Рожко. М. М. Рожко, В. П. Неспрядько ортопедична стоматологія
 Скачать 7.39 Mb.
|
|
34 ня язика, по трійчастому — збудження жувального, зовнішнього крилоподіб ного і щічного м'язів, а по лицевому нерву — збудження губ. М'язи, язик, губи починають скорочуватись і таким чином утворюється смоктальний рефлекс. Фактом пристосування ротової порожнини новонародженого до вживан ня їжі є дистальне положення його нижньої щелепи, так звана фізіологічна но вонароджена ретрогенія. Як відомо, дитина для витискування молока з соска материнських грудей зміщує нижню щелепу допереду. Завдяки цьому вона міцно охоплює сосок і робить ритмічні рухи спереду назад, за допомогою яких видавлюється молоко. Відсутність суглобового горбка полегшує дитині сагі тальні рухи нижньої щелепи. Ця ретрогенія до кінця віку новонародженості завдяки ритмічним рухам нижньої щелепи під час акту смоктання перетворюється в ортогнатію. У грудної дитини топографія гортані інша, ніж у дорослого. Дорослий не може дихати під час ковтання. Грудна дитина одночасно ков тає і дихає. Це пояснюється, на думку Гассе, тим, що надгортанник розташова ний у дорослого глибше, ніж у дитини. У грудної дитини вхід у гортань розта шований високо, над нижньо-заднім краєм піднебінної завіски, і з'єднаний тільки з носовою порожниною. Шлях для проходження їжі розташований у дитини по боках від гортані, де є сполучення між носовою порожниною і глот кою. Ці анатомічні співвідношення у ділянці кореня язика і гортані в дитини дають їй можливість одночасно дихати і ковтати їжу. Названа особливість жит тєво важлива: дитині не потрібно переривати смоктання під час дихальних рухів, що стомлювало б її. Такі анатомо-фізіологічні особливості ротової порожнини дитини, які при стосовані для акту смоктання у перші 6 міс життя новонародженого. МЕХАНІЗМ ТА ТЕРМІНИ ПРОРІЗУВАННЯ ЗУБІВ Нині існує багато теорій, які пояснюють механізми прорізування зубів. Найбільшого поширення отримали наступні 4 теорії. Теорія росту кореня зуба пояснює механізм прорізування зубів таким чи ном. Корінь, який збільшується, створює тиск на дно комірки і зумовлює по яву сили, яка виштовхує зуб вертикально. Ця теорія має низку серйозних запе речень. Так, зокрема, вона не дає пояснення складним рухам, які долають за чатки деяких зубів у щелепах до початку їх прорізування, а також фактам про різування зубів з коренями, які не сформовані. Теорія гідростатичного тиску пояснює в одному з варіантів прорізування зуба внаслідок збільшення тиску тканинної рідини в періапікальній зоні його кореня. У такому разі створюється зусилля, яке виштовхує зуб у напрямку ро тової порожнини. Причиною підвищення гідростатичного тиску більшість до слідників вважають локальне збільшення кровопостачання у періапікальній зоні під час розвитку. 35 Функціональна анатомія та фізіологія жувального апарату Підвищення періапікального гідростатичного тиску може бути пов'язано з підвищенням проникності судин, яке призводить до накопичення рідини між дном комірки і верхівкою кореня. Головним носієм рідини є основна речовина, яка має високий рівень гідрофільності. Згідно з іншим варіантом теорії гідростатичного тиску, пульпа зуба, яка розвивається у результаті диференціації зубного сосочка, різко збільшується в об'ємі, особливо в ділянці верхівки сосочка, створюючи тиск всередині зубного зачатка. З названих позицій формування кореня є не причиною, а наслідком прорізування зуба. Теорія перебудови кісткової тканини передбачає, що прорізування зумов лене наявністю вибіркового відкладання і резорбції кісткової тканини у стінці комірки. Припускають, що кістка, яка росте на дні комірки, може виштовхува ти зуб у бік ротової порожнини. Існує також думка, що утворення і резорбція кістки навколо кореня зуба, який прорізується, є наслідком, а не причиною його прорізування. Теорія тяги періодонта в останні роки отримала значне поширення. У відповідності до головного положення, формування періодонта є основним механізмом, який забезпечує прорізування зубів. Згідно з одним із варіантів даної теорії, тяга періодонта зумовлена синтезом колагену, який супроводжуєть ся вкороченням пучків даних волокон. За другим варіантом акцент ставиться на скоротливу активність фібро бластів періодонта як на провідний механізм прорізування зубів. Скорочувальні зусилля окремих фібробластів періодонта об'єднуються, завдячуючи наявності міжклітинних зв'язків, що передаються на колагенові волокна, перетворюю чись у тягу, яка забезпечує прорізування зубів. У сучасних умовах прорізування зубів розглядають як складний фізіоло гічний процес, у якому беруть участь як окремі системи органів, так і організм в цілому. Вплив нервової системи, ендокриннихорганів, обміну речовин, різно манітні захворювання, розвиток зубів та коміркової кістки в ембріона, гео графічні умови, спадковість — це чинники, які відіграють важливу роль у про цесі прорізування зубів. Молочні зуби починають прорізуватися у середині 1-го року життя. Пер шими прорізуються центральні різці - на 6-8-му місяці, на 7-10-му місяці — бічні різці, на 12-16-му — перші великі кутні зуби, на 16-20-му — ікла, на 20- 24-му — другі великі кутні зуби. Спочатку прорізуються зуби нижньої щелепи, потім — верхньої, за винят ком перших молочних великих кутніх зубів. Як для молочних, так і для по стійних зубів характерною є парність прорізування. Від початку 3-го року до 6 років функціонують тільки молочні зуби. Формування коренів молочних зубів повністю закінчується для центральних і бічних латеральних різців під кінець 2-го року, для великих кутніх зубів — до 4 років, для ікол — до 5 років. Молочні зуби позначають римськими цифрами. Повна формула зубного ряду молочних зубів верхньої і нижньої щелеп має такий вигляд: 36 Після розсмоктування коренів і випадання молочних зубів починають про різуватися постійні зуби: центральні різці — у 7-8 років, бічні різці — у 8-9 років, ікла — у 10-13 років, перші малі кутні — у 9-Ю років, другі малі кутні — у 11-12 років, перші великі кутні — у 6-7 років, другі великі кутні — у 12-13 років, треті великі кутні — у 20-25 років і пізніше. Постійні зуби позначають арабськими цифрами і під час написання клінічної формули слід пам'ятати, що кожен зуб верхньої і нижньої щелеп пра воруч і ліворуч має свій порядковий номер від середньої лінії: Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) для запису постійних зубів запропонувала формулу позначення зубів, а також половин щелеп за ходом го динникової стрілки: Під час записування формули зубів цим способом треба ставити не знак відповідної половини щелепи, а її порядковий номер. Так, число 28 означає третій великий кутній зуб лівої половини верхньої щелепи. За формулою ВООЗ запис молочних зубів роблять аналогічно — арабськими порядковими числа ми, а половин щелеп — за ходом годинникової стрілки від 5 до 8: 37 Функціональна анатомія та фізіологія жувального апарату З постійних зубів першими прорізуються перші великі нижні кутні зуби, потім — центральні різці та перші верхні кутні, після них — бічні різці. Далі настає черга перших малих кутніх зубів, ікол, других малих кутніх зубів, дру гих великих кутніх і в останню чергу — третіх великих кутніх зубів. Прорізування усіх молочних чи всіх постійних зубів закінчується утворен ням зубних рядів. Верхній ряд постійних зубів має форму напівеліпса, нижній — параболи. Верхній зубний ряд ширший, ніж нижній, тому верхні фронтальні зуби перекривають однойменні нижні, а щічні горбки верхніх кутніх зубів роз ташовані назовні від однойменних нижніх. Таке співвідношення зубних рядів збільшує жувальну екскурсію нижньої щелепи та розширює площу для по дрібнення і розчавлювання їжі. НИЖНЬОЩЕЛЕПНА КІСТКА Нижня щелепа є непарною кісткою, вона має підковоподібну форму (мал. 7) і складається з тіла, коміркової частини, двох гілок; кожна гілка, підніма ючись догори, закінчується двома відростками: переднім — вінцевим (ргос. coronoideus) і заднім — виростковим {ргос. condylaris), верхня частина якого називається головкою нижньої щелепи. Між відростками є нижньощелепна вирізка (incisura mandibulae). Нижня щелепа знаходиться під постійною дією жувальних м'язів, це на кладає відбиток як на рельєф, так і на її внутрішню структуру. Зовнішня і внут рішня поверхні мають багато нерівностей, ямок, вдавлень, форми яких зале жать від способу прикріплення м'язів. Внутрішня поверхня нижньої щелепи. У ділянці центральних різців на ба зальній дузі розміщена внутрішня підборідна ость {spina mentalis), яка побудо- Мал. 7. Нижньощелепна кістка (за Кіш та Сентаготаї, 1960) 38 вана з трьох горбків: двох верхніх і одного нижнього. Вони утворені під дією підборідно-язикового м'яза, який прикріплюється до верхніх горбків, і підбо рідно-під'язикових м'язів, які прикріплені до нижнього горбка. Поруч збоку і знизу розміщена плоска двочеревцева ямка (fossa digastrica), утворена в резуль таті прикріплення двочеревцевого м'яза. Латерально від двочеревцевої ямки розміщено нижньощелепний валик, який прямує доверху і дозаду. Він утворе ний у результаті дії щелепно-під'язикового м'яза, прикріпленого до цього ва лика. Утворена лінія носить назву внутрішньої косої, або щелепно-під'язико вої лінії. Вище від передньої частини щелепно-під'язикової лінії є заглибина, утворена в результаті прилягання під'язикової слинної залози. Нижче від зад ньої частини валика розміщена інша заглибина, до якої прилягає підщелепна слинна залоза. На внутрішній поверхні кута нижньої щелепи є горбистість, утворена внас лідок прикріплення внутрішнього крилоподібного м'яза. На внутрішній поверхні гілки необхідно назвати нижньощелепний отвір (foramen mandibulae), у який входять нерви і судини. Язичок (lingula mandibulae) прикриває вхід у цей отвір. Нижче нижньощелепного отвору розміщена щелепно-під'язикова борозна (sulcus mylohyoideus) — слід від прилягання щелепно-під'язикової гілки нижньощелеп ної артерії і щелепно-під'язикового нерва. Вище і спереду від язичка розташований нижньощелепний валик. Ця ділян ка є місцем прикріплення двох зв'язок: щелепно-крилоподібної та щелепно- клиноподібної. На вінцевому відростку знаходиться скроневий гребінь, утво рений в результаті прикріплення скроневого м'яза, а в ділянці шийки вирост кового відростка розміщена крилоподібна ямка, утворена тиском прикріпле ного тут бічного крилоподібного м'яза. Зовнішня поверхня нижньої щелепи. Зовнішня поверхня нижньої щеле пи вирізняється такими анатомічними особливостями: підборідний виступ (protuberantia mentalis) розміщенийуділянці симфізу — у місці зро-щення двох половинок нижньої щелепи. Зрощення відбувається на 1-му році життя дити ни. У подальшому ця частина підборіддя зростається з підборідними кісточка ми (ossicula mentalia), ці кісточки також беруть участь в утворенні підборідного виступу. Підборідний виступ збоку обмежений підборідним отвором (foramen mentale), який служить місцем виходу підборідних нервів та судин і розміщуєть ся між першими і другими премолярами. Доверху і дозаду від отвору тягнеть ся зовнішня коса лінія, розміщена на межі між тілом нижньої щелепи і комір ковою частиною. На зовнішній поверхні куга нижньої щелепи є шорстка поверхня, утворе на в результаті тяги жувального м'яза, прикріпленого в цьому місці; вона нази вається жувальною горбистісгю (tuberositas masseterica). Зовнішня коса лінія, гак як і внутрішня, служить для зміцнення нижніх молярів і захищає їх від розхитування у щічно-язиковому напрямку під час трансверзальних жуваль них рухів. Між суглобовою головкою і вінцевим відростком є нижньощелепна вирізка, утворена в результаті філогенетичного розвитку (incisura mabdibulae). 39 Функціональна анатомія та фізіологія жувального апарату ВЕРХНЯ ЩЕЛЕПА Верхня щелепа складається з тіла (corpus) і чотирьох відростків: лобового (proc. frontalis), виличного (proc. zygomaticns), коміркового (proc. alveolaris) і піднебінного (proc. palatinus) (мал. 8). Тіло кістки має в собі порожнину - верхньощелепну пазуху (sinus maxillaris) і обмежується п'ятьма поверхнями: верхньою — очноямковою (fades orbitalis), передньою — лицевою (fades anterior), медіально-носовою (fades nasalis), підскроневою (fades infratemporal) та нижньою, на якій розвиваєть ся комірковий відросток. Верхня щелепа з точки зору функції, яку вона виконує, відрізняється від нижньої. Вона є нерухомою і знаходиться під постійним тиском нижньої щеле пи. За своєю будовою верхня щелепа простіша, ніж нижня. На ній є невелике вдавлення (іклова ямка) в місці прикріплення м'яза-підіймача кута рота. Воно розміщене на передній поверхні тіла кістки нижче від підочноямкового отво ру. Інші нерівності, шорсткості та борозенки, які є на тілі верхньої щелепи, зу мовлені приляганням судин. Особливе функціональне значення мають контрфорси верхньої щелепи. Ці контрфорси служать провідниками жувального тиску, який прямує від ниж ньої щелепи підчас змикання зубних рядів. Вони своєю основою упираються у ком ірковий відросток, а верхівкою — у різні ділянки лицевого скелета (мал. 9). 40 Усього їх є чотири: 1) лобово-носовий контрфорс відповідає бічний стінці носової порожнини. Прямуючи догори, він переходить у носовий відросток, змінюючи частину верхньої щелепи у цій ділянці, урівноважуючи силу тиску і тяги, яку розвивають ікла в напрямку знизу догори; 2) виличний контрфорс опирається зверху в тіло виличної кістки і зміцнюється ззаду виличною дугою. Він розташований у ділянці, де росте перший моляр, і врівноважує силу, яку розвивають жувальні зуби в напрямку знизу догори, спереду дозаду і ззовні до середини; 3) крилоподібний контрфорс утворений горбом верхньої щелепи, який підпирає крилоподібний відросток. Він розташований у ділянці великих корінних зубів і врівноважує силу, яка розвивається у цій ділянці знизу вгору і ззаду наперед (М.В.Алтухов, 1913); 4) піднебінний контрфорс, утворений підне бінними відростками, зміцнює правий і лівий бік зубних дуг у поперечному напрямку. Цей контрфорс урівноважує силу, яка розвивається під час жуваль ного тиску в поперечному напрямку. Мал. 9. Контрфорси верхньої щелепи (за Валькгофом) 41 Man. 8. Верхньощелепна кістка (за Кіш та Сентаготаі, 1960) Функціональна анатомія та фізіологія жувальною апарату ТВЕРДЕ ПІДНЕБІННЯ Тверде піднебіння складається із піднебінних відростків верхньої щелепи і горизонтальних пластинок піднебінних кісток (мал. 10). Між собою ці частини твердого піднебіння з'єднані двома швами — сагі тальним і фронтальним. Сагітальне шво розміщене у місці зростання лівого і правого відростків верхньої щелепи, лівої і правої горизонтальних пластинок піднебінних кісток. Фронтальне шво розташоване у місці з'єднання піднебін них відростків верхньої щелепи з горизонтальними пластинками піднебінних кісток. Кістковий скелет твердого піднебіння має різко виражену кривизну в сагітальному напрямку і меншу кривизну — в поперечному напрямку. Задня частина піднебіння плоска. Верхня поверхня твердого піднебіння обернена до носової порожнини. За наявності дефекту твердого піднебіння утворюється сполучення між носовою і ротовою порожниною, відбувається зміна резонаторних властивостей їх. По рушується функція мови, акту жування, ковтання і дихання. Ковтальна і ди хальна функція порушується тому, що частина їжі під час її вживання не дохо дить до глотки, а потрапляє у носову порожнину. Крім того, порушуються відчуття у ротовій порожнині: смаку, температурних коливань тощо. Man. 10. Тверде піднебіння (за Кіш та Сенгаготаї, 1960) 42 СКРОНЕВО-НИЖНЬОЩЕЛЕПНИЙ СУГЛОБ Це суглоб парний, комбінований, утворений головками вінцевих відростків нижньої щелепи, нижньощелепними ямками та суглобовими горбками скро невих кісток (мал. 11). Форма головки нижньої щелепи еліпсоподібна, витягнута у поперечному напрямку. Осі, проведені вздовж вінцевих відростків, не проходять чітко у ло бовій площині, перетинаються перед великим (потиличним) отвором, утворю ючи кут 155-170°. Суглобова поверхня нижньощелепної ямки скроневої кістки у 2-3 рази більша, ніж суглобова поверхня головки, волокнистим хрящем покрита тільки передня її частина, що розташована перед кам'янисто-барабанною щілиною (fissura petrotympanica) скроневої кістки і входить до суглобової порожнини. Хрящ покриває також суглобовий горбок. Передня частина нижньощелепної ямки та горбок оточені суглобовою капсулою, що має форму конуса з основою угорі. Передній край основи суглобової капсули розташований перед суглобо вим горбком, задній досягає кам'янисто-барабанної щілини. Капсула на вирос тковому відростку прикріплюється спереду вздовж краю головки нижньої ще лепи, ззаду — на 0,5 см нижче від заднього її краю. Мал. 11. Скронево-нижньощелепний суглоб: а — верхньосуглобова щілина; б — нижньосуглобова щілина; в — суглобовий горбок; r — суглобова капсула; Д — суглобовий диск; є — головка нижньої щелепи 43 Функціональна анатомія та фізіологія жувального апарату У порожнині суглоба міститься суглобовий диск (discus articularis) з во локнистої хрящової тканини, подібний до двоввігнутої лінзи. Він ділить сугло бову порожнину на два ізольовані один від одного поверхи. У верхньому поверсі суглобова поверхня нижньощелепної ямки сполу чається з верхньою поверхнею диска, а верхня синовіальна перетинка (membrana synovialis superior) покриває внутрішню поверхню суглобової капсули, при кріплюючись до зовнішнього краю суглобового хряща. У нижньому поверсі головка нижньої щелепи сполучається з нижньою поверхнею суглобового диска, а нижня синовіальна перетинка (membrana synovialis inferior) крім суглобової капсули вистиляє ще й задню поверхню ший ки виросткового відростка, що міститься всередині капсули. Особливістю суг лобового диска є те, що він може переміщатися по суглобовому горбку. Це зу мовлено тим, що суглобова капсула на рівні нижнього поверху суглобової по рожнини міцніша і краще натягнута, а в передньо-присередній край суглобо вого диска вплітаються сухожилкові волокна бічного крилоподібного м'яза. Зв'язковий апарат скронево-нижньощелепного суглоба складають бічна, клино-нижньощелепна та шило-нижньощелепна зв'язки. Це потовщені фасці- альні тяжі, розташовані за межами суглоба, присередньо від нього. Бічна зв'язка (lig.laterale) зміцнює скронево-нижньощелепний суглоб збо ку. Вона віялом починається від основи виличного відростка скроневої кістки, спускається донизу й назад і прикріплюється до задньобічної поверхні шийки вінцевого відростка. Бічна зв'язка не тільки зміцнює суглоб, а й гальмує рух головки нижньої щелепи дозаду і вбік. Клино-нижньощелепна зв'язка (lig. sphenomandibulare) тягнеться тонким фіброзним тяжем від ості клиноподібної кістки до язичка нижньої щелепи, за тримує її бічні й вертикальні рухи. Шило-нижньощелепна зв'язка (lig. stylomandibular) натягнута між шило подібним відростком скроневої кістки і внутрішньою поверхнею заднього краю гілки нижньої щелепи; вона гальмує висування нижньої щелепи вперед. Завдяки особливостям будови у скронево-нижньощелепному суглобі мож ливі різноманітні рухи. Це пов'язано також зі складністю акту жування в лю дини як всеядної істоти. Складні рухи нижньої щелепи під час жування скла даються з окремих простих рухів: опускання, піднімання, зміщення вперед, назад, убік. Нижня щелепа може опускатися під час руху її головки по нижній поверхні суглобового диска в нижньому поверсі скронево-нижньощелепного суглоба. В цей час в обох суглобах одночасно відбуваються однакові рухи по осях, що проходять уздовж найбільшої довжини еліпсоподібної головки ниж ньої щелепи. Для більшого опускання нижньої щелепи і широкого розкриван ня рота суглобовий диск ковзає вперед, виходячи на суглобовий горбок, тобто рух відбувається також у верхньому поверсі суглобової порожнини. Під час надто широкого розкривання рота головка нижньої щелепи може зісковзувати з суглобового горбка вперед у підскроневу ямку з виходом у скронево-нижньо- |