 10—15 г, жиров — до 80—90 г и ограниченное содержание углеводов — до 150—200 г в сутки. Разрешаются блюда из молочных, мясных и растительных продуктов, запрещаются острые блюда, рыбные консервы, мороженое. При наступлении стойкой ре­миссии диета может быть расширена практически до общего стола.

Другими, не менее важными моментами в лечении этой категории больных являются;

— устранение профессиональных вредностей;

— лечение заболеваний смежных органов.

Медикаментозное лечение. При хроническом гастрите с секретор­ной недостаточностью назначают стимуляторы желудочной секреции: сок из свежих листьев подорожника по 1 столовой ложке после еды, плантаглюцин по 1 чайной ложке на '/4 стакана теплой воды после еды.

При анацидных состояниях проводится заместительная терапия^ чения (аппликации озокерита или парафина, гальванизация или каль-

натуральный желудочный сок (столовая ложка разводится i»'/2 стакана Дии-злектрофорез, токи Бернара на подложечную область, ультрафи-

вода комнатной температуры); водный P^op солян™ gЈ °

ifjl?™* * Эритемных дозах>^ проведении лечебной фи?куГь-

30 капель разводят в 7, стакана такой же воды); ацидин-пепсин, бега- туры общеукрепляющего характера продолжительностью 25-30 мин

цид (одну таблетку одного из указанных препаратов растворяют в /2 Санаторно-курортное лечение показано при всех видах гастритов

стТкана воды) Растворы принимают во время еды через соломинку. в период ремиссии. При направлении больных в санаторий следуй

™боли применяют спазмолитики, холинолитики: платифиллин изучить кислотообразующую функцию желудка, чем и руГводств!

0 5 % раствор по 10-15 капель 2-3 раза в день за 15-20 мин до еды, ваться в выборе санатория. При хронических гастритах с повышенной

но-шпу - 0,04 г по 2 таблетки 3 раза в день после еды. Перед назначе- кислотообразующей функцией целесообразно направлять больных в

нием препаратов группы атропина, памятуя об их побочном действии санатории с источником минеральной воды, содержащей в основном

больного следует проконсультировать у окулиста, уролога, тщательно гидрокарбонатные и сульфатные ионы.

исследовать состояние сердечно-сосудистой системы. *с"ьн«* "униженной кислотообразующей функцией желудка сле-

Витаминотерапия (курс 15-30 дней) показана при признаках ви дует направлять на курорты, источники минеральной воды которых

таминной недостаточности (часто наблюдается при хронических гас- содержат хлоридные ионы. Наиболее известными курортами для £

™тах особенно с секреторной недостаточностью желудка): аскорби- чения больных хроническими гастритами являются ЖелезноТодск

нов!я кислота до ЗОоЛоО мг в сутки, тиамин (В ) - 10 мг, пиридок Ессентуки, Пятигорск, Моршин, Сестрорецк, Дорохово и другие Про-'

син (В ) - 50—100 мг, никотиновая кислота- 50-100 мг, токоферол должительность курса лечения минеральными водами не должна пре-

(Е)-50 мг (1 мл 5 % раствора) однократно внутримышечно. вышать четырех-пяти недель с повторением не ранее чем через не-

( При гипохромной железодефицитной анемии назначают железосо сколько месяцев. р P чем через не

держащие препараты, которые следует принимать до ноРмадизац™ Диспансерное наблюдение. Объем и частота обследования больных

уровня гемоглобина с последующим переходом на поддерживающие страдающих хроническим гастритом, зависят от формы и стадии за

позы - г Оолевания'от состояния смежных органов пищеварения Необходима

При хроническом гастрите с повышенной желудочной секрецией санитарно-просветительная работа по вопросам здорового образа

следует принимать: nvr н пп жи™«; включ*я рациональное питание, режим труда и быта.

_ антациды - викалин, альмагель, фосфалюгель, маалокс и др. Экспертиза трудоспособности. Основная масса больных, страдаю-

за 20—30 мин до или после еды; их любыми формами хронического гягтитя пгтотт,„ ™„-------с



оты в горячих цехах, в

О 4 г 3 раза в день после еды. __ ,.

' Критериями эффективности лечения служат прекращение желудоч Диагностика и лечение заболевания в условиях поликлиники ана-ной и кишечной диспепсии, боли в эпигастральной области. ЮГИЧны таковым при остром гастрите.

РеаШштация. Профилактические, противорецидивные меропрш Характерные симптомы - «поздние» боли в подложечной облас-тия^х^о^ком гастрите заключаются в устранении очагов хро и (похожи на боли при язвенной болезни двенадцатиперстной киш-нической инфекции; устранении бытовых и производственных факты,,, болезненность при пальпации живота в зоне проекции двенадвд-ров ведущие к обострению хронического гастрита; проведении ку,. ....срстнои кишки, иногда несколько выше, справа от пупка При Lb (по Ш-15 процедур 1 раз в 3-4 мес) физиотерапевтического вовлечении в патологический процесс поджелудочной железь, возмГ

«193

Для улучшения тканевого обмена и регенерации слизистой желуд

128

ны возникновение опоясывающих болей, метеоризм. Диагноз уточня­ется с помощью гастродуоденоскопии. В комплекс лечебных меропри­ятий включается диета (голод в течение первых суток, щадящий стол без молока, дробный прием пищи, при катаральном процессе — очи­щение кишечника, промывание желудка). Рекомендуется постельный режим в течение 2—3 дней, при эрозивном дуодените — консультация хирурга.

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Многие аспекты язвенной болезни (эпидемиологические, этиологи­ческие, патогенетические и др.) остаются спорными до настоящего времени. Выделяют две основные клинические формы:

— язвенную болезнь желудка;

— язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Конституциональные особенности больных язвенной болезнью

характеризуются наклонностью к вегетативным нарушениям, плохой переносимостью сильных раздражителей. К факторам внешней среды, которые имеют этиологическое значение, могут быть отнесены непра­вильное питание, вредные привычки, лекарственная терапия. Особен­но следует остановиться на роли нервно-психических расстройств (стресс).

Длительные психоэмоциональные перегрузки, повторные психичес­кие травмы могут привести к развитию заболевания гораздо быстрее, чем однократные стрессы. В связи с этим необходимо указать, в част­ности, на значение профессии и связанных с ней условий труда, а так­же семейного положения и внутрисемейных взаимоотношений. Извес­тно, что значительно чаще страдают язвенной болезнью диспетчеры аэропортов, водители городского транспорта, особенно в крупных городах, рабочие горячих цехов, шахтеры, работающие посменно, педагоги, врачи, журналисты, руководители крупных производствен­ных коллективов, систематически подвергающиеся психоэмоциональ­ным перегрузкам. Не исключается возможность ульцерогенного дей­ствия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки стероидных и нестероидных противовоспалительных средств.

Наряду с повышением активности кислотно-пептического факто­ра важное значение в формировании язвы имеет снижение «защитно­го» барьера слизистой оболочки, что проявляется уменьшением содер­жания муцина в желудочной и дуоденальной слизи, разрушением апи­кальной мембраны поверхностного эпителия и расстройством процес­сов регенерации и нервно-сосудистой трофики слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Диагностика. Наиболее характерным симптомом язвенной болез­ни является боль в подложечной области. Принято различать ранние, поздние, ночные и голодные боли. Ранние боли (при язвах кардиаль-ного и субкардиального отделов) появляются в первые 1—1,5 ч после приема пищи, поздние, а также «голодные» и «ночные» боли — через

130

2—3—5 ч. Голодные боли, появляясь через несколько часов после при­ема пищи, исчезают или заметно ослабевают после новой еды. Ноч­ные боли, как правило, больной испытывает в первой половине ночи.

В настоящее время инструментальная и лабораторная диагностика в условиях поликлиники доступна участковому терапевту и мало в чем уступает стационарному обследованию. Так, наряду с обычной паль­пацией живота, позволяющей определить локальную или разлитую болезненность в подложечной области, в поликлинике необходимо произвести эзофагогастродуоденоскопию, рентгенологическое и уль­тразвуковое исследование, лабораторные анализы, включающие иссле­дование желудочного содержимого, копрограмму.

(более того, обследование должно быть начато и по возможности закончено в условиях поликлиники, так как если в последующем боль­ной будет нуждаться в стационарном пребывании, то по выписке из стационара требуется контрольное и диагностическое обследование в плане дальнейшего ведения. Таким образом, каждая поликлиника (или внутрирайонные гастроэнтерологические центры, межрайонные и рай­онные центры) могут провести практически весь комплекс исследова­ний. Некоторые издержки могут возникнуть только с компьютерной томографией, которая представлена не повсеместно, но и нужда в ней возникает далеко не часто. Большую сложность на сегодняшний день могут представлять в связи с принятой программой по диагностике и лечению язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylory, первичная диагностика и диагностика эрадикации Н.р.

Диагностика инфекции Н.р. должна осуществляться методами, не­посредственно выявляющими бактерию или продукты ее жизнедеятель­ности в организме больного. Данным требованиям удовлетворяют следующие методы:

1. Бактериологический посев биоптата слизистой оболочки желуд­ка на дифференциально-диагностическую среду.

2. Морфологический: «золотой стандарт» диагностики Н.р.: окрас­ка бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, толуидиновым синим — Гекте.

3. Уреазный: определение уреазной активности в биоптате слизис­той оболочки желудка путем помещения его в жидкую или ге-леобразную среду.

4. Дыхательный (вариант уреазного): определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов; они выделяются в результате расщеп­ления в желудке больного меченой мочевины под действием уреазы бактерии Н.р.

При соблюдении всех правил выполнения методик и надлежащей стерилизации эндоскопической аппаратуры первичный диагноз инфек­ции Н.р. является достаточным для начала антихеликобактерной те­рапии при обнаружении бактерии одним из вышеуказанных методов.

Тактика ведения больного с язвенной болезнью, показания к гос­питализации, к лечению в поликлинике

Перед принятием решения о характере лечения врач должен иметь в виду следующие вопросы:

5*

1) где лечить больного (в стационаре или дома);

2) какие препараты необходимы для лечения (базисные и вспомо­гательные, общие при сочетанном характере патологии);

3) каковы способ и сроки контроля за эффективностью лечения; приблизительная продолжительность лечения; целесообразность и характер реабилитирующих мероприятий; целесообразность и характер профилактических мероприятий; интенсивность и спо­соб дальнейшего наблюдения.

Для правильного ответа на первый вопрос необходимо определить вид заболевания (язва, впервые выявленная, или язвенная болезнь хро­ническая в стадии обострения); тип течения болезни — осложненное или неосложненное, редко рецидивирующее, умеренно и часто реци­дивирующее, а также выявить сопутствующие заболевания.

При редко рецидивирующем течении повторные обострения возни­кают не чаще 1 раза в 3—5 лет и не сопровождаются осложнениями. Отмечаются высокая эффективность консервативной терапии, быстрое рубцевание язвы (в пределах 3 нед для дуоденальной язвы и в преде­лах 4 нед — для язвы желудка), характерна склонность к спонтанной ремиссии. Вероятность обострения в течение года после курса лечения равна 10 %.

При умеренно рецидивирующем течении обострения наблюдаются 1 раз в 2—3 года. Выраженные обострения чаще сочетаются с сопутству­ющими заболеваниями органов пищеварения (печень, желчный пузырь и желчные пути, поджелудочная железа, функциональные расстройства кишечника по типу синдрома «раздраженной толстой кишки»). Эффек­тивность лечения умеренная, рубцевание язвы происходит за 4—6 нед, обострения после терапии возникают в течение года (около 30 %).

При часто рецидивирующем течении обострения, как правило, про­должительны и наблюдаются ежегодно или чаще одного раза в год, характерно сочетанное поражение желудка и двенадцатиперстной киш­ки, рубцевание язвы происходит долго — до 6 нед и более. Вероятность обострения в течение года после проведенного курса лечения высока — около 80 %, также велика вероятность развития осложнений.

При непрерывно рецидивирующем течении болезнь обостряется более 2 раз в год.

Госпитализация необходима в следующих случаях:

1) при впервые диагностированной язве желудка (комплексное об­следование, включающее выявление заболеваний других органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы и дыхания; диффе­ренциальная диагностика доброкачественных и злокачественных язв; лечение, предотвращающее возникновение осложнений);

2) при впервые диагностированной язве двенадцатиперстной киш­ки (определение характера секреции, гормональные особеннос­ти, выявление сопутствующих заболеваний, оказывающих вли­яние на течение процесса);

3) при больших (более 2 см) и/или глубоких язвах;

4) при стойком и выраженном болевом синдроме продолжительно­стью более 14 дней;

5) при длительно, более 4 нед, не рубцующихся язвах (индивиду­альный подбор фармакологических средств и немедикаментоз­ных методов лечения, динамическое наблюдение и контроль за эффективностью проводимой терапии).

Предложенные критерии не следует рассматривать как строгие и категоричные. Возможны ситуации (неблагоприятные обстоятельства в семье, склонность больных к употреблению алкоголя и др.), когда госпитализация может оказаться целесообразной и по другим причи­нам, в каждом отдельном случае этот вопрос должен решаться врачом индивидуально. Однако подавляющее большинство пациентов, если нет показаний, могут и должны лечиться амбулаторно.

Продолжительность лечения до его начала определить трудно, од­нако глубокие и большие, множественные и сочетанные (желудок и двенадцатиперстная кишка) язвы требуют более длительного лечения.

Общепринятым является эндоскопический контроль. Первое конт­рольное исследование проводится через 2 нед от начала лечения, пос­ледующие зависят от результатов первого, размеров язвы, темпов и активности рубцевания. При язве тела желудка, даже при отрицатель­ных результатах биопсии (злокачественный рост), необходима повтор­ная биопсия (лучше множественная — 6—8 фрагментов). Если и она окажется отрицательной, а подозрение не снято, то проводится рент­геновское обследование, которое должно ответить на вопрос о состо­янии сократителыгой способности желудка, особенно в околоязвенной зоне. Рентгенологический способ контроля может быть использован и при осложненной язве (стенозирование), так как он позволяет выяс­нить, восстанавливается ли эвакуация из желудка и какова степень ее восстановления. Рентгенологический контроль является методом вы­бора у пожилых и старых больных, особенно при сочетании язвенной болезни с ИБС, так как эндоскопическое исследование при этом мо­жет представлять некоторую опасность.

Лечение больных язвенной болезнью в стационаре проводится в тех случаях, когда сопутствующие заболевания осложняются дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточностью, а также при подозрении на онкологическую патологию. Лечение в дневном стационаре, функци­онирующем в поликлинике, медсанчасти при предприятиях, показано при обострении язвенной болезни: больной в течение дня получает необходимое питание, лекарства, процедуры.

Диетическое питание является основным фоном любой противояз­венной терапии. Больной должен питаться дробно (4—6 раз в день), соблюдая ритм независимо от фазы заболевания. Основные принци­пы лечебного питания (принципы «первых столов», по классификации Института питания) заключаются в полноценном питании, соблюде­нии ритма приема пищи, механическом, термическом, химическом щажении слизистой гастродуоденальной зоны, постепенном расшире­нии диеты.

Подход к диетотерапии язвенной болезни в настоящее время зна­менуется отходом от строгих (1а, 16) щадящих рационов. Использу­ются в основном протертый и непротертый варианты диеты № 1. Пища

133

с умеренным механическим щажением благоприятно влияет на опорож­нение кишечника и желчного пузыря, стимулирует регенерацию сли­зистой гастродуоденальной зоны, усиливает процессы компенсации. В период полной ремиссии диета постепенно расширяется до общего стола (учитываются течение заболевания и сопутствующая патология). При проведении осенне-весеннего профилактического лечения больно­му вновь рекомендуют придерживаться диеты № 1 (100 г белков, 100 г жиров, 450 г углеводов).

В терапии рецидива язвенной болезни очень большое значение придается белкам пищи, так как в них содержатся незаменимые ами­нокислоты, роль которых в регулировании нервных и гормональных процессов очевидна. Усиливая процессы регенерации, белок пищи оказывает мощное буферное влияние на кислотно-пептические свой­ства желудочного сока.

Не менее важно содержание жира в противоязвенной диете. Поли­ненасыщенные жирные кислоты участвуют в построении клеточных мембран, стимуляции регенерационных процессов и оказывают инги-бирующее действие на желудочную секрецию и моторику.

Частые приемы пищи обеспечивают длительное «осреднение» желу­дочного содержимого, не уступающее по противокислотному действию самым современным фармакологическим средствам. Непрерывное и поступательное движение пищевого химуса по пищеварительному трак­ту ослабляет антифизиологическую регургитацию дуоденального содер­жимого в желудок и желудочного содержимого — в пищевод.

Из диеты должны быть исключены свинина, баранина, крепкие бульоны, недостаточно проваренное, жареное, жирное и вяленое мясо, копчености, соленая рыба, вкрутую сваренные яйца или яичница, сня­тое молоко, крепкий чай, кофе, какао, квас, все алкогольные напитки, газированная вода, перец, горчица, лук, чеснок, лавровый лист и др. Исключаются из пищи изделия из сдобного теста, черный хлеб, пече­нье, продукты, содержащие грубую клетчатку (фасоль, горох, репа, редька, свекла, сваренный в кожуре картофель, неочищенные овощи и кислые фрукты); следует воздерживаться от клюквенного сока. При сочетании язвенной болезни с гиперкинезией желчного пузыря следу­ет ограничивать употребление жиров и яичных желтков.

Больным с кровоточащей язвой назначается диета № 1а, в которой должно содержаться больше белков (130—140 г), меньше жиров (60— 70 г); пища употребляется только холодной. После кровотечения боль­ных переводят на питание, обычное для больных язвенной болезнью.

При субкомпенсированном стенозе выходного отдела малое по объему количество пищи должно компенсироваться высокой энерге­тической ценностью (достаточное содержание белков, жиров и легко­растворимых углеводов). Пища должна быть хорошо протертой (дие­та № 1а) и употребляться небольшими порциями через 3 ч. Разреша­ются слизистые отвары из круп, яйца всмятку, паровые суфле, кисели из фруктовых соков, молоко и сливки, суфле из творога, сливочное и оливковое масло, некрепкий чай с молоком, отвар шиповника с саха­ром; хлеб исключается.

Давая диетические рекомендации, врач обязан разъяснить больно­му их важность, смысл и цель, сообщить больному необходимый ми­нимум знаний о характере его заболевания, механизме действия отдель­ных пищевых продуктов, обосновать исключение тех или иных блюд из пищевого рациона. Следует учитывать вкусы и привычки больно­го, индивидуальную переносимость отдельных видов пищи.

Медикаментозное лечение. Учитывая ту роль, которую отводят сегодня Helicobacter pylori в язвообразовании, нельзя в связи с этим не рассмотреть некоторые аспекты лечения язвенной болезни.

Основой лечения Helicobacter pylori, ассоциированной с язвенной болезнью, должна являться комбинированная (трехкомпонентная или четырехкомпонентная) терапия, способная как минимум обеспечить эрадикацию (уничтожение) в 80 % случаев.

Схемы лечения

Схема лечения с использованием блокаторов Н-К-А ТФазы

1. Однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов Н-К-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (например, оме-празол (20 мг 2 раза в день) или пантопразол (40 мг 2 раза в день) или лансопразол (30 jwr 2 раза в день) вместе с метронидазолом (400 мг 3 раза в день) (или тинидазол 500 мг 2 раза в день), кларитромицином (250 мг 3 раза в день) или амоксициллином (1000 мг 2 раза в день) плюс кларитромицин (500 мг 2 раза в день) или амоксициллин 500 мг 3 раза в день плюс метронидазол (400 мг 3 раза в день).

2. Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута: препа­рат висмута (коллоидный субцитрат висмута или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в расчете на окись висмута) вместе с тетрациклином (500 мг 4 раза в день) плюс метро­нидазол (250 мг 4 раза в день) или тинидазол (500 мг 2 раза в день).

3. Однонедельная «квадро»-терапия, позволяющая добиться эради-кации штаммов Н.р., устойчивых к действию известных антибиотиков.

Блокатор Н-К-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день вместе с препаратом висмута (120 мг 4 раза в день) вместе с тетрацик­лином (500 мг 4 раза в день) плюс метронидазол (250 мг 4 раза в день)

или тинидазолом (500 мг 2 раза в день).
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   20


написать администратору сайта