ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Оборудование и инструментарий При операциях на пищеводе используется стандартный комплект оборудования, который включает в себя видеокамеру, видеомонитор, видеомагнитофон, осветитель, инсуфлятор углекислого газа, аспиратор-ирригатор, электрохирургический блок Видеокамера должна обладать высокой разрешающей способностью, автоматической регулировкой чувствительности в зависимости от уровня освещения, иметь противобликовую систему и малую массу. Современные трехчиповые видеокамеры дают разрешение до 800 строчек и передают изображение при минимальном уровне освещенности до 1 Люкс. Видеомонитор с разрешением не менее 500 строк, с размером экрана по диагонали 50 см, регулировкой контраста, цветности, яркости. Видеомагнитофон необходим для записи, хранения и просмотра выполненных операций. Можно использовать бытовой магнитофон формата VHS с двумя или четырьмя головками. Лучшее качество записи и изображения дает видеомагнитофон формата S-VHS. Осветитель мощностью не менее 250 Вт с автоматической регулировкой уровня освещенности. Инсуфлятор с автоматической регулировкой подачи углекислого газа и поддержанием установленного в полости давления. Аппарат должен иметь скорость подачи газа не менее 9 л/мин и поддерживать давление от 0 до 30 мм рт. ст. Электрохирургический блок для рассечения тканей и обеспечения гемостаза работает в режиме монополярной и биполярной коагуляции. Аспиратор-ирригатор с мощной системой орошения стерильной жидкостью и эвакуации содержимого из полости. Для видеоэндохирургических операций на пищеводе используются инструменты доступа, манипуляций и сшивающие аппараты. К инструментам доступа относятся игла Вериша, троакары, для торакоскопических операций - тора-копорты. Игла Вериша используется для создания пневмопе-ритонеума закрытым методом, имеет центральный, снабженный пружиной, троакар, который втягивает внутрь просвета иглы тупой мандрен при прохождении плотной ткани и вновь выводит его после проникновения в брюшную полость. При лапароскопическом подходе к пищеводу используются троакары с клапанами диаметром 5, 10, 12 мм, имеющие краник канала газоподачи и переходные вставки для введения в них инструментов меньшего диаметра. При торакоскопических операциях используются торакопорты. Инструменты манипуляций включают:
• электрохирургические ножницы Metzenbaum с поворотным механизмом и электрохирургический крючок диаметром 5 мм; • клипсоаппликаторы диаметром 10 мм. К сшивающим инструментам относится иглодержатель с твердосплавными накладками. В качестве шовного материала используют синтетические рассасывающиеся нити 3/0 - 4/0 на прямых или лыжеобраз-ных атравматических колющих иглах. Значительно облегчает процесс наложения лигатурных швов инструмент Endo Stitch, позволяющий автоматизировать наиболее сложные манипуляции путем автоматического перехвата иглы и нити после проведения через ткани. Трудно представить развитие эндохирургии пищевода без степлеров, которые позволяют быстро и качественно рассекать и ушивать ткани, а также накладывать анастомозы между органами. Степлеры разделяются на линейные и циркулярные. Линейные эндоскопические сшивающие аппараты (серия Endo GIA и серия ELC) позволяют накладывать 4-6 - рядный шов танталовыми скобками протяженностью 30-60 мм и рассекать между ними ткани режущим устройством. Диаметр рабочей части аппарата от 12 до 18 мм. Для видеоэндохирургии пищевода наиболее удобен аппарат серии Endo GIA Universal, у которого рабочая часть поворачивается по двум осям, а длина кассеты составляет 30,45 и 60 мм. Циркулярные видеоэндохирургические сшивающие аппараты, наиболее часто использующиеся в хирургии пищевода, имеют диаметр рабочей части 21,25 мм. 148 торакальная хирургия      Рис. 2. Лапароскопический доступ. Рис. 3. Левосторонний торакоскопический доступ. При видеоэндохирургических операциях на пищеводе используется оптическая система (лапаро- или торакоскоп) диаметром 10 мм с углом зрения 30° и 45°. Анестезиологическое пособие Проведение общего обезболивания в эндоскопической хирургии пищевода имеет ряд особенностей. Они обусловлены следующими обстоятельствами. При лапароскопических операциях создание пнев-моперитонеума ведет к повышению внутрибрюшно-го давления и адсорбции углекислого газа. Повышение внутрибрюшного давления приводит к сдавле-нию нижней полой вены с нарушением венозного кровотока в ее бассейне, нарушению кровотока в артериях органов брюшной полости, снижению сердечного выброса и сердечного индекса, сдавлению сердца и легких приподнятой диафрагмой с уменьшением остаточной емкости легких. При торакоскопических операциях на пищеводе вмешательства выполняют в условиях открытого пневмоторакса, чаще всего в положении больного на боку. Необходимо применение однолегочной вентиляции, так как выделение тканей при сохраняющейся экскурсии легких очень опасно. У всех больных с заболеваниями пищевода необходимо помнить о повышенном риске регургитации желудочного содержимого во время проведения обезболивания. Видеоэндохирургические доступы к пищеводу Широкое внедрение эндоскопической хирургии сделало возможным применение этого метода в лечении заболеваний пищевода. Наилучшие параметры операционного поля при видеоэндохирургических операциях обеспечиваются при расположении троакаров под углом 90° друг к другу. При нервно-мышечных заболеваниях пищевода в зависимости от типа телосложения пациента, протяженности нижнего пищеводного сфинктера возможно применение левостороннего торакоскопичес-кого и лапароскопического доступов. Из лапароскопического доступа производят также операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, доброкачественных новообразованиях, локализующихся в абдоминальном отделе пищевода, а также при эпифренальных дивертикулах.  П  равосторонний торакоскопический доступприменяют при операциях по поводу бифуркационных и эпифренальных дивертикулов, доброкачественных новообразований, локализующихся в грудном отделе, диффузного спазма, при резекциях и экстирпациях пищевода. Лапароскопический доступ (рис.2). Положение больного на спине с приподнятым головным концом на 15°. В брюшную полость вводятся 5 троакаров: I - троакар 10 мм над пупком по срединной линии для лапароскопа 30°, II - троакар 10 мм в левом подреберье по сред-неключичной линии для инструментов, III - троакар 5 мм субксифоидально для зажима, диссектора, IV - троакар 10 мм в правом подреберье для ретрактора печени, V -троакар 10 мм в левом подреберье по переднеподмышеч-ной линии для ретрактора желудка. Левосторонний торакоскопический доступ (рис.3). Положение больного полубоковое (60°) на правом боку. В левую плевральную полость вводятся 5 троакаров: I - троакар 10 мм в шестом-седьмом межреберье по среднеподмышечной линии для торакоскопа 30°; II -троакар 5 мм в седьмом межреберье по переднеподмы-шечной линии для зажима, диссектора, III - троакар 10 мм в пятом-шестом межреберье по переднеподмышеч-ной линии для инструментов (крючок, ножницы, иглодержатель, клипатор), IV - троакар 10 мм в седьмом межреберье по заднеподмышечной линии для ретрактора легкого, V - в восьмом межреберье по переднеподмышеч-ной линии для ретрактора диафрагмы. Правосторонний торакоскопический доступ (рис. 4). Положение больного лежа на левом боку с наклоном 60° и подложенным валиком. Наркоз - эндо-трахеальный с раздельной интубацией бронхов и выключением во время торакоскопического этапа правого легкого из вентиляции. В правую плевральную полость вво- Р  ис. 4. Правосторонний торакоскопический доступ. 149торакальная хирургия   дят 4 троакара: I - троакар 10 мм в пятом межреберье по переднеподмышечной линии для торакоскопа 30°, II -троакар 10 мм в третьем межреберье по среднеключич-ной линии для ретрактора легкого, III троакар - 5 мм в третьем - четвертом межреберье по среднеподмышеч-ной линии, IV - троакар 10 мм в шестом межреберье по заднеподмышечной линии. Иногда необходимо устанавливать пятый дополнительный троакар в шестом межреберье по переднеподмышечной линии.Подобное расположение пациента имеет ряд недостатков: наличие подложенного валика деформирует грудную стенку на неоперируемой стороне и оказывает давление на легкое, спавшееся легкое требует дополнительных мероприятий по его ретракции. В настоящее время при вышеперечисленных патологических процессах более предпочтительным является следующий способ расположения больного на операционном столе. Укладка больного под углом 60°, открытым к передней поверхности тела пациента, валик не используется, положение оперирующего хирурга - лицом к передней поверхности тела пациента, положение монитора - напротив оператора, то есть со стороны задней поверхности тела пациента. Троакары вводят в следующих точках: I - троакар 10 мм в четвертом межреберье по переднеподмышечной линии для торакоскопа 30°, II - троакар 10 мм в пятом межреберье по среднеподмышечной линии, III - троакар 5 мм в третьем межреберье по заднеподмышечной линии, IV - троакар 10 мм в шестом межреберье по переднеподмышечной линии (рис. 5). Данный способ расположения больного имеет ряд преимуществ: отсутствие валика обеспечивает нормальное расправление легкого на неоперируемой стороне при его вентиляции, угол наклонения оси операционного действия близок к идеальному, значительно увеличивается зона доступности, выключенное из вентиляции легкое практически не мешает выполнению оперативного вмешательства на пищеводе. Нервно-мышечные заболевания пищевода К нервно-мышечным заболеваниям относят кардиоспазм, ахалазию кардии, диффузный эзофагос-пазм (синдром Барсони-Тешендорфа) и некоторые другие моторные расстройства, связанные с нарушением иннервации пищевода. Нервно-мышечные заболевания - наиболее часто встречающаяся после рака и рубцовых стриктур патология пищевода. При ахалазии кардии отмечается отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера во время акта глотания. Выключение Р ис. 5. Правосторонний таракоскопический доступ физиологического рефлекса раскрытия нижнего пищеводного сфинктера приводит к нарушению тонуса и моторики пищевода, что вызывает задержку пищи. Кардиоспазм - стойкое спастическое сужение терминального отдела пищевода, проявляющееся дисфагией и в далеко зашедших стадиях сопровождающееся органическими изменениями его вышележащих отделов. Этиология и патогенез нервно-мышечных заболеваний пищевода окончательно не выяснены. Существуют теории врожденного спазма, патологических изменений в окружающих органах, инфекционная, рефлекторная, психогенная и др. В последнее время большое значение в развитии этих заболеваний придается снижению содержания оксида азота, что приводит к нарушениям обмена ионов кальция и передачи нервно-мышечного импульса. В настоящее время кардиоспазм и ахалазия кардии рассматриваются как два различных патологических процесса, входящих в группу нервно-мышечных заболеваний. При кардиоспазме наблюдается повышенное давление в зоне нижнего пищеводного сфинктера, градиент пищеводно-желудочного давления может достигать 20 мм рт. ст. и более при норме 10 ± 3 мм рт. ст. Для начальных стадий кардиоспазма характерна усиленная непропульсивная моторика пищевода. Морфологически находят дегенеративно-дистрофические изменения в прегангли-онарных нейронах дорсальных ядер блуждающих нервов и в меньшей степени - постганглионарных нейронах ауэрбахова сплетения пищевода. Считается, что в связи с нарушением центральной иннервации при кардиоспазме гладкая мускулатура нижнего пищеводного сфинктера становится более чем обычно чувствительной к своему физиологическому регулятору - эндогенному гастрину. Таким образом, при данном варианте течения заболевания наблюдается истинный спазм кардии. При ахалазии кардии, напротив, поражаются преимущественно постганглионарные нейроны, в результате выпадает рефлекс раскрытия кардии на глоток. Манометрически находят нормальный или даже сниженный градиент пищевоДно-желудочного давления, наблюдается значительное ослабление моторики пищевода. При ахалазии нет условий для возникновения повышенной чувствительности гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера к гастрину - сохраняется центральная иннервация. Необходимо отметить, что нарушение рефлекса раскрытия кардии и моторики пищевода - два параллельных процесса, идущих одновременно. Согласно наиболее распространенной классификации Б. В. Петровского, различают четыре стадии кардиоспазма: I стадия - пищевод не расширен, рефлекс раскрытия кардии сохранен, но моторика пищевода усилена и дискоординирована; II стадия - рефлекс раскрытия кардии отсутствует, отмечается расширение пищевода до 4 - 5 см; III стадия - значительное расширение пищевода до б - 8 см, задержка в нем жидкости и пищи, отсутствие пропульсивной моторики-, IV стадия - резкое расширение, удлинение и искривление пищевода с атонией стенок, длительной задержкой жидкости и пищи. При ахалазии кардии и кардиоспазме наблюдаются следующие основные симптомы: дис- 150 торакальная хирургияфагия, регургитация, распирающие боли в груди. Дисфагия часто носит интермиттирующий характер, может усиливаться при волнении, нередко имеет парадоксальный характер: хорошо проходит твердая пища, жидкость задерживается. Больные отмечают, что для того, чтобы пища проходила, им приходится запивать ее водой или прибегать к другим приемам, например к повторным глотательным движениям. Регургитация возникает вначале сразу после еды, а при прогрессировании заболевания через более или менее значительное время после приема пищи. Регургитация может наблюдаться во время сна (симптом «мокрой подушки»), что грозит опасностью аспирации и развитием легочных осложнений. Боль обычно носит распирающий характер, появляется во время или после еды по ходу пищевода, иррадиирует в спину, между лопатками. Иногда сильный спазм пищевода во время приема пищи может быть расценен как приступ стенокардии. Основные методы диагностики нервно-мышечных заболеваний пищевода - рентгенологическое, эндоскопическое и манометрическое исследования. Рентгенологическое исследование позволяет в большинстве случаев правильно поставить диагноз. Характерным рентгенологическим признаком является расширение пищевода в той или иной степени с наличием узкого сегмента в терминальном его отделе (симптом «мышиного хвостика», «перевернутого пламени свечи»). Стенки пищевода, в том числе и в суженной части, сохраняют эластичность. Газовый пузырь желудка обычно отсутствует. При эзофагоскопии в начальных стадиях заболевания каких-либо характерных изменений в пищеводе не выявляется. В далеко зашедших стадиях болезни виден большой зияющий просвет пищевода, иногда с жидкостью, слизью, остатками пищи. Слизистая оболочка пищевода обычно воспалена, утолщена, могут выявляться эрозии, язвы, участки лейкоплакии, изменения нарастают в дистальном направлении. Эндоскоп практически всегда проходит в желудок Если этого не происходит, следует думать об органическом стенозе (пептическая стриктура, рак). Большое значение в диагностике нервно-мышечных заболеваний пищевода придается эзофаго-манометрии, позволяющей провести окончательную дифференциальную диагностику между ахалазией кардии и кардиоспазмом. При кардиоспазме градиент пищеводно-желудочного давления больше 20 мм рт. ст., при ахалазии кардии -меньше 20 мм рт. ст., отсутствует рефлекс раскрытия нижнего пищеводного сфинктера на глотание. Основным методом лечения ахалазии кардии и кардиоспазма в настоящее время является кардиодилатация, которая при повторных проведениях приводит к разрыву рубцовой ткани, парезу в области нижнего пищеводного сфинктера, уменьшая тем самым градиент пищеводно-желудочного давления и обеспечивая восстановление пассивного (за счет силы тяжести) пассажа пищи. Наиболее часто выполняется пневматическая кардиодилатация. Кардиодилататор состоит из резинового или пластмассового зонда с баллоном, укрепленным на конце, диаметром 25, 35 и 45 мм. Кардиодилатацию проводят под рентгеновским или эндоскопическим контролем, начиная с дила- татора диаметром 25 мм с давлением в нем от 180 до 240 мм рт. ст. Дилатацию обычно выполняют через день, постепенно увеличивая диаметр баллона и повышая давление до 320 мм рт. ст. В среднем курс лечения состоит из 5-6 процедур, в некоторых случаях число кардиодилатаций приходится увеличивать до 10-12. Об эффективности кардиодилатаций судят по клиническим проявлениям (исчезновение дисфагии) и снижению градиента пищеводно-желудочного давления. Не следует уменьшать градиент давления низке 7-8 мм рт. ст., так как это может привести к развитию рефлюкс-эзофагита. Форсированная пневмокардиодилатация может осложниться надрывами слизистой оболочки пищевода и провоцировать обострение эзофагита. Самым тяжелым осложнением кардиодилатаций является перфорация пищевода (0,5-1%). Разрыв пищевода служит показанием к экстренной операции, при которой рана ушивается, линия швов укрепляется стенкой желудка по типу неполной фун-допликации. Показаниями к оперативному лечению ахалазии кардии и кардиоспазма являются:
Предложено более 60 способов оперативного лечения нервно-мышечных заболеваний пищевода, что говорит о сложности данной проблемы. В настоящее время оптимальной операцией следует считать эзофагокардиомиотомию по Геллеру с неполной фундопликацией. При IV стадии заболевания, особенно у больных, уже перенесших неудачные кардиопластические операции, осложнившиеся развитием рефлюкс-эзофагита и пепти-ческой стриктуры, операцией выбора является субтотальная резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой. В последнее время широкое распространение получили оперативные вмешательства с использованием видеоэндохирургичес-кой техники. |