ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
3  95анестезиология и реаниматология шечного тракта, сосудистый гемостаз и функционирование почек. Продукция изофермента ЦОГ2 индуцируется только в очаге воспаления, определяя избыточное образование простагландинов провоспали-тельной активности. Эти данные позволили создать новую концепцию: эффективность и безопасность НСПВП связаны с избирательным подавлением 1ДОГ2. Следовательно, НСПВП, сильнее подавляющие активность ЦОГ1 (например, ацетилсалициловая кислота), чаще вызывают поражение желудка и кишечника, чем препараты, более подавляющие ЦОГ2 или оказывающие сбалансированное действие в отношении обоих ЦОГ (диклофенак натрия, кетопро-фен) либо времязависимым эффектом в отношении ЦОП (ибупрофен). Особенно важно, что изучение механизмов действия НСПВП послужило мощным толчком к созданию новых препаратов, в значительной мере лишенных побочных эффектов. Среди них пока наиболее изучены преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ2 (мелоксикам, нимесулид), накапливаются данные и о специфических ингибиторах ЦОГ2 (целекок-сиб и рофекоксиб). Среди неселективных НСПВП наибольший интерес представляет кетопрофен, привлекающий анестезиолога целым рядом преимуществ. Весьма важно, что кетопрофен выпускается в разнообразных формах -инъекционной, таблетированной, в форме капсул, крема и в виде свечей. Разовая доза составляет 100 мг, суточная доза препарата - 300 мг. Препарат характеризуется быстрым и мощным аналгетическим эффектом, сравнимым с опиоидным, а потому находит оправданное применение в хирургической практике при подготовке к операции и в послеоперационном периоде. Кетопрофен отличается коротким периодом полувыведения (1,5-2 ч), исключающим кумуляцию. Препарат не оказывает угнетающего воздействия на кроветворение. Некоторые показатели фармакокинетики НСПВП приведены ниже (табл. 5). Еще раз подчеркнем, что использование НСПВП должно стать правилом для послеоперационной аналгезии, особенно в условиях амбулаторной, малоинвазивной хирургии. Помимо описанных нами препаратов и методов, в практике послеоперационного обезболивания применяются и другие препараты, которые не являются в прямом смысле этого слова анальгетиками. Это центральные а-адренопозитивные препараты, ингибиторы протеаз, целесообразно также использование транквилизаторов. Ингибиторы протеаз Как мы уже упоминали выше, ноцицепция включает в себя ряд физиологических процессов: транс-дукцию, трансмиссию, модуляцию и и перцепцию. Трансдукция сопровождается выбросом в кровь большого количества медиаторов боли, среди которых основными являются кинин-калликреино-вый и простагландиновый каскады. Ингибиторы протеаз (трансамин), подавляя избыточную активность этих каскадов, тормозят формирование боли на уровне трансдукции. Центральные а-адренопозитивные препараты Трансмиссия и модуляция боли зависят от соотношения синтеза нейротрансмиттеров, облегчающих и тормозящих проведение боли. Среди последних ведущую роль играет норадреналин - ней-ротрансмиттер собственной антиноцицептивной системы. Клофелин, стимулируя центральные а^- и в большей степени а2-адренорецепторы, тормозит проведение боли на сегментарном уровне, воздействуя на процессы трансдукции и модуляции боли. Вспомогательные лекарственные средства Бензодиазепины (феназепам, дормикум и др.) в комбинации с рядом других лекарственных средств способны внести вклад в проблему терапии послеоперационной боли, в том числе фантомно-болевого синдрома. Установлено, что комбинированная терапия на основе применения анаприлина, амитриптили-на, феназепама и сирдалуда позволяет после операций ампутации конечности полностью купировать каузалгический болевой синдром в 28% случаев и существенно ослабить боль - в 42,8% случаев. Какой же нам представляется современная стратегия послеоперационной аналгезии? По всей видимости, она должна:
В последнее время большое внимание уделяется так называемой предупреждающей (pre-emptive) аналгезии. Концепция предупреждающей аналгезии основана на том, что обезболивание, предвосхищающее болевое воздействие, предупреждает (частично или полностью) последующую боль. Глубокая соматическая боль способна вызвать длительные изменения возбудимости спинного мозга;  Таблица 5. Нестероидные противовоспалительные препараты, применяемые парентерально для послеоперационного обезболиванияКислотыПрепарат Средняя разовая доза, г Средняя суточная доза, г Начало действия, мин т1/2- Связывание с белками, %
396 анестезиология и реаниматология в этом случае для обезболивания необходимы большие дозы опиоидов. Изменения в ноцицептив-ной системе могут быть предупреждены назначением аналгетиков до хирургического вмешательства. Предупреждающая аналгезия способна предотвратить гипервозбудимость ЦНС, снижая потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде. Возможно, такая аналгезия подавляет развитие нейрональной пластичности, которая имеет определенное значение при нейропатической боли. Для предупреждающей аналгезии используются различные методики, одной из которых является введение нестероидного противовоспалительного препарата еще до основного болевого воздействия, т.е. до начала хирургического вмешательства. При проведении регионарной анестезии НСПВП должен вводиться до начала манипуляций, связанных с проведением этого вида анестезиологического пособия. Для больных с мини-инвазивными (из малого доступа, лапароскопическими и др.) вмешательствами в большинстве случаев достаточно проведение предупреждающей аналгезии НСПВП и использование того же НСПВП в послеоперационном периоде (или комбинации НСПВП с опиоидом в сниженной дозе). При обширных вмешательствах на органах грудной клетки, брюшной полости, малого таза и конечностях целесообразно использовать для послеоперационной аналгезии комбинацию препаратов, действующих на разные участки передачи боли: на периферии, на соматические и симпатические нервы, на уровне спинного и головного мозга. Преимущество такого подхода в том, что комбинация препаратов обеспечивает отличную аналге-зию, а дозу каждого из них можно уменьшить. Передача боли может блокироваться следующим образом:
3) воздействием как на уровне спинного мозга, так и высших центров системно вводимых опиоидов. Использование регионарной аналгезии и НСПВП позволяет снизить дозу опиоидов или совсем отказаться от их применения. Этот подход позволяет снизить частоту побочных эффектов, свойственных опиоидам, а также повысит качество аналгезии. В заключение нам кажется целесообразным привести слова Michel Du Bois (1990), в которых современная ситуация представлена следующим образом: «Освобождение от послеоперационной боли не должно более рассматриваться как вспомогательное мероприятие к хирургической службе. Закончились времена существования хирургических порядков по устранению болей с помощью энте-рального или внутримышечного введения препаратов без учета особенностей пациента и широкой вариабельности дозировок Боль возникает из-за хирургического вмешательства, но послеоперационная боль требует своеобразной диагностики, особого лечения, она дает специфические осложнения и подлежит компетенции соответствующих специалистов». Литература
 397анестезиология и реаниматология Основные проблемы энтерального питания в онкохирургии А.И. Салтанов В цивилизованных странах наряду с такими приоритетными проблемами онкологиил как хирургическое, лекарственное и лучевое лечение злокачественных опухолей, самое серьезное внимание уделяется вопросам клинического питания у онкологических больных. Примером может служить Национальная служба здоровья Великобритании, которая реально контролирует вопросы питательной поддержки у онкологических больных. Указанные проблемы широко изучаются и в нашей стране. В историческом аспекте нельзя не отметить значение для развития парентерального питания в онкологии московской школы онкоанестезиологов, так как именно при лаборатории анестезиологии Института экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР (ныне Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН) по инициативе профессора В.П.Смольникова была создана первая отечественная лаборатория парентерального питания, которую возглавил его ученик профессор А.В.Суджян. Оба ученых поддерживали тесные контакты с профессором Арвидом Вретлиндом, что позволило еще в 60-е годы XX века внедрить в практику и глубоко изучить парентеральное питание с помощью жировых эмульсий и аминокислотных смесей. Параллельно велись исследования в Ленинграде (профессор ИАФрид и соавт.), Обнинске (профессора Я.М.Хме-левский и В.Ю.Словентантор) и других городах бывшего СССР. В наши дни можно выделить несколько школ по клиническому питанию - московскую, северо-западную (Санкт-Петербург), уральскую (Екатеринбург). Авторы - представители этих школ, за последнее пятилетие опубликовали немало интересных книг и содержательных монографий. Среди них работы Т.С.Поповой и соавт. (1996), АЛ.Костюченко и соавт. (1996), Ю.НЛященко и АБ.Петухова (2001), В.МЛуфт, АЛ.Костюченко (2002). Выпущено информативное и емкое руководство под редакцией доктора мед. наук И.Е.Хорошилова (2000). Опухоль и организм Концепция «Особенности организма онкологического больного» строилась на фундаментальных исследованиях ученых-биохимиков, среди которых наиболее близко к проблемам питательного статуса подошли исследования профессора В.С.Шапота. По его инициативе и при его непосредственном участии разработаны две основные концепции в отношении взаимодействия опухоли и организма. Он писал: «Злокачественная опухоль способна функционировать как ловушка глюкозы в организме и оказывать на него постоянное гипогликемическое давление вследствие огромного перепада между высокой концентрацией глюкозы в артериальной крови и исчезающе малой ее концентрацией в ткани самой опухоли». Ли- погликемическое давление влечет за собой гипофункцию инсулярного аппарата по механизму обратной отрицательной связи. Включение и напряжение компенсаторных механизмов организма для поддержания нормогликемии - стимуляция эндогенного образования глюкозы из аминокислот и глицерина. Другая не менее важная концепция, разрабатываемая школой В.С.Шапота, является «опухоль - ловушка азота», хотя корни этой проблемы, безусловно, связаны с исследованиями И.П.Мищенко (1940), показавшего, что опухоль развивается благодаря захвату азота из организма «опухоленосителя» за счет катаболизма собственных белков организма. Современные авторы подтверждают особенности, наиболее характерные для опухолевого организма (F.Cerra, 1992; RBarton, 1994; J.Takala, 1995; J.Bower, 1997):
Питание и «раковая кахексия» Кахексия с греческого переводится как «плохое (kakos) состояние (hexis)», что не отражает в должной мере смысла этого синдрома. По существу кахексия -крайняя степень истощения, являющаяся результатом ряда прогрессирующих процессов, среди которых анорексия, дисфагия (гипофагия), чувство раннего насыщения, потеря массы тела, астения, протекающих, как правило, на фоне нарастающей анемии и отечности тканей. Патофизиологию кахексии (рис. 1) многие авторы связывают с гиперметаболизмом как парадоксальной реакцией на голодание по сравнению с физиологической реакцией, при которой уровень метаболизма снижается. Длительно протекающий процесс гиперметаболизма быстро истощает резервы, приводит к негативному энергетическому балансу и потере массы тела. В патогенезе анорексии большую роль играют ци-токины - фактор некроза опухолей альфа, интерлей-кины-1 и 6, интерферон-гамма, которые опосредованно влияют на центр питания в гипоталамусе, продуцируя анорексигенные нейропептиды, в частности кортикотропин-релизинг фактор, угнетающий ней-ропептид Y, возбуждающий аппетит. Доказано, что многие лекарственные препараты, в том числе противоопухолевые, а также боль и депрессия - все это поддерживает и усиливает анорексию. 398 L анестезиология и реаниматология В генезе кахексии играют роль также липолитичес-кие и протеолитические энзимы, вырабатываемые самой опухолью. Нарушения обмена при кахексии опосредуются гормональными сдвигами, выражающимися в гиперкортизолемии, гиперглюкагонемии и гипоинсулинемии. |