ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Таблица 3. Соматометрические (антропометрические) показатели Показатель М  етоды расчетаИдеальная масса тела (ИМТ) П  о Броку ИМТ (кг) = рост (см)-100 По Лоренцу ИМТ = Р (см) - 100-(Р-150)/4 Отклонение фактической массы тела (ФМТ) Отклонение ФМТ = (1 - ФМТ/ИМТ)хЮ0 В пределах 10% - нормальная МТ 11 -20% - умеренное истощение 21-30% - значительное истощение более 30% - тяжелое истощение Темпы потери массы тела (МТ) (noGoodeA., 1981) Массо-ростовой индекс (МРИ) Отчетливая потеря МТ За 1 нед - 2% 1 мес - 5% 3 мес - 7,5% 6 мес - более 10% МРИ = МТ (кг): рост (м2) Норма- 21-25 кг/м Истощение отчетливое - до 20 кг/м2 значительное - до 17 кг/м2 Окружность плеча (Опл) Толщина кожной складки (ТКЖС) Общий жир тела (ОЖТ) предельное - менее 16 кг/м2 Определение окружности мышц плеча (ОМпл) ОМпл = Опл - 0,341 -ТКЖС ОЖТ = 0,37-МТ + 0,13-А + + 0,12- Б-21,1 Где А - окружность на уровне ягодиц Б - сумма толщины кожных складок плеча, и подлопаточной области операционного голодания, рассчитанного на ща-жение пораженного органа. С целью ранней активизации деятельности ЖКТ целесообразно начинать с парентерального питания и постепенно переходить на ЭЗП. И.Е.Хорошилов и соавт. (2000) предлагает схемы перехода с парентерального питания на энтеральное с применением 5% питательной смеси уже на 2-е послеоперационные сутки. Фармакологическое питание в онкологии Злокачественные новообразования наряду с сепсисом, ожоговой болезнью, политравмой и полиорганной недостаточностью относят к патологическим состояниям, при которых показано применение так называемого фармакологического питания. Основная задача фармакологического питания -это введение в организм некоторых важных для организма веществ в повышенных дозах, существенно превышающих суточную потребность. Разновидностью фармакологического питания является иммунное питание (Immunonutrition). Одним из важных направлений в разработке фармакологического питания является использование модульных добавок (МД) к энтеральному питанию. Препараты, наиболее часто используемые с целью фармакологического питания и вводимые в организм в виде добавок к энтеральному питанию, относятся к различным классам соединений: • аминокислоты и их производные (L-глутамин, Таблица 4. Клинически значимые отклонения биохимических показателей белкового обмена (поД. Рудмен, 1990, в нашей модификации) Норма З начимые отклонения от нормыА  льбумин 3,5 < 3,0сыворотки (г/дл) Трансферрин 180-200 < 180 сыворотки (мг/дл) Преальбумин 20-50 < 20 сыворотки (мг/дл) Ретинол-связывающий 30-45 < 30 белок (мкг/мл) Отношение креатинин/ > 95 < 90 рост (% от стандарта) L -аргинин, орнитин, альфа-кетоглутарат);
Фармакологические фирмы изготавливают МД на основе различных компонентов питания: аминокислотные (%niness"), белковые ("Cases Powder", "Hi Protein", "Lonalac", "Pro-Mix"), углеводные CControlyte", "Hy-Cal", "Moducal", "Polycose", "Sustacal"), жировые СЩ°гпиГ,иМ1сгоНрШ",иМСГг), белково-калорийные (^Lipoprotein"), калорийно-безбелковые ("Calorin"), электролитно-углеводные (lytren", "Pedialyte"). Среди аминокислот и их производных в наибольшей степени изучены глутамин (производное глутамата) и аргинин. Оба дипептида выпускаются в форме пищевой добавки Дипептивен (Фрезени-ус, Германия). Глутамин целесообразно применять в онкологии на различных этапах лечения больного. На фоне опухолевого процесса и голодания потребность в глутамине возрастает до 30 г в сутки. Особенно полезным является добавление глута-мина в рацион при опухолевом поражении кишечника, а также при токсическом воздействии на ЖКТ полихимиотерапии. Являясь «топливом» желудочно-кишечного тракта, глутамин захватывается энтероцитами, лимфоидными клетками, миоци-тами и макрофагами кишечника, преимущественно тонкого. Протективные эффекты глутамина (ИНЛейдерман, 2002), описанные у больных, получающих химиотерапию, основаны на стимуляции глутамином пролиферации слизистого слоя подвздошной и толстой кишок. Улучшается и барьерная функция кишечной трубки. Хорошие эффекты глутамина отмечены у больных с энтероколитом, вызванным применением метотрексата. Клинические эффекты глутамина проявляются и в улучшении функции скелетной мускулатуры за счет снижения катаболических процессов, нормализации азотистого баланса, улучшении синтеза протеинов. Работы, посвященные клиническому применению глутамина у больных в критических состояниях на фоне гиперметаболизма, отмечают следующие положительные эффекты: 1) предотвращается повышенная кишечная проницаемость; 2) отмечается протективный эффект в отношении токсичес- 404  анестезиология и реаниматология-  Таблица 5. Лабораторные показатели, принятые для оценки питательного статуса ПоказательКлиническое значение Примечания  Креатинин (Кр)3-метилгистидин Азот мочевины Исследование ГЗТ Показатель метаболизма мышечного белка(Ро1тО., 1905) Аминокислота, экскреция которой эквивалентна потере мышечного белка Определение азотистого баланса (АБ) Определение степени иммунодепрессии Экскреция 1 г Кр - потеря 17,9 - - 20 кг мышечной массы ТМТ (кг)= = 0,029 х ФЭК (мг/сут) + 7,39 КРИ (%) = ФЭК (мг/сут) х 100 / (рост-ЮО)хИЭК ИЭК - 23 мг/кг (м) 18 мг/кг (ж) Экскреция 4,2 мкМ соответствует распаду 1 г мышечного белка АБ = поступивший белок (г) / 6,25 - (сут. эскр. азота мочевины+3) Кожная проба с рядом микробных антигенов. Размер папулы < 5 мм через 36-48 ч - признак анергии  Таблица 6. Мономерные электролитные и элементные смеси (по И.Е.Хорошилов, А.Л.Костю-ченко, 2000)С олевой энтеральный растворНатрия хлорид 3 г Калия хлорид 1,5 г Магния сульфат 25% 5 мл Кальция хлорид 10% 15 мл Лимонная к-та 1 г Натрия фосфат 6 г Готовые электролитные смеси Мафусол (Россия) Цитроглюкосолан (Россия) * Orasan (Швейцария) * Rehydron (Финляндия) * Gastrolit (Польша) * "содержат глюкозу Готовые элементные смеси* (1 ккал/мл) Vivonex Std (США) * Criticare HN (Нидерланды) * Travasorb HN (США) * * смеси содержат АК и жирные кислоты Готовые полуэлементные смеси (1 ккал/мл) Reabilan (США) * Nutricomp peptide F (Германия) * Survimed OPD (Германия) * Pepti-2000 (Нидерланды) * Nutrison peptison (Нидерланды) * Alfare (Швейцария) * Peptamen (Швейцария) * Гидролизат казеина, Гидролизин, Аминопептид (Россия) *смеси содержат АК и жирные кислоты к ого действия химиопрепаратов на кишечник; 3) повышается концентрация глутамина в мышечной ткани; 4) повышается синтез ДНК в Т-лимфоцитах. Эти эффекты достигаются при использовании глутамина в дозах 0,18-0,23 г/кг. При введении удвоенных доз (до 0,57 г/кг) отмечено снижение инфекционных осложнений. Рядом авторов отмечены существенные экономические эффекты, а также лучшие результаты течения постреанимационного периода. Клиническое применение глутамина в постагрессивный период дает сходные результаты. У онкологических больных, в частности при раке
Примечание. АКС - аминокислотная сиесь (5, 10, 15%), ЖЭ - жировая эмульсия, *питательная смесь -Инпитан (Россия), Нутризон (Нидерланды), Изокал (США), Берламин-Модуляр (Германия) и др. п ищевода IV стадии на фоне лучевой терапии, глу-тамин предотвращает повреждение функции лимфоцитов и не уменьшает эффекты химиотерапии на раковые клетки. Было также отмечено снижение длительности и выраженности диареи на фоне полихимиотерапии при использовании 18 г/сут глутамина.Аргинин является двухосновной аминокислотой, метаболизм которой приводит к синтезу оксида азота. Это клинически подтверждается выраженной вазодилатацией при длительном введении аргинина. Метаболизм протекает в печени, почках и кишечнике и проходит стадии синтеза орнитина, путрес-цина, спермидина, альфа-кетоглутарата. Аргинин участвует в синтезе анаболических стероидов. При его применении уменьшаются потери азота с мочой и снижается массы тела в катаболическую фазу посттравматического периода. Аргинин увеличивает концентрацию гидроксипролина в раневом содержимом, что улучшает течение заживления раны. В литературе имеются данные об улучшении показателей азотистого обмена у онкологических больных. Улучшаются функции Т-клеток в ответ на 405 митоген и другие показатели клеточного и гуморального иммунитета. Однако ряд авторов предостерегают от введения аргинина в суточной дозе более 30 г больным раком. В заключение следует отметить рост интереса отечественных нутрициологов, интенсивных терапевтов и хирургов к проблемам энтерального питания. Проходящие ежегодно конгрессы с международным участием по актуальным проблемам клинического питания в Москве свидетельствуют о росте интереса к проблеме энтерального питания в онкологии, который уже можно сопоставить с тем огромным вниманием к парентеральному питанию, которое было проявлено врачами и учеными в 70-80-е годы XX века. Важно указать на появления новых аспектов в изучении проблемы энтерального питания за рубежом, где, помимо изложенных в данной лекции вопросов, широко исследуют и внедряют клиническое питание в паллиативную терапию, изучают взаимоотношение здорового образа жизни и здорового питания у онкологических больных. Литература
 406 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||