ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Д. Мониторинг центрального венозного давления Это наиболее частое измерение, которое проводят анестезиологи-реаниматологи. Оно показано при всех больших операциях, особенно связанных с большой кровопотерей, переливанием больших количеств жидкости и кровезаменителей. Без катетера для измерения центрального венозного давления трудно правильно лечить больного в отделениях интенсивной терапии. Взятие проб крови, временный гемодиализ, навязывание сердечного ритма, катетеризация и мониторинг давления в легочной артерии, проведение парентерального питания и химиотерапии, контроль за газами крови и др. - вот тот неполный перечень возможностей, предоставляемых анестезиологу при катетеризации центральных вен. Чаще всего катетер проводят, пунктируя правую внутреннюю яремную или подключичную вены. Следует подчеркнуть, что катетеризацию внутренней яремной и подключичной вен следует проводить с соблюдением всех строгих правил асептики и антисептики, т.е. с мытьем рук в специальных растворах, надеванием стерильных перчаток, маски, широкой обработкой шеи дезинфицирующими растворами йода и др., обкладыванием стерильными салфетками, полотенцем, простынями зоны предполагаемой пункции. Не касаясь техники проведения катетера укажем, что строгий педантичный уход за катетером залог его длительного и безопасного использования. Большую пользу приносят 2- или 3-просветные катетеры, так как они дают возможность через один просвет брать пробы крови, через два других переливать несовместимые растворы и препараты. Серьезную проблему подчас создает тромбообразование в просвете катетера. Ни под каким предлогом не следует пытаться "протолкнуть" тромб. Движение поршня шприца должно быть только "на себя". Клинические мультицентрические испытания нового средства, содержащего урокиназу проводимого в ряде клиник России в 2002 г. показали высокую эффективность этого препарата по растворению тромба и восстановлению проходимости просвета катетера. Альтернативой правой внутренней яремной вене является левая, хотя анатомические особенности хуже, чем справа. В частности, купол плевры слева стоит выше, что увеличивает возможность пневматоракса. Риск повреждения внутригрудного лимфатического протока при левом доступе анатомически существенно выше. Это не означает, что левый доступ не следует применять, но к нему следует прибегнуть только после правой катетеризации. В экстренных ситуациях, особенно при сердечно-легочной реанимации, политравме и др., катетеризация подключичной вены проще. Она имеет ряд преимуществ: меньший риск инфекции, чем яремный или бедренный доступы, простота катетеризации, особенно при травме шейного отдела позвоночника, когда используют иммобилизационный воротник, а также больший комфорт больного при длительном парентеральном питании или проведении курса химиотерапии. Осложнения этого доступа связаны с опасностью пневмо- и гемоторакса (2%), повреждением подключичной артерии (5%) (Hoyt, 1985; Mensfield et al., 1998). Реже для катетеризации центральных вен используют наружную яремную вену, которая расположена поверхностно и риск возникновения пневмоторакса и повреждения артерии при ее пункции минимален. Однако для прохождения в верхнюю полую вену требуются манипуляции со специальным J-образным проводником, так как прямой проволочный проводник из-за наличия венозного клапана и резкого поворота часто не достигает цели. Это, к сожалению, наблюдается у каждого 5-го больного, что ограничивает более частое применение этого доступа, который только на первый взгляд проще других. К использованию бедренной вены для измерения центрального венозного давления прибегают , когда имеются ожог или травма шеи или головы и груди или когда остальные вены уже использованы. Пункция бедренной вены проводится на 2 см ниже пупартовой связки и 1 см медиальнее бедренной артерии. Обычно применяют два типа катетеров. Длинный -до 70 см или короткий - до 20 см. В зависимости от этого регистрируют давление либо в зоне впадения нижней полой вены в правое предсердие, либо в общей подвздошной вене. Потенциальным риском катетеризации бедренной вены для измерения центрального венозного давления являются тромбообразование, инфекционные осложнения и повреждения 374 анестезиология и реаниматология бедренной артерии и вены с внутрибрюшинным кровотечением или образованием обширной гематомы. Помимо сказанного, существуют специальные катетеры, которые вводятся в центральные вены через периферические (так называемые PICC-катетеры). В настоящее время эти катетеры вводятся для парентерального питания и химиотерапии и могут длительно использоваться, так как сделаны из нетромбоген-ного силикона. Для кратковременных процедур PICC - катетеры используют для измерения центрального венозного давления или давления в легочной артерии. Материалом для этих 40 см катетеров может быть не только силикон, но и полиуретан. Выше были указаны основные осложнения, которые могут возникнуть в результате мониторинга центрального венозного давления. В связи с тем что эта методика широко распространена, приводим другие возможные осложнения, связанные с пункцией вен. Это повреждение артерий, гематомы, гемоторакс, гемомедиастинум, артериальная тромбоэмболия, пневмоторакс, подкожная эмфизема, хилото-ракс, повреждение нервов, плечевого сплетения, диа-фрагмального нерва, звездчатого узла, паралич голосовых связок, пункция трахеи с повреждением манжетки эндотрахеальной трубки (Bernard et al, 1974; Heath et al., 1998; Goldfarb et al.,1982, и др.). Осложнения, связанные с катетеризацией: ка-нюляция артерии, повреждение вен, повреждение клапанов вен, тромбирование катетера и эмболия, образование тромбов на проводнике, аритмии, вызванные проведением проводника, воздушная эмболия легочной артерии (Klipper et al.,1974; Oishi et al., 1994;Jmaietal,1994). Поздние осложнения, связанные с длительной катетеризацией: поздние сосудистые повреждения, артериовенозные фистулы, ложные аневризмы, перфорация правого предсердия и правого желудочка сердца, верхней полой вены, тампонада сердца, тромбозы вен, тромбоэмболия легочных артерий, синдром верхней полой вены, гидроторакс, флебиты, бактериемия, грибковые поражения, сепсис, поломка катетера - эмболия, миграция катетера и др. (Danenberg et al., 1995; Canonet et al., 1994; Pierce, 1989; Wenzel et al.,1999; Calron et al.,1995). E. Мониторинг давления в легочной артерии Выше была отмечена выдающаяся роль двух кардиологов J. Swan и W.Ganz, создавших и внедривших специальный многопросветный катетер с баллоном на конце, который как парус после введения в венозное русло заносит его в легочную артерию. В оригинале катетер предназначался для измерения давления в легочной артерии и так называемого давления заклинивания легочной артерии. В последующем катетер был модифицирован для измерения сердечного выброса термодилюционным методом, для постоянной инфузии препаратов, проведения ангиографии, получения внутрисер-дечной ЭКГ, проведения предсердной или желудочковой электростимуляции, вычисления легочной воды и фракции выброса правого желудочка, определения венозной сатурации и т.д. За прошедшие три десятилетия метод широко внедрился в клиническую практику операционных и отделений интенсивной терапии. Достаточно сказать, что еже- годно производится свыше 2 млн катетеров на сумму 2 млрд долларов (Dalen et al., 1996). Комплекс параметров центральной гемодинамики, получаемый с помощью катетера Свана—Ганца дал возможность анестезиологам-реаниматологам спасти миллионы жизней, ибо фундамент успеха лечения в этой специальности - точная своевременная диагностика и оценка в реальном времени результата терапии. Применение катетера Свана-Ганца обоснованно у больных в сердечной хирургии, политравме, обширных ожогах и в общей хирургии у больных с сопутствующими тяжелыми нарушениями функции сердечно-сосудистой системы. В кардиохирургии показаниями для катетеризации легочной артерии являются дилатационная кардио-миопатия, клапанная болезнь сердца, аневризма левого желудочка, выраженная ишемическая болезнь сердца, глобальная или региональная дисфункция левого желудочка, ранние стадии инфаркта миокарда, дисфункция клапана, связанная с ишемией, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, выраженные заболевания легких, легочная гипертензия, легочная эмболия. Параметры, регистрируемые и рассчитываемые при применении катетера Свана-Ганца, являются наиболее информативными и составляют комплекс параметров так называемого "физиологического профиля". Катетер прежде всего позволяет измерить сердечный выброс, давление в легочной артерии, давление заклинивания легочной артерии, косвенно отражающее давление преднагрузки левого желудочка, давление в правом предсердии (преднагрузка правого желудочка), насыщение гемоглобина кислородом и его парциальное давление в смешанной венозной крови. Производные гемодинамические параметры, такие как сердечный и ударный индекс, системное и легочное сосудистое сопротивление, индексированная мощность левого и правого желудочка, коронарное перфузионное давление, позволяют анестезиологу точно диагностировать функцию сердечно-сосудистой системы и оценивать эффект, проводимой терапии. Другие производные параметры позволяют определять состояние респираторной функции и транспорта кислорода кровью. При нормальном состоянии малого круга сопротивление легочному кровотоку низкое и давление в легочной артерии к концу диастолы соответствует давлению в легочных венах и левом предсердии (Bouchard et al., 1971; Falicov et al.; 1970; Lappas et al. 1973, и др.). В этих условиях диастолическое давление в легочной артерии довольно точно отражает давление заклинивания и может применяться для постоянного мониторинга давления преднагрузки левого желудочка. С точки зрения мониторинга, постоянное измерение диастоли-ческого давления в легочной артерии имеет преимущество перед измерением давления заклинивания так как последнее измеряют периодически и, кроме того, с раздуванием баллончика катетера связан ряд осложнений. Для проведения катетера Свана-Ганца в настоящее время чаще всего используют доступ через правую внутреннюю яремную вену. Этот доступ характеризуется прямым, коротким путем к правым отделам сердца и простотой управления во время установки катетера. Техника пункции не отличается от таковой при установке венозного катетера, но используется специальный пластиковый интродюсер, позволяющий 375 анестезиология и реаниматология проводить катетеры без центрального просвета. Современный интродюсер представляет собой тонкостенную пластиковую канюлю, проводимую в вену на жестком дилаторе по проводнику. Он имеет гемоста-тический клапан, через который проводится катетер Свана-Ганца и дополнительный боковой порт для инфузии растворов во время анестезии. Перед установкой просветы катетера заполняются стерильным гепаринизированным физиологическим раствором, проверяется целостность баллончика, отсутствие «грыжевых» выпячиваний при его тестовом раздувании, надевается специальный чехол, обеспечивающий стерильность при смещении катетера во время мониторинга. Проведение катетера осуществляется под контролем ЭКГ и давления, регистрируемого с дистального (желтого) порта. Смоченный дисталь-ный конец катетера мягко проводится через гемоста-тический клапан интродюсера на глубину 20 см. Баллончик катетера раздувается воздухом объемом 1,5 мл. В это время на экране монитора определяется характерная М-образная кривая центрального венозного давления со средним значением его 4 мм рт.ст. У пациента массой тела около 70 кг на расстоянии 28-30 см при правильном прохождении катетера появляется характерная кривая давления в правом желудочке с систолическим давлением около 20 мм рт. ст., а диастолическим давлением, приближающимся к 0. При дальнейшем продвижении на расстоянии 44-45 см диастолическое давление резко повышается до 8 мм рт. ст. и приобретает форму, характерную для стандартной кривой легочно-артериального давления. Довольно часто при прохождении выходного отдела правого желудочка отмечается появление эктопических сокращений, что связывается со стимуляцией оголенных в этом месте проводящих путей. Анестезиолог должен, не останавливаясь, как можно быстрее проходить этот отрезок. На расстоянии 54-55 см давление опять приобретает М-образную форму со средними значениями его, соответствующими диастолическому давлению в легочной артерии (около 8 мм. рт. ст.) и является кривой давления заклинивания легочной артерии. При рентгенологическом контроле дистальный конец катетера Свана-Ганца чаще всего определяется в правой ветви легочной артерии. После измерения и фиксации в протоколе мониторинга значения среднего давления заклинивания из баллончика удаляется воздух и катетер оттягивается на 2 см, чтобы уменьшить возможность касания телом катетера проводящих путей сердца. Таким образом, анестезиолог при установке катетера Свана-Ганца постоянно должен контролировать соответствие формы кривых давления, получаемых с дистального порта катетера, и соотносить их с расстоянием до дистального конца его. Если после проведения катетера на глубину более 30 см фиксируется кривая центрального венозного давления, то это может означать, что катетер или прошел в нижнюю полую вену, или происходит образование петли. Необходимо отойти назад на расстояние 20 см, повернуть катетер по часовой стрелке и вновь попытаться пройти, ожидая появления правожелудочковой кривой на расстоянии 28 -30 см. Точно также необходимо поступать при прохождении клапана легочной артерии, ожидая появления кривой легочной артерии на расстоянии 44-45 см. Очень важной рекомендацией является плавное раздувание баллончика ка- тетера, под контролем формы кривой давления с дистального порта катетера. Как только появляется характерная кривая давления заклинивания, очень похожая на кривую центрального венозного давления, дальнейшее раздувание прекращается. Это очень важно у пациентов старческого возраста с атеросклерозом и высокой ломкостью сосудов малого круга. Осложнения катетеризации легочной артерии и мониторинга. Часть из них мы рассмотрели выше - они связаны с пункцией внутренней яремной вены. Другая часть осложнений связана с проведением катетера в легочную артерию. Поздние осложнения возникают при длительном нахождении катетера в организме больного. И, наконец, последняя группа осложнений связана с техническими измерительными средствами. Число серьезных осложнений, согласно данным литературы, невелико и составляет 0.16% (D.M.Shah et al.,1984), а летальные исходы от катетеризации единичны и происходят чаще всего на этапе освоения метода. Из 5306 больных, подвергшихся операциям на сердце с использованием катетера Свана-Ганца, у 4 больных (0,07%) были серьезные осложнения с повреждением правого желудочка или легочной артерии (Procaccini et al., 1998). Наряду с серьезными осложнениями клиницист должен знать о других осложнениях, которые могут сопровождать мониторинг давления в легочной артерии. К ним относятся аритмии (суправентрикулярные), фибрилляция предсердий, желудочковые аритмии, тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция), блокада правой ножки пучка Гиса, поперечная блокада, воздушная эмболия и др. (Shaw T.J.,1979; Voukydis et al., 1974; Sprung et al., 1989). Более поздние осложнения, связанные с длительным нахождением катетера в сосудистом русле пациента, это узлообразование, тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого и пневмония, инфицирование, эндокардит, повреждение клапанных структур, разрывы мелких сосудов, ложные аневризмы (Cooper et al., 1998; Cobb et al., 1990, и др.). Разрыв легочной артерии, по данным некоторых авторов, наблюдается от 0,2 до 0,5 % (Sige et al., 1981; Daniel et al., 1983). Однако за более чем 30-летний период активного применения в Центре хирургии катетеризации легочной артерии мы не отметили ни одного случая этого грозного осложнения. По данным Urshel и соавт. (1993), летальность при разрыве легочной артерии достигает 41%. Ж. Мониторинг производительности сердца Определение сердечного выброса термодилю-ционным методом - одно из главных преимуществ катетеризации легочной артерии. Метод широко вошел в клиническую практику благодаря относительной простоте, возможности многократного определения сердечного выброса при использовании безвредного холодного раствора 5% глюкозы или физиологического раствора поваренной соли. В 90-е годы прошлого столетия термодилюцион-ное определение сердечного выброса получило дальнейшее развитие в методике постоянного определения сердечного выброса (ССО). Метод был разработан Yelderman в 1992 г. и реализован впервые в коммерческом приборе "Vigilance" фирмы "Baxter", США. Модификация катетера Свана-Ганца, применяемая в этом приборе, состояла прежде всего во встроенной в тело катетера 15-ваттной 376 анестезиология и реаниматология  спирали, включение и выключение которой находились под контролем компьютера прибора. Кровь, обтекающая катетер, нагревается, перемешивается в правом желудочке и выбрасывается в легочную артерию. Термистр регистрирует небольшие - сотые доли градуса - изменения температуры. Компьютер прибора сопоставляет мощность импульса энергии (длительность включения спиральки) и изменения температуры крови, вычисляя каждые 30 сек кросскорреляционную функцию. Последняя практически является восстановленной термодилюционнои кривой, по которой и вычисляется сердечный выброс. Цифры среднего сердечного выброса появляются через 3-6 мин (Nelson, 1997). Методика ССО, строго говоря, не может претендовать на контроль сердечного выброса в реальном масштабе времени, но с практической точки зрения это постоянный мониторинг. Настоящий постоянный мониторинг сердечного выброса становится возможным с появлением еще более новой модификации катетера Свана-Ганца, показанной на выставке ЕАСТА (2001) в Веймаре. В этом катетере, кроме спиральки, на дистальном конце на определенном расстоянии друг от друга встроены не один, а два термистра. Принцип метода основан на том, что при постоянной эмиссии тепла спиралькой и постоянной теплоемкости крови сердечный выброс является функцией градиента температур между термистрами. |