ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Широкое рассечение и раскрытие гной ного очага. Уже на этом этапе лечения (гнойная хирургия и травматология) должны содержаться элементы пластической хирургии. При выполне нии разрезов тканей и производстве доступа к гнойному очагу необходимо предвидеть возмож ность формирования будущих кровоснабжаемых лоскутов из соседних с раной участков тела. Иссечение всех нежизнеспособных и со мнительных, пропитанных гноем мягких тка ней в пределах здоровых тканей (в один или не сколько этапов). Удаление всех костных секвестров и некротизированных отломков кости. Выполне ние краевой, концевой или сегментарной резек ции пораженного участка кости также в пределах здоровых тканей. 3. Удаление погружных металлических фиксаторов, не выполняющих свое предназначе ние, и сосудистых протезов.
Хирургическая обработка при любом развившемся гнойном заболевании должна быть радикальной и по возможности выполняться в один этап. В некоторых ситуациях (таких как анаэробная неклостридиальная флегмона, синдром длительного раздавливания, критическая ишемия и др.) из-за тяжести состояния больного, характера и локализации поражения добиться радикальности хирургической обработки в ходе одной операции невозможно. В этих случаях требуется выполнение повторных хирургических обработок При этом операция «хирургическая обработка» приобретает многоэтапный характер. На каждом этапе ее выполнения необходимо стремиться к радикальности обработки до полного очищения раны. Одновременно она должна предусматривать не только радикальное иссечение пораженных тканей, но и возможность первичного или раннего восстановления пораженного сегмента тела. В последние десятилетия появляется все больше работ, посвященных воздействию на раневой процесс различных физических факторов. По сути в основе любого лечения лежат те или иные физические механизмы, поэтому понятие "физические методы воздействия" (ФМВ) является в значительной мере условным. Практически этот термин употребляется для определения способов воздействия на рану в дополнение к хирургическим и медикаментозным методам. По физической природе сущности используемых явлений ФМВ можно разделить на следующие группы: 1. Методы, основанные на использовании меха нических колебаний:
2. Методы, основанные на изменении внешнего давления воздушной среды:
3. Методы, основанные на изменении температу ры: • криовоздействие. 4. Методы, основанные на использовании элект рического тока:
5. Методы, основанные на использовании маг нитного поля:
6. Использование электромагнитных колебаний оптического диапа зона: • лазерное излучение: а) высокоэнергетическое, б) низкой интенсивности, • ультрафиолетовое излучение. 7. Комбинированные методы воздействия. Применение дополнительных физических методов воздействия призвано повысить эффективность хирургической обработки. Их действие основано как на механическом удалении нежизнеспособных тканей, так и на прямом бактерицидном действии. Обработка раны пульсирующей струей жидкости Методика обработки ран пульсирующей струей (ПС) антисептиков или стерильного физраствора предложена и экспериментально обоснована S.Bhaskar et al. в 1969 г. Эффект ПС обусловлен тем, что в фазе "давления" струя жидкости смывает сла-бофиксированные участки нежизнеспособных тканей и микробные тела. В качестве раствора для обработки авторы применяли водопроводную воду, официнальный раствор фурацилина (1: 5000) и растворы антибиотиков. При применении ПС растворов антибиотиков эффективность метода повышается за счет проникновения препарата в толщу тканей на различную глубину в зависимости от их плотности. В результате дополнительного применения ПС после хирургического удаления всех нежизнеспособных тканей количество микроорганизмов в тканях раны снижается до 101-102 (lg 0,91-1,82), что позволяет шире ставить показания к наложению первичных или первичных отсроченных швов после хирургической обработки гнойной раны, снижает частоту гнойных осложнений до 3,2%. Вакуумная обработка применяется в комплексе с хирургической обработкой раны. Доказано, что при этом повышается эффективность меха- 336 хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия нической очистки раны от загрязнений, удаление слабофиксированных нежизнеспособных тканей и микроорганизмов. Кроме того, наблюдается улучшение кровообращения и лимфотока в ране, неполитический, противоотечный и противовоспалительный эффекты. Применение указанного комплекса позволяет снизить частоту гнойных осложнений при наложении первичных и первичных отсроченных швов. Ультразвуковая обработка гнойной раны Биологическое действие низкочастотного ультразвукового воздействия (НчУЗ) обусловлено рядом факторов, таких как кавитация, переменные акустические потоки. Основой терапевтического действия общепризнанно считается механическое очищение раны за счет дезинтеграции некротизи-рованных тканей и ускорения их отторжения. Другим важным фактором воздействия НчУЗ считается активация антибиотиков, протеолитиче-ских ферментов и других лекарственных веществ. Повышение чувствительности к антибиотикам происходит, по-видимому, за счет увеличения возможности контакта антибактериального препарата с микробами, а также изменения физических свойств среды обитания микроорганизмов. Проникновение лекарств в ткани при обработке НчУЗ происходит на глубину от 2-3 мм (костная ткань) до 2,5-3 см (кожа, мышцы), при этом в тканях создается концентрация антибиотика, превышающая минимальную подавляющую концентрацию в 3-5 раз. Применение лазерного излучения высокой интенсивности Высокоэнергетическое лазерное излучение в нашей стране начали применять с 70-х годов. Механизм действия мощного лазерного излучения на биологические ткани заключается главным образом в резком локальном повышении температуры. При использовании лазерного скальпеля для иссечения гнойного очага достигаются надежный гемостаз и стерилизация тканей в зоне разреза, что позволяет шире ставить показания к наложению первичных швов. При лечении гнойных ран обработка производится расфокусированным пучком лазера на перевязках. При этом происходит выпаривание поверхностных слоев раны с образованием тонкого стерильного струпа на ее поверхности. Это способствует снижению микробной обсемененности раны и сокращению первой фазы течения раневого процесса. По нашим данным, толщина зоны коагуляцион-ного некроза краев раны составляет от 50 до 400 мкм в зависимости от их плотности и режима воздействия. В примыкающих к зоне некроза тканях через 1-2 сут после операции выявляются признаки нарушения кровообращения, а тромбоз сосудов отмечается на значительном расстоянии от зоны воздействия. Таким образом, вопрос о целесообразности применения высокоэнергетических СС>2-ла-зеров в клинике гнойной хирургии до настоящего времени не решен. Высокая стоимость современной аппаратуры и жесткие санитарные нормы при ее эксплуатации также не способствуют широкому распространению метода в гнойной хирургии. Низкоинтенсивное лазерное излучение При облучении раны ультрафиолетовым лазером отмечается резкое снижение митотической активности клеток. Это сопровождается концентрическим стягиванием краев раны и ростом глубоко лежащих фибробластов, т.е. можно говорить о стимуляции УФ-лазером контракции раны. Низкоинтенсивное лазерное излучение находит все большее применение для лечения трофических язв и гнойных ран различного генеза в фазе регенерации для ускорения их заживления или подготовки к закрытию. Применение плазменных потоков Воздействие высокотемпературных потоков плазмы на раневую поверхность позволяет бескровно и точно выполнить адекватную хирургическую обработку раны. Преимуществом метода, кроме этого, является асептичное и атравматичное рассечение тканей, что при хирургической инфекции имеет немаловажное значение. Применение плазменных потоков при лечении обширных гнойных ран и анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей уменьшает сроки подготовки раны к закрытию после хирургической обработки. Криовоздействие влечении гнойных ран Наиболее часто упоминаемые эффекты холодо-вого воздействия - обезболивание, уменьшение воспалительного отека, повышение капиллярного кровотока и ликвидация мышечного спазма. Местное холодовое воздействие приводит к локальному замедлению обменных процессов в тканях, снижению потребления кислорода. Сужение сосудов является первой защитной реакцией на охлаждение. В течение 13ч после охлаждения наблюдается вторая защитная реакция - расширение сосудов, активизация кровообращения в тканях. Противоболевое действие объясняют блокированием болевых рецепторов кожи и аксонрефлексов. Аппликация жидкого азота и замораживание участков некроза позволяют выполнять бескровную и безболезненную некрэктомию, а развивающаяся после оттаивания тканей местная гиперемия и воспаление оказывают, по мнению ряда авторов, стимулирующее влияние на течение раневого процесса. В то же время нельзя не принимать во внимание имеющиеся сведения о замедлении заживления ран при общей гипотермии, снижении реактивности организма при охлаждении тканей. Поэтому вопрос о месте криотерапии в лечении гнойных ран остается открытым и требует более серьезной разработки показаний и методики воздействия. Воздействие магнитного поля на течение раневого процесса Применение постоянного магнитного поля для лечения длительно незаживающих ран и трофических язв основано на его взаимодействии с биологическими тканями и средами, обладающими свойствами диа- и парамагнетиков. Эффект магнитоте-рапии может быть обусловлен:
337 хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия
Управляемая абактериалъная среда (УАС) Впервые в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН разработан и внедрен принципиально новый метод бесповязочного лечения обширных гнойных ран в управляемой абактериальной среде. Этот метод создает условия для быстрого регресса воспалительной реакции и предпосылки для нео-сложненного течения раневого процесса. Методика применения УАС заключается в следующем: после соответствующей хирургической обработки рану изолируют от внешней среды в пластиковом прозрачном изоляторе и создают в нем поток стерильного воздуха с оптимальными физическими параметрами микроклимата. УАС позволяет: надежно предупредить внутригос-питальную инфекцию; в короткие сроки подготовить рану к закрытию; значительно уменьшить чрезмерную воспалительную реакцию в обширной ране; улучшить микроциркуляцию в конечности; обеспечить неосложненное течение раневого процесса до и после закрытия раны. Кроме физических методов воздействия на раневой процесс, в последние годы получили распространение методы и биохимического воздействия на рану, учитывающие патологические сдвиги при возникновении раневого процесса. Озоиотерапия В комплексном лечении больных обширными ранами мягких тканей с тяжелым клиническим течением применяют местную и системную озоноте-рапию. Местная озонотерапия при хирургической обработке ран в виде озонированных растворов с концентрацией озона 15 мкг/мл приводит к снижению микробной обсемененности гнойного очага, повышению чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам, стимулирует ре-паративные процессы в ране. Системная озонотерапия оказывает противовоспалительное, детокси-кационное, антигипоксантное действие и нормализует метаболические процессы в организме. Использование оксида азота Открытие эндогенного оксида азота (NO), который продуцируется клетками с помощью NO-син-таз и выполняет функции универсального регуля-тора-мессенджера, явилось крупным событием биологии и медицины. В эксперименте установлена роль эндогенного NO в оксигенации тканей и его дефицит в гнойных ранах. В исследованиях в клинике было установлено, что сочетанное применение хирургического лечения гнойно-некротических поражений мягких тканей и комплекса факторов физического воздействия (УЗ, озона и NO-те-рапии) ведет к выраженному положительному эффекту в течение раневого процесса. Применение оксида азота в сочетании с другими факторами физического воздействия способствует ускорению очищения раны от микрофлоры и некротических масс, ослаблению и исчезновению воспалительных проявлений и микроциркулятор-ных нарушений, активизации макрофагальной реакции и пролиферации фибробластов, росту грануляционной ткани и краевой эпителизации. Усовершенствование хирургической обработки гнойных ран дополнительными физическими методами позволило приблизить хирургическую обработку гнойного очага к первично-восстановительным операциям. Местное медикаментозное лечение В настоящее время для лечения гнойных ран предложено большое число медикаментозных препаратов. Их можно условно поделить на следующие группы: Основные группы отечественных препаратов для лечения ран в 1-й фазе раневого процесса: Мази на водорастворимой основе Левомеколъ, левосин, диоксикшъ, диоксидиновая 5% мазь, мазь 10% мафенида ацетата, сулъфаме-колъ, фурагель,мазь 0,5% хинифурила, йодопироно-вая 1% мазь, йодметрикселен, стрептонитол, ни-тацид, мазь мирамистина 0,5%, мазь лавендула, мазь липакантин, метилурациловая мазь с мира-мистином. Сорбенты Гелевин, целосорб, "иммосгент. Ферменты Химопсин, каллагеназа краба, карипазим, тер-рилитин (протеаза С), протогентин (сипралин, лизоамидаза), ферментсодержащие перевязочные средства (тералгим, иммосгент), трипсин + мочевина, трипсин+хлоргексидин, профезим, сипралин, лизосорб 1,2,3, коллавин. Растворы антисептиков Раствор йодопирона, 02% раствор фурагина калия, сульйодопирон, 15% раствор димефосфон, 30%-раствор ПЭГ-400, 0,01% раствор мирамистина. Аэрозоли Нитазол, диоксизолъ, гентазолъ. Основные группы препаратов для лечения ран во 2-й фазе раневого процесса: Мази на регулируемой осмотической основе Метилдиоксилин, сульфаргин, фузидина 2% гель, линкомициновая 2% мазь. Полимерные покрытия Комбутек-2, дигиспон, алъгипор, альгимаф, алъ-гикол, алъгико-АКФ, колахит, колахит-Ф. Гидроколлоиды Галагран, галактон. Масла Просяное масло (мелиацил), масло облепихи, масло шиповника. Аэрозоли Диоксипласт, диоксизолъ. Пластические операции в гнойной хирургии В течение всего периода развития хирургии гнойная инфекция являлась основным препятствием для проведения ранних восстановительных операций, особенно при обширных повреждениях и дефектах тканей. Как правило, лечение было многоэтапным. Создание условий для физиологического течения раневого процесса и быстрое снижение уровня микробной обсемененности тканей 338 хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия послужили основой для проведения ранних реконструктивных и пластических операций, что позволило уменьшить количество этапов лечения. Пластические и реконструктивные операции преследуют следующие цели,-
Для первичного или раннего закрытия образовавшихся после хирургической обработки обширных раневых поверхностей и замещения дефектов мягких тканей и костей мы применили различные виды пластических операций с использованием:
• несвободного кровоснабжаемого тканевого комплекса; • свободного кровоснабжаемого тканевого ком плекса; • комбинированного применения различных методов. Для замещения больших дефектов костей (до 25 см) и восстановления длины пораженной конечности применяли метод несвободной пластики васку-ляризованным костным трансплантатом дозировано перемещаемым в дефект по Илизарову. Этот вид реконструкции длинных костей располагается на стыке методов дозированного растяжения тканей и пластики ран несвободными кровоснабжаемыми комплексами тканей. Метод отличается от всех других тем, что не требует переноса сложных лоскутов при замещении дефектов мягких тканей и в рану извне не вводится какой-либо трансплантат или инородное тело при замещении дефекта длинных костей. Дефект мягких тканей постепенно замещается окружающими рану собственными тканями, рана закрывается родственной кожей, а дефект кости заполняется костным регенератом, образующимся в процессе дозированного перемещения остеотомированно-го фрагмента. При этом сохраняется хорошее кровоснабжение и иннервация тканей, что способствует их устойчивости в отношении гнойной инфекции. После рассмотрения всех методов оперативного и медикаментозного воздействия на течение раневого процесса при лечении больных гнойными хирургическими заболеваниями необходимо кратко ознакомиться с конкретным их применением при различных нозологических формах заболеваний. |