Хирш Матиас - «Это моё тело… и я могу делать с ним что хочу». [.. Матиас Хирш Это мое тело и я могу делать с ним что хочу. Психоаналитический взгляд на диссоциацию и инсценировки тела

• Название: Матиас Хирш Это мое тело и я могу делать с ним что хочу. Психоаналитический взгляд на диссоциацию и инсценировки тела
• Дата: 09.08.2022
• Размер: 1.55 Mb.
• Имя файла: Хирш Матиас - «Это моё тело… и я могу делать с ним что хочу». [..rtf
• Тип: Документы; #642926
• страница: 19 из 38

Йоланде Катценштейн

Йоланде Катценштейн 30 лет, она медсестра, за плечами у нее уже есть одна терапия и стационар в психосоматической клинике. Но она все еще боится оставаться одна дома по вечерам, она все еще склонна к самоповреждению. На вопрос о том, какого рода вред она себе причиняет, она отвечает: «Небольшие несчастные случаи, у меня уже есть болезнь соединительной ткани, а также царапины или порезы, или же я провоцирую операцию». – «Какую?» – «Например, операцию на плече, хотя в ней не было нужды, но я плохо себя чувствовала. В ноябре прошлого года у меня был абсцесс языка, его тоже нужно было оперировать, это было довольно неприятно». – «Как до этого дошло?» – «Я проколола себе язык так же, как иногда режу себе губы». Она не знает, есть ли у нее эпилепсия, хотя такой диагноз уже поставлен. В течение дня она справляется, ведь ей надо работать, но по вечерам… «Мне просто нельзя давать выходные, а отпуск всегда был для меня проблемой». Она проводит много времени, сражаясь со своими аутоагрессивными импульсами. Я спрашиваю, когда впервые проявились симптомы. Перед окончанием школы у нее были проблемы с желудком, тошнота и рвота, периодические боли в животе, которые сопровождались значительной потерей веса. Затем, за пять лет до начала нашей терапии она шесть месяцев провела в психосоматической клинике. С тех пор боли в желудке и родственные симптомы исчезли, но у нее начались депрессии. Тогда ей сказали, что депрессия – это «большой прогресс». Три месяца спустя ей снова пришлось отправиться в эту клинику.

Йоланде дополнила биографическую анкету «медицинским анамнезом»:

…перинатальная ветряная оспа: два месяца в карантине сразу после рождения.

3 года: первый разрыв связки на левой ноге, остался незамеченным.

7 лет: операция для коррекции лопоухости.

10 лет: болезнь Осгуда‑Шляттера, правая нога в гипсе. 5 лет после этого не могла встать на колени; двусторонняя хондропатия.

18 лет: сшили связку левой ноги, в результате туда попала инфекция.

18 лет: удаление аппендикса и кисты яичника (800 мл), спровоцированной операцией, не было достаточных оснований.

19 лет: начало проблем с желудком, с тошнотой и рвотой.

20 лет: из‑за сильной потери веса стационар в отделении терапии потери электролитов.

23 года: сшивание связки правой ноги, спровоцировано операцией.

23 года: удаление миндалин.

24 года: начало психотерапии.

25 лет: удаление материала правой ноги, проблемы с наркозом.

25 лет: рефиксация внешнего мениска левой ноги.

25 лет: попытка суицида.

27 лет: операция на плече из‑за вывиха, осложнения, заражение раны после операции.

28 лет: осмотр срединного нерва после искусственного пореза левого тенара. Операция не показана, повреждение срединного нерва симулировано.

29 лет: сепсис при абсцессе языка после попадания слюны. Симуляция серии припадков (у отца диагностирована эпилепсия в 26 лет).
Слабость соединительной ткани Йоланде также называет синдромом Элерса‑Данлоса, «что‑то постоянно „выскакивает“», но это ничто в сравнении с ее сестрой, у которой «тяжелая инвалидность». Сестра моложе ее на три года, и с рождения у нее сильно повреждено бедро, ребенком она не могла ходить, а вместо этого перемещалась по квартире с помощью некой доски на колесах, постоянно подворачивалась пациентке под ноги, а когда та пыталась защититься, младшая сестра всегда оказывалась права, ведь она больна… «Мои родители были заняты сестрой, поэтому они не обращали внимания на мои симптомы и недооценивали их». Отец был спокойным и всегда придавал большое значение школьным оценкам. Когда Йоланде приносила домой четверку, он говорил: «Почему не пятерка?!». Отец глух на одно ухо, а вторым «слушает телевизор». Мать совершенно доминантна, считает себя истиной в последней инстанции, но при этом очень предвзята и не умеет слушать других. Бабушка пьет очень много лекарств, сестра сейчас опять живет с родителями, с тех пор как у нее родился ребенок, и крадет у бабушки обезболивающие. Мать приходит в ужас и звонит пациентке, ведь она медсестра, Йоланде должна стать посредницей, все «координировать» и подавлять агрессию. Йоланде с давних пор бывает у родителей гораздо реже, чем того ждет мать, после того как пару раз они громко поссорились из‑за этого, мать по‑прежнему звонит три раза в неделю. Мать активна, а остальные заняты тем, чтобы сдерживать ее.

Я думаю о том, что пациентка также занята сдерживанием своих тенденций к самоповреждению.

Йоланде также говорит: «В семье они все убивают друг друга, а я делаю это сама с собой». Во вторую мировую один из братьев отца, «отправил другого брата в концлагерь», а другого дядю «продали»: первый дядя был коммунистом, поэтому пал жертвой доноса, а второй был психически нездоров. Во многом поэтому пациентка однажды назвала свое строгое Супер‑Эго «внутренним народным судом» (я уже рассказывал об этой пациентке – Hirsch, 2004c, S. 64, но там в центре внимания были особенности аналитической психотерапии, здесь же – тело).

В многолетней психотерапии этой пациентки не удалось обнаружить историй насилия. В начале ее жизни тем не менее произошла серьезная травматизация из‑за того, что она два месяца провела в больнице сразу же после рождения. Педиатрия 1960‑х годов допускала в таких случаях только зрительный контакт с родителями через стекло. Вторым источником травмы стало невежество родителей и их неспособность понять эмоциональные потребности и физические симптомы пациентки, особенно после рождения ее тяжелобольной сестры, когда пациентке было три года. Невнимательность родителей сохраняется по сей день: отец следит только за оценками и сданными экзаменами, мать не способна вникнуть в потребности пациентки, она не уважает собственную волю и взгляды дочери. Вот пример: когда пациентка была в психосоматической клинике, мать отправилась в участковый суд с совершенно серьезным намерением принудительно отправить дочь в психиатрическое отделение, потому что в психосоматической клинике «она теряет контакт с реальностью»! Естественно, бессознательно она подразумевала, что стационарная психотерапия удаляет дочь от нее.

Атаки на собственное тело можно определить двояко. Во‑первых, это установка физического контакта с самой собой в поврежденном теле, контакта, которого так не хватало в начале жизни младенцу, когда он был в больнице. Во‑вторых, конкуренция с сестрой, которая из‑за болезни получала все внимание родителей, так что старшая сестра снова осталась одна. Невнимательность матери продолжает этот континуум одиночества Йоланде на психическом и отношенческом уровне, и самоповреждающее поведение, которое имеет характер искусственно индуцированной болезни и порождает телесные симптомы, все равно не помогает перенести внимание родителей с сестры на пациентку. Динамика соматического симптома, как это часто бывает, детерминирована многозначно: дефицит материнской заботы и конкуренция сиблингов часто комбинируется с эдипальным конфликтом, когда нуждающийся ребенок обращается за заботой к отцу.

Вот пример потребности в контакте в сочетании со страхом близости, если кто‑то появится, т. е. пример постоянной амбивалентности пациентки: многие ее коллеги заболели, и она, конечно, оказывается той, кто работает за нескольких человек, с одной стороны, потому, что не может сказать «нет», с другой – потому, что боится остаться одна в своей квартире. Тяга к самоповреждению при этом растет. У нее идет носом кровь, что «само по себе нормально», но она предполагает у себя нарушение свертываемости крови и принимает еще и антикоагулянты! Она, конечно, знает о бессмысленности своих действий, ведь лекарство вызывает именно ту болезнь, которой она боится (сначала ипохондрически), искусственно, как при синдроме Мюнхгаузена. Теперь она хочет пойти к врачу. При этом она чувствует себя совершенно расщепленной и диффузной, в том числе и из‑за неуверенности в том, больна ли она, вызвала ли она болезнь произвольно, что случится, если врач все‑таки обнаружит болезнь, и тогда Йоланде потеряет контроль над ней и над ее лечением. Иначе говоря, она хочет, по меньшей мере, контролировать болезнь, которой боится, даже если она сама ее и вызывает! (Это подобно суицидальному поведению из страха смерти.) Ей страшно, что кто‑то окажется слишком близко. Но, когда она больна, она знает, что родители всегда заботились о сестре, которая всегда была больна, заботились только о ней. Сама она может заболеть очень сильно, но степени болезни сестры она никогда не сможет достичь, а уж тем более превзойти ее в болезни.
21 июня

После девяти месяцев индивидуальной терапии перенос начинает обретать все более негативные черты. Она не может выносить молчания: молчание возникает после того, как она спровоцировала конфликт вопросом, зависит ли она еще от родителей или нет, на что я сначала отреагировал, но потом решил промолчать.

На мое молчание она отреагировала очень напряженно и тут же подумала о петле и пистолете, т. е. свой гнев она может облекать только в суицидальные фантазии. Но после этого она все больше злилась на меня за то, что я держу ее «голодной на расстоянии вытянутой руки». С упреком она говорит, что я не могу себе даже представить многих физических состояний в стрессовых ситуациях, когда грудная клетка готова взорваться, а конечности и голова словно уже отвалились. Тогда она должна расковыривать себя столовым ножом, кровь при этом не так уж важна, ведь она сразу идет вглубь, пока не «обнаруживает знакомые структуры». Когда она видит ребро или связку, она узнает то, что учила на уроках анатомии, и успокаивается.
6 сентября

Она играет со своей суицидальностью, и это хождение по острию ножа, она словно подросток, который на полной скорости подносится к краю пропасти и принимает возможность падения. При этом у нее возникает приятное чувство того, что она может все контролировать. Возможность контроля имеет такой же двойственный характер, как и булимия: она достает себе в больнице «смертельные» таблетки в ампулах и потом целый день думает о том, что могла бы это сделать, а вечером выбрасывает их, чтобы на следующее утро начать ту же самую игру. Орудие убийства становится «положительным объектом»! Именно потому, что она может им управлять. Это компонент суицидального поведения – неконтролируемое ощущение облегчения и освобождения от смерти, вызванной своими руками. Йоланде рассказывает о том, как она завороженно читала рецепты «надежного самоубийства» в Интернете, разобралась в вопросе и переписывалась с другими потенциальными самоубийцами. Там советуют отказаться от инъекций, потому что большинство претендентов не умеют обращаться со шприцом – Йоланде это, конечно, не касается. В контрпереносе я ощущаю постоянное возмущение, гнев и потребность избавиться от нее. С другой стороны, я смотрю на нее круглыми глазами, немного подергивая, даже пожимая плечами, как я бы смотрел на больного, защищающегося от бесконечной скорби и пустоты ребенка, которому нельзя помочь. Мой гнев происходит от беспомощности. Я говорю ей что‑то похожее, но она чувствует, что я ее не понял, и гневно возражает, что я оставил ее одну, потому что запретил ей лечить себя саму тимолептиками. В половине второго ночи она все же не может мне звонить, а то я отправлю ее к невропатологу, но там ей две недели пришлось бы ждать приема! Но в этом месте я чувствую себя очень уверенно и говорю ей, что я абсолютно защищаю сеттинг и договоренность о том, что за медикаменты отвечает психиатр. Если бы я и хотел играть во врача, давать ей указания и выписывать медикаменты, то она меня уж точно опередила в своей идее самодиагностики и самолечения, ведь она же лучше знает, какие хочет пить таблетки. Она всегда впереди, как черепаха перед Ахиллесом. Я говорю ей, что хуже всего для нее было бы быть не в состоянии что‑либо делать, ничего больше не контролировать, в том числе ту часть, которая уничтожает ее. Я больше ничего не говорю, но в начале следующей сессии она достает из сумки две упаковки с ампулами и отдает их мне. Несколько недель спустя она звонит мне и говорит, что не может прийти на первую сессию после осенних каникул, потому что у нее пневмоторакс²⁵… Затем она рассказала, что в выходные она не могла вынести пребывания наедине с собой и готова была «разорваться» от напряжения. Сначала она уколола себя канюлей в промежуток между легкими и не была уверена, что именно она задела, ей было плохо, и вечером она отправилась в больницу. Там она почувствовала, что дежурный врач не принимает ее всерьез, он сказал, что ничего страшного не случилось и ей нужно пойти домой и отдохнуть. Дома она в гневе на врача взяла внутривенный катетер и снова уколола себя между ребер! Тогда она испугалась того, что делает, и пошла в другую больницу, а там ей поставили диагноз «спонтанный пневмоторакс». (Он ни в коей мере не был спонтанным, но Йоланде об этом, конечно, не сказала.) Якобы у молодых людей такое случается, сказал врач. Она ощутила триумф: никто ничего не заметил! Она хочет, чтобы ее принимали всерьез, но никто не должен видеть ее насквозь. Можно сказать и так: она хочет контакта, но не близости, которая может стать слишком опасной. Потому что когда врач сказал, что ей нужно на ночь остаться в больнице на обследование и, возможно, придется удалить часть легкого, у нее случился приступ паники и она сбежала, ведь с ней хотели сделать что‑то, что ей неподвластно, она чувствовала себя полностью зависимой.

Ни то, что врач отверг ее в первой больнице, ни предложение второго врача ей не подходило, она хотела все решать сама. Все это к тому же происходило в ситуации каникул в терапии, из‑за которых она ничего не хотела делать. Происходящее связано и с отношениями: таким образом я получил сообщение о том, как ей больно остаться одной (при этом ей не нужно было этого признавать), реакция первого врача вызвала гневный протест, реакция второго – протест удовлетворенный: он принял ее всерьез, но не узнал ее по‑настоящему, и его пугающий совет она тоже не приняла.
24 января

После визита к родителям, во время которого у нее возникло чувство, что она достаточно отграничилась от матери, дома она провалилась в глубокую эмоциональную яму. С ощутимым стыдом она призналась, что она в течение двух часов стояла перед зеркалом, вырезая кусок кожи между шеей и грудью маленьким черным карманным ножом, подарком отца. Отчасти я сам догадываюсь, отчасти она признает, что она съела этот квадратный кусок кожи. Я пришел к этому потому, что она сказала, что он выглядел как леденец. Сначала она нюхала его, чтобы установить, хорошо ли он пахнет или воняет, хорошо ли с ней все. «Хотя, как медсестра, я отлично знаю, что внутри я не воняю». Потом она взяла кусочек кожи в рот и пожевала его и удивилась, что это не причиняет боли (!). В конце концов она проглотила кожу.

Это пример воплощения, инкорпорации части тела, которая символически приравнивается к материнскому объекту: Йоланде удостоверилась, что он хороший и что она сама хорошая после инкорпорации. Что часть ее тела означает, внешний объект можно узнать по одной детали: она предполагает, что жевание кусочка кожи может причинять боль (кому на самом деле?)!

В контрпереносе из всех возможностей (шока, зачарованности, беспомощности, разочарования, раздражения, гнева) я выбираю, так сказать, научный интерес к самоповреждению, до того как паду жертвой шока или поддамся очарованию происходящего. Почти с радостью первооткрывателя я возбужденно говорю: «Это похоже на трихотилломанию и трихотиллофагию у детей с депривациями, вы знаете, что они вырывают волосы, чтобы почувствовать боль, жуют их и потом глотают! И психодинамически ясно значение этого симптома: с помощью части тела, которую они воспринимают как хорошую, дети создают себе материнский объект, который они инкорпорируют, чтобы придать себе ценности, стать полноценными. И волосы служат связующим объектом, мостом между ребенком и матерью. Можно часто наблюдать маленьких детей на коленях у матери, которые играют с ее ниспадающими волосами, многие подростки в регрессивных состояниях бесконечно накручивают свои волосы на палец…» Такой реакцией мне удалось найти золотую середину, я не хотел снова стать ни врачом, который упускает значения ее симптомов, ни тем, кто эти симптомы переоценивает, ни одним из двух врачей, к которым она обращается с пневмотораксом.
28 января

Она почувствовала потребность обратиться к невропатологу и инсценировала такую игру: она рассказывает врачу о двух сомнительных приступах, но при этом сама их настоящими приступами не считает. Она принесла результаты прошлых невропатологических обследований, в которых речь шла о пяти приступах, и она их все выдумала. И тут она пришла в большую клинику, где ей с самого начала все не понравилось. Ее обследовала неуверенная молодая женщина‑врач, и они сразу стали спорить. Потом пришел специалист, который, судя по всему, что‑то заподозрил. Он выписал ей медикаменты «против эпилепсии», но сообщил, что ему нужно сообщить в автоинспекцию, чтобы те лишили ее водительских прав. Это для нее слишком, она громко протестует и уговаривает его отказаться от этого плана. Дома она злится на себя за то, что проиграла в эту игру, и, как будто пытаясь что‑то еще спасти, думает о том, что не хочет принимать лекарства. (Это бы значило, что она все‑таки больна! Так же госпожа Арбейтер думала, что если она толстеет, она беременна, ведь беременные толстые!²⁶) Я пытаюсь убедить ее, что речь идет об игре, но она приводит громкие контраргументы. Тогда мне приходит в голову, что с пневмотораксом она устроила похожую игру и предупреждение о том, что часть легкого, возможно, придется удалить, тоже показалось ей слишком угрожающим. Когда я напоминаю ей об этом, она пристыженно настаивает, что я вечно слишком сгущаю краски. Но я оказался прав: после того, как она устроила себе абсцесс языка, она все время подвергала его манипуляциям, чтобы тот не заживал. Когда врач сказал, что, возможно, придется удалить половину языка, это было для нее слишком и она прекратила манипуляции. Но при этом она настаивала, что с невропатологом все не было игрой. Я фиксирую эту борьбу, потому что чувствую, что это борьба матери и дочери за власть. В моей голове возникли образы девушек с расстройствами пищевого поведения, чьи матери все еще хотят вторгнуться в их жизни и не могут прекратить навязывать им пищу. Я привожу примеры взрослых пациенток, чьи матери соблазняют их поесть (чтобы их потом вырвало) с помощью домашнего варенья, кабачкового пудинга или пакетов с заготовленной едой. Она бодро отвечает, что ее мать делает то же самое: при каждом визите приносит ей десять плиток шоколада, просто потому, что это традиция – давать ей шоколад, а сестре чипсы. Злит при этом то, что мать постоянно намекает, будто Йоланде слишком толстая. Каждый раз, когда она приезжает навестить родителей, ей дают замороженную еду или приготовленные матерью блюда на несколько дней вперед. В основном она забирает это с собой и ест это, ведь это хорошая пища, но иногда она нарочно оставляет мамину еду портиться и испытывает при этом злорадство. Мать постоянно хочет, чтобы они втроем (родители и Йоланде) пошли в сауну, ведь так здорово что‑то делать втроем. Но она уже много лет этого не делает, потому что и отец, и мать отрицательно отзываются о ее фигуре.

Лекарства, прописанные невропатологом, подобны блюдам, приготовленным матерью, и если задуматься, то и пища терапии одновременно вызывает желание и страх.
21 февраля

Она видит мало снов, но тут ей кое‑что приснилось: она сидит у меня в прихожей, я вхожу, и прихожая превращается в большую кухню. Там стоит грязная посуда, и я довольно резко говорю Йоланде, чтобы та ее помыла. Я приготовил еду, но там еще примерно 15 голодных детей (Йоланде комбинирует индивидуальную и групповую терапию), и ей не досталось еды, потому что она сделала что‑то не так. Она с иронией спрашивает меня, что в этом сне можно проинтерпретировать как исполнение желания. Постепенно выясняется, что исполнение желания состоит хотя бы в том, что во сне она могла делать что‑то, т. е. мыть посуду в качестве обмена ролями (она берет на себя ответственность за мать). Даже если она сделала что‑то не так, это вызывает чувство вины, но оно лучше, чем стыд быть просто такой, ведь со стыдом она не может ничего поделать. Она говорит: «Я ничего не могла поделать с тем, что была так похожа на отца! Мать всегда говорила мне, что я невозможная, слишком вся в него». А отцу она казалась слишком уродливой. Она ничего не могла с этим поделать. К этому осознанию мне нечего добавить, и я молчу, а у нее вырывается: «Вы заставляете меня голодать на расстоянии вытянутой руки!» (Во сне я что‑то готовил, но не для нее, а для голодных детей.) Я говорю, что самоповреждение и даже самоубийство – это нечто, что она может сделать с собой и своим телом, если я ничего не сделаю и оставлю ее. Это и попытка растормошить меня и вынудить меня изменить ситуацию так, чтобы я был рядом, мог признавать ее, сделать что‑то для нее.
Март

Ее отец был довольно беспечным человеком, ходил на работу, приходил домой, мало разговаривал, его мало заботили другие люди. Куда важнее ему был дом, который он строил 20 лет. Он постоянно повторял: «Когда дом построят, меня вынесут оттуда только ногами вперед!» Он имел в виду, что дом никогда не будет достроен или не должен быть достроен, потому что он в любом случае умрет, когда дом будет закончен, или, наоборот: дом не достроят, а он умрет раньше. Я спрашиваю, читал ли ее отец когда‑нибудь Томаса Манна. Она отвечает, что ее отец вообще никогда ничего не читал. Она говорит: «Я бы не хотела иметь дом, чтобы там сдохнуть! Может, поэтому у меня такой беспокойный дух, и я вечно переезжаю». Я говорю ей, что в «Будденброках» Манн приводит арабскую пословицу «Когда дом достроен, приходит смерть», т. е. в готовом доме человек становится оседлым, уже никуда не двигается и не развивается, кривая жизни устремляется вниз, к смерти (ср.: Hirsch, 2006a).
Август

Она хочет снять квартиру с женщиной намного старше ее, врачом, и отбросила все сомнения, которые всплыли на групповой сессии. Сейчас, незадолго до въезда в новую квартиру, будущая соседка глубоко поранила Йоланде, пока резала хлеб, кроме того, Йоланде ударило током, пока она мыла демонтированные розетки в мыльном растворе. Йоланде начинает сессию, смеясь: «Теперь у нас хотя бы одна пациентка в больнице, все начинается хорошо!» Она подробно описывает все события, в том числе и чувство вины за то, что она неадекватно реагирует на происходящее. Я чувствую, что мной манипулируют, что я превращаюсь в чистую функцию, потому что Йоланде отказывается говорить о своих чувствах в связи с новой соседкой (с тех пор как Йоланде съехала от родителей, она всегда жила одна). У меня возникает ощущение, что ее смех и странная веселость – это буффонада, где одна за другой происходят неприятности (торт летит в лицо!), над которыми можно искренне посмеяться именно потому, что зрителя они не касаются. Она, очевидно, чувствует расщепление: одна ее часть однозначно поддерживает переезд, а другая не хочет его. Но я оставляю эти мысли при себе, потому что чем больше она смеется над своими злоключениями, тем большее значение я придаю тому, что переезд проходит под несчастливой звездой.

Мне бросается в глаза и смещение, которое можно понимать как позитивный результат развития: когда она пришла в терапию, она предавалась самоповреждению и с течением времени эти симптомы становились меньше, но деструктивная энергия пришла извне, и она чувствовала опасность со стороны начальника и малознакомого коллеги, который ее сексуально домогался. Но теперь она загадочным образом перенесла эту деструктивную энергию на новую соседку, теперь она разрушает ее тело несчастными случаями. Йоланде тут же говорит: «Да, я рассчитывала на то, что перед переездом со мной произойдет несчастный случай». Ей кажется ужасно страшной сама мысль о том, что такой перенос на соседку имел место, ведь ее нельзя контролировать, ей проще самой быть источником ущерба.
12 октября (два года в терапии)

Она думает о сне, который видела раньше: ее тело лопается, и оттуда выбегают тысячи злых пауков, но она чувствует радость, что пауки вторглись в ее окружение и портят жизнь другим.

Во сне она радуется тому, что может избавиться от травматичного интроекта, но представление о том, что ее собственная интроецированная деструктивность в реальности загадочным образом смещается на ее соседку, внушает ей ужас.

Сегодня ей снится еще один сон: она сама разрезает свое тело (или это делает кто‑то другой), и внутри она абсолютно пуста. Я говорю, что ее акты самоповреждения неизменно содержат один компонент: она пытается взглянуть внутрь себя, чтобы открыть себя, свое содержание, т. е. свою идентичность. Тогда она смущенно говорит, что это всегда было большим облегчением, когда она съедала кусочки кожи и они не были испорченными на вкус.

У Антье Ингерфельд в начале подросткового возраста тоже было чувство, что ее тело пустое внутри. Йоланде видит сон и об агрессивном содержимом тела (пауках), и о пустоте, ведь она не только хочет увидеть, что внутри у нее все хорошо, но и есть ли у нее внутри вообще что‑нибудь.
6 декабря

Ей чаще снятся сны, и ее последний сон обо мне: я высокий и толстый, по‑настоящему опасный, и становлюсь все толще. Ей страшно, и она прокалывает карманным ножом мой живот, пока я «не лопнул».

Во сне она проецирует негативное на тело терапевта. Дурное проникло теперь в ее окружение.

Она теперь постоянно жалуется на невыносимые условия на работе (в противоположность тому, что было раньше). Она опять кричала на пациента, она не может отграничиться от врачей и некомпетентных коллег, она направляет свою агрессию против самых слабых, которые постоянно чего‑то требуют от нее, в то время как она сама ничего не получает «сверху». Но, с другой стороны, плохие условия ей подходят, ведь когда у нее были хорошие условия для работы в другой клинике, у нее гораздо чаще были порывы к тому, чтобы порезать себя карманным ножом, который подарил ей отец. Однажды она потеряла его, и это было для нее катастрофой (как утрата любимого переходного объекта, плюшевого мишки для ребенка). Она непременно хотела заполучить его назад, потом купила себе новый, но это была другая модель. За день до этой сессии она наточила все ножи в доме отцовским оселком, в том числе и карманный нож. Она спрашивает, хочу ли я взглянуть. Она стыдливо достает нож и снова прячет, но потом все же показывает мне и объясняет разницу между изначальным подарком отца (это похоже на разговор двух мальчишек о карманных ножах). Нож связывает ее с отцом. Мать однажды сказала, что отец хотел двух дочерей, но она этому не верит. Ребенком она гордо повторяла, что возьмет на себя отцовский бизнес, когда вырастет (а не «выйдет за папу замуж»). Когда она режет себя, она делает это сначала длинным ножом, а потом ножницами («слава богу, в этот нож встроены ножницы»).
Два года спустя, октябрь (четыре года в терапии)

Она совершенно разбита после квалификационного экзамена на старшую медсестру. У нее болит левый голеностоп, она идет к ортопеду, который бесконечно рассказывает ей истории и советует ей эластичный чулок, рентген ничего не показывает. Она идет к другому врачу, делает МРТ, и у нее обнаруживается маленькая киста. Дома она думает, что она может ее нащупать. Она злится на неграмотного врача, который не принял ее жалобы всерьез. Гнев приводит к тому, что она, снедаемая жутким стыдом, колет себе в сустав воду для цветов. Самое плохое при этом, что она не может теперь пойти к врачу из‑за колоссального стыда, ведь тогда все выяснится. Она сталкивается с жуткой дилеммой: она создала нечто, что не может пройти мимо врача, и он будет вынужден отнестись к ней серьезно, но теперь она не может к нему пойти. Врач уподобляется невежественной матери, он не замечает, что ей плохо. Теперь он должен увидеть, что он устроил, он виноват в том, что ей так плохо. Она бунтует и направляет гнев на врача против собственного тела. Это та же игра, что и с пневмотораксом: сначала маленькая канюля, после укола которой врач ничего не находит и отправляет ее домой. Потом большой катетер: теперь врач не может игнорировать симптомы, но ей слишком страшно подчиниться ему, когда есть риск операции, и она бежит. Когда она болела ребенком, родители недооценивали и игнорировали этот факт: «Да что, это ничего!» В сравнении с огромными физическими проблемами сестры ее жалобы ничего не значили. О сестре родители заботились до мелочей, не только о ее проблемах с суставами. Теперь пациентка убивает свой сустав, свой голеностоп, с помощью которого она не может совершить прыжок в новую профессиональную идентичность после экзамена. Я резко обрисовываю перспективы: с ампутированной ногой вы не сможете совершить ни шага вперед!
Ноябрь

С детства она постоянно подворачивала голеностоп, и мать никогда не придавала этому значения (как и отец), а когда она впоследствии сама ходила к врачу, мать ее не забрала. Сейчас пациентка рассказала матери, что у нее (снова) проблемы с голеностопом. (На самом деле она тем временем уже настолько сепарировалась от матери, что вполне могла бы ей ничего не рассказывать и не проверять, волнует ли ее это.) И вот мать теперь это заботит, но как‑то все невпопад: она хочет принести Йоланде костыли сестры. Разница в том, что когда пациентка ребенком была дома, она никого не заботила. Теперь она далеко, и ее забота о себе создает связь между матерью и дочерью. Но она все равно на втором месте: ей предлагают костыли сестры.
28 ноября

Ей снится сон: она лежит в закрытом отделении психиатрической клиники и привязана к кровати крестом. На ней смирительная рубашка и памперсы. Она бушует и кричит, она хочет вырваться. Ей говорят, что она должна остаться, что сейчас придет судья и установит условия содержания, потому что она потеряла рассудок. Тогда она звонит кому‑то по телефону, но не понимает, что говорят на том конце провода, и решает, что и правда помешалась. Она ничего не говорит об этом сне, поэтому я высказываю свои мысли: разум (мышление) младенца – это его мать. Я думаю о младенце (памперсы), которым она была когда‑то, привязанного к детской кроватке. Там было слишком мало материнского контейнирования, мышление матери не могло охватить травмирующие аффекты, безграничный страх ребенка. Она скорее думает о матери из настоящего: мать позвонила, Йоланде ждут домой к Рождеству… Она тут же ответила, что не приедет, хотя в канун Рождества она свободна и на самом деле не против была бы поехать домой.

Это несчастье мальчика, который должен отказаться от пирога в день рождения тети, потому что мать заставляет его съесть пирог и пытается лишить его воли.

Она говорит матери, что приедет только рождественским утром, и мать плачет по телефону. (Во сне тоже был телефон.) Мать хочет подчинить ее своей воле (разуму?), а когда дочь выражает собственную волю, мать плачет. В конце концов мать из прошлого, когда Йоланде была в психосоматической клинике, пыталась перевести ее в психиатрическое отделение (где она и оказывается во сне), потому что во время учебы в университете Йоланде хотела жить по своим представлениям. Потом Йоланде переходит к отношениям: она упрекает себя в том, что до сих пор не нашла себе партнера. Сейчас было бы самое время (почти голос матери), она давит на себя. Но она чувствует себя так плохо, что любого, кому она бы понравилась, она сочла бы дурным. Каждый раз, когда у нее начинались отношения с мужчиной, она сбегала в момент, когда речь заходила о конкретной, физической или даже сексуальной близости. Телефонный разговор во сне означает отношения, она боится потерять в них «рассудок», т. е. контроль над собой, своим телом, над внушающей страх манипуляцией со стороны других (и, в конечном счете, матери).

Вскоре после окончания более чем пятилетней терапии Йоланде написала мне письмо.
Дорогой господин Хирш!

Пожалуйста, простите, что я вас все еще обременяю. Хотя терапию закончилась, я просто не могу удержаться от того, чтобы кое‑чем еще с вами поделиться. Последние два года я чувствовала себя буквально захваченной вами, особенно плохо все было с прошлой осени, но вы все это знаете и так. При этом я убеждена, что это не только перенос и проекция, хотя я знаю, что по большей части это так. И не то чтобы я не заметила, как меня это переполняет, когда мы разговариваем. При этом после сессии, когда мои эмоции утихали, я часто думала и жалела, о том, что реагировала так остро. И я часто замечаю, что я выворачиваю что‑то наизнанку, когда ваши конкретные слова не соответствуют тому, что я в них расслышала. В то же время я была вполне уверена, что я не сошла с ума, что то, что я в вас видела, действительно было там! Я имею в виду не злость на мои странные мысли и так далее, это все вы отчетливо демонстрировали. Я имею в виду, что вы отвергали меня как личность. Но и это я довольно часто пыталась обсудить. Я чувствовала столько презрения, у меня возникло впечатление, что вы просто ждали моей следующей ошибки и с радостью использовали ее, чтобы показать мне, какая же я плохая. Но даже это было не самым плохим, если бы вы просто честно в этом признались. У меня осталось впечатление, что терапия принесла мне очень много пользы, как раз в смысле критики и замешательства, которое она с собой несла. Пока я думала, что вы в целом считаете меня хорошей, я могла принимать критику и даже была за нее благодарна. Мне все чаще кажется, что чем дальше я себя сковывала и запутывала, будто в моей голове была смирительная рубашка, тем больше я задыхалась в собственной узости, потому что не оставалось пространства, чтобы дышать. Очевидно, я думаю так, потому что мне нельзя думать по‑другому. Это и есть моя проблема, что во мне слишком много страха, и поэтому я делаю вас своим врагом и могу бороться с вами, вместо того чтобы постоянно бороться с собой. Это часть меня, и я проецирую мое садистическое Супер‑Эго на вас; когда я защищаюсь от вас, я чувствую успокоение. Другая часть меня не может воспринимать вас как вас, когда я чувствую себя захваченной. Я замечаю, как ваш образ смешивается с образом моей матери, и тогда я готова просто взорваться! Если бы вы познакомились с моей матерью, она бы вам наверняка понравилась. Ужасная мысль. Как я уже сказала, для меня имеют значение и мои причудливые переживанию, и то, что вы меня отвергли. Вы действительно уверены, что в последние месяцы обращались со мной с подобающей профессионалу отстраненностью и нейтралитетом?! Что вы в начале сессии приветствовали меня так же непредвзято, как и других пациентов? Конечно, дело в первую очередь во мне, не вопрос, но что меня действительно злит, так это ваше отрицание моих предположений! Вы ведь никогда этого не признаете!

Мне важно подчеркнуть, как много мне дала терапия. Сейчас меня обуревают самые разные чувства, все одновременно, и это кажется просто ужасным, я не могу их разделить. Я так злюсь на вас, чувствую себя такой непонятой, чувствую ваше пренебрежение, я разочарована, мне одиноко. Но в то же время я чувствую огромную благодарность и мне грустно, что я так боюсь себя и будущего. Если бы вы мне не нравились, все было бы намного проще, тогда мне не было бы так тяжело. И именно поэтому я так разочарована, ведь вся симпатия была односторонней, и это сделало меня еще более уязвимой. Я очень ранена. Мои надежды, возложенные на вас, были ложными и нереалистичными. Я надеялась, что если я покажу вам, кто я на самом деле, и при этом буду вам нравиться несмотря ни на что, тогда я смогу и сама себя принять. Тогда я могла бы противопоставить моим упрекам в собственный адрес что‑то реальное. Но все пошло вопреки ожиданиям, и теперь я твердо убедилась в обратном. Я не могу вас упрекнуть в том, на что я вас сама спровоцировала, но я не могла по‑другому. Напротив, я достигла положительных результатов, и самое важное для меня, что я больше не режу себя, что у меня теперь гораздо больше эмоций и я могу выносить гораздо больше эмоций. Я убеждена, что вы не уловили многих позитивных изменений, прежде всего потому, что я не хотела, чтобы вы уничтожили это, ведь не было ни одной вещи, которая не была бы признана невротической. Я горжусь тем, что теперь у меня есть пара новых друзей и я могу наслаждаться общением с ними. Я горжусь и тем, что в отношении определенных друзей я могу быть достаточно открытой и легкомысленной, по крайней мере, пока чувствую себя в порядке. Когда я остаюсь одна, я больше не осыпаю себя воинственными упреками, мне стыдно, но уже не так сильно, я не раздираю себя за все подряд. Чувство пустоты ушло, я не могу описать это, но теперь вместо вакуума у меня внутри что‑то другое. Вероятно, для вас все это не ново. Возможно, я опять все испортила. Но мне было важно еще раз это прояснить.

Извините и спасибо,

Й. К.

Синдром нарушения целостности восприятия собственного тела (BIID)

Газетная заметка

29‑летний Дэвид Опеншоу, отец семейства из Австралии, ненавидел свою правую ногу в течение 25 лет. Затем он положил ногу на шесть часов в сухой лед, пока та не отмерла, и врачам пришлось ампутировать ногу ниже колена. В воскресенье он сказал в телевизионном интервью, что теперь он счастливее, чем когда‑либо. Отец троих детей Опеншоу сказал, что в прошлом году он надеялся потерять ногу в результате несчастного случая. «Я устал постоянно лгать, – сказал он в интервью. – Но я хочу, чтобы люди поняли, что я не сумасшедший». Речь идет о BIID (Body Integrity Identity Disorder). При этом синдроме люди чувствуют части своего тела как лишние или беспокоящие, хотя они не повреждены (Süddeutsche Zeitung, 27 апреля 2009).

Это очередная новая картина болезни, но ведь и синдром дефицита внимания с гиперактивностью (ADHD) появился из ниоткуда, быть может, 30 лет назад, хотя нет, он заменил MCD, «минимальную мозговую дисфункцию» или же «минимальное повреждение мозга». Даже такие болезни, как школьная фобия, эметофобия или социофобия, можно считать новыми, о них мы узнаем из ежедневной прессы или Интернета, а не из специальной литературы.
Зильке Бигалке пишет в информативной статье о новом расстройстве: «Исследования ведутся с недавних пор, но можно сказать наверняка, что страдающие BIID не могут идентифицировать себя со своим здоровым телом, они чувствуют себя странно в собственной коже. Им нужна ампутация одной или обеих рук или ног» (Bigalke, 2009).
Тут сразу же задумываешься о другой клинической картине, транссексуальности.
Транссексуалы спонтанно утверждают, что они родились с неправильным телом. Многие чувствуют себя отчужденными от собственного тела, некоторые даже ненавидят его (Diederichs, 1993, S. 324).
Подобное наблюдается при BIID.
Те, кто пострадал, чувствуют, что они находятся в неправильном теле (Bigalke, 2009).
Страдающий BIID, Райнер, чье желание ампутировать ногу до бедра до сих пор не исполнено, связывает себе левую ногу так, чтобы имитировать ампутацию, когда выходит из дома. Он ведет двойную жизнь.
«Только с ампутацией обе роли объединятся», – говорит он. Его двойная жизнь заставляет его жить в одиночестве, у него никогда не было партнера. Он говорит, что только как ампутант он обретет шанс на честные отношения. «Только тогда мне больше не нужно будет ничего скрывать» (там же).
Представления транссексуалов звучат очень похоже. Они считают, что после операции жизнь будет счастливой, полной довольства, идеальной, все трудности и симптомы удастся преодолеть.
В некоторых случаях не следует упускать из виду, что транссексуальное желание имеет репаративный характер, например, является попыткой избавиться от пожизненной депрессии, сомнения в собственной ценности или диффузной идентичности (Diederichs, 1993, S. 328).
Как и в случае транссексуальности, надежды могут оказаться иллюзорными, когда дело касается ампутации. По крайней мере, многие транссексуалы после операции сваливаются в «глубокую депрессивную яму», как сообщает Дидерихс. Автор также приводит в пример случай транссексуального перехода от мужчины к женщине, в котором человек после смены пола проводит дальнейшие операции – увеличивает грудь и уменьшает половые губы, пока, после нескольких попыток суицида (после одной его нашли только спустя несколько дней, и он так неудачно отлежал одну руку, что ее пришлось ампутировать!), в нем не проснулось сильное желание повторной операции, возврата к физически видимому изначальному полу. Этот феномен отмены ранее желаемых оперативных изменений называется undo operation в индустрии «косметической хирургии» в США.

Психоаналитических исследований людей, мечтающих об ампутации, еще не существуют, но у многих пациентов‑транссексуалов были замечены огромные проблемы с идентичностью и дефицит самооценки в смысле пограничного расстройства личности. Желание сменить пол Дидерихс понимает как попытку самоисцеления, но совершенно бессознательную. И конечно же, человек не осознает лежащие в основе этого желания психологические дефициты. Симптом (ощущение, что человек находится в неправильном теле) якобы объясняет все, и хирургическая коррекция должна все вылечить. Соответственно, человек не желает ставить эту осознанность под вопрос или отвергает такой вопрос со стороны врача или психотерапевта, который должен во всем следовать представлениям пациента.
Дидерихс реконструирует, «что у этих пациентов отсутствовало признание их биологического состояния и пола в прошлом. В этом отношении можно понять желание сменить пол, т. е. оставить инородное тело, как попытку стабилизации системы самооценки» (Diederichs, 1993, S. 333).
Дидерихс напоминает: «Однако „нарциссическая рана“ не может быть излечена хирургическим путем» (там же). При BIID происходит нечто очень похожее.
На форумах страдающие BIID отговаривают обращаться к психологам. Они говорят, что те быстро объявили их сумасшедшими (Bigalke, 2009).
Симптом абсолютно необходим. Если бы он ушел, тревога идентичности и ее неопределенность вышли бы на поверхность в полной мере. Такая же динамика оставляет ипохондрика при любых обстоятельствах твердо убежденным в том, что он страдает от смертельной болезни.