ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
В 1924 г. на XVI съезде Российских хирургов И.И. Греков сообщил о 20-летнем опыте Обуховской больницы в лечении больных гангреной легкого -все пациенты погибли. Щадящую миниинвазивную методику дренирования патологических полостей легкого впервые применил Дэвид в 1783 г. Затем метод трансторакального дренирование полостей при туберкулезе активно применял В. Мональди (1938 г.). В СССР дренирование при гангрене и абсцессах легкого впервые применено по предложению И.С. Колесникова в 1968 г. С введением антибиотиков в клиническую практику распространенность этой патологии не уменьшилась, но улучшились результаты лечения и прогноз. Вместе с тем при распространенных деструкциях, вызванных ассоциациями микроорганизмов, до сих пор сохраняются неудовлетворительные результаты лечения и высокая летальность. Удачное определение деструктивных легочных процессов дано в руководстве И.С. Колесникова и МИЛыткина (1988). Абсцесс легкого - гнойный или гнилостный распад некротических участков легочной ткани, чаще в пределах сегмента с наличием одной или нескольких полостей деструкции, заполненных густым или жидким гноем и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Гангрена легкого - это гнойно-гнилостный некроз значительного участка легочной ткани, чаще доли, 2 долей или всего легкого, без четких признаков демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению и проявляющийся крайне тяжелым общим состоянием больного. В отличие от абсцесса полость при гангрене легкого содержит секвестры легочной ткани. Классификация острых легочных нагноений С учетом опыта нашей клиники и на основании ранее известных классификаций нами предложена классификационная схема, причем мы не настаиваем на ее бесспорности, но полагаем, что в практическом отношении она достаточно удобна (рис. 1). Этиология и патогенез Предрасполагающие факторы легочных нагноений хорошо известны: бессознательное состояние, алкоголизм, наркомания, эпилепсия, черепно-мозговая травма, цереброваскулярные расстройства, кома, передозировка седативных средств, общая анестезия; стенозирующие заболевания пищевода, иммунодефицитные состояния. Воспалительные заболевания периодонта также относятся к способствующим факторам. Респираторный тракт имеет достаточно локальных и системных механизмов, поддерживающих стерильность терминальных бронхиол и легочной паренхимы. Возбудитель контаминирует легкое 351  хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургиялибо путем вдыхания аэрозоля из мелких частиц, либо после аспирации орофарингеального секре-•й. Механическая задержка на уровне верхних отделов в комбинации с мукоцилиарным транспортом предупреждает проникновение в бронхиолы большинства частиц, попавших в бронхиальное дерево. Аспирация орофарингеального содержимого предупреждается кашлем и надгортанным рефлексом. Локальное присутствие иммуноглобулинов (особенно IgA), комплемента, гликопротеинов (фибронектина) в секрете предупреждает колонизацию слизистых оболочек вирулентными микроорганизмами. Если инфекционный агент достигает альвеолярного уровня, активируются клеточные и гуморальные механизмы, призванные элиминировать патогенные микроорганизмы. Они включают неспецифическую антибактериальную активность сурфактанта, опсонизацию иммуноглобулинами, прямой лизис при активации комплемента, фагоцитоз альвеолярными макрофагами, фагоцитоз, привлеченными полиморфонуклеарами. Недостаточность того или иного фактора защиты ассоциируется с особенностями воспалительных изменений респираторного тракта и типичными возбудителями. К примеру, нарушения сознания или расстройства глотания изменяют функцию надгортанника и делают возможной чрезмерную аспирацию ротоглоточного секрета в нижние дыхательные пути. Кишечные грамотрица-тельные бактерии колонизируют ротоглотку вследствие подавления нормальной микрофлоры при массивной антибиотикотерапии или вследствие изменения гликопротеина эпителиальной поверхности при тяжелых сопутствующих заболеваниях. Некоторые микроорганизмы этой группы
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||