Хирш Матиас - «Это моё тело… и я могу делать с ним что хочу». [.. Матиас Хирш Это мое тело и я могу делать с ним что хочу. Психоаналитический взгляд на диссоциацию и инсценировки тела

• Название: Матиас Хирш Это мое тело и я могу делать с ним что хочу. Психоаналитический взгляд на диссоциацию и инсценировки тела
• Дата: 09.08.2022
• Размер: 1.55 Mb.
• Имя файла: Хирш Матиас - «Это моё тело… и я могу делать с ним что хочу». [..rtf
• Тип: Документы; #642926
• страница: 31 из 38

Ситуация‑триггер

В своей ранней работе (Hirsch, 1989 и др.) я описывал ситуацию возникновения ипохондрической реакции прежде всего как угрозу сепарации, полностью опираясь на представление селф‑психологов о том, что ипохондрия вызывается угрозой утраты селф‑объекта, т. е. одушевленного или неодушевленного внешнего объекта, доступность которого необходима, чтобы поддерживать когерентность самосознания (Kohut, 1977, S. 141; Stolorow, 1979). Сегодня я бы предположил, что в конфликте между стремлением к автономии и желанием зависимости тревога двойственна: это и страх расставания с любимым (селф‑) объектом, и страх того, что этот объект может завладеть человеком. При этом страх сепарации тоже двойствен: это страх быть оставленным, но в то же время и страх собственного стремления к автономии, встречающего совершенно филицидную, обусловленную родительским влечением к смерти агрессию (Rupprecht‑Schampera, 2001), т. е. агрессивный захват со стороны родительских фигур в ответ на сепарационные стремления подростка. Руппрехт‑Шампера (там же, S. 347) выражает это лаконично: речь идет об «утрате объекта и/или собственного „я“», т. е. утрата объекта означает сепарацию от первичного объекта, а утрата «Я» значит утрату самоопределяемой идентичности посредством захваченности объектом. И, таким образом, значение для развития ипохондрических симптомов приобретают следующие жизненные ситуации, связанные с амбивалентностью содержащихся в них свободы, личностного роста, обретения автономии и в то же время скованности, утраты свободы, захвата извне. Страх свободы и страх быть поглощенным бессознательны – на сознательном уровне ипохондрик хочет здоровья, успеха, развития. Именно поэтому на каждом первом интервью терапевт слышит характерное: «И вот именно сейчас, когда все могло быть так хорошо, у меня рак!».

Распространенные триггеры ипохондрической тревоги

1. Строительство или покупка (первого) собственного дома (Hirsch, Herrmann, 1988, 2006a). Собственный дом означает самоопределение, взросление, финансовую состоятельность (в глазах соседей). Но это также значит (особенно в Германии) финальную точку маршрута, неспособность куда‑то уехать, прикованность к этому дому, в котором человек однажды умрет: здесь, кстати, будет уместно вспомнить арабскую пословицу «Когда дом построен, приходит смерть», которую Томас Манн приводит в романе «Будденброки».

2. Каждый экзамен – это переход от одной ступени идентичности к следующей, более продвинутой. Иногда экзамен заставляет перейти от одной фазы жизни к другой, выпускные экзамены в школе означают переход от детства к взрослой жизни, окончание вуза позволяет наконец всерьез начать нести ответственность за свою жизнь. Экзамен означает свободу от зависимостей предыдущей стадии идентичности, больше самоопределения и автономии. С другой стороны, свобода раскрытия идентичности все более ограничивается, человек привязывается ко все более узко определяемой идентичности, что может переживаться как несвобода и ограниченность.

3. Вступление в брак и особенно беременность – это знак не только окончательного взросления, но и фиксация на партнере и ребенке, чье существование определяет идентичность родителей и их жизнь на десятилетия.
В то время как Ричардс (Richards, 1981) видит триггерами предстоящих шагов на пути развития такие ситуации, как отъезд из родительского дома, начало высшего образования, запланированную свадьбу и приближающийся конец анализа, есть клинический пример Розенфельда (Rosenfeld, 1964), в котором предстоящая свадьба переживалась пациентом не как шаг к зрелости, а как падение, которого невозможно избежать. В таких ситуациях речь идет не только об утрате материнских объектов, т. е. ощущении скованности и подавления со стороны этих объектов, но и о признании следующих фаз идентичности, сменяющихся на жизненном пути, т. е. в конечном счете признании смерти. В соответствии с этим ипохондрический симптом имеет двойственный характер: хотя тело присутствует посредством его чрезвычайной значимости для самонаблюдения, но в то же время оно превращается в лишающий свободы, несущий смерть объект. Бонди‑Аргентьери (Bondi‑Argentieri, 1998) понимает ипохондрию как своего рода самовольную, конечно, бессознательную локализацию и конкретизацию смерти, поскольку смерть не может быть принята как неизбежное, приходящее извне естественное событие.

Фиксация конфликта автономии – зависимости

Все дело в неразрешимости, арретировании конфликта автономии – зависимости – человек не может ни приблизиться к объекту, ни уйти от него, что приводит к таким проявлениям, как самоповреждение, зависимость от наркотических веществ, суицидальное поведение или, в менее активной форме, к психосоматической реакции (тело действует за человека) или ипохондрической фантазии (психика предпринимает меры). Это не только страх потерять старую идентичность и не дорасти до новой (дилемма подростка в том числе), но и страх быть никем или ничем, т. е. можно утверждать, что ипохондрик создает себе суррогатную идентичность как физически больной. Арретирование порождает агрессию, соответствующую изначальным противоречивым стремлениям первичного объекта в отношении ребенка. В ипохондрическом синдроме содержится убийственная ненависть, которую Руппрехт‑Шампера (Rupprecht‑Schampera, 2001) возводит к реакции на связанную с двойными посланиями первичного объекта одновременно привязать к себе ребенка для собственных целей и избавиться от него. Связь этого феномена с неврозом сердца уже давно описана: Эрман (Ermann, 1986, S. 255) говорит об агрессии сепарации как о страхе перед «собственными сепарационными, агрессивными импульсами и желанием побега», «так страх смерти изобличает себя как страх обрести зависимость посредством убийственного акта» (там же, S. 252). Собственные сепарационные импульсы могут осмысляться в связи со страхом наказания: объект со своей стороны позволяет ребенку упасть или же захватывает его, поэтому агрессия не может быть направлена на материнский объект и находит суррогатный объект для направления гнева в собственном теле. Одновременно тяга к смерти вызывает чувство вины, которое опять же мешает обретению автономии (Hirsch, 1989, S. 85; и др.); ипохондрическая фантазия о том, что человек предназначен для смерти, можно отчасти понимать как самонаказание, в которое предназначенная объекту агрессия направляется на самого себя (на собственное тело).

Ивонне Вальдгрубер: СПИД‑ипохондрия

25‑летняя научная сотрудница университета хотела начать психотерапию на фоне панического страха, что она заражена СПИДом. Она предельно боялась сдать анализы, для которых еще в любом случае было слишком рано. Сейчас у нее новая работа, «работа мечты», которая оставляет ей возможность писать диссертацию. Во время медицинского обследования при приеме на работу у нее возник панический страх, что с ее телом что‑то не так. Последние шесть недель у нее проблемы с желудком, боли в животе, головные боли, боли в конечностях, и все эти симптомы она интерпретирует как признаки первичной инфекции. Она горько упрекает себя в том, что не воспользовалась презервативом: «Так ни в коем случае нельзя делать!» С другой стороны, хотя речь шла только об оральном сексе, заражение крайне маловероятно, и она уже навела справки на этот счет, но она все же верит в это. Похоже, она влюбилась в этого «смешного парня», актера из далекого большого города: «Он совсем из другого мира, у него очень жесткая жизнь!». С другой стороны, они друг друга отлично понимали… «Я не справлюсь с этим всем одна, у меня чувство, что все совсем не в порядке, что вся моя жизнь – просто куча хлама, если я сейчас умру, то умру, ничего не добившись в жизни! Похожие страхи, пусть и не такие сильные, были у нее перед экзаменом: тогда тоже возникли физические симптомы, подобные тем, что сейчас, и в конце концов она сдала экзамен лучше всех. «Я могла заниматься своей диссертацией, но я по горло занята тем, чтобы поддерживать мою фобию!» – оговаривается она. Мать – «тяжелый человек», неуверенный в себе, хотя ведет себя высокомерно и склонна доминировать. Она всегда считалась «разумным монстром», никто ее никогда особо не любил. Отец – «забавный человек» (выше она называет актера «забавным парнем»), у него есть принципы, он с головой уходит в работу, у него никогда не бывает психических проблем, ему никто не нужен. Оба родителя «очень сильные и зверски аккуратные», они были довольно молоды, когда мать забеременела пациенткой, им «пришлось пожениться». Мать не могла справиться с ребенком, с ней всегда были няньки, мать воспринимала воспитание ребенка как свой «долг». Когда пациентке было четыре года, у нее родился брат. Подростком он страдал от очень тяжелой формы анорексии и вынужден был месяцами лежать в клинике. Мать постоянно была озабочена здоровьем детей, «запугивала их» своими постоянными увещеваниями, что надо правильно питаться, не есть ни слишком много, ни слишком мало, заниматься спортом, одеваться как следует, чтобы не простудиться, быть осторожными, чтобы не случилось чего, и, возможно, расстройство пищевого поведения у брата связано с этим… «Моя мама полюбила нас, детей, когда мы стали достаточно взрослыми для того, чтобы выражать собственные мысли». Отец не участвовал в воспитании детей, уходил от него (так что не мог быть ни триангулирующей, ни эдипальной фигурой отца). Мать делилась с пациенткой всеми своими заботами, а отец ее совсем не понимал. Родители буквально не понимали друг друга, пациентке приходилось переводить для одного, что имел в виду второй. У пациентки теперь «страшное чувство вины» за то, что младший брат уезжает из родительского дома и оставляет мать одну – когда она сама съехала, с ними оставался хотя бы брат. За все время учебы в школе у нее не было проблем, оценки всегда были «супер», у нее было много друзей, только всегда были проблемы с мальчиками: она казалась себе недоразвитой, неженственной, заводила отношения только потому, что «у всех были отношения», первые сексуальные контакты у нее случились уже во время учебы в университете – она побывала во многих кратковременных отношениях.

Амбивалентность матери видится пациентке противоречащей ее материнской функции – она не могла позаботиться о маленьких детях, и вместо этого чрезмерно заботилась об их обращении с собственным телом, и дети встречали эту озабоченность очень послушно. Она вжилась в роль доверенного лица матери, помогала ей преодолевать трудности во взаимопонимании с отцом. В конце концов, в идентификации, связанной с обменом детско‑родительскими ролями, она заботилась и о брате. Но ценой за это был тот факт, что она как будто обошла свой подростковый возраст, радуя родителей хорошими оценками, но не общаясь по‑настоящему с другими людьми. Во время учебы в университете она тоже получала самые высокие оценки, хотя учеба была ей «не по душе на самом деле, специальность предложили родители», до того момента, как симптомы дали о себе знать. Выпускной экзамен вызвал физические симптомы, обострившие и без того сильный страх перед экзаменами, сейчас, в начале нового этапа жизни, на котором она должна сама за себя отвечать (обследование при приеме на работу!), развились симптомы ипохондрии, точно отвечающие «смертельному страху» матери, которым она отреагировала на отъезд брата из родительского дома. Пациентка идентифицирует себя со страхом матери, отвечающей им на отъезд младшего ребенка, как будто у нее отнимают основу ее существования. Другой идентичности, кроме материнской, у нее нет. Мать, очевидно, развила мощное материнское чутье, которое позволяло ей манипулятивно управлять тем, как дети обходятся с собственным телом, но при этом делалось это не в интересах детей. С одной стороны, пациентка не могла вернуться в семью, но не могла и отделиться от нее, начать новый этап жизни, выйти на свою «работу мечты», которую она заслужила благодаря своему усердию, и не могла начать этот этап именно потому, что он кажется таким идеальным. В соответствии с этим пациентка говорит: «Так хорошо мои дела не шли никогда, хорошая работа в университете, которая приносит мне радость, собственная квартира, и еще втюрилась в этого парня, и вот именно сейчас я должна заболеть!». «Именно сейчас», когда она наконец должна была начать свою жизнь.

Страх соответствует задержке в развитии, когда пациентка, так сказать, не может ни туда ни сюда: с одной стороны, она вынуждена начать самостоятельную жизнь, не в последнюю очередь благодаря своему блестяще сданному экзамену, а это обозначает сепарацию; с другой стороны, это буржуазная, определяемая другими людьми жизнь, как у родителей, которая была предопределена всей ее предыдущей жизнью и которую она не может действительно ощущать как свою собственную. К тому же она столкнулась с альтернативным, возбуждающим миром, полным свободы и опасности, представленным молодым человеком, живущим не по правилам, и это соблазн сепарации. В соответствии с этим она тут же сказала: «Когда вступаешь в контакт с этим миром, ты подвергаешь себя опасности!» Когда я в ответ на это спросил ее, может ли она представить себе, что она боится буржуазного мира, который перед ней распростерся, она говорит: «Я не хочу жить скучной жизнью!» Именно это неразрешимое противоречие обнаруживается в амбивалентном отношении матери, которая часто предостерегала: «Кто подвергает себя опасности, гибнет от нее!». С другой стороны, мать часто подшучивала над «нормальными» обывателями.

Ганс Хольцбауэр: СПИД‑ипохондрия

Пациенту 49 лет, и он твердо убежден, что болен СПИДом. Он чувствует себя слабым, у него язвы во рту, он больше не может нормально ходить. После того как он увидел по телевизору передачу о СПИДе, он воскликнул: «Это оно, вот что у меня!». Болезнь приходит приступами, у него то опухают лимфоузлы на шее, то снова проходят. За короткое время он потерял пять килограммов. Хотя тест на антитела уже четыре раза дал отрицательный результат, он убежден, что он один из тех редких случаев, когда, несмотря на наличие болезни, тесты не дают положительных результатов. Он убежден, что заразил жену и свою 18‑летнюю дочь, хотя и их анализы были отрицательными. Тревожные симптомы у него уже пять лет: затрудненное дыхание, подавленность и боли в области сердца, страх инфаркта. Он больше не может водить машину и работать, его постоянно отправляли на больничный, до тех пор пока он не оказался в психосоматической клинике‑санатории. Там ему очень помогли, все его тревоги ушли. За два дня до выписки из клиники он познакомился с более пожилой пациенткой, настойчивой женщиной, и очень стыдился, когда его видели с ней, потому что она была так уродлива. Она его регулярно преследовала, разыскивала его ночью в его палате с бутылкой вина, одетая лишь в ночную рубашку. Она спряталась за занавеской и совершала там определенные манипуляции со своим телом. Потом они вместе пошли в кровать, она там просто лежала, застывшая наготове. Он ничего от этого не поимел, а через некоторое время она встала со словами, что, видимо, снова ничего не выйдет. Спустя полгода после выписки он обнаружил у себя перечисленные симптомы, и у него развился панический страх, что он болен СПИДом. Тогда он также подумал о том, что когда он возвращался из клиники, его дочь обнимала его и плакала: он был уверен, что заразил ее через слезную жидкость.

До того как обнаружился его тревожный невроз, он купил большой доходный дом. Это вызвало зависть у коллег по работе – долгие годы он был доволен своей службой на почте, и в этом же доме была его служебная квартира, он стал жертвой постоянной травли. Поэтому его перевели на другое место службы, так что ему приходилось проезжать долгую дорогу на автомобиле. Это опять‑таки было очень утомительно, поскольку именно водить машину давалось ему так тяжело, тогда начались его жалобы на сердце и трудности с дыханием. Господин Хольцбауэр жалуется, что проработал на почте 20 лет, ничего себе не позволял, только копил деньги, ничего не получил от жизни. И теперь вот этот результат его легкомыслия! Как может быть человек (женщина в клинике) таким плохим, чтобы разрушить жизнь другому человеку! Он готов изрубить ее на кусочки, он знает, что она сделала это специально. Незадолго до того, как он оказался в клинике, в его доме освободилась самая красивая квартира, куда он хотел въехать сам. Он все так отлично отремонтировал – именно сейчас, когда он мог бы быть так счастлив, всплыла эта болезнь! Дочь начала профессиональную стажировку, и как же она с этим справится, если она уже заражена? Он уверен, что парень дочери тоже уже заразился, это неизбежно, такой милый молодой человек! «Если считать мою жену, то нас уже четверо!» – говорит он.

Здесь можно легко распознать изменения материнского объекта, хорошего и опекающего и, с другой стороны, враждебного и преследующего. Почта была долгие годы хорошей матерью для господина Хольцбауэра, она, так сказать, кормила его и признавала его работу. Но покупка дома как признак стремления к автономии сделала эту мать завистливой и враждебной, и она в итоге отправила его куда подальше. Значительная часть вызванной этим фактом злобы была спроецирована на собственное сердце и переживалась как страх смерти. Клиника также была хорошей матерью, он чувствовал себя под защитой, лечение прошло успешно. Незадолго до выписки, т. е. расставания с этим материнским объектом, произошло страшное: похожая на ведьму, злая фигура матери, соблазнила и отравила его. Именно в этот момент его жизнь разрушилась, тогда, когда он мог обрести самостоятельность и переехать в собственный дом. О своей жене и многолетнем браке он не мог сказать ничего плохого. Поскольку долгосрочной эксплицитной терапии не случается, идеализированный образ жены, как и матери из детства, остается нетронутым. Точно так же в отношении дочери и ее молодого человека он выражал исключительно положительные эмоции, хотя здесь как раз должна быть причина для серьезной агрессии: дочь хочет оставить его, к тому же ради другого мужчины. Таким образом, агрессия скрыта за фантазией, что и она тоже через него заразилась смертельной болезнью, как и ее партнер, который отобрал ее у отца. Если воспринимать эту фантазию конкретно, он наконец убил их обоих. У его дома двойственное символическое значение: он одновременно представляет освобождение от «матери‑почты», служебной квартиры, и вместе с этим большую автономию, но в то же время он чувствует себя (бессознательно) прикованным к этому дому и запертым в нем, ведь в этом самом возрасте он уже оттуда никуда не уедет. Похожая на ведьму соблазнительница имеет двойное лицо: с одной стороны, она означает сексуальную свободу, возможность вырваться из собственной семейной жизни, с другой – она приносит смерть, поскольку означает утрату буржуазной безопасности, угрозу всему существованию.

Ипохондрию можно понимать как мнимый выход из тупика между угрозой сепарации (утраты селф‑объекта) и страхом симбиоза, неразрешимого конфликта автономии – зависимости. Это не поддается осознанию, поскольку ипохондрик нуждается в таком образе себя, который якобы хочет прогресса, рад новой идентичности, хочет быть здоровым. В качестве обоснования для своего страха ему требуется болезнь, чтобы сохранить верность своему идеальному «Я», требующему саморазвития. Поэтому он обычно говорит: «Именно сейчас, когда все должно было идти так хорошо, у меня рак…» Из‑за болезни ипохондрик должен оставаться «на месте», если бы он был здоров, он бы, конечно, «двигался дальше». Именно поэтому речь идет не только о страхе перед расставанием с первичным объектом, связанным со страхом перед новой свободой, но и о страхе быть захваченным и поглощенным новым объектом, альтернативным первичному (партнером, собственным домом). Пути назад нет, но нет и пути вперед, спасение видится в чем‑то созданном самостоятельно, это иллюзорное решение, так же как известные формы суицида и самоповреждения в подростковом возрасте, расстройства пищевого поведения и дисморфофобия.