ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
400 анестезиология и реаниматология рофаги. Одновременно происходит лимфатическая транслокация токсинов и микробов, что ведет к системным и органным нарушениям. Причины нарушения питания в послеоперационном периоде Проблемы питания после операций по поводу опухолей головы и шеи После частичной ларингэктомии по поводу рака гортани препятствием для нормального питания является угроза аспирации. После обширных операций по поводу удаления гипофаринкса с замещением свободным лоскутом из тонкого кишечника возможно ретроградное поступление жидкости и пищи в глотку. Как осложнение этих операций описывают развитие стриктуры верхнего или нижнего анастомоза трансплантата. После операций на ротоглотке (резекция мягкого неба, корня языка, стенки глотки) возникает затруднение для формирования пищевого комка и его прохождения изо рта в глотку. Появляется риск аспирации-, может возникать назальная регургита-ция, После вмешательств по поводу опухолей языка, глотки,мягких тканей дна полости рта и нижней челюсти у больных возникают серьезные ограничения нормального питания через рот. Резекции или экстирпация пищевода приводят к нарушениям всасывания жиров, застою в желудке и диарее. Проблемы энтералъного питания при раке пищевода При раке пищевода одним из ранних симптомов заболевания является дисфагия. Уже на предоперационном этапе рекомендуется оценить адекватность диеты и в соответствии с результатами - изменить ее структуру. При необходимости и возможности следует перейти на энтерально-зондо-вое питание (ЭЗП). В случаях непроходимости пищи показано наложение гастростомы или полное парентеральное питание. При стенозе пищевода и риске его окклюзии необходима жидкая или полужидкая диета, регулярное промывание пищевода газированной водой. Следует избегать употребления большого количества овощей и фруктов. В случаях использования ЭЗП необходимо переводить больного в положение сидя. Персонал или родственники должны знать инструкцию по применению препаратов для зондового питания. В послеоперационный период необходимо обогащение пищи добавками, снижение частоты приема пищи, ограничение питьевой жидкости, стимуляция аппетита. По показаниям назначают антаци-ды и антирефлюксные средства. При негерметичности анастомоза питание следует проводить через еюностому, либо переходят на полное парентеральное питание. Основные проблемы энтералъного питания при раке желудка На дооперационном этапе часто наблюдаются такие симптомы, как раннее насыщение, тошнота, рвота. Следует оценить адекватность микро- и мак-ронутриентов, пересмотреть диету в отношении обогащения и дополнения питания, использовать частые приемы пищи маленькими порциями. По показаниям применяют антиэметики. Операции в объеме гастрэктомии выключают желудочный этап пищеварения. В послеоперационный период на первый план выступают проблемы, связанные с парезом кишечника. С учетом этого во время операции в тонком кишечнике размещают зонд для проведения энтерально-зондового питания. После вмешательств развиваются «демпинг-синдром» с гипогликемией, стеаторея, нарушение всасывания жирорастворимых витаминов железа, кальция и витамина Bj2- При нарушении функции тощей кишки абсолютно показано парентеральное питание. При развитии «демпинг-синдрома» следует избегать гиперосмолярности применяемых питательных смесей. Рекомендуются частые приемы пищи маленькими порциями. В случаях удаления сфинктера пищевода необходимы профилактика регургитации и рефлюкса, оценка адекватности микро- и макронутриентов, положение сидя во время кормления, назначение антацидов. Небольшая емкость оставшейся части желудка дает симптомы раннего насыщения, что требует частых приемов пищи маленькими порциями. Одной из важных проблем послеоперационного периода после операций на желудке является так называемый «быстрый кишечный транзит». Необходимы профилактика растяжения кишечника, препараты против диареи (Лоперамид), при стеа-торее - исследование функции поджелудочной железы (ПЖ). Кроме того, показаны углеводы, витамины, микроэлементы, а после гастрэктомии -обязательно назначение витамина В^- Стремление к раннему энтерально-зондовому питанию (ЭЗП) можно проиллюстрировать данными, доложенными (О.СГудков и В.Н. Репин) на 4-м международном конгрессе «Парентеральное и эн-теральное питание» (2002). Отечественные исследователи проводили ЭЗП после гастрэктомии, выполненных в плановом и экстренном порядке (в связи с кровотечением) у 156 больных раком желудка. При этом накладываем оригинальный муф-тообразный пищеводно-кишечный анастомоз с формированием резервуара из начальных петель тощей кишки. Во время операции устанавливали ирригатор в отводящую петлю ниже межкишечного соустья. Введение в ирригатор начинали к концу первых суток послеоперационного периода. Первоначально вводили изотонические кристаллоид-ные растворы, добавляя с 2-3-х суток смеси для детского питания на молочной или соевой основе и на основе натуральных продуктов (бульон, компот, кисели). В последние годы применяли поликомпонентную смесь «Нутризон». Трансфузион-ную терапию полностью отменяли с 3-х суток послеоперационного периода. Энтеральное зондо-вое питание продолжали до 6-7 суток, постепенно переходя на естественное кормление. У оперированных больных не отмечено снижения уровня белка крови ниже минимального уровня, не было зарегистрировано критической анемии, требующей введения эритромассы. Потеря массы тела составляла до 5-7 кг от дооперационного уровня. ЭЗП способствовало восстановлению перистальтики тонкой кишки и сохраняло ее всасывательную функцию, позволяло более эффективно компенсировать энергетические затраты организма, сохраняло иммунный статус больных. 401 анестезиология и реаниматология Дуоденальная резекция ведет к дефициту панкреатических ферментов и желчи. Нарушается абсорбция жира, снижается эффективность переваривания и всасывания. В результате резекции тонкого кишечника нередко возникает синдром «короткой кишки», при котором отмечается нарушение абсорбции жирных кислот и витамина В j 2- После наложения тонко-толстокишечных анастомозов развивается синдром «выключения слепой кишки», проявляющийся в диарее, стеато-рее и анемизации. Панкреатэктомия ведет к экскреторной и инкреторной недостаточности поджелудочной железы. Обструкция кишечника По опубликованным данным, обструкция кишечника опухолью происходит у 5-51% больных раком яичника и 10-28% больных с гастроинтести-нальным раком. Возможные причины:
Синдром «короткой тонкой кишки» Его проявления зависят от локализации оперативного вмешательства на тонком кишечнике. Так, после проксимальных резекций двенадцатиперстной и/или начальных отделов тощей кишки (И.Е.Хорошилов, 2000) происходит ускоренное опорожнение желудка без нарушения транзита пищи по кишечнику. Диарейный синдром не выражен. Постепенно снижается масса тела, возникает дефицит железа, фолиевой кислоты, кальция, магния, водорастворимых и жирорастворимых витаминов. После дистальных резекций (конечные отделы тощей кишки, подвздошная кишка, илеоцекальный угол) нарушается моторно-эвакуаторная функция кишечника. Ускоряется транзит кишечного химуса, что приводит к выраженной диарее. После ограниченной резекции подвздошной кишки (до 100 см) происходит нарушение абсорбции желчных кислот - «желчная диарея». Обширная резекция (более 100 см) ведет к абсолютной недостаточности желчных кислот, проявляющейся в виде стеатореи. Побочное действие химиотерапии на питательный статус Современная полихимиотерапия (ПХТ) в онкологии проводится так называемыми «жесткими курсами». Противоопухолевые препараты вызывают побочные эффекты, оказывающие отрицательное воздействие на состояние питания онкологических больных. К ним относятся тошнота, рвота, дисгезия вплоть до отвращения к пище и анорек-сии. Нередко возникают мальабсорбция, запоры, диарея. Ряд препаратов вызывает мукозиты. Особенно упорно протекает стоматит. Нарушения развиваются на фоне цитотоксических эффектов полихимиотерапии - лейко-, тромбоцитопении и анемии. В период химиолучевой терапии рака пищевода частой угрозой являются мукозиты ротовой полости или пищевода, в связи с чем необходим регулярный уход за полостью рта. Показана гомогенная нераздражающая структура пищи. ЭЗП показано в тех случаях, когда естественное питание становится неадекватным. Побочные эффекты лучевой терапии Специфические побочные эффекты лучевой терапии (ЛТ) на питательный статус онкологических больных зависят от области облучения, длительности экспозиции и тотальной (суммарной) дозы. Лучевая терапия при опухолях головы и шеи достаточно распространена. Следует знать локализацию опухолей головы, при которых назначается лучевая терапия: ротовая полость, губы, язык, верхняя и нижняя челюсти, ротоглотка, мягкое небо, носоглотка, орбита. Опухоли шеи, подвергающиеся лучевому лечению, локализуются в гортаноглотке, гортани и шейном отделе пищевода. При облучении области головы и шеи появляются ксеростомия («сухой рот»), дисфагия, боль и нарушения акта глотании, анорексия, мукозиты, кариес, ги-погезия и другие нарушения вкуса. Лучевая терапия области груди может вызвать дис-фагию, эзофагит, диспепсию, тошноту и рвоту. Облучение области живота и таза также вызывает тошноту и рвоту, диарею, анорексию. Часто описывают лучевой энтерит, мальабсорбцию, обструкцию кишечника, колит, формирование свища. Функционально ЛТ может приводить к нарушению:
• транслокации бактерий толстого кишечника в тонкий, что также вызывает мальабсорбцию. Гастроинтестинальные побочные эффекты тазовой ЛТ могут наблюдаться как при кратковременном, так и длительном лечении. При кратковременной лучевой терапии наблюдаются тошнота и рвота, диарея, энтерит, проктит, спазм тонкого кишечника, мальабсорбция, формирование свища. При длительной лучевой терапии развиваются недостаточность тонкого кишечника, мальабсорбция, энтерит, приступообразный стул, колит, недержание кала, проктит, изъязвление и абсцедиро-вание слизистой оболочки, стриктура и фиброз, обструкция и некроз, формирование свища. Особое место отводят острому лучевому (радиационному) энтериту, который может развиться в течение облучения и через 6-8 нед после него. Хронический радиационный энтерит может протекать годами после лучевой терапии. Симптомы: частые, непредсказуемые позывы на стул, недержание кала - ставят под угрозу качество жизни. Пациенты могут не связывать эти явления с перенесенной лучевой терапией, однако врачу необходимо при сборе анамнеза учесть этот немаловажный факт. При энтеритах лучевого происхождения показаны без- или низкошлаковая диета, обезжиренная пища, низкое содержание или отсутствие лактозы. Элементная диета может стать достаточной профилактической мерой в отношении дальнейших нарушений функции кишечника. При хроническом энтерите следует использовать пищу с малым содержанием волокон, жира, лактозы. В наиболее серьезных случаях следует вести пациента, как при синдроме короткой кишки. Помимо проблем нутритивной поддержки, при лучевом энтерите показана симптоматическая терапия. Так, при диарее эффективен лоперамид (Имодиум) и 402 анестезиология и реаниматология Таблица 1. Токсичность химиопрепаратов Х  имиопрепарат Преимущественная токсичностьА дриамицин Кардио-Цито-МукБлеомицин Пульмо-Мук-Диар Винбластин Цито-Мук-Диар Винкристин Нейро-Гепа-Цито-Нефро-Кардио Дактиномицин Цито-Муко-Диар-Гепа Ифосфамид Цито-Нефро-Нейро-Мук-Диар-Гепа Метатрексат Цито-Муко-Диар-Гепа-Кожа Цисплатин Нефро-Цито-Муко-Гепа-Нейро С окращения: Кардио - кардиотоксичность; Цито -цитотоксичность; Мук - мукозиты; Пульмо - острые повреждения легких; Диар - диарея; Нейро - нейро-токсичность; Гепа - гепатотоксичность; Нефро - не-фротоксичность; Кожа - кожные проявления токсичности.L actobacillus acidophilus. При тошноте и рвоте хороший эффект достигается при применении антиэме-тиков (Ондансетрон, Трописетрон, Гранисетрон). Факторы, предрасполагающие к возникновению побочных эффектов ЛТ:
Оценка питательного статуса и эффективности эитерального питания Рекомендации в отношении оценки питательного (трофологического) статуса приводятся практически во всех монографиях и руководствах, вышедших в последние годы в нашей стране и за рубежом. Мы представим наиболее простые и эффективные методики, основанные на антропометрическом и лабораторном исследовании. Данные отражены в табл. 2-5. Варианты зондирования при ЭЗП В настоящее время используется достаточно много вариантов и методов ЭЗП с применением зондов и стом. Ю.НЛященко и соавт. (2001), перечисляя варианты зондирования ЖКТ для проведения энтерального питания, подразделяют их на консервативные, хирургические и оперативно-эндоскопические. Первые два метода авторы рекомендуют для применения при энтеральном питании до 4 нед, а последний - более 4 нед. Консервативные методы подразделяют на назо-гастральный и назоэнтеральный. Хирургические методы - это шейная фарингостомия, шейная эзо-фагостомия, а также гастростомии, еюностомии, комбинированная гастроеюностомия и видеолапароскопические методики. Гастростомии выполняют по Витцелю, Штамм-Кадеру, а также используют так называемую минимальную гастростомию. Еюностомия выполняется по Витцелю, Мейо-Роб-сону, Майдлю или игольчато-катетерным способом. Оперативно-эндоскопические методы включают гастростомию (по Gauderer-Ponsky, Suchs-Vine, Russell), еюностомию - первичную или проводимую после гастростомии, а также комбинированную гастроеюностомию. Табл. 2. Оценка питательного статуса (по Рудман Д., 1993) •  Анамнез■ Динамика массы тела, предшествующая осмотру
Физикальные данные
Брюшная полость - гепатомегалия
Функциональные показатели
Р азновидности диетПри тяжелых поражениях кишечника, включая лучевые, а также ранний послеоперационный период у больных, перенесших онкологические операции на ЖКТ, рационально применение более простых диет, начиная с солевых растворов и мономерных смесей. На смену более простым вводят более сложные смеси (элементные, полуэлементные и поликомпонентные). Поликомпонентные смеси, изготавливаемые на основе консервированных гомогенатов натуральных продуктов ("Complex-B", "Terapin", "Vttaneed"), изоосмоляльны (390-400 мосм/кг), имеют соотношение белки/жиры/углеводы = 1/1/3, отношение калорий к азоту (Кал /А) = 130-160 ккал/ 1 г. ПС на основе белковых изолятов и жиров молока, частично гидролизованных углеводов ("Инпитан", "Dietta Entero", "Forta Pudding", "Sustagen Milk") непостоянны по соотношению Кал/А (80-240 ккал/1 г) и осмоляльности (320-700 мосм/кг). В поликомпонентных смесях на основе сочетания растительных, молочных и яичных пищевых субстратов ("Оволакт", "Композит", "Ensure", "Ensure plus", "Fresubin", "Isocal HCN", "Osmolite", "Travasorb", "Nutrison") соотношение белки/ жиры/ углеводы = 1/1-2/2-3, Кал/ А = 150-200 ккал/ 1г, смоляльность = 360-550 мосм/кг. Ряд из этих препаратов не содержит лактозу, что улучшает переносимость. Современная тактика энтерального питания после рпераций на желудке коренным образом отличается от традиционного использования после- 403 анестезиология и реаниматология   Показатель |