ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
383 анестезиология и реаниматология вых органах, паховой области, нижних конечностях). Низкий спинальный блок является методом выбора у хирургических больных с различными сопутствующими заболеваниями:
Возможно применение СА и при вмешательствах на верхнем этаже брюшной полости (холецистэк-томия, резекция желудка), однако при этом необходима блокада высокого уровня, что представляет определенную опасность и не может быть рекомендовано для широкой практики. Недостатком спинальной анестезии является ее ограничения по времени и невозможность пролонгирования для послеоперационного обезболивания. Катетеризация субарахноидального пространства с помощью микрокатетеров делает СА более управляемой и длительной. Однако, несмотря на наличие качественных наборов для продленной спинальной анестезии (ПСА), не столь сложную технику катетеризации субарахноидального пространства и увлечение этим методом рядом клиницистов, ПСА на современном этапе не может быть признана безопасной, ее использование возможно только в высококвалифицированных учреждениях. Эпидуральная анестезия и в особенности продленная эпидуральная анестезия (ПЭА) - один из наиболее эффективных методов борьбы с болью из числа тех, которые имеются в распоряжении анестезиолога. Эпидуральное пространство заполнено рыхлой соединительной тканью, в которой проходят корешки спинномозговых нервов, окруженные муфтами твердой мозговой оболочки. В латеральных отделах оболочка муфт истончена, через нее местный анестетик диффундирует в цереброспинальную жидкость, что и обеспечивает эпидуральную блокаду. Таким образом, при эпиду-ральной методике местный анестетик не доставляется непосредственно к нервной ткани, необходима его диффузия из места инъекции. Поэтому при ЭА доза вводимого анестетика значительно выше, чем при СА, латентный период длиннее, а вероятность неполной сенсорной блокады, обусловленная спайками в эпидуральном пространстве, - чаще. Самые крупные спинномозговые нервы Ly и Sj труднее всего поддаются блокаде при ЭА, поэтому при хирургических вмешательствах в зоне их иннервации следует использовать другие методы регионарной анестезии. С другой стороны, при ЭА возможно выполнить селективную блокаду части сегментов на различных уровнях. В отличие от СА, результатом которой является полный моторный и сенсорный блок, при ЭА возможны варианты от глубокой анестезии с полной двигательной блокадой до аналгезии со сла- бым моторным блоком. Необходимая глубина анестезии достигается подбором анестетика, его концентрации и дозы. Основные показания для СА распространяются и на ЭА. Монокомпонентная ЭА может обеспечить адекватное обезболивание и удовлетворительные условия для выполнения самых различных оперативных вмешательств ниже уровня диафрагмы. Катетеризация эпидурального пространства дает дополнительное преимущество - возможность проведения анестезии при длительных операциях и аналгезии в послеоперационном периоде. Показания для ЭА в виде монометодики включают: • операции на органах верхнего этажа брюшной полости (на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках, желудке и кишечнике) - в каче стве альтернативного метода комбинированному эндотрахеальному наркозу при сопутствующей ле гочной и сердечно-сосудистой патологии, дефор мации верхних дыхательных путей, ожирении, у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с полным желудком и т.д; • акушерско-гинекологические, урологические, травматологические, ортопедические, сосудистые и другие вмешательства на органах малого таза и нижних конечностях, длительность которых мо жет превысить лимит времени блокады, создавае мый СА. Следует особо подчеркнуть, что операции на тазобедренном и коленном суставах в условиях ЭА сопровождаются меньшей кровопо-терей и связаны с меньшим риском тромбоза глубоких вен голени. Это весьма существенное преимущество, так как частота ТГВГ при эндопро-тезировании коленного и тазобедренного суставов в отсутствии профилактики составляет 30-40% с частым исходом в ТЭЛА. При шунтировании артериальных сосудов нижних конечностей в условиях ЭА отмечено увеличение кровотока дистальнее стеноза и меньшая частота окклюзии трансплантата. ЭА все чаще применяют для обезболивания нормальных родов, а ее использование в трудных родах благоприятно влияет на плод и новорожденного, что обусловлено блокадой «стресс-реакции». Совершенствование анестезиологического пособия и дальнейшее развитие принципа его многокомпонентное™ привели к включению ЭА в качестве составляющей комбинированной общей анестезии с пролонгацией обезболивания в послеоперационном периоде при многих травматичных и длительных оперативных вмешательствах. Преимущества сочетания ЭА с общим обезболиванием включают: • снижение стрессорного метаболического отве та на хирургическую агрессию и в связи с этим меньшие нарушения гомеостаза; • большая стабильность сердечно-сосудистой системы, снижение риска нарушений ритма и ги- пертензивных реакций;
• эпидуральный компонент позволяет достичь адекватной защиты от операционной травмы в ус- 384 _> анестезиология и реаниматология ловиях поверхностной общей анестезии со значительным снижением дозы гипнотиков, наркотических анальгетиков и релаксантов. Это приводит к более быстрой реабилитации в ближайшем послеоперационном периоде;
Накопленный клинический опыт и данные доказательных исследований позволяют полагать, что в настоящее время вопрос о выборе метода обезболивания при обширных и травматичных хирургических вмешательствах на органах грудной и брюшной полостей должен носить не альтернативный характер - общая или эпидуральная анестезия, а решаться в пользу сочетанного использования общей и регионарной анестезии. Высокая ЭА может быть успешно применена в качестве компонента общего обезболивания и при торакальных операциях (на легких, пищеводе), в том числе и при операциях на открытом сердце при врожденных и приобретенных пороках серд- ца. У пациентов с сопутствующей ИБС высокая блокада (Тщ-Ту) способствует увеличению диаметра стенозированных артерий, улучшает кровообращение в зоне ишемии (без синдрома обкрадывания), снижает потребность миокарда в кислороде. Для того чтобы использовать положительные эффекты центральной нейроаксиальной блокады и снизить вероятность ее побочных эффектов, необходимо ограничить область предполагаемого соматического и вегетативного блока в пределах области планируемого хирургического вмешательства, так как ограничение зоны денервации является важным фактором оптимизации гемодинамичес-ких эффектов ЭА. Селективное положение конца катетера дает возможность использовать гораздо меньшие дозы местного анестетика, особенно когда ЭА выполняется в комбинации с общей анестезией (Прис-Робертс С, 1994). Сравнительная характеристика центральных сегментарных блокад - СА и ЭА - представлена в табл. 2. Комбинация СА и ЭА (КСЭА) делает возможным совместить преимущества обоих методов центральных блокад: короткий латентный период, небольшие дозы анестетика, надежная интраопера-ционная аналгезия (СА) с возможностью послеоперационного обезболивания (ПЭА) при нивелировании их недостатков. КСЭА предложена в 1981 г. (а описана еще раньше - в 1937 г.), но ее внедрение в практику осуществляется очень медленно. Опытом применения этого метода анестезии располагает лишь небольшое число клиницистов, хотя технически методика вполне выполнима, а ее надежность и управляемость существенно расширяют возможности РА (Галлингер Э.Ю. и соавт., 1999).  Таблица 1. Уровни расположения катетера, сегментарные границы блокады и минимальные объемы бупивакаина при различных оперативных вмешательствах (по С.Прис-Робертс) Вид операцииСегментарные границы Уровень катетера Объем бупивакаина (мл) Операции на нижних конечностях Операции на нижних отделах живота Операции на толстом кишечнике, прямой кишке, мочевом пузыре Операции на почках Операции на брюшной аорте Операции в верхних отделах живота Операции на пищеводе Операции на грудной клетке
6 5 6 5 5 4 4 4 Таблица 2. Сравнительная характеристика центральных блокадСубарахноидальная анестезияЭпидуральная анестезия Преимущества
Недостатки
Управляемость Возможность селективного обезболивания Возможность продления анестезии Возможность послеоперационного обезболивания
• Надежность анестезии вариабельна, иногда наблюдается мозаичность • Большие дозы анестетика 385анестезиология и реаниматология Показанием к применению КСЭА являются все вмешательства, при которых нужный уровень блокады для адекватного интраоперационного обезболивания можно обеспечить спинальной пункцией на уровне Ljj -Ьщ, а длительность операции и необходимость послеоперационного обезболивания требуют постановки эпидурального катетера. К таким операциям можно отнести ряд ортопедических, травматологических операций, реконструктивных сосудистых операций на нижних конечностях и брюшной аорте, гинекологические, акушерские и урологические вмешательства. Местные анестетики, используемые для регионарной анестезии. Следует отметить, что, несмотря на значительные успехи фармакологии, достигнутые за последние десятилетия, идеальный препарат для выполнения регионарных блокад (короткий латентный период, прогнозируемая и контролируемая продолжительность действия, отсутствие токсичности) еще не синтезирован. Из всего многочисленного арсенала местных анестетиков коротко остановимся на характеристике лишь тех, которые на сегодняшний день могут быть рекомендованы для клинического применения. Первый амино-амидный анестетик - лидокаин (лигнокаин, ксилокаин), синтезированный еще в 1943 г., по-прежнему удерживает свои позиции в регионарном обезболивании и является своего рода стандартом, с которым сравнивают остальные анестетики. Лидокаин обладает относительно непродолжительным обезболивающим эффектом, средней силой действия и токсичностью. Он широко применяется для периферических блоков и ЭА. Короткая продолжительность действия при ЭА нивелируется возможностью повторных инъекций, а при периферических блокадах делает его препаратом выбора в хирургии стационара одного дня. Лидокаин не может быть рекомендован для выполнения СА (хотя это практикуется довольно часто). Дело в том, что коммерческий препарат лидо-каина (5% раствор на 7,5% декстрозе), интенсивно применявшийя долгие годы, обладает прямым ней-ротоксическим эффектом, вызывая развитие синдрома «конского хвоста». Рекомендации разведения его до 2,5-3% концентрации - не оправданы с точки зрения возможности контаминации раствора, а официнальный 2% лидокаин обладает кратковременным эффектом и не предназначен для интрате-кального введения Бупивакаин (маркаин, анекаин, карбостезин) -амино-амидный препарат— является мощным анестетиком длительного действия. Со времени появления лидокаина именно бупивакаин оказал наибольшее влияние на развитие регионарной анестезии. Он явился первым местным анестетиком, в котором сочетается быстрое начало, сила и продолжительность действия. Бупивакаин используют для всех видов регионарной анестезии - периферических и центральных сегментарных блоков. Уникальным свойством бупивакаина является его способность вызывать различный нервный блок в зависимости от концентрации при выполнении ЭА и проводниковой блокады. Бупивакаин в несколько раз токсичнее лидокаина, но его сила и большая продолжительность действия снижают потребность в повторных дозах, так что риск кумулятивной токсичности не велик. Опасность представляет случайное внутрисосудистое введение препарата вследствие его кардиотоксичности. При выполнении СА маркаин, используемый в виде изо- и гипербарического растворов, обладает минимальной локальной токсичностью и на сегодняшний день является препаратом выбора. Ультракаин (артикаин), основу которого составляет тиофеновое кольцо, относится к новому классу местных анестетиков. Он является препаратом с коротким, как у лидокаина, латентным периодом, достаточно продолжительным действием, сравнимым с бупивакаином. Так же как и бупивакаин, ультракаин может быть применен для всех видов регионарной анестезии. Синтез и внедрение в клиническую практику нового амино-амидного местного анестетика ропи-вакаина (наропина) представляют значительное достижение в регионарном обезболивании. Ропи-вакаин обладает рядом уникальных свойств. Основное преимущество ропивакаина по сравнению с бупивакаином - значительно меньшая кардио- и нейротоксичность при той же силе действия. Ропи-вакаин применяют для проводниковой (блокада стволов и сплетений) и эпидуральной анестезии. В сравнении с бупивакаином он вызывает более быстрый и глубокий сенсорный блок периферических нервов и меньшую степень моторной блокады. При ЭА ропивакаин обладает еще большей дифференциацией в отношении моторного и сенсорного блоков, чем бупивакаин. В высоких дозах и концентрациях анестетик обеспечивает продолжительную глубину и моторного и сенсорного блоков, в низких концентрациях вызывает преимущественно сенсорную блокаду при минимальной степени или полном отсутствии моторного блока. Сочетание большой анестезирующей активности, низкой системной токсичности и способности вызывать дифференцированную блокаду делают ропивакаин препаратом выбора в акушерской практике и для ПЭА в хирургии. Сообщения об интратекальном введении наропина в клинических условиях единичны. Опыт применения наропина для субарахноидальной анестезии при флебохирургических вмешательствах позволяет дать этому препарату высокую оценку. Наропин вызывает эффективный спинальный блок с преобладанием сенсорного компонента. Длительность блока и степень его дифференциро-ванности зависят от концентрации препарата. Таким образом, современный арсенал местных анестетиков позволяет анестезиологу решать разнообразные клинические задачи, связанные с обеспечением всех видов регионарной анестезии. |