ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Рис. 11. Удаленное легкое пациента Н.
При бронхоскопии вьывлены признаки гнойного эндобронхита справа. При ангиографии бронхиальные артерии обычного диаметра, артериовенозные шунты не развиты. Пациенту проводилась эндоваску-лярная регионарная антибактериальная, инфузион-ная терапия, микроконикостомия с санацией бронхиального дерева с применением имозимазы. При перфузионной гамма-сцинтиграфии (рис. 10) функция правого легкого резко снижена. В мокроте определяется Enterobacter и Klebsiella pneumoniae в концентрации 10<5 КОЕ. С целью профилактики контаминации левого легкого выполнена эндоскопическая окклюзия правого главного бронха. После проведения предоперационной подготовки, коррекции сопутствующей ишемической болезни сердца (стенокардия напряжения III функциональный класс) 10.04 выполнена пневмонэктомия справа. Удаленное легкое грязно-серого цвета, плотное, на разрезе множество очагов деструкции (рис. 11). При гистологическом исследовании дооперационный диагноз «гангрена легкого» подтвержден. Операция завершена дренированием плевральной полости в отлогих точках и установкой Т-образного ирригатора, с помощью которого производили санацию плевральной полости в послеоперационном периоде (рис. 12). Дренажи удалены на 3-й сутки, к 5-м суткам гемито-ракс заполнен до уровня III ребра, при пункции получена жидкость коричнево-красного цвета, в которой роста микроорганизмов нет, нейтрофилов до 60%, осадок незначительный. Кожные швы сняты на 10-е сутки. Выписан в удовлетворительном состоянии на 24-е сутки. Несостоятельность культи главного бронха после пневмонэктомии по поводу гангрены легкого Летальность после радикального хирургического лечения гангрены легкого, к сожалению, остается высокой не только из-за полиорганной дисфункции в условиях плевропульмонального сепси- Рис. 12. Схема дренирования плевральной полости после пульмонэктомии по поводу гангрены легкого.  с  а, но и локальных, трудно корригируемых осложнений, среди которых особое место занимают несостоятельность культи бронха и бронхиальные свищи. Частота развития несостоятельности культи бронха (НКБ) может достигать 50-65%, а летальность при возникновении этого жизнеутрожающе-го осложнения составляет 56-70%.В зависимости от величины свища Е. А. Вагнер и соавт. (1993) разделяют НКБ на три степени: I — диаметр свища до 0,4 см, II — до 1 см, III —более 1 см и полное расхождение стенок бронха. Несостоятельность культи бронха возникает вследствие нарушений условий, необходимых для заживления ран первичным натяжением, — это раздавливание бронха браншами сшивающего аппарата, некачественное прошивание культи отдельными танталовыми скобками, дополнительное наложение частых швов на поврежденный участок, обусловливающее нарушение кровоснабжения культи бронха и провоцирующее повторную несостоятельность. Кровоснабжение тканей культи нарушается при выделении бронха из клетчатки корня; проведение швов через слизистые оболочки и просвет бронха способствует ин- 359 хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия     Рис. 13. Миобронхопластика при несостоятельности культи главного бронха.Рис. 14. Пациент И. после внутрипросветной миобронхопластики.    фицированию тканей раны, формированию лигатурных бронхоплевральных сообщений; пересечение вблизи бифуркации, где выражена ригидность хрящевого каркаса, вызывает прорезывание краев раны швами. Приведенные выше причины НКБ универсальны для оперативных вмешательств, выполненных при любой легочной патологии. В случае распространенной гангрены легкого добавляется еще один немаловажный фактор - это явления некротического панбронхита. Гистологические исследования краев пересеченного бронха продемонстрировали глубокое вовлечение в деструктивный воспалительный процесс всех его слоев, включая хрящевую ткань. Вышеприведенные факторы обусловили формирование нового направления - внутри-просветного формирования культи главного бронха. В качестве пластического материала использовали как мышечную ткань (широчайшая мышца спины), так и большой сальник. Существо метода внутрипросветного закрытия несостоятельности культи бронха и бронхиального свища с использованием мышечного лоскута с сохраненным осевым кровоснабжением заключалось в следующем (рис. 13). Мобилизовали аутотранс-плантат из широчайшей мышцы спины путем пересечения трех точек фиксации - от гребня подвздошной кости, остистых отростков позвонков, нижних ребер. Из него формировали большой и подвижный мышечный лоскут (а). Далее из дистального конца мышечного трансплантата формировали три пряди (б). Среднюю прядь адаптировали к размеру просвета культи бронха и внедряли до карины трахеи под контролем фибробронхоскопа (в). Крайние пряди располагали перибронхиально и фиксировали отдельными швами циркулярно (г). Тем самым достигали эффективной окклюзии свища. В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение. Больной И., 46 лет, доставлен в клинику 23.08.96 машиной скорой помощи в тяжелом состоянии. Ранее, в 1995 г., перенес пневмонэктомию по поводу распространенной гангрены правого легкого. На протяжении всего послеоперационного периода чувствовал себя неплохо. За последние два месяца появилась одышка в покое, слабость, кашель с отхожде-нием зловонной мокроты в объеме до 500-700 мл за сутки. За медицинской помощью, до момента поступления в клинику, не обращался. При поступлении: АД 60/0 мм рт.ст., пульс на периферических сосудах нитевидный, одышка до 38 в минуту. Сознание угнетено (сопор). Больной помещен в палату интенсивной терапии и реанимации, где переведен на искусственную вентиляцию левого легкого. При дренировании правой плевральной полости эвакуировано 1500 мл мутной жидкости с хлопьями и неприятным запахом. При фибробронхоскопии осмотрена культя правого главного бронха длиной до 1 см - видны лигатуры и металлические скрепки, при дыхательных экскурсиях обнаружен дефект культи в 1/4 ее просвета. На обзорной рентгенограмме грудной клетки определяется уровень жидкости до I ребра. Слева, по всей легочной ткани, определяются множественные инфильтративные тени, больше выраженные в базальных отделах. В течение 5 сут проводилась продленная ИВЛ, санация плевральной полости, антибактериальная, симптоматическая терапия. После стабилизации состояния, 28.08.96 переведен в общее отделение, где была продолжена антибактериальная, противовоспалительная терапия, санация плевральной полости. 30.11.96 больному была выполнена операция: внутрипросветная миобронхопластика. Доступом, разработанным в клинике (рис.14), обнажена широчайшая мышца спины и отсечена от 3-х точек ее фиксации с сохранением осевого кровоснабжения (a. et v. thoracodorsalis). Мышца истончена, видны признаки ее рубцового перерождения. Единым блоком резецированы III—VI ребра. Объем плевральной полости до 800 мл, стенки покрыты рыхлым фибрином, небольшое количество мутной жидкости. Париетальная декортикация. Свищ культи бронха диаметром 1,5 см. Выполнена внутри- 360     Рис. 15. Оментобронхопластика при бронхиальном свище культи главного бронха.  Рис. 16. Алгоритм лечебных мероприятий в зависимости от степени легочного кровотечения.  Операция * Гемостаз Специализированное отделение БАГ - бронхиальная артериография; ФБС - фибро-бронхоскопия; ТБС - ригидная трахеобронхоско-пия; ОБ - окклюзия бронха; ЭОБА - эндоваскуляр-ная окклюзия бронхиальной артерии; ЭРИТ - эндо-васкулярная регионарная инфузионная терапия.    Рис. 17. Бронхиальная артериография больного М.а - ранняя артериальная фаза. Массивная экстравазация контрастированной крови в 3-м сегменте левого легкого (3); б - после эндоваскулярной окклюзии обеих ветвей бронхиального ствола.     просветная миобронхопластика. Контроль на герметичность. Дренирование плевральной полости. Ушивание раны. Послеоперационный период протекал гладко. Выписан с выздоровлением 24.01.96 Пациент осмотрен через 2 года, жалоб не предъявляет, работает по специальности (водитель). В случаях нарушения осевого кровоснабжения широчайшей мышцы спины или ее атрофии целесообразно производить внутрипросветную омен-тобронхопластику. Ее проводили по следующей методике: после мобилизации культи бронха и санации плевральной полости выполняли верхнесрединную лапаротомию, мобилизовали большой сальник. Сохранение кровоснабжения трансплан- тата осуществлялось ветвями левой желудочно-сальниковой артерии. Проведение трансплантата в грудную полость осуществляли через окно в диафрагме в области реберно-диафрагмального синуса. И далее по аналогии мышечного трансплантата выполняли внутрипросветную бронхопластику (рис.15). Опыт лечения 66 больных НКБ показал преимущество пластических способов укрытия при первичных и вторичных операциях по поводу гангрены легкого. Рецидивы свища произошли в 9,2 % случаев, послеоперационная летальность снизилась с 79,4 до 15,6%. 361 Рис. 18. Схема проведения окклюзии сегментарного бронха с помощью фибробронхоскопа при ЛК первой степени.а - схема манипуляции; б - внешний вид фибробронхоскопа с окклюдером; 1 - коникостомический катетер; 2 - окклюдер  Легочное кровотечение Легочное кровотечение (ЛК) является жизнеуг-рожающим осложнением ОБДЛ. Его частота достигает 12-27% и не находится в прямой зависимости от массивности поражения легочной ткани. Что касается источника кровотечения, то в настоящее время принято считать, что как ветви легочной артерии, так и бронхиальные артерии (преимущественно), при их вовлечении в патологический процесс, могут стать причиной геморрагии различной интенсивности Ниже приведем классификацию легочных кровотечений, разработанную в клинике госпитальной ХИрурГИИ: I степень(кровохарканье) 1а - 50 мл в сутки; 16 - от 50 до 200 мл в сутки; 1в -от 200 до 500 мл в сутки. II степень (массивное кровотечение) На - от 30 до 200 мл в час; Пб - от 200 до 500 мл в час III степень (профузное кровотечение) Ша - 100 мл и более одномоментно. Сопровождается выраженными нарушениями вентиляции легких Шб - острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия независимо от объема кровопо-тери. В зависимости от интенсивности ЛК придерживаемся следующего лечебно-диагностического алгоритма (рис.1б). В качестве основных мероприятий в алгоритм включены эндоскопическая окклюзия бронха и эн-доваскулярная окклюзия бронхиальных артерий. При I степени легочного кровотечения в лабора- Рис. 19. Ригидная трахеобронхоскопия при профузном легочном кровотечения с окклюзией главного бронха а - схема, 1 - микроконикостома; 1 - окклюдер в экстракционных щипцах; 2 - окклюдер установлен в правый главный бронх; б - бронхиальная арте-риография больной Ч., контрастированная кровь поступает в левый главный бронх, огибая бронхо-окклюдер (3); в - внешний вид окклюдера в экстракционных щипцах и бронхоскопа.  ..::■'«• Ц.',,   торию эндоваскулярной хирургии направляются больные подгруппы В, а также пациенты подгрупп А и Б, в случае рецидива геморрагии. При 1в и Па степени легочного кровотечения после успешной эндоваскулярной окклюзии (рис.17) больные могут быть направлены в отделение пульмонологии или торакальной хирургии. В качестве эндоскопического пособия при первой степени легочного кровотечения отдавали селективной окклюзии сегментарных и субсегментарных бронхов с помощью фибробронхоскопа (рис. 18). При легочном кровотечении Иб, III степеней целесообразно транспортировать больного в лабораторию эндоваскулярной хирургии (минуя прочие подразделения), где синхронно выполняются эндоскопические и внутрисосудистые вмешательства. При профузных кровотечениях реанимация начинается немедленно у постели больного, а главной составляющей является интубация трахеи с постоянной аспирацией крови до выполнения ригидной трахеобронхоскопии с окклюзией главного или долевого бронха (рис.19). Организация работы в специализированном учреждении должна предполагать возможность выполнения реанимационной трахеобронхоскопии на всех этапах оказания помощи больным с массивными и профузными кровотечениями. На основании многолетнего опыта лечения больных с ОБДЛ считаем целесообразным проводить профилактическую ЭОБ, если предполагается абсцесс- или плевроскопия с эндоскопической некрсеквестрэктомией, при которых реально возникновение массивного легочного кровотечения. Практическую значимость приведенного положения иллюстрирует одно из наших наблюдений. Больной К, 47 лет, поступил в областной центр хирургической инфекции 27.08.95 через 3 нед от начала заболевания. Состояние тяжелое, обусловлено эн- 362  Рис. 20. Обзорная рентгенограмма больного К. догенной интоксикацией, гнойно-резорбтивной лихорадкой, дыхательной недостаточностью. Пациент выделяет большое количество зловонной мокроты с примесью крови. Частота дыхательных движений 28-30 в минуту в покое. Грудная клетка асимметрична, правая половина отстает при дыхании. При перкуссии: над передней поверхностью справа - тимпанит, сзади в нижних отделах - укорочение звука. Аус-культативно: ослабление дыхания справа. Тахикардия. В периферической крови гиперлейкоцитоз, сдвиг формулы влево, анемия. На обзорных рентгенограммах грудной клетки: распространенный гидропневмоторакс, легкое коллабировано на 1/3 объема (рис. 20). Диагноз: распространенная гангрена правого легкого, субтотальная острая парапневмоническая эмпиема плевры, множественные бронхоплевральные свищи. Плевральная полость дренирована, удален зловонный экссудат, мелкие легочные секвестры. Больному проводилось стандартное бронхологичес-кое исследование и медикаментозная терапия. В плане предоперационной подготовки решено провести торакоскопию с санацией плевральной полости под визуальным контролем и, возможно, некрсеквестрэк-томией. Учитывая обильное гноетечение с примесью крови и вероятность массивного кровотечения при эндоскопической операции, перед торакоскопией правый главный бронх окклюзирован поролоном. Процедура проводилась в операционной, развернутой для экстренной торакотомии. Плевра покрыта гнойно-фибринозными массами. Легочные сосуды и бронхи нижней и средней долей скелетированы. Множественные легочные секвестры. При удалении секвестров началось профузное кровотечение из нижней легочной вены. Сделана торакотомия, эвакуирован гемоторакс объемом 1200 мл. Выполнена пневмонэктомия. Выписан на 115-е сутки после госпитализации. Ретроспективный анализ рассмотренной ситуации показал, что профилактическая ОБ обеспечила нормальную вентиляцию легкого во время пуль-монэктомии и предотвратила развитие асфиксии. | ||||||||