Лучевая анатомия суставов

• Название: Лучевая анатомия суставов
• Анкор: LUChEVAYa_ANATOMIYa_SUSTAVOV.doc
• Дата: 28.03.2018
• Размер: 3.5 Mb.
• Имя файла: LUChEVAYa_ANATOMIYa_SUSTAVOV.doc
• Тип: Глава; #17318
• страница: 7 из 13

Рис. 19.57. УЗИ лучезапястного сустава (6—7 лет). Продольное сканирование.

а — по ладонной поверхности: 1 — метафиз лучевой кости; 2 — эпифиз лучевой кости; 3 — ладьевидная кость; 4 — головчатая кость; 5 — лучезапястный сустав; 6 — сухожилие m. flexor.

б — по тыльной поверхности: 1 — метафиз лучевой кости; 2 — эпифиз лучевой кости; 3 — ладьевидная кость; 4 — головчатая кость; 5 — основание III пястной кости; 6 — сухожилие m. extensori digitorum.



Рис. 19.58. УЗИ лучезапястного сустава (6—7 лет). Поперечное сканирование по ладонной поверхности.

1 — эпифиз локтевой кости; 2 — эпифиз лучевой кости; 3 — сухожилие мышц сгибателей и их сино­виальные влагалища; 4 — неоссифицированный хрящ эпифиза.



Рис. 19.59. УЗИ лучезапястного сустава (12 лет).

Продольное сканирование по тыльной поверхности

вдоль оси I пальца.

1 — метафиз лучевой кости; 2 — эпифиз лучевой кости; 3 — сухожилие m. extensor carpi radialis; 4 — ладьевидная кость; 5 — головчатая кость.

Лучевые критерии нормы лучезапястниго сустава

1. По данным рентгенографии:

— угол «кистевого» сустава в ладонной проекции составляет 72—95° (он формируется пере­сечением линий, идущих через шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, и линии оси диафиза лучевой кости);

— угол «кистевого» сустава в боковой проекции равен 79—94°;

— ширина суставной щели лучезапястного сустава не превышает 2—2,5мм;

звз

— угол лучезапястного сустава в ладонной проекции составляет около 30°. Этот угол обра­зован перпендикуляром к оси диафиза лучевой кости и линией, идущей через края суставной поверхности эпифиза лучевой кости;

— ширина межзапястного сустава равна 1,5—2 мм;

— ширина запястно-пястного сустава не менее 1—2 мм;

— общая толщина кортикального слоя составляет около 4—5 мм (измеряют проксималь­ную фалангу указательного пальца);

— ширина межфаланговых суставов равна 1—2 мм;

— ладьевидно-полулунный угол (между осями костей) не более 70°;

— продольная ось, проходящая через лучевую кость, головчатую кость и 111 пястную кость, должны совпадать.

2. По данным МРТ:

— лучезапястный угол в корональной плоскости равен 10—30°, а в сагиттальной плоско­сти — 10-15°;

— треугольный ульнарный диск имеет среднюю толщину 16 мм+5 мм;

— ширина сустава в области дистального лучелоктевого пространства равна 3 мм;

— ширина других суставов не превышает 2 мм.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ И РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ КОСТЕЙ ТАЗА И ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Таз служит местом перенесения тяжести с туловища на нижние конечности и обеспечива­ет функцию движения в тазобедренном суставе. Подвижность в области крестцово-подвздош-ного и лонного сочленений невелика. Подвздошная, седалищная и лонная кости формируют газ и срастаются в области вертлужной впадины. У детей вертлужная впадина представлена У-образным хрящом.

Правая и левая половины таза, как известно, образованы каждая тремя костями — под­вздошной, седалищной и лонной, представляющими у взрослых единое костное соединение. У подвздошной кости различают тело, имеющее приближенно цилиндрическую форму, ши­рокое плоское крыло, умеренно выгнутое в дорсальном направлении, и суставную ямку. На верхней поверхности крыла подвздошной кости имеется мощный, с шероховатой поверхнос­тью гребень, на передней и задней его поверхности находится по две небольшие ости — верх­ние передняя и задняя, которые располагаются у соответствующих краев гребня: нижняя пе­редняя — над латеральным краем крыши суставной ямки, нижняя задняя — у одноименной суставной поверхности крестцовой вырезки. Лонная и седалищная кости имеют каждая тело и ветви, между последними находится запирательное отверстие. У нижней поверхности вет­ви седалищной кости расположен седалищный бугор. С латеральной стороны комплекса кон-кресцированных тел костей таза находится вертлужная впадина, в которой различают полу­лунную поверхность, покрытую гиалиновым хрящом, и дно, выстланное волокнистым хря­щом. Спереди правая и левая тазовые кости соединены симфизом, сзади — с крестцом, соответственно посредством синдесмоза и крестцово-подвздошных сочленений.

Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной и проксимальным отделом бедрен­ной кости. Проксимальная часть бедра включает в себя круглую головку, изогнутую во фрон­тальной и сагиттальной плоскостях шейку и два вертела — большой и малый: первый распола-

304

гается у заднелатеральной поверхности основания шейки бедренной кости, второй — по зад-немедиальной поверхности проксимальной части тела кости. Между основаниями вертелов на передней поверхности бедренной кости проходит межвертельная линия, на задней поверхно­сти — межвертельный гребень. Суставную поверхность, покрытую гиалиновым хрящом, имеет только головка бедренной кости, но поскольку суставная сумка тазобедренного сустава прикреп­ляется к межвертельной линии и межвертельному гребню, шейка бедренной кости и часть ос­нований обоих вертелов включаются в сустав. Это обстоятельство и позволяет говорить, что та­зобедренный сустав образован не только головкой бедренной кости, но и всем ее проксималь­ным отделом.

Оценка пространственного положения таза в трех плоскостях допустима только на рент­генограммах, выполненных при строго правильной укладке. Критерием нормы пространствен­ного положения таза во фронтальной плоскости служит пересечение под углом 90° продоль­ной оси позвоночника и двух линий, из которых одна проведена касательно к обоим подвздош­ным гребням, вторая — касательно к нижней поверхности обоих седалищных бугров. Рентгенологическим показателем нормального положения таза в горизонтальной плоскости является расположение лобкового симфиза на продолжении продольной оси крестца и ра­венство поперечных размеров крыльев подвздошных костей. Этот критерий верен только при условии правильной укладки таза при выполнении рентгенографии!

Пространственное положение входа в вертлужную впадину во фронтальной плоскости ха­рактеризуется величиной угла, образующегося при пересечении линии, проведенной каса­тельно ко входу в вертлужную впадину, и линии, соединяющей нижние полюса обеих фигур слезы. Нормативные значения этого угла варьируют в пределах 50—55°. Пространственное по­ложение крыши впадины характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении линии, касательной к контуру крыши и линии, соединяющей верхние края фигур слезы. Зна­чение этого угла в норме равно 10—12°. Показателем положения проксимального конца бед­ренной кости во фронтальной плоскости служит величина шеечно-диафизарного угла, рав­ная в норме — 120—130°, косвенным показателем положения в горизонтальной плоскости яв­ляется степень выступа малого вертела за медиальный контур тела бедренной кости.

Этапы оссификации тазобедренного сустава и костей таза

Возраст до 9 мес. Степень оссифицированности костей таза и проксимального конца бедрен­ной кости на протяжении этого возрастного периода почти не отличается от той, которая имелась к моменту рождения. Хрящевое строение имеют следующие отделы этих костей (рис. 19.60)

Подвздошная кость: краевые отделы крыла, включая подвздошный гребень и все четыре ости, дистальная треть тела, субхондральные и латеральные отделы крыши вертлужной впа­дины. Седалищная кость: проксимальная часть тела и почти полностью восходящая часть ее ветви. Лобковая кость: проксимальная часть тела, преобладающая часть нижней ветви, сим-физиальная поверхность. Бедренная кость: головка, около ³/₄ длины шейки, медиальная по­верхность основания шейки и метафиза, оба вертела. На протяжении первых 9—10 мес жизни происходит (кроме общего увеличения размеров костей) только небольшое увеличение сте­пени оссифицированности шейки бедренной и крыльев подвздошной кости. Первые точеч­ные центры оссификации головки бедра появляются с 2—3 месяцев.

Рентгеноанатомическая картина. Тела подвздошной кости с одной стороны и лобковой и се­далищной — с другой разделены широкой полосой просветления, анатомическим субстра­том которой являются неоссифицированные части тел этих костей и Y-образный хрящ. Вер-тлужная впадина мелкая, крыша ее расположена косо, под углом 20—28° к горизонтальной плоскости. Контур крыши вертлужной впадины прямолинейный (рис. 19.61). Фигура слезы, являющаяся отображением дна вертлужной впадины, не имеет определенной формы либо

395



Рис. 19.60. Средние сроки появления ядер окостенения апофизов тазобедренного сустава, костей таза и закрытия их зон роста (в скобках) (по Silverman).

1-13-15 лет (21-25); 2— 13-15 лет (16-18); 3 — 3-6 мес (13-

19); 4-2-5 лет (12-18); 5- 13-15 лет (20-25); 6 - 13-15 лет (20-25); 7-6-9 лет (13-19).

вообще не выражена. Бедренная кость представлена проксимальной частью тела и основанием шейки. На­ружный контур межвертельной части умеренно выпук­лый, внутренний — вогнутый. Начиная с возраста 3—6 мес возможна визуализация центра оссификации головки бедра (рис. 19.62, а).

Возраст с 9 мес до 3 лет соответствует начальной стадии окостенения головки бедренной кости (рис. 19.62, б). Центр оссификации головки дифференцируется во всех случаях. Локализация центра оссификации непостоян­ная, отмечается появление его как в центре хрящевой модели головки, так и на несколько мил­лиметров медиальнее или латеральнее от центра. Окостенение головки происходит достаточно быстрыми темпами, и к 2 годам костная часть занимает примерно ²/₃ объема хрящевой моде­ли головки. Одновременно с окостенением головки также быстро нарастает степень оссифи-цированности шейки бедренной кости и ветвей лобковой и седалищной. К 3 годам (рис. 19.63, а) хрящевое строение сохраняют края крыльев подвздошных костей, краевые отделы тел костей таза, около ²/₃ Длины верхней части ветвей седалищной и около половины нижней ветви лоб­ковой костей, значительная часть крыши вертлужной впадины и головки бедренной кости, ме­диальный отдел шейки бедренной кости и оба ее вертела.

В 4—6 лет основными проявлениями энхондрального костеобразования являются оссифи-кация большого вертела бедренной кости и закрытие лонно-седалищного синхондроза. Большой вертел бедренной кости окостеневает из множественных центров оссификации, появляющихся примерно в 3,5, а чаще в 4 года. Отдельные центры оссификации довольно быстро сли­ваются в два, реже три крупных ядра окосте­нения, выполняющих к 6 годам весь объем хрящевой модели вертела, кроме его верхуш­ки (рис. 19.63,6).

Рис. 19.61. Схема оценки нормальных

соотношений в тазобедренном суставе

новорожденных и детей раннего возраста

1 — схема измерения ацетабулярного угла при рентгенографии тазобедренного сустава; 2 — схе­ма измерения шеечно-диафизарного угла бедрен­ной кости.



зов



Рис. 19.62. Рентгенограммы тазобедренных суставов.

а — 5 мес: 1 — шейка бедренной кости;

2 — ядро оссификации головки бедра;

3 — крыша вертлужнои впадины; 4 — зона Y-образного хряща.

6 — 9 мес — 1 год.

Закрытие лобково-седалищного синхондроза является заключи­тельной фазой окостенения. Слия­ние нижней ветви лобковой кости и восходящей части ветви седалищ­ной кости не имеет строго опреде­ленного возрастного срока и может произойти в интервале от 5 до 6,5 лет. К 6 годам происходит так­же почти полное окостенение го­ловки бедренной кости, за исклю­чением ее медиальной поверхнос­ти, заканчивается окостенение шейки и значительно увеличивает­ся степень оссифицированности крыши вертлужнои впадины. Хря­щевое строение к 6,5—7 годам со­храняют гребень, передний и задний краевые отделы крыла подвздошной кости, включая все четыре ее ости, края вертлужнои впадины, седалищный бугор, симфизеальные поверхности лобковых костей, медиальный отдел головки бедренной кости, малый вертел и верхушка боль­шого вертела, Y-образный хрящ и метаэпифизарная ростковая зона бедренной кости.

При анализе рентгенограмм таза оценивают следующие рентгенанатомические показате­ли: особенности пространственного положения во всех трех плоскостях; форма, размеры, кон­туры и структура оссифицированных частей таза; состояние Y-образного хряща; анатомичес­кие соотношения в лонном симфизе. Критерии правильности этих соотношений такие же, как у взрослых.

Нормативные значения угла наклона крыши вертлужнои впадины такие же, как у взрослых; шеечно-диафизарного угла — 130±3°. Показателем соответствия локального костного возра­ста паспортному возрасту у детей 3,5—4 лет является наличие центров оссификации большо­го вертела, у детей 5—6 лет — полное окостенение ветви седалищной кости и нижней ветви лоб­ковой кости (рис. 19.63, б).

В период с 7 до 10 лет заканчивается окостенение головки бедренной кости, оссифициру-ются края вертлужнои впадины. Завершается окостенение большого вертела и происходит пол­ная оссификация малого вертела бедренной кости. Края вертлужнои впадины окостеневают

387

Рис. 19.63. Рентгенограммы тазобед­ренных суставов.

а — 3 года.

6 — 5 лет: 1 — область большого верте­ла; 2 — область малого вертела.



из множественных центров осси-фикации, появляющихся последо­вательно, начиная с отделов, при­мыкающих к ее крыше. Ядро окос­тенения малого вертела бедренной кости появляется в 7 лет, в это же время отмечается обычно несколь­ко мелких добавочных центров ос-сификации большого вертела, за счет которых происходит окостене­ние его верхушки. Хрящевое стро­ение к 10 годам сохраняют под­вздошный гребень, все четыре ости подвздошной кости, седалищный бугор, Y-образный хрящ, симфизе-альные поверхности лонных кос­тей, проксимальная метаэпифи-зарная ростковая зона бедренной кости и ростковые зоны большого и малого вертелов. Показателем соот­ветствия локального костного воз­раста паспортному возрасту у детей 7 лет являются наличие ядра окос­тенения малого вертела бедренной кости и полный синостоз ветвей лонной и седалищной костей, уде-

Рис. 19.64. Рентгенограмма тазобед­ренных суставов (8 лет).

1 — апофиз (ядро оссификации) боль­шого вертела; 2 — ветвь седалищной кости; 3 — запирательное отверстие; 4 — верхняя ветвь лобковой кости; 5 — лонное сочленение; 6 — нижняя ветвь лонной кости; 7 — Y-образный хрящ (зона роста).



Рис. 19.65. Рентгенограмма тазобедрен­ных суставов (10 лет).

1 — добавочные ядра оссификации апо­физов большого вертела; 2 — малый вертел.

теи 8 лет — наличие ядер окостене­ния краев вертлужной впадины (рис. 19.64).

Возраст 10—14 лет — период ос­сификации апофизов, как и в других суставах. В 10—11 лет появляются центры оссификации гребня под­вздошной кости, верхней и нижней передних остей подвздошной кости и седалищного бугра. Окостенение подвздошного гребня начинается от

передненижнего его края и постепенно распространяется в медиальном направлении, захва­тывая вначале боковые, затем верхнелатеральные и, наконец, верхнемедиальные отделы гребня. Передние верхняя и нижняя ости подвздошной кости имеют по одному центру оссификации. Окостенение апофиза седалищного бугра происходит путем постепенного увеличения протя­женности нескольких центров оссификации с последующим слиянием их между собой. Пол­ное окостенение перечисленных апофизов не имеет строго определенных возрастных сроков и наступает в период с 13 до 15 лет (см. рис. 19.66). К 14 годам хрящевое строение сохраняют, как правило, только метаэпифизарные ростковые зоны большого вертела и названных выше апо­физов костей таза. Рентгеноанатомическому анализу доступен весь комплекс анатомических деталей таза и тазобедренного сустава (см. рис. 19.60). Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту служит степень оссифицированности подвздошно­го гребня, известный как показатель Риссера.

Возраст 15 —17 лет (рис. 19.66) соответствует последнему этапу постнатального формиро­вания тазобедренного сустава и костей таза, заключающегося в синостозировании метаэпи-физарной ростковой зоны бедренной кости и ростковых зон большого и малого вертелов и апо­физов костей таза.





Рис. 19.66. Рентгенограмма тазобедрен­ных суставов (взрослый).

ЗОВ

Нормальная анатомия тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав образован суставной поверхностью головки бедренной кости и вер-тлужной впадиной. Верлужная впадина покрыта гиалиновым хрящом только в области полу­лунной поверхности. Она имеет в центральной части углубление — ямку вертлужной впади­ны, в которой прикрепляется круглая связка бедренной кости (рис. 19.67). МРТ позволяет в области ямки увидеть жир и круглую связку головки бедренной кости, которая выглядит структурой низкой интенсивности сигнала (рис. 19.68).

Головка бедренной кости покрыта гиалиновым хрящом практически на всем протяжении, за исключением fovea capitis, где прикрепляется связка головки, lig. capitis femoris. Шейка бед­ренной кости отделяет головку от тела и способствует большому объему движений свободной нижней конечности. Шейка располагается под углом к телу бедренной кости, открытым кпе­реди (антеторсия) (рис. 19.69). Суставная капсула прикрепляется по костному краю вертлуж­ной впадины. Спереди она полностью покрывает шейку и прикрепляется по межбугорковой линии. Сзади она покрывает ²/₃ шейки бедренной кости.