Лучевая анатомия суставов
 Скачать 3.5 Mb.
|
|
12—14 лет. В течение этого возрастного периода завершается окостенение метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав (кроме синостозирования метаэпи-физарных и апофизарных ростковых зон). Происходит слияние всех центров окостенения медиального и среднего отделов медиального вала блока эпифиза плечевой кости и появляются центры оссификации его краевых отделов, сливающихся с основной частью вала к 14, реже к 15 годам. Дорсальное и проксимальное ядра окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости достигают размеров его хрящевой модели. Происходит окостенение латерального надмыщелка плечевой кости и венечного отростка локтевой кости. К 14 годам хрящевое строение сохраняют: небольшая полоска хрящевой ткани между медиальным и латеральным валами блока эпифиза плечевой кости, аналогичная хрящевая прослойка между оссифицированными дорсальной и верхней частями апофиза локтевого отростка локтевой кости и метаэпифизарные ростковые зоны (рис. 19.31). В 15—17 лет начинается и в основном заканчивается синостозирование метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон. При оценке соотношений пространственных положений плеча и предплечья используются такие же нормативные показатели, как и у взрослых.  Нормальная анатомия локтевого сустава Локтевой сустав представлен тремя сочленениями: плечелоктевым, плечелучевым и луче-локтевым. Все три сочленения сообщаются друг с другом и окружены общей капсулой. Кроме того, головка лучевой кости окружена кольцевой связкой, которая удерживает ее у локтевой кости. Венечный отросток и локтевая коллатеральная связка играют важную роль в стабилизации локтевого сустава. Двуглавая мышца плеча и плечелучевая мышца способствуют сгибанию, трехглавая и локтевая мышцы — разгибанию. Пронацию осуществляют круглый и квадратный пронаторы, супинацию — супинатор и двухглавая мышца. Мышцы, которые оказывают действие на локтевой сустав, можно разделить на 4 группы: — передняя группа — двухглавая и плечевая мышцы; 372 — латеральная группа — супинатор, плечелучевая мышца и разгибатели запястья; — медиальная группа — круглый пронатор, сгибатели запястья и длинная ладонная мышца; — задняя группа — трехглавая и локтевая мышцы. Основной крупной артерией является плечевая артерия. Она располагается кпереди от плечевой мышцы и медиально по отношению к медиальной мышце и делится на лучевую и локтевую артерии сразу ниже локтевого сустава. Крупными нервами, которые пересекают локтевую область, являются: — срединный нерв (п. medianus), идущий кпереди от плечевой мышцы; — лучевой нерв (п. radialis), расположенный в области локтевого сустава между плечевой и плечелучевой мышцами; — локтевой нерв (п. ulnaris), который проходит сзади от медиального надмыщелка. Борозда локтевого нерва располагается по заднемедиальной поверхности плечевой кости. Мышцы-разгибатели и их сухожилия начинаются в области латерального надмыщелка плечевой кости, мышцы-сгибатели — у медиального надмыщелка. Это имеет особое значение в развитии тендинопатий в области прикрепления мышц, например у спортсменов, занимающихся теннисом и гольфом. Апоневроз двуглавой мышцы играет важную роль. Он начинается медиально и несколько дистально от сухожилия двухглавои мышцы плеча и пересекает плечевую артерию и срединный нерв (проходит в косом направлении над плечевой артерией и срединным нервом). В области локтевой ямки, которая ограничена латерально плечелучевой мышцей, а медиально — круглым пронатором, сухожилие двухглавои мышцы располагается латерально, плечевая артерия располагается рядом с сухожилием, а срединный нерв лежит медиально. Лучевая артерия в большинстве случаев является продолжением плечевой артерии, а локтевая артерия отходит от плечевой под прямым углом. Боковая подкожная вена и медиально расположенная основная вена являются подкожными венами локтевой области. Срединный нерв проходит между головкой круглого пронатора и локтевой артерией, непосредственно под локтевой головкой круглого пронатора. В разогнутом положении внутренний, наружный над-мыщелки и локтевой отросток находятся на одной горизонтальной линии, в согнутом положении они расположены таким образом, что являются вершинами равнобедренного треугольника.  Рис. 19.32. КТ локтевого сустава в аксиальной плоскости. а: 1 — головка лучевой кости; 2 — локтевая кость; 3 — m. brachioradialis; 4 — т. pronator teres. б: 1 — латеральный надмыщелок плечевой кости; 2 — медиальный надмыщелок плечевой кости; 3 — m. bra- chialis; 4 — сухожилие т. triceps; 5 — жировая клетчатка (переднее «жировое тело»). 373 Плечелоктевой сустав — это блоковидный (винтообразный) сустав, у которого имеется бло-ковидная вырезка с гладким гребнем, в которой скользит блок плечевой кости. В разогнутом положении локтевой сустав образует cubitus valgus. Суставная поверхность головки лучевой кости и головчатого возвышения частично конгруэнтны. Кольцевая связка охватывает суставную окружность головки лучевой кости и прикрепляется к переднему и заднему краям лучевой вырезки локтевой кости. Ее ширина около 10 мм. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом. Суставная капсула в передних и задних отделах тонкая. Спереди она укреплена волокнами от плечевой мышцы и сзади — волокнами локтевой мышцы. Латерально капсула укреплена коллатеральной связкой, которая удерживает сустав. Внутренняя суставная капсула образует синовиальные складки над экстрасиновиальным жиром в локтевой, лучевой и венечной ямках (рис. 19.32). Менископодобная плотная складка проецируется постоянно на плечелучевой сустав. Сумка встречается в области локтевого отростка обоих надмыщелков плечевой кости и головки лучевой кости. Дополнительная сумка может наблюдаться под мышцей — коротким лучевым разгибателем запястья, так же как и под локтевой мышцей. МРТ-анатомия локтевого сустава Исследования локтевого сустава производят в корональной, сагиттальной и аксиальной плоскостях. Так как локтевой сустав блоковидный, оптимальным положением для исследования аксиальной и корональной (рис. 19.33, 19.34) плоскостей является разгибание. В са-   Рис. 19.33. МРТ локтевого сустава. Аксиальная плоскость. а: 4 — m. brachialis; 8 — медиальный надмыщелок; 10 — локтевой отросток локтевой кости; 17 — m. brachioradialis; 19 — т. anconeus; 20 — nervusulnaris; 21 — сухожилие т. biceps brachii; 22 — т. pronator teres. б: 1 — головка лучевой кости; 2 — локтевая кость; 3 — п. medianus; 4 — arteria, vena, п. radialis; 17 — m. brachioradialis; 21 — сухожилие m. biceps brachii; 22 — m. pronator teres. 374  Рис. 19.34. MPT локтевого сустава. Корональная плоскость. 1 — головка лучевой кости; 2 — латеральный мыщелок плечевой кости; 3 — блок (медиальный мыщелок) плечевой кости; 4 — m. brachialis; 5 — сухожилие т. extensorisdigitorum; 6 — венечный отросток локтевой кости; 7 — ligamentum collateral ulnare; 8 — медиальный надмыщелок плечевой кости. гиттальной плоскости (рис. 19.35) анатомические структуры также хорошо идентифицируются и при согнутом локтевом суставе. Рекомендуемые плоскости указаны в табл. 19.5. Суставная капсула. Обычно не видна, кроме тех случаев, когда в ней имеется выпот или она утолщена. В норме сложно отделить капсулу от плечевой мышцы спереди и от сухожилия трехглавой мышцы сзади. Жировые прослойки между синовиальными линиями и фиброзные слои капсулы видны сзади в локтевой ямке и спереди в венечной ямке плечевой кости. На сагиттальных срезах ямки формируют изображение, напоминающее фигуру «талии». Сумки локтевого сустава. Бурсы локтевого сустава разделяются на поверхностные и глубокие. Знание их расположения очень важно, так как необходимо дифференцировать их от кист и других патологических состояний. Поверхностными сумками являются: медиальная над-мыщелковая, латеральная надмыщелковая, сумка локтевого отростка (рис. 19.36) Сумка локтевого отростка потенциально имеет три типичные локализации: подкожную, внутрисухо-жильную и подсухожильную. Подсухожильная сумка лучше видна на поперечных и сагиттальных срезах и может быть принята за жидкость при суставном выпоте, но если жидкость не видна кпереди от сустава, то, скорее, речь идет о бурсите. Поражение подкожной сумки в области внутреннего и наружного надмыщелка необходимо дифференцировать от изменений связочного аппарата. В норме эти сумки не видны, их можно увидеть при наличии воспалительного процесса, и они отчетливо определяются на Т2-ВИ. Артерии трудно дифференцировать от вен, располагающихся рядом. Нервы. Визуализация нерва зависит от количества периартикулярной жировой клетчатки. Срединный и лучевой нервы лучше визуализируются на проксимальных, поперечных срезах. Локтевой нерв лучше виден на поперечных срезах, сразу дорсальнее внутреннего надмыщелка. а: IT Т( б 1 Р< в 1 Ы га г- 1 m 375  Рис. 19.35. МРТ локтевого сустава. Сагиттальная плоскость. а: 4 — m. brachialis; 9 — блок плечевой кости; 10 — локтевой отросток локтевой кости; 11 — сухожилие m. brachialis; 12 — т. biceps brachii; 13 — т. triceps brachii; 14 —диафиз плечевой кости; 15 — диафиз локтевой кости; 16 — заднее «жировое тело»; 17 — переднее «жировое тело», б — локтевой сустав, сагиттальная плоскость (с подавлением сигнала от жира): 11 — сухожилие m. brachialis; 16 — заднее «жировое тело» (сигнал от жира подавлен); 18 — переднее «жировое тело»; 19 — венечный отросток локтевой кости; 20 — локтевой отросток локтевой кости, в — локтевой сустав, сагиттальная плоскость (через латеральный мыщелок): 1 — головка лучевой кости; 2 — латеральный мыщелок плечевой кости; 4 — m. brachialis; 12 — т. biceps brachii; 13 — т. triceps brachii; 14 — диафиз плечевой кости; 16 — m. extensor digitorum; 17 — т. brachio-radialis; 18 — т. extensor carpi ulnaris; 19 — т. anconeus. r — MPT локтевого сустава, сагиттальная плоскость: 1 — головка лучевой кости; 2 — латеральный мыщелок плечевой кости; 16 — m. extensor digitorum; 17 — т. brachioradialis; 18 — т. extensor carpi ulnaris; 19 — т. anconeus. 376 Рекомендуемые плоскости для МРТ-исследования анатомических структур локтевого сустава Таблица 1 9.5
Ультразвуковая анатомии локтевого сустава К структурам, подлежащим ультразвуковой оценке, в локтевом суставе относятся: полость сустава, суставная капсула, суставной хрящ, сухожилия мышц, медиальный и латеральный над-мыщелки, локтевой нерв. УЗИ локтевого сустава проводят из четырех стандартных доступов: переднего, медиального, латерального и заднего. Исследование проводят продольным и реже поперечным сканированием вдоль костных ориентиров сустава: медиального и латерального надмыщелков плечевой кости. По переднемеди-альной поверхности костным ориентиром служат бугристость лучевой кости и венечный отросток локтевой кости. При сканировании переднемедиальным доступом оценивают дисталь-ный отдел сухожилия двуглавой мышцы плеча, сухожилия плечевой мышцы, а также сосуды венечной ямки, капсулу сустава. Переднелатеральный доступ позволяет оценить состояние ла- 377 Рис. 19.36. Синовиальные сумки локтевого сустава. 1 — сумка локтевого отростка; 2 — внутрисухо-жильная сумка; 3 — надсухожильная сумка; 4 — сухожилие m. triceps.  терального мыщелка плеча и головки лучевой кости. Кольцевидную связку достоверно визуализировать не удается вследствие косого направления ее волокон. При сканировании из заднего доступа костным ориентиром служит локтевой отросток. Оценивают локтевой отросток, сухожилие трехглавой мышцы, сумку локтевого отростка, локтевую ямку и локтевой нерв, который можно определить поперечным сканированием в углублении между медиальным над-мыщелком по задней поверхности и локтевым отростком. К проксимальной части локтевого отростка прикрепляется сухожилие трехглавой мышцы, образующее сумку (bursa olecrani) в месте прикрепления (рис. 19.36). Методика проведенияУЗИ у детей и подростков не отличается от таковой у взрослых, однако следует помнить о множественных центрах оссификации эпифизов и апофизов костей, образующих локтевой сустав (рис. 19.37—19.41). При УЗИ толщина гиалинового хряща и хряща эпи-  Рис. 19.37. УЗИ локтевого сустава (7 лет). а — коронально через латеральный мыщелок плечевой кости: I — ядро головки латерального мыщелка плечевой кости; 2 — метадиафиз плечевой кости; 3 — ядро головки лучевой кости; 4 — проксимальный метафиз лучевой кости; 5 — сухожилие m. extensor digitorum и лучевая коллатеральная связка; 6 — m. extensor carpi radialis. б — переднелатеральный доступ через латеральный мыщелок: 1 — ядро головки латерального мыщелка плеча; 2 — область зоны роста плечевой кости; 3 — ядро головки лучевой кости; 4 — проксимальный метафиз лучевой кости; 5 — метафиз плечевой кости; 6 — капсула сустава; 7 — лучевая коллатеральная связка и волокна сухожилия m. extensor digitorum. 378 Рис. 19.38. УЗИ локтевого сустава (11-12 лет), медиальный доступ коронально. 1 — ядро медиального надмыщелка; 2 — метафиз плечевой кости; 3 — мелкие ядра оссификации блока; 4 — локтевая кость; 5 — сухожилие. физов суммируется, образуя более толстый ги-поэхогенный слой, чем у взрослых, что характерно для всех неполностью оссифицирован-ных эпифизов во всех суставах. Сумка локтевого отростка располагается в месте прикрепления сухожилия трехглавой мышцы и состоит из трех отделов: подкожного, межсухожильного и подсухожильного. Сумка сухожилия двуглавой мышцы расположена позади сухожилия, в месте его прикрепления к бугристости лучевой кости. Надмыщелковые медиальная и латеральная сумки залегают под сухожилиями над соответствующими надмыщелками.  Лучевые критерии нормы структур локтевого сустава — угол локтевого сустава при разгибании составляет около 162° (открыт в лучевую сторону) (у детей 175°); — общая толщина кортикального слоя плечевой кости (в средней трети) равна 5—10 мм;  |