УЧЕБНИК Поликлиническая терапия(В.А. Галкин). Литература для студентов медицинских вузов поликлиническая

• Название: Литература для студентов медицинских вузов поликлиническая
• Анкор: УЧЕБНИК Поликлиническая терапия(В.А. Галкин).doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 1.4 Mb.
• Имя файла: УЧЕБНИК Поликлиническая терапия(В.А. Галкин).doc
• Тип: Литература; #745
• Категория: Медицина
• страница: 12 из 20

Глава IV

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

острый гастрит

Острый гастрит является заболеванием, требующим оказания нео­тложной помощи и быстрого решения вопроса о госпитализации.

Диагностика. Симптомы острого гастрита проявляются не сразу, а через разные промежутки времени (обычно от одного до нескольких часов) после диетических погрешностей: употребления плохо кулинар-но обработанных, несвежих продуктов, раздражающих слизистую оболочку желудка, неумеренного количества алкогольных напитков, особенно суррогатных. В последнее время участились случаи так на­зываемого медикаментозного гастрита, возникающего при длительном приеме салицилатов, сульфаниламидов и других лекарств.

Наиболее опасны пищевые токсикоинфекции и отравления свин­цом, мышьяком и другими ядовитыми соединениями при нарушении производственных процессов.

Основные ЖАПобы-больного — тошнота, рвота, ощущение распи-рания в верхней части живота, боль в подложечной области, жидкий стул, общая слабость, потливость. При осмотре отмечаются бледность кожных покровов и обложенный беловатым налетом язык, при паль­пации живота — умеренная болезненность в подложечной области, а при гастроэнтероколите — по ходу кишечника. Температура тела мо­жет быть умеренно повышена, пульс учащен, артериальное давление понижено.

В поликлинике должны быть проведены исследования рвотных масс, кала на скрытую кровь, общий анализ крови (наблюдается ней-трофильный лейкоцитоз), анализ мочи (признаки почечного токсико­за), бактериологический анализ крови (при подозрении на острую инфекцию). Проводится дифференциальная диагностика с такими опасными инфекциями, как холера, дизентерия, а также сальмонелле-зом. При заболевании холерой отмечаются сильная рвота и профуз-ный понос (кал напоминает рисовый отвар), болевые ощущения незна­чительны. Возникают судорожные сокращения мышц в связи с быст­рым обезвоживанием организма, понижается температура тела, появ­ляются сильная слабость, холодный пот. Для дизентерии характерны разлитые боли в животе, ложные позывы — тенезмы (в каловых мас­сах кровянистая и слизисто-гнойная примесь), повышение температу­ры тела. При дифференциальной диагностике следует исключить саль-монеллезы.

Лечение. Уточнив диагноз (катаральный, коррозивный, флегмоноз-ный гастрит), необходимо четко определить подходы к лечению. При простом, катаральном гастрите проводят промывание желудка, очи­щение кишечника с помощью слабительных. Комплекс лекарственных препаратов включает адсорбенты, антибиотики — тетрациклин (0,2— 0,25 г 3 раза в день) или левомицетин (0,25 г 3 раза в день), энтеросеп-тол (0,3 г 2—3 раза в день). При легких формах гастрита лечение про­водится в стационаре на дому или в дневном стационаре поликлини­ки. Обычно в этих случаях при правильном лечении прогноз благо­приятный: состояние улучшается в течение 2—3 дней.

Тяжелые формы острого гастрита — коррозивный и флегмоноз-ный — возникают при попадании в желудок концентрированных ра­створов кислот, щелочей. Развиваются воспалительный процесс, некроз слизистой желудка. Показана срочная госпитализация в стационар хирургического профиля. Предварительные неотложные меры заклю­чаются во введении антидотов, при болях — анальгетиков, при кол­лапсе — мезатона, кофеина (промывание желудка при коллаптоидном состоянии противопоказано).

Профилактика, экспертиза трудоспособности см. хронический га­стрит.

хронический гастрит

Хронический гастрит является заболеванием, с которым больной обращается к участковому терапевту чаще, чем при других заболева­ниях желудка.

Госпитализация пациентов нецелесообразна. В программу обследо­вания больного хроническим гастритом в поликлинике включаются расспрос, объективное долабораторное и доинструментальное обсле­дование, эндоскопия, исследование желудочного содержимого, копро-грамма, анализ крови, мочи.

Классификация хронических гастритов. При выработке плана кон­кретных лечебно-профилактических мероприятий необходимо учиты­вать значительное многообразие форм гастрита:

— по интенсивности поражения слизистой оболочки желудка, рас­пространенности патологического процесса (очаговый, диффуз­ный, гастродуоденит);

— по характеру морфологических изменений — поверхностный, атрофический или гипертрофический (полиповидный, геморра­гический, ригидный антральный); выделяются также эрозивный и рефлюкс-гастрит;

— по характеру функциональных нарушений — гастрит с кисло-топродуцирующей гиперфункцией и с кислотопродуцирующей недостаточностью.

Гипер- и гипомоторные дискинезии желудка сопутствуют или пред­шествуют гастриту.

Диагностика. Характерные жалобы пациента — нарушение аппе­

126

тита, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, ощущение полноты и распи-рания в подложечной области, боль в эпигастральной области, появ­ляющаяся во время или вскоре после еды, как правило, тупая, умерен­ной интенсивности, не иррадиирует, усиливается в положении стоя и при ходьбе. Боль и диспепсические явления связаны с качеством пищи: они усиливаются, когда в рацион включается грубая, острая пища. При пальпации живота выявляется болезненность в эпигастральной обла­сти, чаще разлитая, но она может быть и локальной.

Диагностический поиск следует начинать с проведения гастродуо-деноскопии с прицельной биопсией и последующим исследованием уровня соляной кислоты в желудочном соке и/или внутрижелудочной рН-метрии. Велико значение биопсии в своевременном выявлении новообразований.

Исследование желудочного сока или внутрижелудочная рН-метрия при хроническом гастрите не требуют частого повторения.

Хронический гастрит развивается либо после перенесенного острого гастрита, или в результате воздействия на слизистую оболочку желудка весьма многочисленных факторов — нарушения ритма приема пищи, нервно-эмоционального перенапряжения, сочетаемого с едой всухомят­ку, злоупотребления алкоголем; употребления несвежих продуктов, плохо кулинарно обработанных блюд, острых приправ.

Несомненную роль в развитии гастрита и дуоденита играют гене­тическая предрасположенность, сопутствующие заболевания смежных органов пищеварения (эзофагит, дуоденит, холецистит, панкреатит), а также сердечно-сосудистая и почечная недостаточность.

Лечение. Основа лечебных мероприятий — рациональное питание, медикаментозная терапия — имеет сугубо симптоматический характер.

Больного необходимо обучить правилам питания: принимать пищу в спокойной обстановке, чаще, понемногу, не отвлекаясь; тщательно пережевывать пищу. Диетотерапия*должна быть направлена на улуч­шение компенсаторных механизмов: повышение или снижение секре­торной функции желудка, замедление или усиление эвакуаторной дея­тельности желудка, повышение активности ферментов поджелудочной железы, улучшение всасывающей функции тонкой кишки. Диета боль­ных хроническим гастритом имеет свои особенности: повышенное со­держание белков — до 10—15 г, жиров — до 80—90 г и ограниченное содержание углеводов — до 150—200 г в сутки. Разрешаются блюда из молочных, мясных и растительных продуктов, запрещаются острые блюда, рыбные консервы, мороженое. При наступлении стойкой ре­миссии диета может быть расширена практически до общего стола.

Другими, не менее важными моментами в лечении этой категории больных являются;

— устранение профессиональных вредностей;

— лечение заболеваний смежных органов.

Медикаментозное лечение. При хроническом гастрите с секретор­ной недостаточностью назначают стимуляторы желудочной секреции: сок из свежих листьев подорожника по 1 столовой ложке после еды, плантаглюцин по 1 чайной ложке на '/₄ стакана теплой воды после еды.

При анацидных состояниях проводится заместительная терапия^ чения (аппликации озокерита или парафина, гальванизация или каль-

натуральный желудочный сок (столовая ложка разводится i»'/₂ стакана Дии-злектрофорез, токи Бернара на подложечную область, ультрафи-

вода комнатной температуры); водный P^op ^солян™ gЈ ° ifjl?™* * ^{Эритемных дозах}>^ проведении лечебной фи?куГь-

30 капель разводят в 7, стакана такой же воды); ацидин-пепсин, бега- туры общеукрепляющего характера продолжительностью 25-30 мин

цид (одну таблетку одного из указанных препаратов растворяют в /₂ Санаторно-курортное лечение показано при всех видах гастритов

стТкана воды) Растворы принимают во время еды через соломинку. в период ремиссии. При направлении больных в санаторий следуй

™боли применяют спазмолитики, холинолитики: платифиллин изучить кислотообразующую функцию желудка, чем и руГводств!

0 5 % раствор по 10-15 капель 2-3 раза в день за 15-20 мин до еды, ваться в выборе санатория. При хронических гастритах с повышенной

но-шпу - 0,04 г по 2 таблетки 3 раза в день после еды. Перед назначе- кислотообразующей функцией целесообразно направлять больных в

нием препаратов группы атропина, памятуя об их побочном действии санатории с источником минеральной воды, содержащей в основном

больного следует проконсультировать у окулиста, уролога, тщательно гидрокарбонатные и сульфатные ионы.

исследовать состояние сердечно-сосудистой системы. *с"^ьн«* "униженной кислотообразующей функцией желудка сле-

Витаминотерапия (курс 15-30 дней) показана при признаках ви дует направлять на курорты, источники минеральной воды которых

таминной недостаточности (часто наблюдается при хронических гас- содержат хлоридные ионы. Наиболее известными курортами для £

™тах особенно с секреторной недостаточностью желудка): аскорби- чения больных хроническими гастритами являются ЖелезноТодск

нов!я кислота до ЗОоЛоО мг в сутки, тиамин (В ) - 10 мг, пиридок Ессентуки, Пятигорск, Моршин, Сестрорецк, Дорохово и другие Про-'

син (В ) - 50—100 мг, никотиновая кислота- 50-100 мг, токоферол должительность курса лечения минеральными водами не должна пре-

(Е)-50 мг (1 мл 5 % раствора) однократно внутримышечно. вышать четырех-пяти недель с повторением не ранее чем через не-

⁽ При гипохромной железодефицитной анемии назначают железосо сколько месяцев. р P чем через не

держащие препараты, которые следует принимать до ^ноР^{мадизац}™ Диспансерное наблюдение. Объем и частота обследования больных

уровня гемоглобина с последующим переходом на поддерживающие страдающих хроническим гастритом, зависят от формы и стадии _за

позы - г ^{Оолевания}'^от состояния смежных органов пищеварения Необходима

При хроническом гастрите с повышенной желудочной секрецией санитарно-просветительная работа по вопросам здорового образа

следует принимать: _{nvr н пп} ^жи™«; ^включ*я рациональное питание, режим труда и быта.

_ антациды - викалин, альмагель, фосфалюгель, маалокс и др. Экспертиза трудоспособности. Основная масса больных, страдаю-

за 20—30 мин до или после еды; ^их любыми формами хронического гягтитя пгто_тт,„ ™„-------_с



оты в горячих цехах, в

О 4 г 3 раза в день после еды. __ ,.

' Критериями эффективности лечения служат прекращение желудоч Диагностика и лечение заболевания в условиях поликлиники ана-ной и кишечной диспепсии, боли в эпигастральной области. ЮГИЧны таковым при остром гастрите.

РеаШштация. Профилактические, противорецидивные меропрш Характерные симптомы - «поздние» боли в подложечной облас-тия^х^о^ком гастрите заключаются в устранении очагов хро и (похожи на боли при язвенной болезни двенадцатиперстной киш-нической инфекции; устранении бытовых и производственных факты,,, болезненность при пальпации живота в зоне проекции двенадвд-ров ведущие к обострению хронического гастрита; проведении ку,. ....срстнои кишки, иногда несколько выше, справа от пупка П_ри Lb (по Ш-15 процедур 1 раз в 3-4 мес) физиотерапевтического вовлечении в патологический процесс поджелудочной железь, возмГ

«193

Для улучшения тканевого обмена и регенерации слизистой желуд

128

ны возникновение опоясывающих болей, метеоризм. Диагноз уточня­ется с помощью гастродуоденоскопии. В комплекс лечебных меропри­ятий включается диета (голод в течение первых суток, щадящий стол без молока, дробный прием пищи, при катаральном процессе — очи­щение кишечника, промывание желудка). Рекомендуется постельный режим в течение 2—3 дней, при эрозивном дуодените — консультация хирурга.

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Многие аспекты язвенной болезни (эпидемиологические, этиологи­ческие, патогенетические и др.) остаются спорными до настоящего времени. Выделяют две основные клинические формы:

— язвенную болезнь желудка;

— язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Конституциональные особенности больных язвенной болезнью

характеризуются наклонностью к вегетативным нарушениям, плохой переносимостью сильных раздражителей. К факторам внешней среды, которые имеют этиологическое значение, могут быть отнесены непра­вильное питание, вредные привычки, лекарственная терапия. Особен­но следует остановиться на роли нервно-психических расстройств (стресс).

Длительные психоэмоциональные перегрузки, повторные психичес­кие травмы могут привести к развитию заболевания гораздо быстрее, чем однократные стрессы. В связи с этим необходимо указать, в част­ности, на значение профессии и связанных с ней условий труда, а так­же семейного положения и внутрисемейных взаимоотношений. Извес­тно, что значительно чаще страдают язвенной болезнью диспетчеры аэропортов, водители городского транспорта, особенно в крупных городах, рабочие горячих цехов, шахтеры, работающие посменно, педагоги, врачи, журналисты, руководители крупных производствен­ных коллективов, систематически подвергающиеся психоэмоциональ­ным перегрузкам. Не исключается возможность ульцерогенного дей­ствия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки стероидных и нестероидных противовоспалительных средств.

Наряду с повышением активности кислотно-пептического факто­ра важное значение в формировании язвы имеет снижение «защитно­го» барьера слизистой оболочки, что проявляется уменьшением содер­жания муцина в желудочной и дуоденальной слизи, разрушением апи­кальной мембраны поверхностного эпителия и расстройством процес­сов регенерации и нервно-сосудистой трофики слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Диагностика. Наиболее характерным симптомом язвенной болез­ни является боль в подложечной области. Принято различать ранние, поздние, ночные и голодные боли. Ранние боли (при язвах кардиаль-ного и субкардиального отделов) появляются в первые 1—1,5 ч после приема пищи, поздние, а также «голодные» и «ночные» боли — через

130

2—3—5 ч. Голодные боли, появляясь через несколько часов после при­ема пищи, исчезают или заметно ослабевают после новой еды. Ноч­ные боли, как правило, больной испытывает в первой половине ночи.

В настоящее время инструментальная и лабораторная диагностика в условиях поликлиники доступна участковому терапевту и мало в чем уступает стационарному обследованию. Так, наряду с обычной паль­пацией живота, позволяющей определить локальную или разлитую болезненность в подложечной области, в поликлинике необходимо произвести эзофагогастродуоденоскопию, рентгенологическое и уль­тразвуковое исследование, лабораторные анализы, включающие иссле­дование желудочного содержимого, копрограмму.

(более того, обследование должно быть начато и по возможности закончено в условиях поликлиники, так как если в последующем боль­ной будет нуждаться в стационарном пребывании, то по выписке из стационара требуется контрольное и диагностическое обследование в плане дальнейшего ведения. Таким образом, каждая поликлиника (или внутрирайонные гастроэнтерологические центры, межрайонные и рай­онные центры) могут провести практически весь комплекс исследова­ний. Некоторые издержки могут возникнуть только с компьютерной томографией, которая представлена не повсеместно, но и нужда в ней возникает далеко не часто. Большую сложность на сегодняшний день могут представлять в связи с принятой программой по диагностике и лечению язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylory, первичная диагностика и диагностика эрадикации Н.р.

Диагностика инфекции Н.р. должна осуществляться методами, не­посредственно выявляющими бактерию или продукты ее жизнедеятель­ности в организме больного. Данным требованиям удовлетворяют следующие методы:

1. Бактериологический посев биоптата слизистой оболочки желуд­ка на дифференциально-диагностическую среду.

2. Морфологический: «золотой стандарт» диагностики Н.р.: окрас­ка бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, толуидиновым синим — Гекте.

3. Уреазный: определение уреазной активности в биоптате слизис­той оболочки желудка путем помещения его в жидкую или ге-леобразную среду.

4. Дыхательный (вариант уреазного): определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов; они выделяются в результате расщеп­ления в желудке больного меченой мочевины под действием уреазы бактерии Н.р.

При соблюдении всех правил выполнения методик и надлежащей стерилизации эндоскопической аппаратуры первичный диагноз инфек­ции Н.р. является достаточным для начала антихеликобактерной те­рапии при обнаружении бактерии одним из вышеуказанных методов.

Тактика ведения больного с язвенной болезнью, показания к гос­питализации, к лечению в поликлинике

Перед принятием решения о характере лечения врач должен иметь в виду следующие вопросы:

5*

1) где лечить больного (в стационаре или дома);

2) какие препараты необходимы для лечения (базисные и вспомо­гательные, общие при сочетанном характере патологии);

3) каковы способ и сроки контроля за эффективностью лечения; приблизительная продолжительность лечения; целесообразность и характер реабилитирующих мероприятий; целесообразность и характер профилактических мероприятий; интенсивность и спо­соб дальнейшего наблюдения.

Для правильного ответа на первый вопрос необходимо определить вид заболевания (язва, впервые выявленная, или язвенная болезнь хро­ническая в стадии обострения); тип течения болезни — осложненное или неосложненное, редко рецидивирующее, умеренно и часто реци­дивирующее, а также выявить сопутствующие заболевания.

При редко рецидивирующем течении повторные обострения возни­кают не чаще 1 раза в 3—5 лет и не сопровождаются осложнениями. Отмечаются высокая эффективность консервативной терапии, быстрое рубцевание язвы (в пределах 3 нед для дуоденальной язвы и в преде­лах 4 нед — для язвы желудка), характерна склонность к спонтанной ремиссии. Вероятность обострения в течение года после курса лечения равна 10 %.

При умеренно рецидивирующем течении обострения наблюдаются 1 раз в 2—3 года. Выраженные обострения чаще сочетаются с сопутству­ющими заболеваниями органов пищеварения (печень, желчный пузырь и желчные пути, поджелудочная железа, функциональные расстройства кишечника по типу синдрома «раздраженной толстой кишки»). Эффек­тивность лечения умеренная, рубцевание язвы происходит за 4—6 нед, обострения после терапии возникают в течение года (около 30 %).

При часто рецидивирующем течении обострения, как правило, про­должительны и наблюдаются ежегодно или чаще одного раза в год, характерно сочетанное поражение желудка и двенадцатиперстной киш­ки, рубцевание язвы происходит долго — до 6 нед и более. Вероятность обострения в течение года после проведенного курса лечения высока — около 80 %, также велика вероятность развития осложнений.

При непрерывно рецидивирующем течении болезнь обостряется более 2 раз в год.

Госпитализация необходима в следующих случаях:

1) при впервые диагностированной язве желудка (комплексное об­следование, включающее выявление заболеваний других органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы и дыхания; диффе­ренциальная диагностика доброкачественных и злокачественных язв; лечение, предотвращающее возникновение осложнений);

2) при впервые диагностированной язве двенадцатиперстной киш­ки (определение характера секреции, гормональные особеннос­ти, выявление сопутствующих заболеваний, оказывающих вли­яние на течение процесса);

3) при больших (более 2 см) и/или глубоких язвах;

4) при стойком и выраженном болевом синдроме продолжительно­стью более 14 дней;

5) при длительно, более 4 нед, не рубцующихся язвах (индивиду­альный подбор фармакологических средств и немедикаментоз­ных методов лечения, динамическое наблюдение и контроль за эффективностью проводимой терапии).

Предложенные критерии не следует рассматривать как строгие и категоричные. Возможны ситуации (неблагоприятные обстоятельства в семье, склонность больных к употреблению алкоголя и др.), когда госпитализация может оказаться целесообразной и по другим причи­нам, в каждом отдельном случае этот вопрос должен решаться врачом индивидуально. Однако подавляющее большинство пациентов, если нет показаний, могут и должны лечиться амбулаторно.

Продолжительность лечения до его начала определить трудно, од­нако глубокие и большие, множественные и сочетанные (желудок и двенадцатиперстная кишка) язвы требуют более длительного лечения.

Общепринятым является эндоскопический контроль. Первое конт­рольное исследование проводится через 2 нед от начала лечения, пос­ледующие зависят от результатов первого, размеров язвы, темпов и активности рубцевания. При язве тела желудка, даже при отрицатель­ных результатах биопсии (злокачественный рост), необходима повтор­ная биопсия (лучше множественная — 6—8 фрагментов). Если и она окажется отрицательной, а подозрение не снято, то проводится рент­геновское обследование, которое должно ответить на вопрос о состо­янии сократителыгой способности желудка, особенно в околоязвенной зоне. Рентгенологический способ контроля может быть использован и при осложненной язве (стенозирование), так как он позволяет выяс­нить, восстанавливается ли эвакуация из желудка и какова степень ее восстановления. Рентгенологический контроль является методом вы­бора у пожилых и старых больных, особенно при сочетании язвенной болезни с ИБС, так как эндоскопическое исследование при этом мо­жет представлять некоторую опасность.

Лечение больных язвенной болезнью в стационаре проводится в тех случаях, когда сопутствующие заболевания осложняются дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточностью, а также при подозрении на онкологическую патологию. Лечение в дневном стационаре, функци­онирующем в поликлинике, медсанчасти при предприятиях, показано при обострении язвенной болезни: больной в течение дня получает необходимое питание, лекарства, процедуры.

Диетическое питание является основным фоном любой противояз­венной терапии. Больной должен питаться дробно (4—6 раз в день), соблюдая ритм независимо от фазы заболевания. Основные принци­пы лечебного питания (принципы «первых столов», по классификации Института питания) заключаются в полноценном питании, соблюде­нии ритма приема пищи, механическом, термическом, химическом щажении слизистой гастродуоденальной зоны, постепенном расшире­нии диеты.

Подход к диетотерапии язвенной болезни в настоящее время зна­менуется отходом от строгих (1а, 16) щадящих рационов. Использу­ются в основном протертый и непротертый варианты диеты № 1. Пища

133

с умеренным механическим щажением благоприятно влияет на опорож­нение кишечника и желчного пузыря, стимулирует регенерацию сли­зистой гастродуоденальной зоны, усиливает процессы компенсации. В период полной ремиссии диета постепенно расширяется до общего стола (учитываются течение заболевания и сопутствующая патология). При проведении осенне-весеннего профилактического лечения больно­му вновь рекомендуют придерживаться диеты № 1 (100 г белков, 100 г жиров, 450 г углеводов).

В терапии рецидива язвенной болезни очень большое значение придается белкам пищи, так как в них содержатся незаменимые ами­нокислоты, роль которых в регулировании нервных и гормональных процессов очевидна. Усиливая процессы регенерации, белок пищи оказывает мощное буферное влияние на кислотно-пептические свой­ства желудочного сока.

Не менее важно содержание жира в противоязвенной диете. Поли­ненасыщенные жирные кислоты участвуют в построении клеточных мембран, стимуляции регенерационных процессов и оказывают инги-бирующее действие на желудочную секрецию и моторику.

Частые приемы пищи обеспечивают длительное «осреднение» желу­дочного содержимого, не уступающее по противокислотному действию самым современным фармакологическим средствам. Непрерывное и поступательное движение пищевого химуса по пищеварительному трак­ту ослабляет антифизиологическую регургитацию дуоденального содер­жимого в желудок и желудочного содержимого — в пищевод.

Из диеты должны быть исключены свинина, баранина, крепкие бульоны, недостаточно проваренное, жареное, жирное и вяленое мясо, копчености, соленая рыба, вкрутую сваренные яйца или яичница, сня­тое молоко, крепкий чай, кофе, какао, квас, все алкогольные напитки, газированная вода, перец, горчица, лук, чеснок, лавровый лист и др. Исключаются из пищи изделия из сдобного теста, черный хлеб, пече­нье, продукты, содержащие грубую клетчатку (фасоль, горох, репа, редька, свекла, сваренный в кожуре картофель, неочищенные овощи и кислые фрукты); следует воздерживаться от клюквенного сока. При сочетании язвенной болезни с гиперкинезией желчного пузыря следу­ет ограничивать употребление жиров и яичных желтков.

Больным с кровоточащей язвой назначается диета № 1а, в которой должно содержаться больше белков (130—140 г), меньше жиров (60— 70 г); пища употребляется только холодной. После кровотечения боль­ных переводят на питание, обычное для больных язвенной болезнью.

При субкомпенсированном стенозе выходного отдела малое по объему количество пищи должно компенсироваться высокой энерге­тической ценностью (достаточное содержание белков, жиров и легко­растворимых углеводов). Пища должна быть хорошо протертой (дие­та № 1а) и употребляться небольшими порциями через 3 ч. Разреша­ются слизистые отвары из круп, яйца всмятку, паровые суфле, кисели из фруктовых соков, молоко и сливки, суфле из творога, сливочное и оливковое масло, некрепкий чай с молоком, отвар шиповника с саха­ром; хлеб исключается.

Давая диетические рекомендации, врач обязан разъяснить больно­му их важность, смысл и цель, сообщить больному необходимый ми­нимум знаний о характере его заболевания, механизме действия отдель­ных пищевых продуктов, обосновать исключение тех или иных блюд из пищевого рациона. Следует учитывать вкусы и привычки больно­го, индивидуальную переносимость отдельных видов пищи.

Медикаментозное лечение. Учитывая ту роль, которую отводят сегодня Helicobacter pylori в язвообразовании, нельзя в связи с этим не рассмотреть некоторые аспекты лечения язвенной болезни.

Основой лечения Helicobacter pylori, ассоциированной с язвенной болезнью, должна являться комбинированная (трехкомпонентная или четырехкомпонентная) терапия, способная как минимум обеспечить эрадикацию (уничтожение) в 80 % случаев.

Схемы лечения

Схема лечения с использованием блокаторов Н-К-А ТФазы

1. Однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов Н-К-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (например, оме-празол (20 мг 2 раза в день) или пантопразол (40 мг 2 раза в день) или лансопразол (30 jwr 2 раза в день) вместе с метронидазолом (400 мг 3 раза в день) (или тинидазол 500 мг 2 раза в день), кларитромицином (250 мг 3 раза в день) или амоксициллином (1000 мг 2 раза в день) плюс кларитромицин (500 мг 2 раза в день) или амоксициллин 500 мг 3 раза в день плюс метронидазол (400 мг 3 раза в день).

2. Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута: препа­рат висмута (коллоидный субцитрат висмута или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в расчете на окись висмута) вместе с тетрациклином (500 мг 4 раза в день) плюс метро­нидазол (250 мг 4 раза в день) или тинидазол (500 мг 2 раза в день).

3. Однонедельная «квадро»-терапия, позволяющая добиться эради-кации штаммов Н.р., устойчивых к действию известных антибиотиков.

Блокатор Н-К-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день вместе с препаратом висмута (120 мг 4 раза в день) вместе с тетрацик­лином (500 мг 4 раза в день) плюс метронидазол (250 мг 4 раза в день)

или тинидазолом (500 мг 2 раза в день).