Главная страница
Навигация по странице:

  • Основные этапы хирургической операции Главными задачами оперативного вмеша­

  • Использова­ ние тампонов с дренирующей целью неэф­ фективно.

  • Наиболее щадящим и эф­ фективным способом декомпрессии тонкой кишки служит назогастроэнтеральное дре­ нирование зондом Миллера-Эбботта.

  • Если полноценно санировать полость брю­ шины в ходе операции не удается

  • При распространен­ ных формах третичного перитонита возни­кают показания к поздней повторной сана­ ции брюшной полости

  • Интенсивная терапия в послеоперацион­ ном периоде осуществляется в соответствии с принципами лечения тяжелого сепсиса.

  • Интенсивная терапия сепсиса Б.Р. Гельфанд, О.А. Мамонтова, Е.Б. Гельфанд

  • Основная цель этой терапии - оптимиза­ ция транспорта кислорода в условиях его по­ вышенного потребления, характерного для тяжелого сепсиса и септического шока.

  • ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева


    Скачать 9.44 Mb.
    НазваниеMedia medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
    АнкорЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева.doc
    Дата03.02.2017
    Размер9.44 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель.doc
    ТипДокументы
    #1988
    КатегорияМедицина
    страница83 из 108
    1   ...   79   80   81   82   83   84   85   86   ...   108

    Предоперационная подготовка

    Наряду с общими гигиеническими мероприятия­ми, опорожнением желудка с помощью зонда и ка­тетеризацией мочевого пузыря для контроля за по­часовым диурезом предоперационная подготовка при распространенном остром перитоните вклю­чает выполнение трех основных задач. Первая из них решается комплексно - устранение ткане­вой дегидратации, гиповолемии и электро­литных нарушений. Это достигается инфузией изотонических полиионных растворов из расчета 30—50 мл на 1 кг массы тела. Темп инфузии и общий ее объем корректируются в зависимости от функ­ционального состояния сердечно-сосудистой сис­темы. При стабильном ее состоянии терапия в це­лях детоксикации осуществляется в режиме гемо-дилюции. Завершается она введением растворов глюкозы, белковых и коллоидных препаратов.

    Вторая задача предоперационной подготовки состоит в медикаментозной коррекции расст­ройств, обусловленных эндогенной интокси­кацией и фоновыми заболеваниями, если к тому имеются показания.

    Третья, чрезвычайно важная задача состоит в обеспечении раннего (дооперационного) нача­ла адекватной антибактериальной терапии. Как известно, хирургическое вмешательство со­пряжено с неизбежным механическим разрушени­ем сохранившихся биологических барьеров, от­граничивающих очаги воспалительной деструк­ции и кишечные микробиоценозы. Отсюда необ­ходимость упреждающего создания терапевтичес­кой концентрации антибиотиков в тканях, пока еще не пораженных инфекционным процессом.

    Предпочтение отдается введению цефалоспори-нов третьего поколения с препаратами метрони-дазолового ряда. При наиболее тяжелых формах и поздних стадиях распространенного перитонита в качестве агентов превентивной антимикробной терапии могут применяться карбапенемы (тие-нам,меронем). Выбор конкретного сочетания пре­паратов и схемы их применения осуществляется дифференцированно в зависимости от оценки функционального статуса организма, определяе­мой в баллах по одной из шкал: SAPS, SOFA или АРАСНЕН.

    Основные этапы хирургической операции

    Главными задачами оперативного вмеша­тельства при распространенном перитоните являются: устранение источника, интраопе-рационная санация и рациональное дрени­рование брюшной полости, создание усло­вий для пролонгированной санации полости брюшины в послеоперационном периоде, дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза. По специальным показаниям после завершения операции на брюшной полости осуществляются дополнительные манипуляции по созданию благоприятных условий воздействия на факторы эндотоксемии - дренирование грудного протока для использования его при лимфосорб-ции и катетеризация воротной системы через ре-канализированную пупочную вену для целенаправ­ленного введения препаратов, стабилизирующих функцию гепатоцитов.

    Общепринятый доступ при распространенном перитоните — срединная лапаротомия, обеспечи­вающая полноценную ревизию и санацию всех от­делов брюшной полости,

    После вскрытия брюшины из всех отделов поло­сти живота удаляют патологическое содержимое -гной, желчь, кишечное содержимое, кровь. Особое внимание обращают на основные места скопления экссудата - поддиафрагмальные пространства, бо­ковые каналы, полость малого таза.

    Следующий этап - систематическая ревизия с це­лью выявления источника (или источников) пери­тонита. Важно выявить все источники, не ограни­чиваясь первоначально установленным. Для этого и предназначена систематическая ревизия. Выпол­нение ревизии предваряется инфильтрацией кор­ня брыжейки 0,25% раствором новокаина или ли-докаина (150-200 мл).

    После завершения ревизии осуществляют устра­нение источника (или нескольких источников) пе­ритонита. Это наиболее ответственный этап вме­шательства. Устранение источника производится радикальным способом, но соизмеряя объем вме­шательства с функциональными возможностями больного. При невозможности радикального уда­ления источника инфицирования брюшной поло­сти он выводится внебрюшинно или отграничива­ется марлевыми тампонами от свободной брюш­ной полости. Тампоны при этом стимулируют от-граничительный спаечный процесс. Использова­ние тампонов с дренирующей целью неэф­фективно.

    Особое внимание уделяется определению пока­заний к резекции полых органов живота при рас­пространенном перитоните и адекватному выбору объема резекции. Если предполагаемый объем вме­шательства на тонкой кишке приближается к об­ширной (до 1/2 общей длины кишки) или субто­тальной (до 2/3 общей длины кишки) резекции, а показания к резекции кишки вследствие угрозы ее жизнеспособности оцениваются как сомнитель­ные, то по согласованному решению оперирующе­го хирурга и анестезиолога допустимо опустить кишку в брюшную полость и решить вопрос о жиз­недеятельности кишки в ходе запланированной релапаротомии («second look») через 6-12 ч. Обос­нованием такой тактики служат тяжелые функцио­нальные последствия обширных резекций тонкой

    324

    хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

    кишки, выражающиеся в синдроме мальабсорбции.

    В условиях распространенного перитонита по­вышается риск несостоятельности наложенных после резекции кишечных анастомозов. Поэтому в случае значительной выраженности воспа­лительных изменений стенки подвздошной кишки наложение анастомоза может быть отложено до устранения перитонита. Концы пересеченной кишки выводятся рядом на брюш­ную стенку через отдельный разрез в виде полных свищей. Следует заметить, что такая тактика не мо­жет быть рекомендована в качестве наиболее раци­ональной при расположении зоны резекции вбли­зи связки Трейца. В этом случае риск несостоятель­ности анастомоза конкурирует с риском искусст­венного создания высокого тонкокишечного сви­ща с его опасными функциональными последстви­ями, особенно для тяжелобольного. Поэтому ди­лемма решается чаще в пользу анастомоза.

    Вопрос о наложении первичного анастомоза по­сле резекции правой половины ободочной кишки в условиях распространенного перитонита реша­ется индивидуально в зависимости от выраженнос­ти воспаления брюшины и сроков его развития. Ре­зекцию левой половины ободочной кишки при пе­ритоните правильнее завершать наложением од­ноствольного противоестественного заднего про­хода с заглушением периферического отрезка кишки, по типу операции Гартмана. Важным эле­ментом такого вмешательства является девульсия наружного сфинктера заднего прохода с целью де­компрессии отключенного отдела толстой кишки и предотвращения несостоятельности швов на ушитом ее конце.

    После устранения источника перитонита следует заключительная санация брюшной полости. При отсутствии неудалимого источника перитонита она осуществляется путем многократного промы­вания брюшной полости стерильным физиологи­ческим раствором или раствором фурацилина. Промывание повторяется до "чистой воды" щадя­щим способом, без эвентрации кишечных петель. Твердые частицы кишечного содержимого и фиб­ринозные наложения удаляются пинцетом или влажным тупфером без повреждения висцераль­ной брюшины. Плотно фиксированные к висце­ральной брюшине сгустки фибрина удалять не сле­дует.

    После санации брюшной полости определяются показания к дренированию кишечной трубки при наличии признаков паралитической непроходи­мости кишечника. Наиболее щадящим и эф­фективным способом декомпрессии тонкой кишки служит назогастроэнтеральное дре­нирование зондом Миллера-Эбботта. Особую важность имеет дренирование начального отдела тощей кишки на протяжении 50-70 см. При этом для полноценного дренирования желудка и пре­дотвращения регургитации необходим отдельный канал зонда, заканчивающийся в желудке, или от­дельный зонд, введенный в желудок через другой носовой ход.

    Завершающий этап операции состоит в создании условий для пролонгированной санации брюшной полости в послеоперационном периоде. Это до­стигается разными способами. Если удается выпол­нить полноценную интраоперационную санацию

    всех отделов брюшины, эффективным методом са­нации может служить внутрибрюшинное ороше­ние раствором антибиотиков через поперечно ус­тановленную перфорированную трубку диамет­ром 3-4 мм, проведенную через проколы брюш­ной стенки в правом и левом подреберьях. Оба вы­веденных конца трубки служат для капельного вве­дения раствора антибиотиков, больному придается положение с возвышенным головным отделом ту­ловища. В малый таз для удаления скапливающейся жидкости вводится двухпросветная трубка через отдельный небольшой разрез или прокол брюш­ной стенки в паховой области слева или справа. При необходимости отдельно дренируются боко­вые каналы брюшины, поддиафрагмальное и под-печеночное пространство.

    Следует заметить, что попытка полноценной са­нации брюшной полости при распространенном перитоните через несколько изолированных дре­нажей, введенных в различные ее отделы, неэф­фективна. Область санации при этом уже через 3— 4 ч отграничивается вследствие спаечного процес­са объемом в 4—6 см* вокруг конечной части дре­нажной трубки.

    Если полноценно санировать полость брю­шины в ходе операции не удается, особенно при выраженных гнойно-фибринозных напласто­ваниях и воспалительных изменениях висцераль­ной брюшины, покрывающей паретичные кишеч­ные петли, более целесообразной формой про­лонгированной санации брюшной полости является программированная повторная са­нация (Федоров БД, 1974; Кузин М.И., 1986; Гости-щев В.К и соавт., 1992). Для этого первичное опера­тивное вмешательство завершают наложением провизорных швов на кожу и подкожную клетчат­ку без ушивания брюшины и мышечно-апоневро-тического слоя (с целью декомпрессии полости брюшины в условиях пареза кишечника). Повтор­ную санацию производят через 24—48 ч 1-2, реже - 3 раза. При необходимости по специальным по­казаниям санация повторяется и далее, но объем ее каждый раз определяется отдельно и постепенно сокращается.

    Развитие в послеоперационном периоде ограни­ченных пристеночных или межпетельных скопле­ний экссудата (абсцессов) по типу третичного пе­ритонита служит показанием к их дренированию. Если такие абсцессы носят единичный характер, предпочтение отдается малоинвазивным методам местной их санации после достоверной идентифи­кации с помощью УЗИ-диагностики, компьютер­ной или ЯМР-томографии. При распространен­ных формах третичного перитонита возни­кают показания к поздней повторной сана­ции брюшной полости, объем которой устанав­ливается индивидуально в зависимости от резуль­татов дооперационной диагностики с помощью современных высокоинформативных методов, указанных выше.

    Интенсивная терапия в послеоперацион­ном периоде осуществляется в соответствии с принципами лечения тяжелого сепсиса. Она сочетает рациональную комплексную индиви­дуальную программу инфузионной терапии, па­рентеральной нутриционной поддержки в режиме гипералиментации, рациональной респираторной

    325

    хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

    терапии, этиотропной антибактериальной тера­пии до устранения признаков системной воспали­тельной реакции и подавления инфекционного процесса. Лечение внебрюшинных осложнений, развивающихся в ОРИТ, осуществляется по общим принципам (Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997).

    В последние годы проявились определенные перспективы совершенствования подходов к лече­нию тяжелых форм распространенного перитони­та. Они могут быть реализованы в результате разра­ботки нескольких основных направлений. Прежде всего - внедрения новых малоинвазивных эндови-деохирургических методов повторной санации брюшной полости, в частности труднодоступных ее отделов, на основе совершенствования матери­ального оснащения и методики вмешательств (В.МБуянов и соавт., 1998). Имеется в виду исполь­зование элеваторов, исключающих необходимость инсуфляции газа в полость брюшины или, по край­ней мере, допускающих значительное сокращение ее объема.

    В ряде случаев применение такого подхода со­здает возможность не только выполнения саниру­ющих манипуляций, но и устранения путем клипи-рования или ушивания незамеченных первичных или вторичных (образовавшихся после первой операции) источников инфицирования брюшины.

    Другое важное направление состоит в разработке новых методов экспресс-диагностики микробио­логической этиологии перитонита с определени­ем доминирующих возбудителей и прогнозирова­нием их вероятной динамической смены. Реализа­ция этого направления позволит значительно ус­корить переход к избирательной этиотропной ан­тибактериальной терапии и избежать таким обра­зом неблагоприятных последствий длительно нео­боснованного применения антибиотиков широко­го спектра.

    Самостоятельного изучения требует возможность предотвращения несостоятельности кишечных анастомозов в условиях распространенного пери­тонита посредством прецизионной техники соеди­нения тканей с использованием оснащения и при­емов микрохирургии. Предварительные экспери­ментальные исследования свидетельствуют о пер­спективности данного подхода. Для клинического воплощения идеи требуются разработка и совер­шенствование имеющихся шовных материалов на основе синтетической тонкой, прочной и эластич­ной мононити с продленными сроками рассасыва­ния, а также массового изготовления соответствую­щего инструментария и широкого внедрения адек­ватных средств визуального увеличения соединяе­мых структур (очков с 3-4-кратным увеличением)

    Имеются перспективы ускоренной целенаправ-

    ленной коррекции несостоятельности иммуноге­неза и нарушений системного метаболизма с по­мощью заместительной терапии полиимуноглобу-линами и иммунонутриционной поддержки.

    Перспективными представляются дальнейшие исследования по разработке энтеральных пита­тельных смесей, способных усваиваться в ранние сроки после операций по поводу распространен­ного перитонита. Поступление щадящих и сбалан­сированных питательных субстратов служит адек­ватным раздражителем пищеварительной систе­мы, содействующим ускоренному восстановлению ее функциональных возможностей.

    Не исчерпаны возможности экстракорпораль­ной детоксикации и гемокоррекции. Здесь наибо­лее перспективной представляется разработка ме­тодов, сочетающих операции плазмафереза с целе­направленной доставкой в очаг инфекции антиби­отиков, фиксированных на полиморфноядерных лейкоцитах.

    Таким образом, решение проблем хирургии тя­желых форм перитонита в определяющей мере со­пряжено с внедрением новых медицинских техно­логий и разработкой конкретных, дифференциро­ванных клинических показаний к их использова­нию.

    Литература

    1. Буянов В.М., Родоман Г.В., Лаберко Л А Плановая послеопераци­
      онная видеолапароскопия в комплексном лечении распростра­
      ненного перитонита //Актуальные проблемы и перспективы раз­
      вития эндохирургии. Материалы 2-го конгресса Ассоциации хи­
      рургов им. Н.И. Пирогова. СПб.: Человек и здоровье, 1998. С. 15-17.

    2. Гельфанд Б.Р., Гологорский ВА, Бурневич С.З. Абдоминальный
      сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему //Вест­
      ник интенсивной терапии, 1997, N I. С.73-79.

    3. Гостищев В.К, Сажин В.П., Авдовенко АЛ. Перитонит. М: Медици­
      на, 1992. 273 с.

    4. Ерюхин И А, Белый В.Я., Вагнер В.К Воспаление как общебиоло­
      гическая реакция. На основе модели острого перитонита // Л., На­
      ука, 1989259 с.

    5. Кузин М.И. Перитонит // Руководство по неотложной хирургии
      органов брюшной полости / Под ред. Савельева B.C. / М.: Медици­
      на, 1986. С. 438-448.

    6. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский ВА, Филимонов М.И.,
      Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис: современная концепция и
      вопросы классификации //Анналы хирургии, 1999, № 6. С. 14-18.

    7. Симонян К.С. Перитонит. М.: Медицина, 1971 294 с.

    8. Федоров ВД Лечение перитонита. М.: Медицина, 1974. 229 с.

    9. Щуркалин Б.К Гнойный перитонит // М. Два Мира Прин. 2000.
      222 с.




    1. Bone R.C., Balk AB., Cerra F.B. et al. American Collage of Chest
      Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference:
      Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for use innova­
      tive therapies in sepsis // Crit. Care Med. 1992. Vol 20. № 6. p. 864- 874

    2. Nathens AB., Rotstein O.D., Marshall J.C. Tertiary Peritonitis Clinical
      features of a complex nosocomial infections // World, J. Surg., 1998, V
      22, p. 158-163

    326

    хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

    Интенсивная терапия сепсиса

    Б.Р. Гельфанд, О.А. Мамонтова, Е.Б. Гельфанд




    Эффективная интенсивная терапия сепсиса немыслима без полноценной хирургичес­кой санации очага инфекции и мощной ан­тимикробной терапии. Именно адекватная анти­микробная терапия и хирургическая сана­ция гнойно-воспалительного очага являются необходимыми условиями благоприятного исхода у больных сепсисом. Вместе с тем под­держание жизни больного, предотвращение и уст­ранение полиорганной дисфункции/недостаточ­ности, возможность безопасного выполнения не­редко многократных хирургических вмешательств невозможны без проведения целенаправленной адекватной интенсивной терапии.

    Основная цель этой терапии - оптимиза­ция транспорта кислорода в условиях его по­вышенного потребления, характерного для тяжелого сепсиса и септического шока. Это направление лечения реализуется с помощью ге-модинамической и респираторной поддержки. Важную роль играют и другие аспекты интенсив­ной терапии: нутритивная поддержка, иммунокор-ригирующие воздействия, коррекция нарушений гемокоагуляции и профилактика тромбоза глубо­ких вен и тромбоэмболических осложнений, про­филактика образования стресс-язв и возникнове­ния желудочно-кишечных кровотечений у боль­ных сепсисом.

    В последнее десятилетие в клиническую практику, как за рубежом, так и в нашей стране, внедряются иде­ология и методология доказательной медицины (ме­дицины, основанной на доказательствах, — Evidence Based Medicine-EBM). Основной принцип доказатель­ной медицины сформулирован одним из его осново­положников D.L Sackett (1989): «Медицина, основан­ная на доказательствах, - добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических испытаний для выбора лечения кон­кретного больного». Не имея возможности здесь по­дробно осветить различные аспекты доказательной медицины, остановимся лишь на тех вопросах, кото­рые относятся к дальнейшему изложению. Основу доказательной медицины составляют дан-

    ные клинических исследований эффективности раз­личных медицинских вмешательств, особенно лекар­ственных средств. Эти контролируемые, рандомизи­рованные испытания, результаты которых обработа­ны с помощью современных биостатистических ме­тодов, позволяют исключить из практики неэффек­тивные и часто опасные методы и средства лечения. При этом следует иметь в виду, что доказательная ме­дицина допускает существование различного уровня доказательств, принимая во внимание, что многие методы интенсивной терапии и хирургии не могут быть оценены с помощью рандомизированных, кон­тролируемых (в том числе слепых) испытаний. Пра­вильная трактовка уровня доказательств эффектив­ности лечения позволяет выделить основные направ­ления и повысить результативность проводимой те­рапии. Кроме того, использование методологии ЕВМ позволяет повысить экономическую эффективность медицинской помощи за счет уменьшения затрат на необоснованные методы и средства лечения.
    1   ...   79   80   81   82   83   84   85   86   ...   108


    написать администратору сайта