Хирш Матиас - «Это моё тело… и я могу делать с ним что хочу». [.. Матиас Хирш Это мое тело и я могу делать с ним что хочу. Психоаналитический взгляд на диссоциацию и инсценировки тела

• Название: Матиас Хирш Это мое тело и я могу делать с ним что хочу. Психоаналитический взгляд на диссоциацию и инсценировки тела
• Дата: 09.08.2022
• Размер: 1.55 Mb.
• Имя файла: Хирш Матиас - «Это моё тело… и я могу делать с ним что хочу». [..rtf
• Тип: Документы; #642926
• страница: 29 из 38

Ипохондрия и дисморфофобия

Ипохондрия – это тревожное расстройство, определяемое убежденностью в наличии у себя тяжелой, ведущей к скорой смерти болезни. Хотя ипохондрик сводит вымышленные физические и психические симптомы к этой болезни и хочет выздороветь, со стороны возникает ощущение, что он хочет сохранить ее вместе с другой, отщепленной частью своего «Я», потому что никакие медицинские обследования, отрицающие существование этой болезни, не способны его переубедить. Ипохондрию как тревожное расстройство часто ставят в одном ряду с фобиями: так существует понятие канцерофобии, СПИДофобии, кардиофобии. О последней даже существует номенклатурный спор: Бройтигам (Brutigam, 1956) называет ее ипохондрией сердца, что, на мой взгляд, оправданно, в то время как Куленкампф и Бауэр (Kuhlenkampff, Bauer, 1960) говорят о кардиофобии – и Бройтигам принимает их точку зрения на термин (Brutigam, 1964), а Рихтер (Richter, 1964) отбрасывает термин кардиофобия и, опираясь на фрейдовское понятие тревожного невроза, говорит о неврозе сердца. На самом деле симптоматика невроза сердца почти идентична тревожному неврозу, при котором сердце также становится объектом тревожной озабоченности, хотя, возможно, в этом случае оно не настолько в эпицентре внимания как при неврозе сердца.

Мне кажется важным провести границу между фобическим страхом перед внешней опасностью, которой человек старается избежать и боится контакта с объектом фобии или его вторжения и тревогой, будто в теле уже поселилась болезнь. В первом случае внушающий страх объект находится (пока) вовне, в другом – уже внутри. СПИДофобия – это страх заражения ВИЧ, и этот страх часто приводит к необоснованному и бредовому избеганию контактов и значительной отстраненности от реальности. При этом ипохондрические проявления, связанные со СПИДом, базируются на твердой убежденности в том, что заражение уже произошло, и отличаются комбинацией увлеченного поиска объекта (походов к врачам) с избегания социальных контактов (ср.: Hirsch, 1988b). Из‑за возникающих пересечений, Эрман (Ermann, 1995) считает разведение этих понятий нецелесообразным. По моему мнению, следует говорить о раковой ипохондрии вместо канцерофобии в тех случаях, когда пациент уверен в том, что уже болен.

Ипохондрический страх не поддерживается никакими объективными фактами, поэтому его можно рассматривать как ограниченный бред при существенном сохранении личности. Предельный страх существенно ограничивает витальность и способность совладания с реальностью, и это прогрессирует: «Витальность, радость жизни, самовыражение, самореализация, стремление к экспансии и автономии постепенно нарушаются» (Rupprecht‑Schampera, 2001, S. 346). Ипохондрик все больше отстраняется от внешних объектов, занятый собой и наблюдением над телом, он направляет все свое внимание, свое тем временем довольно нарциссическое либидо на тело или предположительно больной орган.

В любом случае бросается в глаза страстный поиск помощи и подтверждения своего страха, эта потребность направляется на близких, особенно на врачей, которые реагируют антагонистическими или противоречивыми контрпереносными чувствами, с одной стороны, соответствующей тревожной заботой, с другой – агрессивно‑раздраженной обороной (Rupprecht‑Schampera, 2001, S. 346). Врач сталкивается с двойственным страхом пациента: с одной стороны, он должен освободить пациента от предполагаемой причины его тревоги, с другой – врач не может отнять у пациента его убежденность в том, что он тяжело болен, как будто эта болезнь ему жизненно важна, даже если она означает смерть. Больной жалуется на свое страдание, понимаемое им как физическое, но при этом имплицитно хочет получить от врача обязательное подтверждение своего представления о болезни. Парадоксальным образом, обнаружение даже самых незначительных физических нарушений вызывает у пациента эйфорию, поскольку тело как объект, содержащее в себе нечто негативное и внушающее страх, сохраняется таким образом. Отрицательные же результаты анализов, как отрицательный тест на антитела при ипохондрии СПИДа, отвергаются с маниакальной настойчивостью, поскольку означают утрату объекта, сформированного ипохондрией. Это приводит к парадоксальным феноменам.
Господин Опперман начал терапию после попытки самоубийства из‑за мучительного страха, что он болен СПИДом. В то же время, будто нуждаясь в этом страхе и неуверенности, он постоянно откладывал тест на антитела. Когда он наконец его прошел и результат оказался положительным, т. е. он узнал, что инфицирован, он первым делом отреагировал чувством большого облегчения, так что возникло впечатление, будто его страх перед тестом был страхом перед отрицательным, а не положительным результатом.

Другой пациент, господин Квальтингер, тут же реагировал на отрицательный результат теста фантазией, что он отравился средством для защиты древесины, с которым работал, чем он и объяснил свои мнимые физические симптомы, в которых он явно нуждался и которые хотел сохранить (оба примера в: Hirsch, Herrmann, 1988).

У примерно 40‑летнего новоиспеченного обладателя собственного дома развился невроз сердца незадолго до въезда в новый дом со своей семьей. Он мог наблюдать переезд из палаты больницы, находившейся неподалеку. Там ему не смогли поставить диагноз, способный его удовлетворить, и он буквально ходил от врача к врачу, становясь все депрессивнее и неспокойнее. Однажды он впал в совершенную эйфорию, когда врач сообщил ему, что «мертвая почка» на рентгеновском снимке могла стать причиной всех его страданий (Hirsch, 1989 и др.).
Когда врач говорит ипохондрику: «Мы все обследовали, по существу вы здоровы!» – пациент реагирует агрессией и чувством, что его не понимают. Он убежден, что его недостаточно основательно обследовали, может быть, перепутали лабораторные данные, он чувствует, что его плохо лечат, и идет к следующему врачу. Он ведь нездоров по существу и хочет, чтобы его мучения поняли. Но если эти мучения понять как экзистенциальный страх, находящий свое выражение в тревоге, связанной с телом, т. е. подобравший себе ложную локализацию, то такая реакция не помогает справиться с ним, напротив, этот базовый страх – а именно страх перед жизнью – становится еще тяжелее выносить. Именно поэтому так тяжело подобрать терапевтический подход к ипохондрику, ведь он хочет получить от врача подтверждение своей соматической фантазии, чтобы его увидели как физически больного, но с параноидальной недоверчивостью следит, чтобы никто не отобрал у него эту идентичность.

Склонность ипохондрика к отстранению и тревожному наблюдению за собой точно внесли свой вклад в понимание Фрейдом ипохондрии как нарциссического заболевания. Из‑за избыточной эрогенности затронутого органа все либидо – отвлеченное от внешних объектов – направляется на задетый ипохондрией участок тела («К введению в нарциссизм» / Zur Einführung des Narzissmus, Freud, 1914c). Ипохондрия, таким образом, становится третьим актуальным неврозом наряду с неврастенией и тревожным неврозом. Фрейд естественным образом понимает тело как часть «Я» и не может принимать во внимание другую составляющую двойственной функции тела, а именно его объектный аспект. После чтения «Введения в нарциссизм» Лу Саломе пишет Фрейду, что посредством ипохондрического страха нарушается гармоничное нарциссическое базовое чувство единения с телом. На ее взгляд, это изменение отношения к собственному телу, которое вдруг противопоставляет его нам вполне сознательно как «объект, который больше не является идентичным нам, как нечто за пределами; даже самая маленькая часть тела, которая болит, вдруг ощущается как чужеродное тело, человек с возмущением отличает себя от него, как от чего‑то враждебного (Freud, Andreas‑Salom, 1966, S. 27).

В то время как Фрейд в этой связи приравнивает тело к «Я» и называет направленное на тело либидо нарциссическим, Лу Саломе отличает две формы нарциссизма, изначальный, связанный с «нарциссическим приятным чувством единства» «наивный нарциссизм, который идентифицирует себя с внешней всесильной властью, нарциссизм самовлюбленного, который сознательно делает самого себя объектом любви» (там же). Следовательно, тело при ипохондрии становится объектом патологического нарциссизма, а не просто частью «Я», в чем Лу Саломе задолго предвосхищает представления об ипохондрии с точки зрения селф‑психологии.