ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Х  арактер патологических расстройств (%) при болевой травме грудиХ  арактер нарушенийАфганистан, Северный СССР Кавказ, РФ, 1979-1989 1994-1996
141   торакальная хирургияА  лгоритм диагностики и начальной интенсивной терапии при огнестрельном проникающем ранении груди.     Ранение груди
Торокостомия зондовая П  невмоторакс гемотораксМассивная кровопотеря, шок Передняя Остановка сердца торакотомия слева         Шок инабухание яремных вен (тампонада перикарда?) Перикардио-центез Положительный  вие перенесенного плеврита, пневмонии.При медицинской сортировке обычно выделяются 3 группы. 1-я группа - тяжелораненые, нуждающиеся в неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям в связи с продолжающимся внутриплевральным кровотечением, напряженным или открытым пневмотораксом, тампонадой сердца. 2-я группа - раненые в состоянии травматического шока, с острой дыхательной недостаточностью или тяжелой кровопотерей, но без признаков продолжающегося кровотечения. Их направляют в реанимационное отделение, где проводят комплексное лечение шока, осуществляют пункции и дренирование плевральной полости и затем принимают решение о хирургической тактике. 3-я группа - раненые, не нуждающиеся в неотложной хирургической помощи. Их направляют в хирургическое отделение, где проводят обследование и лечение, в том числе хирургические вмешательства в порядке очередности с учетом тяжести и характера поражения. При поступлении раненых по аналогии с Hilgenberg A.D. (1978), Feleciano D.V. и Mattox K.L. (1981), Mattox K.L и соавт. (1996) мы использовали два алгоритма: один - для определения показаний к начальной интенсивной терапии и реанимации, второй - для выбора лечебной тактики. Следует отметить, что противошоковые мероприятия, включающие восстановление адекватного дыхания, ин-фузии коллоидных и кристаллоидных растворов, введение кардиотропных и обезболивающих средств у раненых должны начинаться на этапе оказания первой врачебной помощи и продолжаться в ходе эвакуации раненых в госпиталь или больницу. В представленном алгоритме (рисунок) диагностики и начальных лечебных мер доминирующее значение придается торакостомии - дренирова- нию плевральной полости с подключением введенного дренажа к аспирационным отсосам длительного пользования ОП-01 или ОП-02. В этой мало-инвазивной процедуре нуждаются до 85% раненых. В полевых условиях используют одноразовые портативные троакары со стилетом фирмы «Медполи-мер», в стационаре осуществляют торакоцентез, с помощью пальца убеждаются в наличии свободной плевральной полости, после чего в нее с помощью корнцанга вводят дренажную трубку шириной 15 мм. Дренаж устанавливается в шестом межреберье по средней подмышечной линии. Своевременное адекватное дренирование плевральной полости позволяет устранить сдавление и патологическое смещение органов средостения вследствие скопления крови и воздуха в плевральной полости и тем самым предотвратить связанные с ним острые дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства. Строгое следование методике дренирования плевральном полости с учетом характера ранения и четко установленных при этом показаний позволяет избегать осложнений, связанных с ятрогенными повреждениями внутренних органов в процессе выполнения процедуры. На этой же схеме представлено и хирургическое вмешательство - торакотомия, которая в данной ситуации (тампонада перикарда, остановка сердца) рассматривается как реанимационное пособие и относится к числу неотложных торакотомий. Мы выделяем торакотомий неотложные, ранние (срочные), отсроченные и поздние. Каждый вид торакотомий имеет четкие показания. Для неотложных и срочных (ранних) торакотомий мы выделяем следующие показания:
142 торакальная хирургия
Эти показания должны подтверждаться с помощью рентгенологического, ультразвукового и эндоскопического исследований. Отсроченные торакотомии (на 3-7-е сутки) выполняются при следующих показаниях:
После эвакуации раненого в госпитали тыла страны возможно выполнение поздних (реконст-руктивно-восстановительных) торакотомии, показаниями к которым служат:
• травматическая аневризма грудного отдела аорты;
Из других оперативных вмешательствах при ОПРГ до 30% приходится на хирургическую обработку ран, также завершаемую дренированием плевральной полости полихлорвиниловыми трубками. При этом, в случае обнаружения в ране размозженных нежизнеспособных тканей, инородных тел и межмышечных гематом по ходу раневого канала экономно иссекаются некротизированные ткани, рассекаются фасции, удаляются инородные тела, останавливается кровотечение. Раневой канал обрабатывается раствором антисептиков. Окружающую подкожную клетчатку и мышцы инфильтрируют 0,5% раствором новокаина с антибиотиками, а также выполняют новокаиновую блокаду межреберных нервов. При открытом пневмотораксе после хирургической обработки раны дренируют плевральную полость и герметично закрывают дефект грудной стенки (это является одним из обязательных условий полного расправления легкого на стороне операции). Большие дефекты грудной стенки закрывают сшиванием отмобилизованных краев жизнеспособных мышц и грудной фасции, а также, при невозможности их сближения или чрезмерном натяжении тканей, перемещают в рану хорошо кро-воснабжаемые лоскуты большой грудной или широчайшей мышцы спины. Глубокие раневые каналы дренируются резиновыми выпускниками или расщепленными силиконовыми трубками и рыхло заполняются марлевыми турундами с водорастворимой мазью (левосин, левомеколь, диоксидин), что обеспечивает хороший отток раневого отделяемого и уменьшает опасность нагноения раны. При обширном разрушении мягких тканей через дополнительные разрезы кожи дренируют также межмышечные пространства. После очищения таких ран через 2-3 сут накладывают первичные отсроченные швы. Остальные раны груди после обработки раствором антисептика ушивают до кожи с наложением повязки с водорастворимой мазью. Диагностическая ценность основного метода исследования - рентгенологического - значительно снижается при тяжелых ранениях, когда невозможно выполнение полипозиционной рентгенографии. Стремление избежать ошибок, боязнь упустить оптимальные сроки для вмешательства побуждают хирурга расширять показания к торакотомии, хотя операция наносит дополнительную травму пострадавшему. Поэтому число необоснованных торакотомии при травмах груди мирного времени колеблется от 10 до 56% (Вагнер ЕА, 1981). Известно, что более чем в 45% случаев при торакотомии не выявляется серьезных повреждений, еще в 35-40% выполняется лишь ушивание ран легкого и атипичная резекция легкого, в 8-10% - лобэкто-мии и пневмонэктомии и только в 5% всех торакотомии - вмешательства по поводу жизнеугрожаю-щих ранений сердца, перикарда, крупных сосудов средостения, а также трахеи, крупных бронхов и пищевода. Закрытое дренирование плевральной полости позволяет избежать осложнений, связанных с то-ракотомией, однако не дает возможности произвести остановку внутриплеврального кровотечения, тщательную санацию плевральной полости, полноценную хирургическую обработку ран грудной стенки и легкого. Поэтому промедление и упование на ожидаемый эффект от закрытого дренирования плевральной полости в ряде случаев может стать фатальным для раненого, привести к осложнениям вследствие нарушения оттока из плевральной полости и неадекватного расправления легкого. Чаще всего в таких ситуациях диагностируется свернувшийся гемоторакс, отграниченный пневмоторакс и бронхиолярные свищи, которые приводят к развитию гнойных плевральных осложнений. Перспектива в дальнейшем совершенствовании диагностики и лечения ОПРГ заключается в применении новой технологии — оперативной видеоторакоскопии. Оперативная видеоторакоскопия (ОВТС) включает комплекс диагностических и оперативных манипуляций, выполняемых в грудной полости с использованием современной видеотелевизионной техники и эндоскопических хирургических инструментов. Наибольшее распространение имеют аппараты и инструменты фирмы «Auto Suture (Tyco) », «Karl Storz», «Эндомедиум». ОВТС стала часто применяться с начала 90-х годов прошлого столетия, а в передовых госпиталях при лечении раненых - с 1996 г. (Брюсов П.Г. и со-авт., 1998). За короткий промежуток времени этот метод стал достоянием крупных больниц и выступает сегодня методом выбора при многих травмах и ранениях груди мирного времени. 143 торакальная хирургия Все видеоторакоскопические операции выполняются под эпдотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов двухпросветной трубкой, что позволяет выключать из вентиляции легкое на стороне операции. При этом происходит коллапс легкого, не требующий, как правило, дополнительного нагнетания воздуха в плевральную полость под давлением, и создаются благоприятные условия для визуализации и работы в грудной полости. Достоинство метода заключается в возможности выполнить детальный осмотр грудной полости. Он осуществляется в строгой последовательности: вначале осматривают перикард и область переднего средостения, затем сосуды корня легкого, верхнюю полую вену с притоками и подключичные сосуды; далее легкое отводят кпереди и осматривают область заднего средостеЕшя и позвоночно-ребер-ного перехода, задние отделы гемиторакса, затем, отводя нижнюю долю легкого кверху, все отделы купола диафрагмы, особенно внимательно - задний и передний реберно-диафрагмальные синусы. Последним обследуют легкое, а при отсутствии явных признаков его повреждения делают тщательную ревизию вначале передних, затем задних его сегментов. При этом с помощью атравматического зажима и диссектора осторожно разводят края легкого па границе долей, чтобы осмотреть область междолевой щели и исключить повреждение междолевой вены. Ревизия раневого канала в легком, а также в области ран грудной стенки и в свободной плевральной полости позволяет отчетливо локализовать первичные ранящие снаряды (металлические осколки, фрагменты пуль), а также другие инородные тела (мелкие костные обломки, крупные частицы почвы, обрывки одежды и т.д.), вызвавшие повреждения легкого вторично под действием большой ударной силы ранящих снарядов. Но главная задача видеоторакоскопии на этапе диагностики заключается прежде всего в достоверном подтверждении или исключении ранения жизнетшо важных органов - сердца, трахеи, крупных бронхов, пищевода, а также крупных сосудов средостения, корня легкого и подключичной области. Повреждение указанных структур считаем абсолютным показанием к конверсии видеоторакоскопии в торакотомию, которая должна быть выполнена незамедлительно. Используемая строгая последовательность осмотра грудной полости и средостения позволяет в первую очередь определить или отвергнуть эти показания, затратив всего лишь - 2 мин времени, необходимого также для эвакуации жидкой крови из плевральной полости с целью ее реинфузии. И в том и в другом случае видеоторакоскопия позволяла избежать ошибок, связанных как с переоценкой тяжести ранения, когда выполнялась напрасная торакотомия, так и с объективными трудностями диагностики, когда повреждения жизненно важных органов выявлялись несвоевременно, а необходимая операция задерживалась. С помощью оперативной видеоторакоскопии при огнестрельных проникающих ранениях груди выполняются следующие вмешательства: • остановка кровотечения из сосудов грудной стенки в ране и на протяжении с использованием электрокоагуляции и клипирования;
• торакоскопическая хирургическая обработка ран легкого и грудной стенки с удалением нежиз неспособных тканей, свободно лежащих костных отломков, вскрытием и дренированием субплев ральных гематом;
Т.е. ОВТС позволяет оказать раненным в грудь специализированную хирургическую помощь в полном объеме, а само вмешательство, несмотря на экстренность, предстает одномоментным и окончательным. У раненых, оперируемых с помощью видеоторакоскопии, не отмечается гнойных осложнений. Невыраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, ранние сроки удаления дренажей, определяемые быстрым и полным расправлением легкого и восстановлением стойкого аэростаза после ОВТС, способствуют ранней активизации и сокращению сроков лечения и реабилитации пострадавших. Применение новой технологии при лечении раненых позволило прийти к выводу, что оперативная видеоторакоскопия является малотравматичным и эффективным методом диагностики и лечения ОПРГ, по своим задачам и возможностям не уступающая торакотомии. Выполнение ее в большинстве случаев позволяет отказаться от торакотомии, что особенно важно у раненых с тяжелыми торакоабдоминальными и другими сочетанными ранениями груди. Изменение хирургической тактики, быстрая доставка раненых в многопрофильный госпиталь или больницу, своевременное выполнение специализированных хирургических вмешательств привело к улучшению результатов лечения со снижением количества гнойных осложнений до 14,7%, а летальности - до 8% (П.Г. Брюсов, Н.Ю. Уразовский, 2001). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
