Лучевая анатомия суставов

• Название: Лучевая анатомия суставов
• Анкор: LUChEVAYa_ANATOMIYa_SUSTAVOV.doc
• Дата: 28.03.2018
• Размер: 3.5 Mb.
• Имя файла: LUChEVAYa_ANATOMIYa_SUSTAVOV.doc
• Тип: Глава; #17318
• страница: 10 из 13

3,5-5 лет — возрастные сроки начала окостенения надколенника и проксимального эпи-физа. Центры оссификации обоих названных анатомических образований появляются прак­тически одновременно в интервале от 3,5 до 4,5 лет. Окостенение надколенника происходит in множественных центров оссификации, проксимального эпифиза — за счет единственного центра. В течение данного возрастного периода происходит более быстрое увеличение вер­тикального размера костной части латерального мыщелка по сравнению с размером костной часги медиального мыщелка. Нормой соотношения пространственных положений бедра и го­лени является увеличенное по сравнению с нормой у взрослых вальгусное отклонение после­дней. Показателем костного возраста ребенка является наличие центров оссификации цент­рального отдела надколенника и головки малоберцовой кости (рис. 19.108).

В 6-7 лет происходит полное окостенение центральной и дорсальной (несущей суставную поверхность) частей надколенника. Полное окостенение центральной части надколенника как результат увеличения размеров и слияния между собой отдельных центров оссификации заканчивается примерно к 7 годам. Появляются дополнительные центры оссификации эпи­физа бедренной кости, которые обеспечивают окостенение боковых и заднего отделов эпи­физа. Изменяется соотношение темпов окостенения медиального и латерального мыщелков бедренной кости. Происходит более быстрое увеличение вертикального размера костной ча­сти теперь уже не латерального, а медиального мыщелка, в результате чего высота обоих мы­щелков сначала становится одинаковой, а затем начинает преобладать высота медиального мыщелка. Ориентировочно может быть оценена высота рентгеновской суставной щели колен­ного сустава на основании отношения высоты центральной части ее к величине межметафи-зарного расстояния (в норме 1:7). Показателем локального костного возраста ребенка явля­ется наличие дополнительных центров оссификации дистального эпифиза бедренной кости (рис. 19.91).

Возраст 9—12 лет (рис. 19.92) соответствует срокам окостенения бугристости большеберцовой кости и краевых отделов надколенника. Надколенник имеет 4 дополнительных центра осси­фикации — два боковых, передний и верхушечный, появляющийся в возрасте 9 лет. Слияние их с основной частью надколенника происходит к 10—12 годам. Окостенение бугристости боль­шеберцовой кости происходит частично за счет распространения процесса оссификации из пе­редних отделов метафиза большеберцовой кости, частично за счет самостоятельных центров окостенения, появляющихся в возрасте 9 лет. Полное окостенение эпифизов бедренной, боль­шеберцовой и малоберцовой костей завершается несколько раньше (примерно в 8 лет), и к 13

414



Рис. 19.90. Рентгенограммы коленного сустава.

а, б — 2 г 4 мес (задняя и боковая проекции).

1 — эпифиз бедренной кости; 2 — эпифиз большеберцовой кости; 3 — метафиз малоберцовой кости (эпи­физ еще не визуализируется); 4 — диафиз бедренной кости; 5 — зона роста; 6 — «хрящевой» надколенник; 7 — инфрапателлярное жировое тело (ромбовидное пространство), в, г — 8 лет (задняя и боковая проекции).

1 — эпифиз бедренной кости; 2 — эпифиз большеберцовой кости; 3 — эпифиз малоберцовой кости; 4 — диафиз бедренной кости; 5 — зона роста; 6 — ядро оссификации надколенника; 7 — инфрапателлярное жировое тело; 8 — хрящевая область бугристости большеберцовой кости; 9 — межмыщелковое возвыше­ние (со сглаженными контурами за счет неполной оссификации).

415

Рис. 19.91. Рентгенограмма коленного сустава, 10 лет.

1 — эпифиз бедренной кости (медиальный мыщелок); 2 — эпифиз большеберцовой кости; 3 — эпифиз малоберцовой кости; 4 — ла­теральный мыщелок бедренной кости (область прикрепления су­хожилия m. popliteus); 5 — зона роста; 6 — надколенник; 7 — меж-мыщелковое возвышение большеберцовой кости.



годам хрящевое строение сохраняют только метаэпифи-зарные ростковые зоны и небольшая часть бугристости большеберцовой кости (рис. 19.93).

В 12—14 лет происходит полное окостенение бугрис­тости большеберцовой кости. Отдельные точки оссифи-кации, постепенно сливаясь между собой, выполняют по­чти всю хрящевую модель бугристости, за исключением небольшого участка в нижнем отделе (рис. 19.94). Хряще­вая ткань в течение некоторого времени сохраняется также и между дорсальной поверхностью костной части бугри-



Рис. 19.92. Рентгенограмма колен­ного сустава (12 лет).



Рис. 19.93. Рентгенограммы коленного сустава

(боковая проекция). 13 лет. Варианты оссификации

бугристости большеберцовой кости.

1 — ядра бугристости большеберцовой кости; 2 — эпифиз боль­шеберцовой кости; 3 — эпифиз малоберцовой кости.

416



Рис. 19.94. Рентгенограмма коленного сустава (боковая проекция). 14-15 лет.

Неполностью оссифицированная бугристость большеберцо­вой кости. Прослеживаются зоны роста бедренной и больше-берцовой костей.

1 — бугристость большеберцовой кости; 2 — надколенник; 3 — супрапателлярное жировое тело; 4 — инфрапателлярное жировое тело.

стости и передней поверхностью метафиза большебер­цовой кости. Комплекс показателей анатомического строения коленного сустава, доступных для анализа, идентичен таковому у взрослых. Показателем локаль­ного костного возраста является полное или почти пол­ное окостенение бугристости большеберцовой кости (рис. 19.95, 19.109).

15—17 лет — период заключительного этапа пост-натального формирования костных компонентов ко­ленного сустава, а именно синостозирования метаэпи-физарных ростковых зон и ростковой зоны бугристос­ти большеберцовой кости (рис. 19.96).



Рис. 19.95. Рентгенограммы коленных суставов. 18 лет. Полная оссификация коленного сустава.



Рис. 19.96. Рентгенограмма коленного сустава. Взрослый.

417

Нормальная анатомия коленного сустава

В коленном суставе кроме костных структур (рис. 19.135) имеется ряд крупных наружных и внутренних структур, поддерживающих его стабильность, а также создающих эффект аморти­зации.

Мениски коленного сустава — полулунной формы фиброзно-хрящевые пластинки, кото­рые во многом компенсируют несоответствия между суставными поверхностями мыщелков бедра и суставной поверхностью большеберцовой кости. Они защищают их от локального по­вышения давления, равномерно перераспределяя массу тела на большую площадь. У взрос­лого человека в положении стоя 40—60% массы тела передается через мениски, что уменьша­ет компрессию суставного хряща (рис. 19.97).

Высота менисков на периферии равна 3—4 мм и уменьшается до 0,5 мм в области внутрен­него свободного края. У обоих менисков есть передний и задний рог и промежуточная часть (pars intermedia), которая составляет центральные ²/₃ мениска. Наружный мениск имеет бо­лее сферическую форму и, если смотреть сверху, то более округлую конфигурацию. Он на ²/₃ покрывает подлежащую плоскость латерального мыщелка большеберцовой кости и имеет такие же капсулярные прикрепления, как и внутренний мениск, кроме дефекта, где сухожи­лие подколенной мышцы (m. popliteus) проходит через тело мениска и прикрепляется к на­ружному мыщелку бедра (рис. 19.99). Именно благодаря этому каналу подколенного сухожи­лия наружный мениск имеет большую мобильность. Это объясняет тот факт, что разрывы на­ружного мениска встречаются реже, чем внутреннего. Заднелатерально наружный мениск прикрепляется к сухожилию подколенной мышцы. Он фиксирован спереди и сзади в облас­ти переднего и заднего отделов межмыщелковой области большеберцовой кости соответствен­но, и только в некоторых местах неплотно сращен с капсулой сустава. В 30—40% случаев две связки от заднего рога латерального мениска подходят к медиальному мыщелку бедра — зад­няя и передняя менискобедренные связки сзади и спереди от задней крестообразной связки.



Рис. 19.97. Мениски и связки коленного сустава в аксиальной плоскости.

1 — передняя крестообразная связка; 2 — задняя крестообразная связка; 3 — латеральный мениск; 4 — медиальный мениск; 5 — мениско-фемораль-ная связка.



Рис. 19.98. Мениски и связки коленного сустава в аксиальной плоскости.

1 — передняя крестообразная связка; 2 — задняя кре­стообразная связка; 3 — латеральный мениск; 4 — медиальный мениск; 5 — мениско-феморальная связ­ка; 6 — передняя межменисковая связка; 7 — связка надколенника; 8 — инфрапателлярное жировое тело (жировое тело Гоффа).

418





Рис. 19.99. MPT коленного сустава взрослого.

а — парасагиттальное сканирование через латеральные отделы (Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира): 1 — малоберцовая кость; 2 — большеберцово-малоберцо-вый сустав; 3 — болыпеберцовая кость; 4 — сухожилие т. popliteus; 5 — латеральная коллатеральная связка; 6 — ла­теральный мениск (тело); 7 — m. gastrocnemius. б — парасагиттальное сканирование через латеральные отделы (Т1-В 1):

1 — головка малоберцовой кости; 2 — сухожилие m. popli­teus; 3 — латеральная коллатеральная связка; 4 — m. gastro­cnemius.

в — корональная плоскость сканирования через задние отделы (Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира): 1 — малоберцовая кость; 2 — большеберцово-малоберцо-вый сустав; 3 — медиальный мыщелок бедра; 4 — латераль­ный мыщелок бедра; 5 — латеральная коллатеральная связ­ка; 6 — медиальный мениск; 7 — латеральный мениск; 8 — медиальная коллатеральная связка; 9 — задняя крестооб­разная связка; 10,11 — сухожилие m. popliteus.

Медиальный мениск имеет значительно больший радиус и овальную форму, в ряде слу­чаев по конфигурации напоминает запятую. Ширина его больше в области заднего рога. Пе­редний, более узкий рог прикрепляется к переднему отделу межмыщелковоой области боль-шеберцовой кости. Промежуточная часть прикрепляется к внутреннему слою медиальной коллатеральной связки. Передние рога обоих менисков соединены менискобедреной связ­кой, которая примерно в 10% случаев состоит из нескольких частей.

Мениски состоят из фиброзно-хрящевой ткани с большим содержанием коллагеновых во­локон. Более сильные коллагеновые волокна располагаются преимущественно по периферии

41У



Рис. 19.100. МРТ коленного сустава.

а — 11 лет. Срединная сагиттальная плоскость (Т1-ВИ): 1 — эпифиз бедренной кости; 2 — эпифиз большеберцовой кости; 3 — задняя крестообразная связка; 4 — метадиафиз бедренной кости; 5 — зона роста; 6 — надколенник; 7 — ин-фрапателлярное жировое тело; 8 — бугристость большебер­цовой кости; 9 — волокна собственной связки надколенни­ка; 10 — m. popliteus.

б — МРТ коленного сустава взрослого. Парасагиттальная плоскость:

1 — задний рог медиального мениска; 2 — эпифиз бедренной кости; 3 — суставной хрящ; 4 — заднебоковой отдел капсулы сустава; 5 — оссифицированная зона роста, в — 11 лет. Парасагиттальная плоскость через латеральный мениск (Т2-ВИ):

1 — эпифиз малоберцовой кости; 2 — малоберцово-больше-берцовый сустав; 3 — эпифиз большеберцовой кости; 4 — латеральный мениск (передний рог); 5 — сухожилие т. popliteus; 6 — эпифиз бедренной кости; 7 — надколенник; 8 — зона роста.



и ориентированы продольно. Их пересекают тонкие, идущие радиарно волокна. У взрослых мениски плохо васкуляризированы. Капиллярная сеть васкуляризированной периферичес­кой зоны дает питание для внутренней аваскулярной зоны.

Передняя крестообразная связка (рис. 19.102, 19.103). Осуществляет стабилизацию сустава и ограничивает его от подвывиха большеберцовой кости кпереди. Она начинается от зад­него отдела внутренней поверхности латерального мыщелка бедра и прикрепляется кпереди и латерально от переднего межмыщелкового возвышения. Длина ее около 35 мм, толщина

420





Рис. 19.101. МРТ коленного сустава.

а — 14 лет. Корональная плоскость (Т2-ВИ):

1 — тело медиального мениска; 2 — медиальная коллатеральная связка; 3 — тело латерального мениска; 4 — латеральная коллатеральная связка (фрагментарно); 5 — зона роста. б — МРТ коленного сустава взрослого. Корональная плоскость (кпереди):

1 — передний рог латерального мениска; 2 — мыщелки (эпифиз) бедренной кости; 3 — передний рог ме­диального мениска; 4 — межмыщелковое возвышение; 5 — задние отделы инфрапателлярного жирового тела; 6 — tractus iliotibialis.

в — МРТ коленного сустава взрослого. Аксиальная плоскость:

1 — lig.patellae; 2 — медиальная коллатеральная связка; 3 — сухожилие m. popliteus; 4 — retinaculum patellae mediale; 5 — retinaculum patellae laterale; 6 — передняя крестообразная связка; 7 — m. biceps femoris. г — МРТ коленных суставов. Аксиальная плоскость:

1 — надколенник и связка надколенника; 2 — медиальный мыщелок; 3 — латеральный мыщелок; 4 — медиальная коллатеральная связка; 5 — инфрапателлярное жировое тело; 6 — передняя крестообразная связка; 7 — m. biceps femoris; 8 — задняя крестообразная связка; 9 — m. plantaris; 10 — т. gastrocnemius.

421





Рис. 19.102. Связки и складки коленного сустава.

а — передняя (1) и задняя (2) крестообразные связки: I — положение разгибания; II — положение сгибания, б — боковые стабилизирующие структуры коленного сустава: 1 — латеральная коллатеральная связка; 2 — сухожилие m. popliteus; 3 — задний рог латерального мениска; 4 — tractus iliotibialis.

в — складки и связки коленного сустава:

1 — передняя инфрапателлярная складка; 2 — супрапателлярная складка; 3 — передняя крестообразная связка; 4 — сухожилие т. quadriceps femoris; 5 — собственная связка надколенника; 6 — супрапателлярное пространство; 7 — инфрапателлярное жиро­вое тело.



около 11 мм. Передняя связка состоит из 3 пучков: переднемедиального, промежуточного и заднелатерального. При разогнутом положении колена вся связка натянута равномерно, при согнутом положении ее переднемедиальная часть остается натянутой, остальные рас­слаблены (рис. 19.100).

Задняя крестообразная связка (см. рис. 19.100, 19.102, 19.103). Начинается от внутренней поверхности медиального мыщелка бедра и прикрепляется в заднем отделе межмыщелковой области большеберцовой кости. Она значительно сильнее передней крестообразной связки, длина ее около 38 мм, толщина около 13 мм. При разгибании колена задняя крестообразная связка расслаблена (не натянута) и приобретает форму бумеранга из-за выпуклости в верхне­заднем отделе. При согнутом колене задняя крестообразная связка расслаблена и имеет пря­мой ход. Передняя (Wrisberg lig.) и задняя (Humphrey lig.) мениско-бедренные связки прохо­дят соответственно кпереди и кзади от задней крестообразной связки.

Медиальная коллатеральная связка (см. рис. 19.100; рис. 19.104). Она особенно важна для ста-бильности коленного сустава. Состоит из поверхностного и глубокого слоев. Начинается от ме-

422



Рис. 19.103. MPT коленного сустава (16 лет). Корональная плоскость.

1 — сухожилие m. popliteus; 2 — латеральный мениск; 3 — медиальный мениск и медиальная коллатераль­ная связка; 4 — передняя крестообразная связка; 5 — зона роста.

диального надмыщелка бедра и прикрепляется к медиальной поверхности большеберцовой ко­сти на расстоянии примерно 75—100 мм дисталь-нее суставной щели. Глубокий слой прочно сра­щен с pars intermedia медиального мениска. Глу­бокий и поверхностный слои разделены жировой тканью и синовиальной непостоянной сумкой. Латеральная коллатеральная связка (см. рис. 19.100; рис. 19.101, 19.105, 19.106) имеет ко­сой ход, кзади и вниз от латерального надмыщелка бедра к головке малоберцовой кости (так называемая lig. collateral fibulare). Волокна сухожилия popliteus проходят между латеральным мениском и латеральной коллатеральной связкой и прикрепляются латерально в дистальном отделе бедра.

В сгибании и разгибании участвуют четырехглавая мышца, ее сухожилие, надколенник и связки надколенника. Сухожилие четырехглавой мышцы прикрепляется к верхнему полюсу надколенника. Часть пучков продолжается вниз и как собственная связка надколенника фик­сируется в бугристости большеберцовой кости (рис. 19.107). Большая часть волокон связки надколенника берет начало от прямой мышцы бедра.

В коленном суставе имеются несколько синовиальных сумок (см. рис. 19.105, 19.106), зале­гающих по ходу мышц и сухожилий. Наиболее крупной является надколенная сумка (bursa suprapatellare), располагающаяся выше надколенника под сухожилием четырехглавой мышцы бедра и практически всегда сообщающаяся с полостью сустава. Ниже надколенника, позади соб­ственной связки надколенника располагается глубокая поднадколенная сумка. Перед надко­ленником имеется небольшая пе-реднадколенная подкожная сум-



Рис. 19.104. МРТ коленных суставов (10 лет). Корональная плоскость.

1 — латеральный мыщелок бедра; 2 — мыщелок большеберцовой кости; 3 — зона роста; 4 — медиальный мыщелок бедра; 5 — медиальный мениск; 6 — латеральный мениск; 7 — tractus iliotibialis; 8 — суставной эпифизар-ный хрящ.

423



Рис. 19.105. Синовиальные сумки коленного сустава по задней поверхности.

1 — bursa popliteus; 2 — сухожилие m. popliteus; 3 — латеральный мениск; 4 — латеральная (малоберцо­вая) коллатеральная связка; 5 — бедренная кость; 6 — bursa gastrocnemii; 7 — bursa semimemranosus; 8 — ме­диальный мениск; 9 — задняя крестообразная связ­ка.



Рис. 19.106. Синовиальные сумки коленного сустава.

1 — lig.patellae (собственная связка надколенника);

2 — bursa prepatellare; 3 —латеральный мениск; 4 — m. quadriceps femoris и ее сухожилие; 5 — супрапа-теллярная сумка; 6 — малоберцовая коллатераль­ная (латеральная) связка; 7 — m. gastrocnemius.

ка. Между сухожилием полуперепончатой мыш­цы и медиальной головкой икроножной мышцы также располагается небольшая сумка, имеющая связь с полостью сустава. При заполнении ее внут­рисуставной жидкостью говорят о формировании кисты Бейкера (см. рис. 19.107).



Рис. 19.107. Синовиальные сумки коленного сустава.

1 — bursa suprapatellaris (сообщается с суставом); 2 — bursa prepatellaris; 3 — bursa infrapatellaris profunda; 4 — bursa infrapatellaris subcutanea; 5 — bursa semimemranosus; 6 — bursa semimemranosus; 7 — pes.auserini bursa.

424

МРТ-анатомия коленного сустава

Волокнистый хрящ (фиброзно-хрящевая ткань) менисков содержит только небольшую часть свободных протонов и, следовательно, мениски выглядят как структуры, свободные от сигнала. При использовании GRE-импульсных последовательностей в норме отмечается не­которое повышение интенсивности сигнала, что не должно быть расценено как патологичес­кий процесс (рис. 19.110).

Т2-ВИ и взвешенные по протонной плотности изображения могут давать «искусственное» повышение интенсивности сигнала благодаря «феномену магического угла». В корональной и сагиттальной плоскости мениск имеет форму «бабочки» на периферических срезах и сво­бодные от сигналов треугольники на центральных срезах.

Известен ряд анатомических особенностей, которые необходимо знать, чтобы предотвра­тить ошибки в диагностике. Поперечная связка соединяет передние рога обоих менисков. Она располагается кзади от жирового тела Гоффа и кпереди от капсулы сустава. В 22—38% случаях на сагиттальных срезах можно увидеть высокой интенсивности сигнал в мениске, в месте при­крепления поперечной связки к переднему рогу медиального и латерального мениска. Дан­ный высокий по интенсивности сигнал в мениске не должен быть неверно истолкован как по­вреждение переднего рога латерального мениска. Аналогично в области прикрепления менис-кобедренной связки (Wrisberg lig.) к заднему рогу латерального мениска может создаваться впечатление о наличии повреждения мениска при отсутствии его.

Влагалище сухожилия m. popliteus выглядит как вертикально или незначительно косо ори­ентированная зона высокой интенсивности сигнала, формирующая край заднего рога лате­рального мениска и симулирующая вертикальный разрыв заднего рога латерального мениска



Рис. 19.108. МРТ коленного сустава. 4 года. Сагиттальная плоскость.

1 — хрящевая часть надколенника; 2 — ядро оссификации надколенника; 3 — эпифизы бедренной и боль-шеберцовой костей; 4 — собственная связка надколенника; 5 — неоссифицированная бугристость боль-шеберцовой кости; 6 — задняя крестообразная связка; 7 — передняя крестообразная связка.

425



Рис. 19.109. МРТ коленного сустава. 13 лет. Сагиттальная плоскость.

1 — передняя крестообразная связка; 2 — задняя крестообразная связка; 3 — неоднородность хряща буг­ристости большеберцовой кости за счет мелких ядер окостенения бугристости; 4 — инфрапателлярное жировое тело; 5 — внутрисуставная синовиальная жидкость; 6 — суставной хрящ; 7 — сухожилие m. quadriceps femoris.



Рис. 19.110. МРТ коленного сустава взрослого, корональная плоскость.

1 — сухожилие m. quadriceps femoris; 2 — надколен­ник; 3 — собственная связка надколенника.



Рис. 19.111. МРТ коленного сустава. 2,5 года. Сагиттальная плоскость.

1 — инфрапателлярное жировое тело; 2 — передняя крестообразная связка; 3 — хрящевой надколенник; 4 — сухожилие m. quadriceps femoris.

426



Рис. 19.112. MPT коленного сустава. 2,5 года. Сагиттальная плоскость.

1 — хрящевой надколенник; 2 — костная часть эпи­физа; 3 — хрящевая часть эпифиза; 4 — задняя кре­стообразная связка.



Рис. 19.113. МРТ коленного сустава. 2,5 года. Латеральное парасагиттальное сканирование.

1 — эпифизарный хрящ малоберцовой кости; 2 — эпифизарный хрящ болыиеберцовой кости; 3 — ядро оссификации эпифиза бедра; 4 — хрящевая часть эпифиза бедренной кости.

или менискокапсулярное расслоение. Между pars intermedia латерального мениска и латераль­ной коллатеральной связкой в норме нередко визуализируется зона, свободная от сигналов, которая не должна быть ошибочно интерпретирована как менискокапсулярное расслоение.

На сагиттальных срезах передняя крестообразная связка (рис. 19.111, 19.112) видна на всем протяжении в случае ротации колена кнаружи на 15—20°. Паракорональные срезы, ориенти­рованные под углом к ходу связки, часто позволяют выявить место фиксации к бедренной кости. Передняя крестообразная связка в норме визуализируется как линейная гипоинтенсивная струк­тура, за исключением места прикрепления к болыпеберцовой кости, где могут быть участки ги­перинтенсивного сигнала, обусловленные включениями жировой ткани между отдельными во­локнами.

Задняя крестообразная связка имеет однородную низкую интенсивность сигнала и легко визуализируется на сагиттальных срезах (см. рис. 19.111, 19.112).

Медиальная коллатеральная связка (см. рис. 19.104) на всем протяжении визуализируется на срединных корональных срезах в виде зоны низкой интенсивности сигнала, разделенной на глубокие и поверхностные слои. Поверхностный слой идет от медиального надмыщелка бед­ра до внутренней поверхности метафиза большеберцовой кости, прикрепляясь на расстоянии 7— 10 мм от суставной поверхности. Глубокий слой медиальной коллатеральной связки укрепляет капсулу сустава и в передней части располагается отдельно от поверхностного слоя. Он коро­че, чем поверхностный слой, и внутренние волокна натянуты от дистального отдела медиального надмыщелка бедра до проксимального отдела большеберцовой кости. В норме глубокий слой медиальной коллатеральной связки не визуализируется. Жировая ткань обычно откладывается между поверхностным и глубоким слоями медиальной коллатеральной связки.

427



Рис. 19.114. МРТ коленного сустава. 3 года.

Аксиальная плоскость проходит через

надколенник.

1 — хрящевой надколенник с центральным ядром оссификации; 2 — retinaculum patellae mediale; 3 — область расположения синовиальной сумки.



Рис. 19.115. МРТ коленного сустава. 12 лет. Аксиальная плоскость через бугристость больше-берцовой кости.

1 — хрящевая часть бугристости большеберцовой кости; 2 — связка надколенника; 3 — метаэпифиз большеберцовой кости (с частичным прохождени­ем среза через зону роста).

В норме собственная связка надколенника при МРТ (см. рис. 19.111) выглядит как прямо­линейная структура, свободная от сигналов, независимо от типа импульсной последователь­ности. Ее средний переднезадний размер — 5 мм. С возрастом при увеличении массы тела соб­ственная связка надколенника может приобретать волнообразный ход, что встречается у 71% пациентов, не предъявляющих жалоб.

Гиалиновый суставной хрящ и неоссифицированный хрящ эпифизов имеет промежуточ­ную интенсивность сигнала на Т1-ВИ (рис. 19.115). Базальныи кальцифицированный слой хряща невозможно отграничить от субхондрального отдела кости. На Т2-ВИ гиалиновый су­ставной хрящ имеет низкую интенсивность сигнала (см. рис. 19.111).

Количество суставной жидкости в коленном суставе варьирует и может увеличиваться пос­ле длительных физических нагрузок с участием коленных суставов или спортивных занятий.

Ультразвуковая анатомия коленного сустава

Продольное и поперечное сканирование вдоль передней поверхности сустава обеспечи­вает визуализацию сухожилия четырехглавой мышцы бедра, супрапателлярного пространства (супрапателлярной сумки), надколенника, собственной связки надколенника, инфрапател-лярной сумки, жирового тела Гоффа коленного сустава и супрапателлярного жирового тела (рис. 19.116, 19.117). Четырехглавая мышца бедра образована из 4 групп мышечной ткани: vastus intermedius, vastus medialis, vastus lateralis, rectus femoris. Сухожильные волокна этих мышц об­разуют мощное сухожилие четырехглавой мышцы бедра. Она имеет выраженную фасцику-лярную (волокнистую) эхоструктуру и прикрепляется к верхнему полюсу надколенника. Су-

428



Рис. 19.116. УЗИ коленного сустава. Супрапателляр-ное пространство коленного сустава.

1 — незаполненная жидкостью область супрапател-лярного пространства (бурсы); 2 — надколенник; 3 — сухожилие m. quadriceps femoris; 4 — верхнее жиро­вое тело; 5 — контур диафиза бедренной кости; 6 — контур надколенника.

хожилие не имеет синовиальной оболочки и по краям окружено гиперэхогенной полоской. Для снижения эффекта анизотропии конеч­ность сгибается под углом 30—45° или под ко­лено подкладывается валик. В дистальном от­деле позади сухожилия четырехглавой мышцы бедра имеется надколенная (супрапателляр-ная) сумка, в норме в ней может присутствовать небольшое количество жидкости в виде тонкой гипоэхогенной полоски на фоне гиперэхогенного супрапателлярного жирового тела. Сумка расположена между супрапателлярным и префеморальным жировыми телами.

Возможна визуализация надколенника и его собственной связки (рис. 19.129). Собствен­ная связка имеет относительно больший диаметр в области прикрепления к нижнему по­люсу надколенника (рис. 19.118). Ее эхоструктура аналогична таковой любого неизменен­ного сухожилия (рис. 19.125—19.127). При этом оценивается состояние жирового тела Гоффа и наличие заполненной жидкостью поверхностной и глубокой инфрапателлярных сумок. В норме сумки синовиальной жидкостью не заполнены и могут не визуализироваться. У детей



Рис. 19.117. УЗИ коленного сустава взрослого.

Продольное сканирование области

«ромбовидного пространства».

1 — надколенник; 2 — собственная связка надко­ленника; 3 — инфрапателлярное жировое тело.



Рис. 19.118. УЗИ коленного сустава взрослого. Визуализация передней крестообразной связки.

1 — собственная связка надколенника; 2 — инфра­пателлярное жировое тело; 3 — большеберцовая кость; 4 — передняя крестообразная связка.

42В



Рис. 19.119. УЗИ коленного сустава. 11 лет.

1 — хрящевая бугристость болыпеберцовой кости;

2 — собственная связка надколенника; 3 — эпифиз большеберцовой кости; 4 — метафиз большеберцо-вой кости.



Рис. 19.120. УЗИ коленного сустава. Начальная

оссификация бугристости большеберцовой кости.

12 лет.

1 — начальные ядра оссификации бугристости; 2 — эпифиз большеберцовой кости; 3 — собственная связка надколенника.

различного возраста собственная связка надколенника прикреплется к неполностью или полностью оссифицированной бугристости большеберцовой кости, имеющей различную эхогенность и структуру в зависимости от возрастного этапа оссификации (рис. 19.119— 19.123). При этом эхоструктура самой связки с возрастом не меняется. Постепенно с возра­стом несколько меняется эхогенность связки (от меньшей до более высокой).

Визуализация медиальной коллатеральной связки (рис. 19.124), тела внутреннего менис­ка, медиального отдела суставного пространства осуществляется при сканировании вдоль ме­диального отдела сустава. Оценивается состо­яние суставной щели, контуры бедренной и большеберцовой костей, толщина и состояние гиалинового хряща, состояние срединной ча­сти мениска. Медиальная коллатеральная связ­ка, ее глубокий и поверхностный слои опреде­ляются как линейные волокнистые гиперэхо-генные структуры с гипоэхогенной полоской



Рис. 19.121. УЗИ коленных суставов. 13 лет. Ядра оссификации бугристостей большеберцовых костей.

430



Рис. 19.122. УЗИ коленного сустава. 15 лет. Продольное сканирование.

1 — бугристость большеберцовой кости (оссифицирована), зона роста закрыта неполностью; 2 — собственная связка надколен­ника.

между ними за счет срединного жирового слоя и возмож­ного наличия синовиальной сумки. Медиальная колла­теральная связка шире, чем другие связки, и располагается от внутреннего мыщелка бедра до медиальной поверхно­сти проксимального отдела большеберцовой кости. Ее ги-перэхогенный поверхностный слой образован плотной со­единительной тканью, что обеспечивает фиксацию ме­диального мыщелка бедра и проксимального отдела большеберцовой кости. Многие специалисты рассматри­вают внутренний слой, образованный из двух более мел­ких связок, соединяющих медиальный мениск с бедрен­ной и большеберцовой костями, как менискофеморальную и менискотибиальную связки. Таким образом, при УЗИ медиальная коллатеральная связка определяется трехслойной: два гипер-эхогенных слоя (внутренний и наружный) разделены гипоэхогенной срединной структурой. Обычно улучшение визуализации тела медиального мениска для оценки мениска достига­ется сгибанием ноги в коленном суставе до 45—60°. Смещение датчика несколько кзади и кпе­реди позволяет хорошо дифференцировать гиперэхогенные задний и передний рог мениска (рис. 19.128).



Рис. 19.123. УЗИ коленного сустава. 16 лет. Продольное сканирование.

1 — неполностью оссифицированная бугристость большеберцовой кости; 2 — собственная связка над­коленника.



Рис. 19.124. УЗИ коленного сустава. 14 лет.

Продольно-медиальное сканирование.

Медиальная коллатеральная связка.

1 — наружные волокна; 2 — внутренние волокна; 3 — средний слой (жировая клетчатка).

431



Рис. 19.125. УЗИ коленного сустава. 3 года. Продольное сканирование.

I — супрапателлярное жировое тело; 2 — сухожи­лие т. quadriceps femoris; 3 — диафиз бедренной ко­сти; 4 — метафиз бедренной кости; 5 — эпифиз бед­ренной кости; 6—неоссифицированный хрящ эпи­физа большеберцовой кости; 7 — хрящевой надколенник; 8 — инфрапателлярное жировое тело.



Рис. 19.126. Коленный сустав. 3 года. Сканирование по передней поверхности.

7 — хрящевой надколенник с точечным ядром ос-сификации; 8 — инфрапателлярное жировое тело; 9 — lig. patellae; 10 — эпифиз большеберцовой кос­ти; 11 — метафиз большеберцовой кости; 12 — хря­щевая область бугристости большеберцовой кости.

При сканировании вдоль латеральной поверхности сустава отчетливо дифференцируются латеральная коллатеральная связка, сухожилия подколенной мышцы, tr. iliotibialis (рис. 19.130). Латеральная коллатеральная связка начинается от латерального мыщелка бедра и прикрепля­ется к малоберцовой кости. До прикрепления она частично соединяется с сухожилием двуглавой мышцы бедра и образует с ней общее сухожилие. Сухожилие подколенной мышцы перекиды­вается через задний рог латерального мениска (рис. 19.131, 19.132) и прикрепляется к лате­ральному мыщелку в своей ямке. Под названи­ем tractus iliotibialis подразумевают широкую фасцию бедра, начинающуюся от передневер-хней ости подвзошной кости и прикрепляющу­юся к переднелатеральной поверхности про-



Рис. 19.127. УЗИ коленного сустава. 6 лет. Продольное сканирование.

1 — надколенник; 2 — собственная связка надко­ленника; 3 — супрапателлярное жировое тело; 4 — сухожилие m.quadriceps femoris; 5 — инфрапател­лярное жировое тело.

432