Патофиз.Т1. 11.09.2011. Патофиз.Т1. 11.09. Литвицкий Пётр Францевич патофизиология кафедра патофизиологии
 Скачать 4.08 Mb.
|
Типовые формы нарушения липидного обменаНаиболее распространенные ТФП липидного обмена: ожирение; истощение; липодистрофии; липидозы; дислипопротеинемии (рис. 11-1).Ы верстка! вставить рисунок «рис-11-1» ЫРис. 11-1. Типовые формы патологии липидного обмена. В зависимости от уровня нарушений метаболизма липидов выделяют расстройства: переваривания и всасывания липидов в ЖКТ (например, в результате дефицита липаз поджелудочной железы, нарушения желчеобразования и желчевыделения, расстройств полостного и «мембранного» пищеварения); трансмембранного переноса липидов из кишечника в кровь и утилизации их клетками (например, при энтеритах, нарушении кровообращения в стенке тонкого кишечника); метаболизма липидов в тканях (например, при дефекте или недостаточности липаз, фосфолипаз, ЛПЛазы).В зависимости от клинических проявлений различают: ожирение; истощение; дислипопротеинемии; липодистрофии; липидозы.ОжирениеВ норме содержание жировой ткани у мужчин составляет 15–20% массы тела, у женщин — 20–30%.Ожирение — избыточное (патологическое) накопление жира в организме в виде триглицеридов. При этом масса тела увеличивается более чем на 20–30% в сравнении с нормой.По данным экспертов ВОЗ, в развитых странах Европы избыточную массу тела имеют от 20 до 60% населения, в России — около 60%.Ожирение увеличивает риск возникновения ИБС (в 1,5 раза), атеросклероза (в 2 раза), гипертонической болезни (в 3 раза), СД (в 4 раза), а также некоторых новообразований (например, рака молочной железы, эндометрия и простаты).Виды ожиренияОсновные виды ожирения представлены на рисунке 11-2.Ы верстка! вставить рисунок «рис-11-2» ЫРис. 11-2. Виды ожирения. ИМТ — индекс массы тела (см. в тексте). В зависимости от степени увеличения массы тела выделяют 3 степени ожирения в сравнении с понятием «идеальная масса тела». Для оценки идеальной массы тела используют различные формулы. Наиболее простая из них — индекс Брока. Его рассчитывают путем вычитания из показателя роста (в см) цифры 100.Индекс массы тела вычисляют по следующей формуле:Ы ВЕРСТКА. Вставить формулу по центру, файл «Формула 11-1» ЫМассу тела считают нормальной при диапазоне индекса массы тела 18,5–24,9. При превышении этих значений говорят об избыточной массе тела (таблица 11-1).Таблица 11-1. Степени ожирения
В зависимости от преимущественной локализации жировой ткани различают 2 вида ожирения: общее (равномерное) и местное (локальная липогипертрофия).Местное ожирение делят на женский тип (или гиноидный — избыток подкожного жира локализуется преимущественно в области бедер и ягодиц) и мужской тип (или андроидный — при накоплении жира в области живота, спины и грудной клетки; он чаще он встречается у мужчин, но нередко развивается и у женщин).В зависимости от преимущественного увеличения числа или размеров жировых клеток выделяют: гиперпластическое ожирение (за счет преимущественного увеличения числа адипоцитов). Оно более устойчиво к лечению и в тяжелых случаях требует хирургического вмешательства по удалению избытка жира; гипертрофическое (вследствие преимущественного увеличения массы и размеров адипоцитов). Такой вид ожирения чаще наблюдается после 30 лет; гиперпластическо-гипертрофическое (смешанное).В зависимости от генеза выделяют первичное и вторичное ожирение: первичное (гипоталамическое) ожирение — результат расстройств системы регуляции жирового обмена (липостата), т.е. самостоятельным заболеванием нейроэндокринного генеза; вторичное (симптоматическое) ожирение — следствие других форм патологии в организме, обусловливающих снижение энергозатрат (и следовательно, расхода триглицеридов жировой ткани, например, при гипотиреоидных состояниях или гиподинамии) либо активацию синтеза липидов (например, при СД, или гиперкортицизме).Причины ожиренияПричина первичного ожирения — нарушение функционирования системы «адипоциты–гипоталамус». Это результат дефицита и/или недостаточности эффектов лептина (по подавлению выработки нейронами гипоталамуса нейропептида Y, который повышает аппетит и чувство голода).Причины вторичного ожирения заключаются в избыточной калорийности пищи и, как правило, пониженном уровне энергозатрат организма. Энерготраты зависят от степени активности (прежде всего физической) и образа жизни человека. Недостаточная физическая активность является одной из важных причин ожирения.Патогенез ожиренияВ качестве основных выделяют нейрогенные, эндокринные и метаболические варианты механизма ожирения.Нейрогенные (центрогенный и гипоталамический) варианты патогенеза ожирения (рис. 11-3)Ы верстка! вставить рисунок «рис-11-3» ЫРис. 11-3. Нейрогенные механизмы ожирения. Центрогенный (корковый, психогенный) механизм ожирения — это один из вариантов расстройства пищевого поведения (два других — неврогенная анорексия и булимия). Причинами запуска этого механизма считают различные расстройства психики, проявляющиеся постоянным, иногда непреодолимым стремлением к приему пищи. К числу основных звеньев патогенеза центрогенного ожирения относят: активацию серотонинергической, дофаминергической, опиоидергической и других систем, участвующих в формировании ощущений удовольствия и комфорта; восприятие пищи как сильного положительного стимула (допинга), что еще более активирует указанные системы.Таким образом замыкается порочный круг центрогенного механизма развития ожирения.Гипоталамический (диэнцефальный, подкорковый) механизм ожирения. Причина его запуска — повреждение нейронов вентромедиального и паравентрикулярного ядер гипоталамуса (например, после сотрясения мозга, при энцефалитах, краниофарингиоме, метастазах опухолей в гипоталамус). Основными звеньями патогенеза гипоталамического ожирения считают: повышение синтеза и секреции нейропептида Y (без выясненной причины) нейронами заднелатерального вентрального ядра гипоталамуса; прямое повреждение или раздражение нейронов названного выше ядра. Это стимулирует синтез и секрецию нейропептида Y и снижает чувствительность к факторам, ингибирующим синтез нейропептида Y (главным образом к лептину). Нейропептид Y стимулирует чувство голода и повышает аппетит, а лептин подавляет образование стимулятора аппетита нейропептида Y; нарушение участия гипоталамуса в формировании чувства голода. Это чувство формируется при снижении ГПК, сокращении мышц желудка при эвакуации пищи и его опорожнении (чувство пищевого дискомфорта: «сосет под ложечкой»). Информация от периферических чувствительных нервных окончаний интегрируется в нервных ядрах гипоталамуса, ответственных за пищевое поведение.В результате названных выше процессов усиливается выработка нейромедиаторов и нейропептидов, формирующих чувство голода и повышающих аппетит (ГАМК, дофамина, -эндорфина, энкефалинов) и/или нейромедиаторов и нейропептидов, формирующих чувство сытости и угнетающих пищевое поведение (серотонина, норадреналина, холецистокинина, соматостатина).Эндокринные варианты ожиренияК числу наиболее значимых эндокринных механизмов ожирения относят: лептиновый; гипотиреоидный; надпочечниковый; инсулиновый (рис. 11-4).Ы верстка! вставить рисунок «рис-11-4» ЫРис. 11-4. Варианты эндокринного патогенеза ожирения. Лептиновый механизм— ведущий в развитии первичного ожирения. Лептин образуется в жировых клетках. Он уменьшает аппетит и повышает расход энергии организмом. Содержание лептина в крови прямо коррелирует с количеством белой жировой ткани. Рецепторы к лептину имеют многие клетки, в т.ч. нейроны вентромедиального ядра гипоталамуса. Лептин подавляет образование и выделение гипоталамусом нейропептида Y. Нейропептид Y формирует чувство голода, повышает аппетит, снижает энергорасходы организма. Между гипоталамусом и жировой тканью существует своего рода отрицательная обратная связь: избыточное потребление пищи, сопровождающееся увеличением массы жировой ткани, приводит к усилению секреции лептина. Это (посредством торможения выработки нейропептида Y) ослабляет чувство голода. Однако у тучных людей этот регуляторный механизм может быть нарушен, например, из-за повышенной резистентности к лептину или мутации гена лептина. Контур «лептин-нейропептид Y» (или липостат) обеспечивает поддержание массы жировой ткани тела липостата (или установочной точки организма в отношении интенсивности энергетического обмена). Помимо лептина, в систему липостата включены инсулин, катехоламины, серотонин, холецистокинин, эндорфины.Гипотиреоидный механизм ожирения является результатом недостаточности эффектов йодсодержащих гормонов щитовидной железы. Это снижает интенсивность липолиза, скорость обменных процессов в тканях и энергетические затраты организма.Надпочечниковый (глюкокортикоидный, кортизоловый) механизм ожирения. Его активирует повышенное содержание в крови глюкокортикоидов (например, при болезни или синдроме Иценко–Кушинга). Под влиянием избытка глюкокортикоидов активизируется глюконеогенез (в связи с этим развивается гипергликемия), транспорт глюкозы в адипоциты, и гликолиз (происходит торможение липолитических реакций и накопление триглицеридов).Инсулиновый механизм ожирения развивается вследствие прямой активации инсулином липогенеза в жировой ткани.Другие эндокринные механизмы ожирения. Ожирение может развиваться также при других эндокринопатиях (например, при дефиците СТГ и гонадотрофных гормонов). Механизмы развития ожирения при этих состояниях описаны в главе 28 «Типовые формы патологии эндокринной системы».Метаболические механизмы ожиренияОни связаны, в основном, с расстройствами обмена углеводов и жиров. Запасы углеводов в организме относительно малы. Они примерно равны их суточному приему с пищей. В связи с этим выработался механизм экономии углеводов.При повышении в рационе доли жиров скорость окисления углеводов снижается. Об этом свидетельствует соответствующее уменьшение дыхательного коэффициента (отношение скорости образования CO2 к скорости потребления O2). Если этого не происходит (при расстройстве механизма ингибирования гликогенолиза в условиях высокой концентрации жиров в крови), активируется механизм, обеспечивающий повышение аппетита и увеличение приема пищи, направленное на обеспечение необходимого количества в организме углеводов. В этих условиях жиры накапливаются в виде триглицеридов. Развивается ожирение. |