Измерение температуры тела и регистрация данных измерения в температурном листе.
Термометрия - измерение температуры тела. Как правило, термометрию проводят дважды в сутки - утром натощак (в 7-8 ч утра) и вечером перед последним приёмом пищи (в 17-18 ч).
Медсестра информирует пациента о предстоящей процедуре и берет его согласие на ее проведение. Перед началом измерения температуры медсестра проверяет целостность термометра, затем стряхивает его до отметки 35 градусов, подмышечная область пациента протирается сухой салфеткой, термометр ставится в подмышечную впадину так, чтобы он плотно соприкасался с кожей, пациент должен прижать плечо к грудной клетке. Измерение проводится в течении 10 минут, затем термометр извлекается, медсестра фиксирует данные и стряхивает термометр, чтобы ртуть опустилась в резервуар. Термометр подвергается дезинфекции. Руки медсестра обрабатывает, а результат измерения температуры заносит в температурный лист.
В температурный лист, предназначенный для ежедневного контроля за состоянием больного. На температурном листе по оси абсцисс (по горизонтали) отмечают дни, каждый из которых разделён на два столбика - «у» (утро) и «в» (вечер). По оси ординат (по вертикали) имеется несколько шкал - для температурной кривой («Т»), кривой пульса («П») и АД («АД»). В шкале «Т» каждое деление сетки по оси ординат составляет 0,2 °С. Температуру тела отмечают точками (синим или чёрным цветом), после соединения которых прямыми линиями получается так называемая температурная кривая. Её тип имеет диагностическое значение при ряде заболеваний.
По назначению врача, в зависимости от заболевания пациента, медсестра вносит в лист наблюдений данные по суточному диурезу, ведет подсчет водного баланса; записывает характер и частоту стула.
- Ознакомилась с алгоритмом измерения артериального пульса.
Медсестра моет руки, объясняет пациенту ход предстоящей манипуляции. Пациент может сидеть или лежать. Медсестра предлагает пациенту расслабить руку, при этом кисти и предплечье не должны быть «на весу». Прижимает 2,3,4- м пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента (1 палец находится со стороны тыла кисти), чувствует пульсацию.
Взять часы или секундомер. Определить ритм пульса в течение 30 секунд по интервалам между пульсовыми волнами. Если интервалы равные – пульс ритмичный, если промежутки между пульсовыми волнами различны – пульс аритмичный. С помощью часов или секундомера определить частоту пульса – количество пульсовых волн в 1 минуту. Если пульс ритмичный частоту можно исследовать в течение 30 секунд и показатели умножить на два. Если пульс неритмичный – определять частоту в течение 1 минуты. Нормальные показатели частоты пульса 60-80 уд/мин.
Данные, полученные при исследовании пульса на лучевой артерии, записывают в «Медицинскую карту стационарного больного», план по уходу или амбулаторную карту, указывая ритм, частоту и напряжение.
В стационарном лечебном учреждении пульс в температурном листе отмечают красным карандашом. В графу «П» (пульс) заносят показатель пульса - от 50 до 160 в мин.
При значениях пульса от 50 до 100 цена деления в температурном листе равна 2, а более 100 - 4.
Определение частоты дыхательных движений
Совокупность вдоха и следующего за ним выдоха считают одним дыхательным движением. Количество дыханий за 1 мин называют частотой дыхательных движений (ЧДД). В норме дыхательные движения ритмичны.
Частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет 16-20 в мин, у женщин она на 2-4 дыхания больше, чем у мужчин. В положении «лёжа» число дыханий обычно уменьшается (до 14-16 в мин), в вертикальном положении - увеличивается (18-20 в мин).
Пациент может произвольно изменять частоту, глубину, ритм дыхания, поэтому наблюдение за дыханием следует проводить незаметно. Например, во время подсчёта дыхательных движений, можно сказать пациенту, что исследуете его пульс.
В нижней части температурного листа записывают данные подсчета частоты дыхания в одну минуту.
Алгоритм измерения АД.
Медсестра перед проведением измерения АД информирует пациента и готовит необходимое оснащение.
Ход манипуляции.
Наложить манжетку на обнаженное плечо пациента на 2-3 см. выше локтевого сгиба (одежда нe должна сдавливать плечо выше манжеты), закрепить манжету так, чтобы между ней и плечом проходил только один палец.
Примечание: не следует измерять АД на руке со стороны, произведенной мастоэктомии, на слабой руке после инсульта и на парализованной руке, а также руке, где стоит игла для внутривенного вливания. Желательно, чтобы пациент спокойно посидел с наложенной манжетой в течение 5 минут.
Предложить пациенту правильно положить руку; в разогнутом положении локтевого сустава ладонью вверх (если пациент сидит, попросить его положить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки или валик).
Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой ямки (пальпаторно) и поставить на это место мембрану фонендоскопа. Свободной рукой закрыть вентиль на "груше", повернуть его вправо, этой же рукой быстро нагнетать в манжету воздух до тех пор, пока давление в ней не превысит на 20-30 мм рт. ст. уровень, при котором исчезают тоны Короткова (или пульсация лучевой артерии). Выпускать воздух из манжеты со скоростью 2-3 мм рт. ст./сек., повернув вентиль влево, одновременно фонендоскопом выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показателями шкалы манометра. При появлении первых звуков (тоны Короткова) запомнить цифру, соответствующую систолическому давлению. Продолжая выпускать воздух, отметить величину диастолического давления, которое соответствует полному исчезновению тонов или их ослаблению. Запомнить цифру, соответствующую диастолическому давлению. Повторить процедуру через 2-3 минуты.
Примечание: измеряют АД обычно 2-3 раза, выпуская воздух из манжеты каждый раз полностью.
Зафиксировать данные измерения (при необходимости округлив их до "О" или "5") в сестринскую историю болезни и температурный лист, проведя предварительную коррекцию результатов с учетом окружности плеча. В температурном листе данные измерения АД регистрируются в виде столбика, верхняя граница которого означает систолическое, а нижняя диастолическое давление.
|
13.11.21
8:00-14:00
|
-Изучила алгоритмы антропометрических наблюдений и расчет ИМТ;
- освоила навыки транспортировки пациентов.
Антропометрия:
Цель: получить объективные данные обследования пациента. Показания:
а) первичный осмотр пациента;
б) динамическое наблюдение в процессе лечения.
Противопоказания: крайне тяжелое состояние пациента.
Взвешивание пациента:
Приготовьте:
а) медицинские весы;
б) лист наблюдения за состоянием пациента;
в) перчатки;
г) емкости с дезинфицирующими растворами;
д) одноразовую салфетку под ноги пациента (можно использовать обычный лист бумаги).
Подготовьте пациента:
а) предупредите о манипуляции, утром натощак до приѐма пищи;
б) предложите опорожнить мочевой пузырь и кишечник;
в) предложите пациенту раздеться до нательного белья и обязательно снять обувь.
Последовательность действий:
1. Проверьте исправность и точность работы медицинских весов.
2. На площадку весов постелите одноразовую салфетку или обычный лист бумаги.
3. Предложите пациенту встать на середину площадки весов, при опущенном затворе.
4. Поднимите затвор весов, установите равновесие с помощью грузов, расположенных на верхней и нижней планках весов - в результате получите массу тела пациента.
5. Полученные данные обязательно внесите в соответствующую графу в листе наблюдения за состоянием пациента.
6. Наденьте перчатки и использованную одноразовую салфетку или обычный лист бумаги замочите в дез. растворе.
Взвешивание всегда проводится в одних и тех же условиях - натощак, в нательном белье, после опорожнения мочевого пузыря и кишечника, без обуви.
Измерение роста пациента:
Приготовьте:
а) ростомер;
б) одноразовую салфетку (под ноги пациенту) или обычный лист бумаги;
в) перчатки;
г) емкости с дез. раствором.
Последовательность действий:
1. Проверьте исправность ростомера.
2. На площадку ростомера постелите салфетку.
3. Планку ростомера поднимите вверх и предложите пациенту встать на площадку ростомера спиной к шкале так, чтобы его затылок, лопатки, ягодицы и пятки плотно прилегали к ней.
4. Голова должна быть в таком положении, чтобы верхний край наружного слухового прохода и углы глаз были на одной горизонтальной линии.
5. Опустите планку на темя пациенту и отметьте длину его тела по нижнему краю планки.
6. Полученные данные запишите в лист наблюдения.
7. Наденьте перчатки и замочите пеленку в дезинфицирующем растворе.
Измерение окружности грудной клетки:
Приготовьте:
а) сантиметровую ленту;
б) лист наблюдения за пациентом;
в) перчатки.
Последовательность действий:
1. Проверьте целостность сантиметровой ленты, четкость нанесенных цифр.
2. Предложите пациенту освободить грудную клетку от одежды и отвести слегка руки в стороны.
3. Сантиметровую ленту наложите сзади - по нижним углам лопаток, спереди – у мужчин по уровню сосков, у женщин - по 4 ребру. руки пациента опущены, дыхание свободное. Измерение проводят трижды: а) в покое; б) на максимальном вдохе; в) на максимальном выдохе;
4. Полученный результат запишите в лист наблюдения;
5. Наденьте перчатки, смочите ветошь в дезинфицирующем растворе и обработайте ленту два раза с 5-минутным перерывом, затем сполосните под проточной водой, высушите, уложите в футляр.
Измерение окружности живота:
Цель:
а) выявление скопления жидкости в брюшной полости (асцит);
б) уточнение объема живота для подбора размера нательного белья. Последовательность действий:
1. Предупредить пациента накануне, что утром натощак будет проводиться измерение.
2. Сантиметровую ленту поместить сзади - на уровне третьего поясничного позвонка, спереди - на уровне пупка.
3. Полученные данные занести в лист наблюдения.
Индекс массы тела является объективным критерием для оценки адекватности питания пациента, как критерия здоровья человека. Для определения индекса массы тела пациента необходимо предварительно определить массу тела и рост пациента. Для определения ИМТ цифру массы тела в кг разделите на цифру, полученную от вычисления квадрата числа роста, выраженного в метрах.
Нормальный показатель ИМТ для женщин и мужчин от 18,5 до 24,99. Показатели ниже 18,5 свидетельствуют о дефиците массы тела – гипотрофии. Показатель ИМТ в интервале от 25 до 29, 99 свидетельствует об избыточной массе тела. Показатель ИМТ от 30 до 34,99 – соответствует ожирению 1 степени; ИМТ от 35 до 39,99 – ожирение 2 степени; ИМТ выше 40 соответствует ожирению 3 степени.
Транспортировка пациента
Способ транспортировки пациента в отделении в зависимости от тяжести состояния решает осматривающий его врач. Существует несколько способов транспортировки пациентов:
· пешком;
· на носилках (вручную или каталке);
· на кресле - каталке;
· на руках.
Последовательность действий при транспортировке пациента на кресле-каталке. До начала транспортировки и после ее окончания кресло-каталка обрабатывается дез.раствором. Транспортировку осуществляет одна медсестра, для этого необходимо:
1. Наклонить кресло-каталку вперед, наступив на подставку для ног.
2. Попросить пациента встать на подставку для ног, затем, поддерживая пациента, усадить его в кресло.
3. Опустить кресло-каталку в исходное положение.
4. Следить, чтобы при транспортировке руки пациента не выходили за пределы подлокотников кресла-каталки.
Транспортировка пациента на каталке. Последовательность действий:
1. Поставить каталку перпендикулярно кушетке (кровати): головной конец каталки к ножному концу кушетки.
2. Поднять пациента, повернуться на 900 в сторону каталки.
3. Уложить пациента на каталку, укрыть его.
4. Везти по отделению головой вперед, чтобы оценивать возможные изменения состояния пациента.
5. В палате головной конец каталки приставить к ножному концу кровати.
6. Поднять пациента, повернуть на 90 градусов, положить его на кровать.
7. Надеть перчатки. Обработать каталку. Сбросить перчатки в дезинфектант.
При транспортировке по лестнице на носилках перемещать пациента вверх по лестнице головным концом, спускать - ножным.
Биомеханику пациента осуществляет сестра индивидуально при помощи пациента или в составе группы медработников (вдвоем или втроем).
Сопровождающий пациента обязан передать самого пациента и его медицинскую карту постовой сестре отделения.
Пациента несут не спеша и без встрясок, шаг должен быть короткий, идти не в ногу.
По лестнице пациента следует спускать вперёд ногами, приподняв ножной конец носилок и опустив головной настолько, чтобы носилки были в горизонтальном положении. Идущий сзади несёт носилки на плечах, идущий впереди – на выпрямленных руках.
Вверх по лестнице пациента несут вперёд головой, так же соблюдается горизонтальное положение носилок. Идущий сзади несёт носилки на плечах, идущий впереди держит ручки носилок на руках, выпрямленных в локтях.
Транспортировка на носилках: На носилках транспортируют всех больных в бессознательном состоянии, в состоянии шока, тяжелых больных, с нарушением мозгового кровообращения, с острым инфарктом миокарда, всех рожениц, беременных с осложнениями беременности (эклампсия, угроза прерывания и др.), с травмами бедра (перелом, обширные раны), с тяжелыми или средней тяжести хирургическими или гинекологическими заболеваниями органов брюшной полости, с черепно-мозговыми травмами, с сочетанными поражениями, с травмами позвоночника.
Техника переноски на носилках
На носилки постелить одеяло или прочное покрывало так, чтобы одна его половина (вдоль) покрывала носилки, а другая лежала рядом.
После укладывания на носилки больного его накрывают этой половиной.
Снимать больного с носилок удобнее, держась за края покрывала.
Если больной не может сам перебраться на носилки, их ставят ножным концом к изголовью, втроем поднимают больного и переносят на носилки.
В холодное время года следует надеть на больного головной убор, укутать ноги.
Не следует также забывать о необходимости дополнительного согревания больных, находящихся в состоянии шока.
По лестнице больного спускают ногами вперед, а поднимают головой вперед. Исключение — острая кровопотеря, очень низкое артериальное давление. В этом случае поступают наоборот.
При невозможности пронести носилки в квартире или по лестнице больного переносят на одеяле. В крайнем случае, если и это по каким-либо причинам невозможно, носилки устанавливают у подъезда, а больного спускают на руках, в лифте — на табурете или стуле, который надо поставить туда заранее.
Больных, находящихся в бессознательном состоянии, из-за угрозы аспирации рвотных масс и западения языка транспортируют в устойчивом боковом положении.
|
|
|
Скачать 86.26 Kb.