Главная страница
Навигация по странице:

  • Треугольный суставной диск

  • Межфаланговые суставы кисти

  • МРТ-анатомия кисти Корональная плоскость

  • Рис. 19.53. МРТ лучезапястного сустава и костей запястья (корональная плоскость). 1

  • Рис. 19.54. МРТ лучезапястного сустава и кисти в аксиальной плоскости.

  • Рис. 19.55. MPT лучезапястного сустава в сагиттальной плоскости.

  • Сагиттальная плоскость.

  • Ультразвуковая анатомия кисти и лучезапястного сустава

  • Лучевая анатомия суставов


    Скачать 3.5 Mb.
    НазваниеЛучевая анатомия суставов
    АнкорLUChEVAYa_ANATOMIYa_SUSTAVOV.doc
    Дата28.03.2018
    Размер3.5 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаLUChEVAYa_ANATOMIYa_SUSTAVOV.doc
    ТипГлава
    #17318
    страница6 из 13
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

    Рис. 19.52. Сухожилия лучезапястного

    сустава по тыльной поверхности (каждая

    из групп в собственном синовиальном

    футляре).

    1 — лучевая кость; 2 — локтевая кость; 3 — сухожилие m. extensor pollicis brevis; 4 — су­хожилие т. abductor pollicis longus; 5 — сухожилие т. extensor carpi radialis brevis; 6 — сухожилие т. extensor carpi radialis longus; 7 — сухожилие т. extensor pollicis longus; 8 — сухожилие т. extensor digitorum communis et mm. extensor indicis proprius; 9 — сухожилие т. extensor digiti quinti; 10 — сухожилие т. extensor carpi ulnaris; 11 — бу­горок Листера лучевой кости.

    дистального ряда запястья и к кости-трапеции. Они называются дорсальной запястной связ­кой. Лучевая и локтевая коллатеральные связки видны на соответствующих сторонах запяст­ной области (рис. 19.50).

    Треугольный суставной диск представляет собой волокнисто-хрящевую пластинку, располо­женную между дистальным отделом локтевой кости с одной стороны и трехгранной и полулун­ной костями — с другой. Он имеет треугольную форму и идет от гиалинового хряща дистальной суставной поверхности лучевой кости, плавно переходя в волокна и связки, натянутые между шиловидным отростком локтевой кости и проксимальным рядом костей запястья. Два пучка во­локон, начинающихся от локтевой кости в двух местах: от шиловидного отростка локтевой ко­сти и от основания дистального конца локтевой кости,— скользят над дистальной поверхнос­тью головки локтевой кости, покрытой гиалиновым хрящом. Локтевой компонент лучезапяс­тного сустава расположен дистально по отношению к треугольному диску. Центральная и лучевая часть диска практически не васкуляризированы по сравнению с локтевой частью. Из-за хоро­шей васкуляризации локтевая часть диска обладает высокой ИС на Т1- и Т2-ВИ. Поскольку на изображениях трудно разделить множественные волокнистые структуры локтевой части запястья, треугольный диск и связочный комплекс называют треугольным фиброзно-хрящевым комплек­сом. Кроме диска, в этот комплекс входят дорсальная и ладонная лучелоктевые связки — дос­таточно вариабельные связочные структуры между трехгранной и локтевой костью, обознача­емые как локтезапястный мениск, локтевая коллатеральная связка, две локтезапястные связ­ки, локтеполулунная связка и локтетрехгранная связка. Локтезапястный мениск может содержать добавочную мелкую кость, которая называется os triquetrum secundarium или os triangulare.

    В лучезапястном суставе осуществляется сгибание и разгибание, а также лучевое и локте­вое отведение. Сгибание происходит в большей степени в лучезапястном суставе, а разгиба­ние — в межзапястном суставе. Ладьевидная кость заметно изменяет свое положение при лок­тевом и лучевом отведении. При лучевом отведении это обычно 45—50" наклон в ладонную сторону по отношению к продольной оси луча с абдукцией в лучевую сторону. При локтевом отведении она становиться более прямо и занимает область между дистальной поверхностью луча, костью-трапецией и трапециевидной костью. Межфаланговые суставы кисти находятся между смежными фалангами каждого пальца. Связочный аппарат межфаланговых суставов кисти представлен ладонными связками, которые идут от боковых поверхностей блоков и прикрепляются: один — к боковой поверхности фаланг — боковые связки, а другие — к их ладонной поверхности. Большой палец имеет один межфаланговый сустав.

    387

    Сухожилия лучезапястного сустава и их локализация

    Таблица 1 9.6

    Тыльные сухожилия

    Локализация

    1. Extensor pollicis brevis Abductor pollicis longus

    Наружная поверхность лучевой кости

    2. Extensor carpi radialis longus Extensor carpi radialis brevis

    Тыльно-наружная поверхность лучевой кости

    3. Extensor pollicis longus

    Тыльная центральная поверхность лучевой кости

    4. Extensor digitorum Extensor indicis

    Тыльно-ульнарная поверхность лучевой кости (имеют общую синовиальную сумку)

    5. Extensor digiti minimi

    Тыльная поверхность локтевой кости

    6. Extensor carpi ulnaris

    Тыльно-ульнарная поверхность локтевой кости

    Ладонные сухожилия

    Локализация

    1. Flexor carpi ulnaris (п. ulnaris, a. ulnaris)

    Наружная волярно-ульнарная поверхность локтевой кости

    2. М. pronator quadratus

    Покрывает лучевую и локтевую кости, расположена глубоко

    3. Flexor digitorum superficial

    Центрально, две — поверхностно, две — глубже под ними, непосредственно под ладонной связкой запястья

    4. Flexor digitorum profundus

    Непосредственно под поверхностными сгибателями. Четыре на одной линии в области локтевой бурсы.

    5. Palmaris longus (n. medianus)

    Центрально, смещено в радиальную сторону от поверхностных сгибателей, поверхностно по отношению к ладонной связке запястья Непосредственно под сухожилием и ладонной связкой

    6. Flexor carpi radialis

    Flexor pollicis longus (a. radialis)

    По волярно-радиальной поверхности лучевой кости непосредственно под ладонной связкой В bursa radialis под flexor carpi radialis Кнаружи от сухожилий

    Сухожилия мышц, проходя в каналах кисти, окружены синовиальными влагалищами, со­держащими по несколько сухожилий. Сухожилия лучезапястного сустава подразделяются на ладонную группу и тыльную (или дорсальную) группу сухожилий. В ладонную группу вклю­чены группа сухожилий-сгибателей, в дорсальную — сухожилий-разгибателей. Ладонная груп­па расположена преимущественно в области запястного канала или карпального туннеля. Дор­сальную группу подразделяют на 6 подгрупп — карманов, в соответствии с расположением по отношению к костям лучезапястного сустава (табл. 19.6, см. рис. 19.51; рис. 19.52).

    На тыльной стороне запястья имеется широкий укрепляющий фиброзный тяж — extensor retinaculi, который состоит из нескольких связок, формирующих шесть карманов, или отделов, каждый из которых имеет синовиальное влагалище для проходящих там сухожилий разгибате­лей кисти (см. рис. 19.50). В первом кармане, расположенном возле шиловидного отростка лу­чевой кости, залегают волокна сухожилия, отводящего палец, и короткого разгибателя пальцев. Сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья лежат во втором кармане, ла-терально от дорсального бугорка лучевой кости. В третьем кармане, медиально по отношению к дорсальному бугорку, расположено сухожилие длинного разгибателя пальцев. В четвертом кар-

    388

    мане залегают сухожилия разгибателей пальцев и разгибателя указательного пальца. В пятом кармане расположено сухожилие разгибателя мизинца; в шестом кармане — локтевого разги­бателя запястья.

    На внутренней, или ладонной стороне запястья также находится укрепляющий фиброзный тяж, только сухожилий сгибателей кисти — flexor retinaculi, формирующий запястный канал (см. рис. 19.52). Этот фиброзный тяж прикрепляется медиально к гороховидной кости, латерально — к крючковидной кости, где разделяется на два слоя, крепящиеся к бугоркам ладьевидной и тра­пециевидной костей. Сухожилие лучевого сгибателя запястья расположено между двумя прослой­ками фиброзного тяжа, где проходят сухожилия глубоких и поверхностных сгибателей пальцев, сухожилие длинного сгибателя пальцев и медиальный нерв. Сухожилие длинного сгибателя паль­цев идет ближе к лучевой поверхности канала и имеет собственное синовиальное влагалище. Дру­гие восемь сухожилий сгибателей заключены в общее сухожильное влагалище (см. рис. 19.51).

    Медиальный нерв проходит через запястный канал латеральнее и выше сухожилий сгиба­телей пальцев. Сухожилие локтевого сгибателя запястья расположено медиально у локтевой кости и заключено в синовиальную оболочку. Между сухожилиями сгибателей пальцев и су­хожилием локтевого сгибателя запястья располагаются локтевая артерия и нерв. Сухожилия поверхностных сгибателей пальцев кисти прикрепляются к проксимальной части средней фа­ланги пальцев. Сухожилия глубоких сгибателей пальцев прикрепляются к основанию дисталь-ной фаланги. Сухожилия сгибателей пальцев фиксированы к фалангам с помощью кольцевид­ных (или анулярных) связок.

    МРТ-анатомия кисти

    Корональная плоскость является стандартной плоскостью для визуализации кисти (рис. 19.53). Костный мозг костей запястья, особенно полулунной и ладьевидной, можно легко оценить, в виде однородного высоко интенсивного сигнала на Т1-ВИ. Точечное снижение ин­тенсивности сигнала может соответствовать костным компактным «островкам», мелким ки­стам и питающим сосудам. Равномерно вы­сокая интенсивность сигнала отражает отсут­ствие гемопоэтического костного мозга в дистальных отделах конечностей. Межко­стные ладьевидно-полулунная и полулунно-трехгранная связки не всегда визуализиру­ются на корональных срезах. Поскольку по­лулунно-трехгранная связка чуть меньше, она

    Рис. 19.53. МРТ лучезапястного сустава и костей запястья (корональная плоскость).

    1 — лучевая кость; 2 — локтевая кость; 3 — шило­видный отросток локтевой кости; 4 — полулун­ная кость; 5 — ладьевидная кость; 6 — головчатая кость; 7 — крючковидная кость; 8 — трапециевид­ная кость; 9 — кость-трапеция; 10 — трехгранная кость; 11 —треугольный диск.



    38В

    Рис. 19.54. МРТ лучезапястного сустава и кисти в аксиальной плоскости.

    а — уровень лучезапястного сустава: 1 — лучевая кость; 2 — локтевая кость; 3 — группа ладонной по­верхности сухожилий; 4 — группа тыльной поверх­ности сухожилий.

    б — уровень костей запястья: 1 — крючковидная кость; 2 — головчатая кость; 3 — трапециевидная кость; 4 — кость-трапеция; 5 — группа сухожилий сгибателей; 6 — п. medianus; 7 — группа сухожилий разгибателей.

    в — уровень пястных костей: 1 — I пястная кость; 2 — II пястная кость; 3 — III пястная кость; 4 — IV пястная кость; 5 — V пястная кость; 6 — сухожилие m. flexor pollicis longus; 7 — ладонный апоневроз; 8 — сухожи­лия сгибателей; 9 — п. medianus; 10 — m. abductor digiti munimi; 11 — m. abductor pollicis brevis.

    визуализируется реже, чем ладьевидно-полу­лунная связка. Указанные связки не занимают все межзапястное пространство, а располагают­ся преимущественно вдоль периферического отдела этой зоны. Поэтому на корональных сре­зах они прослеживаются на уровне лучезапяс­тного сустава, а не межзапястного. Что касается остальных межзапястных сочленений, про­странство их заполнено гиалиновым хрящом со­членяющихся костей.

    Существуют различные варианты прикреп­ления ладьевидно-полулунной связки к гиали­новому хрящу ладьевидной и полулунной кос­ти. Чаще всего она широко прикрепляется в об­ласти проксимальной суставной поверхности полулунной кости. Капсулярные связки, фиб-розно-хрящевой диск и межкостные связки ха­рактеризуются низкой интенсивностью сигнала изображения во всех типах взвешенности. Эти фиброзно-хрящевые структуры могут иметь различные отклонения в виде «искусственного» повышения ИС наТ1- иТ2-ВИ и Pd-изображе-ниях. При определенных положениях сустава

    возникают артефакты, симулирующие гиперинтенсивные зоны в этих структурах (эффект «ма­гического угла»). Во многих статьях описаны случаи повышения ИС от ладьевидно-полулун­ной и трехгранной связки, выявляемые у пациентов, не предъявляющих жалоб, и являющие­ся проявлением дегенеративных изменений. Эти изменения сигнала могут быть точечными или линейными и располагаются как на протяжении связки, так и в месте прикрепления кости. Воз­можно несколько вариантов повышения ИС: треугольное, линейное и аморфное.





    Рис. 19.55. MPT лучезапястного сустава в сагиттальной плоскости.

    а — через плоскость лучевой кости: 1 — лучевая кость; 2 — полулунная кость; 3 — головчатая кость; 4 — основание II! пястной кости; 5 — сухожилие m. flexor digitorum profundus et superficialis. 6 — через плоскость гороховидной кости: 1 — лучевая кость; 2 — трехгранная кость; 3 — гороховидная кость; 4 — сухожилие m. flexor digitorum profundus et superficialis; 5 — т. pronator quadratus.

    Дегенеративные возрастные из­менения в локтевом диске обычно появляются после 30 лет. Они харак­теризуются зоной высокой интен­сивности, которую следует дифференцировать с разрывом или воспалением. Гистологичес­кие исследования этих зон выявили малое количество хондроцитов, отражающее изменения фиброзного матрикса. На 71- и Т2-ВИ визуализируется фокальное и линейное повышение интенсивности сигнала. Линейное повышение интенсивности сигнала, доходящее до сустав­ной поверхности, обычно соответствует полному старому разрыву. Эти дегенеративные изме­нения прогрессируют с возрастом, но редко сопровождаются клиническими проявлениями. Жидкость и выпот, как правило, не визуализируются в капсуле и карманах лучезапястного сустава здоровой кисти. Вместе с тем при использовании Т2-ВИ, STIR- и GRE-последователь-ностей можно выявить небольшое количество жидкости. Выпот, превышающий 1 — 1,5 мм по толщине, считается патологическим. Исследование в корональной плоскости при толщине среза 3 мм дает возможность оценить треугольный фиброзно-хрящевой диск. Его волокна имеют низкую интенсивность сигнала в области дистальной суставной поверхности локтевой кости. Сагиттальная плоскость. Изображения, полученные в сагиттальной плоскости, позволя­ют оценить положение костей запястья по отношению друг к другу, в особенности оси луче­вой, полулунной, головчатой и ладьевидной костей, которые можно измерить. Эффектив­ность этих измерений превосходит возможности боковых рентгенограмм, поскольку отсут­ствует эффект наложения костей друг на друга. Ладонные и тыльные подвывихи можно точно визуализировать только в сагиттальной плоскости. Сагиттальная плоскость является главной для оценки нестабильности и дегенеративных изменений (рис. 19.55).

    Аксиальная плоскость позволяет визуализировать запястный канал и его содержимое. Ре-тинакулюм, который располагается между дистальной поверхностью ладьевидной кости, бу­горком кости-трапеции и крючка крючковатой кости, виден как структура с низкой ИС. Сре­динный нерв располагается сразу под ним и из-за содержания воды и жира характеризуется гиперинтенсивным сигналом по сравнению с сухожилиями сгибателей на всех типах ВИ. Раз­личные варианты расположения срединного нерва хорошо видны в поперечной плоскости и не должны приниматься за патологические изменения. Отчетливо дифференцируются сухо­жилия поверхностных и глубоких сгибателей, а также наличие даже небольшого жидкостно­го содержимого сухожильных влагалищ, которое можно зарегистрировать на Т2-ВИ. Ладон­ные и тыльные капсульные связки визуализируются на поперечных срезах, как правило, при

    391



    Рис. 19.56. КТ лучезапястного сустава.

    а —через плоскость лучезапястного сустава: 1 —лу­чевая кость; 2 — локтевая кость; 3 — сухожилия мышц-сгибателей; 4 — сухожилия мышц-разгиба­телей.

    б — через плоскость костей запястья: 1 — крючко-видная кость; 2 — головчатая кость; 3 — трапецие-видная кость; 4 — кость-трапеция; 5 — основание I пястной кости; 6 — сухожилие мышц сгибателей, в — через плоскость пястных костей: 1 — Т пястная кость; 2 — II пястная кость; 3 — III пястная кость; 4 — IV пястная кость; 5 — V пястная кость; 6 — су­хожилие m. flexor pollicis longus; 7 — ладонный апо­невроз; 8 — сухожилия мышц-сгибателей.



    наличии патологических изменений. Только в этой плоскости можно адекватно оценить ана-томо-топографические соотношения лучелоктевого сустава и диагностировать минимальные ладонные и тыльные подвывихи (рис. 19.56).

    Ультразвуковая анатомия кисти и лучезапястного сустава

    Визуализация крупных боковых связок запястья: лучевой, прикрепляющейся к шиловид­ному отростку лучевой кости и ладьевидной кости, и локтевой, начинающейся от шиловидного отростка локтевой кости и прикрепляющейся к трехгранной и частично к гороховидной кос­ти, доступна и при УЗИ. Закономерности их эхографической картины не отличаются от тако­вых других крупных связок. На тыльной и ладонной стороне лучезапястный сустав укреплен за счет дорсальной ладонной и лучезапястной связок, которые определяются как тонкие ги-перэхогенные структуры. Исследования сухожилий запястного канала и тыльной поверхно­сти кисти позволяют хорошо дифференцировать сухожилия, особенно расположенные в си­новиальных влагалищах. Сканирование сухожилий и медианного нерва осуществляют снача­ла в поперечной плоскости, затем датчик ориентируют вдоль той структуры, которую непосредственно исследуют. Треугольный суставной диск в таком случае имеет вид треуголь­ной (менископодобной) структуры умеренно повышенной эхогенности (рис. 19.57—19.59).

    302


    1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13


    написать администратору сайта