ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Первый вариант - сепсис (без метастазов) как системная реакция на очаг воспаления, когда имеется прямая зависимость тяжести клинических проявлений от распространенности воспалительного процесса в очаге, и тогда в формулировке диагноза сепсис должен занимать соответствующее место; например, "панкреонекроз, забрюшинная флегмона, сепсис". Второй вариант - сепсис с метастазами как редкое заболевание или осложнение, когда определяющим критерием является возникновение метастатических (пиемических) гнойных очагов на фоне системной воспалительной реакции, и тогда в формулировке диагноза после слова сепсис должно следовать обозначение первичного очага инфекции с последующим перечислением локализаций пиемических (вторичных) гнойных очагов: например, "септикопиемия: первичный очаг - фурункул щеки, метастатические гнойные очаги в мягких тканях предплечья и голени, метастатическая двусторонняя пневмония." При этом первичный септический очаг может быть не обнаруженным или быть столь незначительным, что его существованием нельзя объяснить выраженные системные воспалительные реакции. Эта ситуация требует проведения настойчивого поиска первичного и вторичных гнойных очагов, а если это не удается, то необходимо проведение дифференциальной диагностики между сепсисом и другими заболеваниями, сходными по симптоматике. Установлено, что сепсис без гнойных очагов не существует. Нами разработаны критерии диагностики сепсиса. Если наличие первичного и вторичных очагов инфекции, высокой лихорадки и положительных посевов крови патогномонично для сепсиса, то все остальные симптомы не столько подтверждают сам факт его наличия, сколько характеризуют тяжесть течения процесса. Трудности диагностики обусловлены не только многообразием атипичных форм заболеваний, но и особенностями различных методов исследования. Основанием для постановки диагноза сепсис, как правило, являются: 1) наличие основных признаков сепсиса; [очаг (первичный/вторичные) инфекции + ССВР + бактериемия];
При этом в формулировке диагноза используются различные термины: сепсис, септическое состояние, септицемия, генерализованная инфекция, общая гнойная инфекция, хрониосепсис. 342 хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия Следует подчеркнуть, что диагноз сепсиса поставить сравнительно легко при явном наличии гнойного очага (обширная рана, флегмона и т.п.) и соответствующей ему выраженности ССВР, т.е. когда сепсис является осложнением хирургической инфекции либо при выявлении первичного и вторичных (пиемических) гнойных очагов в случае сеп-тикопиемии. Напротив, если видимых гнойных очагов нет, а имеются явления ССВР, может возникнуть предположение о первичном сепсисе. Как показал наш опыт, диагнозом криптогенный или первичный сепсис в хирургической клинике удовлетворяться нельзя, необходимы упорные поиски гнойного очага или другой причины ССВР. Заслуживает отдельного упоминания вопрос о хроническом сепсисе. За многие годы консультативной работы мы ни разу не видели перехода в хроническую стадию. Некоторые клиницисты в эту категорию относят различные хронические очаговые гнойные заболевания (фурункулез, пиодермию, тонзиллит и пр.). На наш взгляд, указанные болезни являются самостоятельными нозологическими единицами, которые по клинической картине и течению ничего общего с сепсисом не имеют и требуют других подходов к диагностике и лечению. Среди больных, направленных к нам с диагнозом хрониосепсис, выявлена значительная группа пациентов (141), страдающих в действительности искусственными болезнями (синдром аутоагрессив-ных действий). Суть заболевания заключается в том, что больные периодически сами себе наносят мелкие повреждения мягких тканей и инфицируют их, что приводит к развитию абсцессов или длительно не заживающих ран и, следовательно, к необходимости повторных госпитализаций и оперативных вмешательств. Для объективизации тяжести состояния больных, осуществления прогноза исхода заболевания, оценки эффективности проводимого лечения, апробации новых лекарственных препаратов необходима балльная оценка. В настоящее время разработан и применяется целый ряд объективных систем оценки тяжести состояния. Наиболее распространенными и используемыми являются APACHE, SAPS, MPM, TISS. Нами была произведена оценка эффективности шкалы SAPS, которая выявила низкую чувствительность метода - 46%. Клинические данные при этом показали, что летальность в каждой градации баллов в системе SAPS в 1,5—2,5 раза превышает прогнозируемую, а при тяжести состояния более 13 баллов составляет практически 100% при прогнозируемой летальности по шкале SAPS 30+5%. Кроме того, оценка тяжести состояния с помощью данной системы осуществляется только на момент поступления. Путем изменения градаций признаков, составляющих SAPS, удаления признаков, не коррелирующих с вероятностью летального исхода, а также введением в шкалу признаков, специфичных для хирургической инфекции, была образована новая система оценки тяжести состояния больных. Данная система позволяет осуществлять оценку тяжести состояния и прогноз исхода заболевания на момент поступления, в динамике, в процессе проведения комплексного лечения. Учитывая сложность и многоплановость патофизиологических нарушений при сепсисе, все клини- цисты подчеркивают необходимость комплексного лечения этого заболевания. Комплекс лечебных мероприятий состоит из общего лечения (антибактериальная, иммунотерапия и меры, направленные на поддержание системы гомеостаза) и хирургического воздействия на очаги инфекции. Серия ретроспективных исследований обнаружила снижение летальности у больных септическим шоком с 74 до 57%, если лечение осуществлялось в блоке интенсивной терапии специально обученными врачами. Таким образом, лечение больных сепсисом и септическим шоком должно осуществляться в условиях специализированных палат или блока интенсивной терапии с использованием современного мониторинга. Проведение патогенетически обоснованной многокомпонентной интенсивной терапии у больных сепсисом, в том числе сеансы детоксикации, имуннокоррекция, восполнение белково-энерге-тических и водно-электролитных потерь возможно только в условиях отделения интенсивной терапии. Впервые в стране (1976) в Институте хирургии им. А.В.Вишневского было создано специализированное отделение интенсивной терапии для лечения больных с тяжелой гнойной инфекцией. Определены необходимые компоненты интенсивной терапии и длительность ее проведения у больных с хирургическим сепсисом. Правомерность такого комплексного лечения подтверждается результатами. При возможности выполнения радикальной хирургической санации гнойных очагов летальность составляет 7-13%, при невозможности - возрастает до 68%. Это подчеркивается сравнением летальности при септицемии и септикопиемии (гнойные очаги во внутренние органы, недоступные для хирургической санации). Средняя летальность - 26,5%. Перспективы развития гнойной хирургии мы связываем с внедрением в практическое здравоохранение уже разработанных и оправдавших себя стандартов диагностики и лечения гнойных хирургических заболеваний; внедрением высоких технологий в клиническую практику с целью совершенствования уже созданных стандартов диагностики и лечения на основе принципов доказательной медицины; проведением фундаментальных исследований, как основы разработки новых технологий диагностики и лечения гнойной хирургической инфекции; организацией научно-практического центра с целью координации проведения научных работ и разработки новых медицинских технологий и стандартов. Литература 1 .Амирасланов Ю.А., Светухин A.M., Саркисов Д.С., Митиш В.А. Дозированное тканевое растяжение в гнойной хирургии. Вестник РАМН, 1994.-6:4143. 2Амирасланов Ю.А., Митиш В.А. Ранние восстановительные операции новый этап в развитии гнойной хирургии. В кн. Актуальные вопросы хирургии,- М., 1995.- С. 184-188. ЗАмирасланов Ю.А., Митиш В.А. Ахвердян AM. Лечение гнойных артритов крупных суставов. Врач, 1997.-7: 1315с. 4Амирасланов ЮА, Светухин А.М., Митиш В.А., Борисов И.В. Хирургическое лечение хронического остеомиелита длинных костей. Хирургия, 2OOO.-5: с. 30-33. 5.Саркисов Д.С., Амирасланов Ю.А. Алексеев А.А и др. Структурные основы пластических свойств соединительной ткани. БЭБиМ, 1998.- Т. 126.- 9: с. 244-247. 343 хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия б.Светухин AM., Земляной А.Б., Пальцын АЛ, и др. Обоснование и варианты тактики комплексного хирургического лечения гной- нонекротических форм диабетической стопы. Хирургия, 1999- 1: с. 38-40. * 7.Светухин А.М., Саркисов Д.С., Жуков АО. Хирургический сепсис определение понятия. Вопросы терминологии. Хирургия, 1999.-Ю: 48 с. 8.Светухин AM., Жуков АО. Хирургический сепсис: клиникадиа- гностика и лечение. Врач, 2001.- 6:47 с. 9Слепнев СЮ. Разработка системы объективной оценки тяжести состояния больных хирургической инфекцией. Автореф. дисс... канд. мед. наук,- М., 2002. Ю.Федоров ВД, Коспоченок Б.М., Амирасланов ЮА и др. Активное хирургическое лечение синдрома длительного раздавливания, осложненного гнойной инфекцией. В кн.: Синдром длительного сдавления. - М., 1989.- С. 216-219.  Некрэктомия: ее возможности и место в современной хирургииВ.К. Гостищев  В основе самых различных заболеваний лежит некротический процесс - образование нежизнеспособных, мертвых тканей под воздействием различных внутренних (расстройство кровообращения, действие микрофлоры, токсинов, иммунных факторов и др.) или внешних (механических, термических, лучевых, химических) факторов. К таким патологическим состояниям в хирургии относят инфицированные и гнойные раны, гангрены конечностей, трофические язвы, остеомиелит, панкреонекроз, гангрену легкого, ожоги, отморожения и др. Стремление к быстрому и полному удалению не-кротизированных тканей всегда было задачей хирургов при этих заболевания, т.е. некрэктомия служит основой лечебных мероприятий. Однако подход, возможности, да и само понятие некрэктомии существенно изменились за последние 30 лет, что обусловлено научно-техническим прогрессом, разработкой и внедрением новых технологий -ультразвук, лазер, плазменный поток, протеолити-ческие ферменты, химические неполитические средства. Определение самого понятия некрэктомия (necrectomia) - иссечение омертвевших тканей, не затрагивающее жизнеспособные ткани (Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М., 1983) за последние 20 лет устарело и не отражает современного состояния проблемы. Следует различать механическую, физическую, химическую некрэктомию. К механической относят первичную и вторичную обработку, вакууми-рование ран, использование пульсирующей струи; к физической - ультразвуковую кавитацию, лазерное выпаривание некротизированных тканей, криовоздействие; к химической - использование препаратов некролитического действия (протеи-назы). Некрэктомия может быть одномоментной, этапной и пролонгированной или комбинированной. К последней относят использование средств с различной направленностью действия (сочетание механического, физического и химического воздействия на некротизированные ткани). В лечении инфицированных и гнойных ран некрэктомия является определяющей, так как принципы лечения ран, основанные на антибактериальной терапии обречены на неудачу: пока в ране есть мертвый субстрат, борьба с микрофлорой «... осуществляемая со времен Листера с помощью антисептических средств лишена смысла, теоретически ошибочна» (И.В. Давыдовский. Огнестрельная рана человека. —"М., 1950). Обобщая опыт Великой Отечественной войны по лечению ран, Н.Н. Бурденко говорил: «Быстрое очищение раны от мертвых участков хирургическим путем, где это доступно, и «химическими» силами протеолитических ферментов тканей - вот те условия, которые надо считать важнейшими во всем процессе инфекции раны. Наша задача - изучить этот процесс, и помогать организму справиться с очагом ранения» (Материалы 25-го Всесоюзного съезда хирургов. - М., 1946). Раннее удаление нежизнеспособных тканей механическим путем (хирургическая обработка раны) в комбинации с физической и химической некрэктомией служит основой лечения ран в современных условиях. Если при лечении инфицированных ран это носит в большинстве случаев профилактический характер и применяется как средство, предупреждающее нагноение ран, то при гнойных ранах это один из важных (если не основной) метод лечения. Такая направленность действий имеет глубокие физиологические обоснования, так как в естественных условиях некролиз предшествует репара-тивной регенерации ран и до его завершения восстановительные процессы в ране идут в ограниченном виде, а восстановление тканей в полном объеме невозможно. Современные виды некрэктомии имеют широкий диапазон методов, объединенных в одну группу по конечному воздействию -удалению некротизированных тканей. Сорокалетний опыт клиники по лечению инфицированных и гнойных ран более чем у 5000 больных позволил дифференцировать виды некрэктомии по характеру действия и определить показания и противопоказания к их использованию. Ультразвуковая кавитация занимает важное место как средство физической некрэктомии в лечении инфицированных и гнойных ран. Дополнение первичной хирургической обработки инфи- 344 хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия цированных ран УЗ-кавитацией значительно повышает ее эффективность. При ранней хирургической обработке наиболее травматичных инфицированных ран (размозженных, рваных, ушибленных, скальпированных) при использовании комбинированной интраопераци-онной некрэктомии число воспалительных раневых осложнений снижалось с 25,4 до 12,1%, а при открытых переломах число нагноений ран, некрозов кожи уменьшалось до 18,6%. Отсроченная хирургическая обработка инфицированных ран через 18—48 ч после травмы с выраженными явлениями воспаления в ране в комбинации с комбинированной механической, физической и химической некрэктомией, позволяет снизить число раневых осложнений с 46,1 до 12%. Дополнение первичной хирургической обработки гнойных ран ультразвуковой кавитацией позволило в 31% случаев заканчивать операцию наложением первичного шва с дренированием раны, в 69% случаев использовали этапную ультразвуковую не-крэктомию в послеоперационном периоде во время ежедневных перевязок Выполнение 3-5 обработок раны с использованием в качестве озвучиваемой среды раетвора хлоргексидина позволило у 54% от общего числа больных применить ранние вторичные швы. Выпаривание некротизированных тканей воздействием лазерного луча - высокоэффективное средство физической некрэктомии. СОз-лазер (длина волны 20,6 мкм, выходная мощность 70 Вт) повышает эффективность механической некрэктомии, а этапная некрэктомия, выполняемая сфокусированным СО^лазерным лучом плотностью энергии 800 Дж/см^ и в эти же сроки после дополненная воздействием на ткани расфокусированного гелий-неонового или гелий-кадмиевого луча плотностью энергии 0,5 Дж/см2 стимулирует регенерацию. Подобный метод комбинированной механической и физической (лазерной) некрэктомии применен у больных с гнойными ранами, образовавшимися после вскрытия флегмон, абсцессов, при нагноившихся послеоперационных ранах. Эффективной является комбинированная и пролонгированная лазерная некрэктомия с использованием СО2-лазера (плотностью 800 Дж/см2), применяемая в комбинации со стимуляторами репара-тивной регенерации. Использование комбинированной механической и лазерной некрэктомии позволяет добиться полной некрэктомии к 3-4 сут, с выраженным гранулированием раны на 4-6 сутки и началом эпите-лизации на 6-7 сутки. При использовании только механической некрэктомии у тех же больных сроки заживления увеличиваются на 5-7 дней. Использование химических некролитиче-ских средств определяется избирательностью воздействия их на субстрат, что обусловлено специфическим спектром действия протеиназ. Применяют препараты протеиназ животного микробного и растительного происхождения - трипсин, химотрипсин, коллитин, папаин, террилитин, субтилизин и др. Получают распространение при лечении гнойных ран иммобилизованные протео-литические ферменты - далъцекстрипсин, лизо-сорб, сипралин, трипцеллин, теральгим, профе-зим. Использование иммобилизованных на дегидратирующей основе протеаз оказывает избирательный неполитический эффект, в сочетании с антибактериальным воздействием обеспечивает также дренирующие свойства повязки, т.е. адекватное сочетание биологической и физической антисептики. Варианты иммобилизованных протеиназ, используемых в виде гранул, комплексных перевязочных материалов обеспечивают высокую эффективность химической некрэктомии гнойных ран и могут занять ведущее место при лечении гнойных ран. Определяемое возрастание токсичности экссудата за счет гидролиза некротизированных тканей при обширном некрозе с образованием токсических продуктов белковой природы служит показанием для адекватного дренирования ран. Иммобилизованные препараты на плотных носителях отличаются простотой использования, экономичностью, атравматичностью перевязок. Таким образом, комбинированная некрэктомия высокоэффективное средство лечения инфицированных и гнойных ран. |