ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
3. Постоянная оксиметрия смешанной венозной крови Содержание оксигемоглобина в смешанной венозной крови (SvC>2) является важным параметром, определяемом при заборе проб крови из дис-тального конца катетера Свана-Ганца. Четыре детерминанты: SaC>2, гемоглобин, сердечный выброс и системное потребление кислорода, определяют его величину. Важность SvC>2 как параметра для клинической практики состоит в том, что он позволяет интегрально оценить соотношение доставка/ потребление кислорода организмом больного. Модификация катетера Свана-Ганца, позволяющая проводить фиброоптическую спектрофотомет-рию в отраженном свете, появилась также в 90-х годах, и до настоящего времени это одна из наиболее дорогих моделей катетера (200-240$). Этот катетер, работающий с последней модификацией монитора "Vigilance" фирмы "Baxter", США, позволяет проводить в мониторном режиме оксимет-рию венозной крови, определять практически в мониторном режиме без введения индикатора фракцию выброса правого желудочка и постоянно мониторировать сердечный выброс по методике ССО (Nelson L, 1997). Расчет производных параметров с отображением их цифровых значений и трендов также осуществляется в мониторном режиме. В заключение следует сказать, что дороговизна метода поднимает дискуссию по соотношению цена/польза этой высокотехнологичной и информативной методики с определением ее места среди других более дешевых мониторных методик. И. Волюметрический мониторинг правого желудочка Интерес к волюметрическому мониторингу правого желудочка появился после осознания клини- ческими физиологами, что центральное венозное давление, принимаемое за давление преднагрузки правого желудочка, не находится в линейных соотношениях с конечным диастолическим давлением - истинным параметром, определяющим предна-грузку правого желудочка. Более того, это соотношение может меняться при изменении конечно-диастолической податливости под влиянием ишемии миокарда, применении вазодилататоров и кардиотоников. Таким образом, стало ясно, что точная диагностика состояния сократительной функции правого желудочка, адекватная инфузи-онная терапия невозможны без разработки методов волюметрического мониторинга правого желудочка. Bing и соавт. (1951) были первыми, применившими технику разведения индикатора для определения объемов желудочков. В 90-х годах все той же фирмой "Baxter" была разработана простая, но революционная модификация катетера Свана-Ганца. Изменение методики заделки термистра в тело катетера позволило значительно уменьшить постоянную времени цепи измерения температуры крови с 400 до 95 мс. После этого по нисходящему колену кривой терморазведения стало возможно вычислять фракцию выброса и далее конечным диа-столический и резидуальные объемы правого желудочка (Kay H. et al., 1983). В последней модификации математического обеспечения отечественного монитора МХ-04, кроме того, вычисляется ко-нечно-диастолическая податливость и конечно-систолическая жесткость правого желудочка. В определенных ситуациях знание фракции изгнания правого желудочка имеет большое значение для анестезиолога-реаниматолога. В первую очередь это относится к больным с легочной гипертензией в сердечно-сосудистой хирургии, при трансплантации сердца и легких, при респираторном дистресс, синдроме взрослых, ишемии при инфаркте стенки правого желудочка, при хронических обст-руктивных заболеваниях легких. Следует подчеркнуть, что этот метод не работает, если на ЭКГ/?-вол-на не определяется, если R-R интервал очень короток и период изгнания менее 100 мс или имеется аритмия, а также недостаточность трикуспидаль-ного клапана более 7%. Снижение фракции изгнания правого желудочка наблюдается после искусственного кровообращения, особенно у больных с обструкцией правой коронарной артерии (Boldt et al., 1988,1989). Применение современных компьютерных и телекоммуникационных технологий для целей мониторинга Как видно из представленного выше, даже при мониторинге сердечно-сосудистой системы анестезиологу в условиях дефицита времени приходится решать ряд сложных технических и диагностических задач. Именно из-за этого важна разработка систем компьютерного мониторинга для операционной с использованием последних достижений компьютерных и телекоммуникационных технологий. Компьютерный сбор информации во время операции, с ее интеграцией на экране одного монитора компьютера, разработка систем безбумажного ведения анестезиологической документации, компьютерный телемониторинг физиологических 377 анестезиология и реаниматология параметров оперируемого пациента, визуализация деятельности хирурга с организацией удаленного доступа с использованием технологии Internet -основные составляющие реального использования возможностей компьютеров в анестезиологии. Опыт интраоперационного применения компьютерных технологий в Российском научном центре хирургии показывает, что комплексный компьютерный мониторинг в анестезиологии возможен только при наличии следующих условий:
Что касается первого пункта, то это наиболее дорогая составляющая часть компьютерного мониторинга в операционной. Стандарт обеспечения операционных РНЦХ РАМН следящей аппаратурой: пульсоксиметр, комплексный газоанализатор, аппарат автоматического неинвазивного измерения артериального давления, мониторный канал ЭКГ, факультативно - акселлерометрический контроль нервно-мышечной проводимости. При операциях на сердце дополнительно три инвазивных параметра давления, термодилюционное определение сердечного выброса, ЭЗГ, температура тела в двух анатомических областях. Только комплексность и стандартизация следящей аппаратуры позволяет перейти к следующему этапу применения компьютерных технологий в операционной. В РНЦХ РАМН первая реализация автоматического ведения анестезиологической карты была осуществлена в 1975 г. на базе комплекса "Симфония". В 1992 г. было разработано математическое обеспечение для персонального компьютера, и с 1994 г. в Центре отменено ручное ведение анестезиологической карты. Анализ применения компьютерных анестезиологических карт показал, что они обеспечивают полную, точную регистрацию динамики физиологических параметров пациента и действий анестезиолога, экономят время анестезиологической сестры для основной работы, позволяют долговременно хранить информацию, являются базисом научных исследований, получают безопасность анестезии и могут быть основой юридической защиты анестезиолога. Следующим этапом стала разработка компьютерной сети, объединяющей четыре операционные, отделение интенсивной терапии и клинические отделения РНЦХ; сетевые ПК в каждой операционной для сбора аналоговой и цифровой информации с мони-торных анестезиологических приборов с математическим обеспечением автоматического ведения анестезиологической карты. Система применена для компьютерного сопровождения 1800 операций на открытом сердце. В операционных кардиокорпуса организованна стройная система сбора, редактирования и архивирования видеоинформации, собираемой с помощью цифровых камер. Цифровые камеры Olimpus 1400; стерильные субминиатюрные видеокамеры; ПК с видеоплатой захвата изображения используются для создания архива хирургической видеоинформации. Хирург с использованием стерильного бокса или его нестерильный помощник во время операции делают снимки. По окончании операции через интерфейсный кабель видеофайл операции записывается в дисковой памяти центрального сервера, проходит процедуру графического редактирования и далее используется врачами при составлении протокола операции, научной работе и составлении компьютерных презентаций еженедельных отчетов руководителей хирургических отделений. Для удобства пользования архивом разработана специальная программа одновременного просмотра анестезиологической информации (компьютерная карта) и хирургической видеоинформации. Эта программа позволяет в системе Internet легко пользоваться накопленной информацией с любого компьютера сети. Программа обеспечивает поиск по дате операции, номеру операционной, фамилии больного, хирурга, анестезиолога и т.д. Цифровые фото операционного поля позволяют хирургу фиксировать исходную патологию и результаты хирургической операции. Телемониторинг. Фото в формате JPEG с данными о дате, времени и номере операционной составляли отдельный файл информации, хранимой на сервере Центра. В 1999 г. был установлен специальный сервер с математическим обеспечением для объединения анестезиологической и хирургической видеоинформации и обеспечения удаленного доступа врачам по Internet. Этот сервер реализован с использованием операционной системы Linux. Linux - многозадачная, компактная и не предъявляющая повышенных требований к ресурсам операционная система. Сервер обеспечивает интерфейс с сетью Internet. Адрес WWW-сервера, обслуживающего теледоступ к анестезиологическому архиву: http://oper.med.ru/oper.html. Информация о наличии цифровых фотографий отображается в комментариях анестезиолога с привязкой по времени. Врач на своем домашнем компьютере имеет возможность просмотреть как анестезиологическую информацию, так и цифровые фотографии операционного поля любой операции и обсудить ее результаты с коллегой, находящимся в любой точке мира. Конфиденциальность информации обеспечивается кодированием входа в сервер и отсутствием фамилий больных при доступе через Internet. В системе теледоступа предусматривается возможность получения цифровых файлов первичных данных и дальнейшей обработки стандартными статистическими программами. Мобильный компьютерный мониторинг на расстоянии до 100 м внутри здания при транспортировке больного в отделение интенсивной терапии осуществляется с применением радиоразвязки передачи данных по последовательному интерфейсу RS 232C. Доступ к информации через Internet позволил создать систему мобильного мониторинга с использо- 378 анестезиология и реаниматология вание функции SMS мобильного телефона. Сервер, выставляющий информацию в формате html в Internet, соединяется сервером MTS и посылает на мобильный телефон SMS. Врач каждые 30 мин получает информацию о проводимой операции и текущих параметрах гемодинамики больного на свой мобильный телефон. Включение функции роуминга мобильного телефона обеспечивает получение этой информации в любой точке мира. Таким образом, врач всегда в курсе состояния пациента, руководитель отделения может контролировать время подачи больного в операционную, время окончания операции, начало экстренной операции в любое время суток. С 2001 г. системы удаленного компьютерного мониторинга были дополнены стандартными компьютерными системами видеоконференцсвязи, работающими как по протоколу Щ20 (ISDN)(l-ft BRI 501 4010882), так и Щ23 (TCP/IP). Системы видеоконференцсвязи применяются для удаленного обучения анестезиологов как технике анестезии, так и чтению лекций на расстоянии. 16 октября 2001 г. академик РАМН ААБунятян впервые прочел лекцию для сертификационного цикла анестезиологов Якутска по каналам ISDN. Нельзя не отметить, что последний стандарт телекоммуникации требует наличия специальной выделенной линии связи и во всем мире все больше вытесняется системами с пакетной передачей данных по протоколу Н323 или IP (Internet Protocol). Пакетная передача имеет следующие преимущества: не нужна электрически постоянно соединенная линия связи, пользователь, подключенный к сети, сразу может подключиться через нее и ему не нужно проводить дорогую в установке, поддержке и сервисе линию ISDN. Особенно это актуально для Москвы, где создана постоянно расширяющаяся московская волоконно-оптическая сеть (Комкор), объединяющая большое количество медицинских учреждений города. При этом сеть в сочетании с современными системами IP-видеоконференцсвязи позволяет на скоростях 1 мегабит/с получать высококачественную аудиовизуальную связь. Московская телемедицинская сеть использовалась для консультирования пациентов ГКБ №23 кардиохирургами РНЦХ. В первой операционной кардиокорпуса была установлена система видеоконференцсвязи (IP адрес в сети Комкор 192.168.220.3), которая позволила организовать постоянный круглосуточный видеомониторинг опе- рационного поля и рабочего места анестезиолога. Сочетание компьютерного телемониторинга физиологических систем пациента, действий анестезиолога, зафиксированных в компьютерной карте (через Internet) и аудиовизуальной связи, позволяет проводить эффективный контроль, консультацию и наставничество ведущими анестезиологами обучающихся врачей-анестезиологов, используя один персональный компьютер. Опыт применения видеоконференцсвязи и видеомониторинга в операционной показывает, что они могут стать составной частью разрабатываемых мо-ниторно-компьютерных систем для анестезиолога и реальной основой нового направления развития анестезиологии - телеанестезии. Литература
 379анестезиология и реаниматология Регионарная анестезия: современное состояние и перспективы Т.Ф.Гриненко, В.В.Рязанцев, А.Г.Борзенко  «Нет ничего более изящного в хирургии,чем регионарная анестезия». С.СЮдин Идея регионарного обезболивания возникла раньше, чем появились препараты для ее осуществления. Первая попытка стволовой анестезии была сделана еще в 1853 г. изобретателем полой иглы A. Wood, который пытался (и не без успеха) лечить невралгию путем инъекции морфия и опия около нервных стволов. Первым местным анестетиком, используемым в клинике, был кокаин - алкалоид, выделенный из листьев Erythroxylon coca в 1860 г. Именно его ввел в область п. alveolaris inferior W. Halstedt в 1985 г. при удалении зуба, положив, таким образом, начало регионарной анестезии. В 1897 г. американец G. Grile, выполняя эндоневральную инъекцию кокаина в заранее обнаженные нервы (nn. ischiadicus, femoralis, plexus brachialis), производил под такой анестезией ампутацию конечностей. В начале 90-х годов G.Pertes применил уже чрескожную блокаду седалищного нерва, а В.Ф.Войно-Ясенецкий (1912 г.), W.Keppler и П.С.Бабицкий (1913 г.), F.Hartel (1916 г.), O.Labat (1920 г.) усовершенствовали эту технику. Начиная с этого времени вплоть до 40-х годов - период интенсивного освоения и внедрения проводниковой анестезии. В 1885 г. нью-йоркский невропатолог L.Corning впервые ввел кокаин между остистыми отростками позвонков, получив у больного признаки центрального блока. В 1890 г. он сообщил о появлении специальной иглы для спинальной пункции, а к 1894 г. объем его наблюдений увеличился до 7 пациентов. Но LCorning применял свой метод для лечения неврологических больных, хотя и высказывал предположение о возможности использования его для обезболивания при хирургических вмешательствах. В 1890 г. Н. Quincke выполнил первую люмбальную пункцию у ребенка с острой гидроцефалией, находящегося в коматозном состоянии. Менее чем за год он произвел люмбальную пункцию еще у 11 пациентов и дал подробное описание этой процедуры. С этого времени субарахноидальное пространство стали использовать как инфузионный канал для терапии различных заболеваний, однако эта идея оказалась неконструктивной. Основоположником спинальной анестезии (СА) в клинике является немецкий хирург A.Bier, который 16 августа 1897 г. выполнил безболезненную резекцию голеностопного сустава, введя 0,5% раствор кокаина в подпаутинное пространство. С целью объективной оценки, прежде чем рекомендовать новый метод анестезии для широкого применения, A.Bier и его ассистент A.Hildenbrandt решили испытать этот вид обезболивания на себе, сделав инъекции кокаина в субарахноидальное пространство друг другу. Эксперимент удался, но оба исследователя перенесли тяжелую головную боль, a AHildenbrandt, судя по описыва- емой им самим клинике, еще и менингит. Почти весь комплекс возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде (головная боль, тошнота, рвота, боль в спине) получил A. Bier и у своих первых пациентов. Выступая на конгрессе немецких хирургов в 1901 г. он предостерегал от увлечения «кокаини-зацией» спинного мозга. Тем не менее метод стал чрезвычайно популярен во многих странах Европы, в Северной Америке и даже в Аргентине. Его стали использовать не только при операциях на нижних конечностях, но и в хирургии живота, грудной клетки и даже шеи. Так, TJonnesca из Румынии опубликовал данные о более 5000 успешных операций, выполненных в условиях спинальной анестезии, когда пункция субарахноидального пространства осуществлялась на различных участках позвоночника, в том числе и на уровне Cjj - Сщ. В 1901 г. A. Sicard и F. Cathelin одновременно и независимо друг от друга опубликовали результаты своих работ по введению местных анестетиков в эпиду-ральное пространство через hiatus sacralis, положив тем самым начало внедрения ЭА в клиническую практику. В 1906 г. G Forestier описал срединный доступ к эпи-дуральному пространству в межостистых промежутках. Тремя годами позже W. Stoekel сообщает об успешном использовании эпидуральной анестезии (ЭА) в акушерской практике для обезболивания нормальных родов у 111 рожениц. В начале 20-х годов XX века испанский хирург F.Pagas подытожил принцип действия и дал подробное описание различных методик выполнения ЭА, сформулировал ее достоинства и опасности. К середине 30-х годов ЭА получила признание и достаточно широкое распространение как за рубежом, так и в нашей стране. СА и ЭА применяются практически с одинаковой частотой, передавая по очереди пальму первенства друг другу. Следует отметить особую роль русских ученых-хирургов ПАГерцена, В.Ф.Войно-Ясенецкого, П.С.Бабицкого, ВАШаака и ЛААндреева, С.С.Юдина и др. в развитии всех методов регионарной анестезии. Более чем за вековой период своего существования регионарная анестезия (особенно центральные сегментарные блокады) изведала как периоды популярности, так и периоды полного забвения. С момента своего возникновения и до сегодняшнего дня регионарная анестезия развивалась и развивается параллельно общей анестезии. Однако долгое время эти методы рассматривались как антиподы при выборе вида анестезиологического пособия, и до недавнего времени выбор был не за регионарным обезболиванием. Большинство клиницистов склонялись в пользу общей анестезии, которая, обеспечивая поддержание функций жизненно важных органов и систем во время оперативных вмешательств, способствовала прогрессу хирургии. Технические сложности и неудачи при выполне- |