ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Выбор адренергических средств. Допамин или норадреналин являются препаратами первоочередного выбора для коррекции гипотензии у больных с септическим шоком (доказательства IV и V уровня). Допамин повышает артериальное давление прежде всего за счет увеличения сердечного выброса с минимальным действием на системное сосудистое сопротивление (в дозах до 10 мкг/кг/мин). В дозе выше 10мкг/кг/мин начинает преобладать альфаадренергический эффект допа-мина, что приводит к артериальной констрикции, в малых дозах - менее 5мкг/кг/мин допамин стимулирует дофаминергические рецепторы в почечном, мезентериальном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации и экскреции натрия. Тем не менее эксперты Международного форума по сепсису на основании имеющихся доказательств III уровня не поддерживают тактику рутинного применения допамина с целью защиты почек (ренопротек-тивный эффект). Работы последних лет показали, что допамин способен влиять на системную воспалительную реакцию при септическом шоке, снижая выброс некоторых цитокинов (TNF) и гормонов (про-лактин). Возможно, что медиатор-модулирующее действие катехоламинов, в частности допамина, играет существенную роль в благопрятном воздействии вызываемой ими супранормальной доставки кислорода и снижении летальности больных в критическом состоянии. Норадреналин повышает среднее артериальное давление и увеличивает гломерулярную фильтрацию. Более того, оптимизация системной гемодинамики под действием норадареналина ведет к улучшению функции почек без применения низких доз допамина и фуросемида. Столь благоприятное действие позволяет сейчас пересмотреть долго существовавшее отношение к норадреналину как к «лекарству отчаяния» и рекомендовать его использование в качестве одного из первоочередных средств гемодинамической поддержки при септическом шоке. Адреналин благодаря исследованиям последних лет, напротив, может расцениваться как препарат с наиболее выраженными отрицательными эффектами при септическом шоке. Адреналин обладает дозозависимым действием на частоту сердечных сокращений, среднее АД, сердечный выброс, работу левого желудочка, доставку и потребление кис-лорода.Однако это действие адреналина сопровождается тахиаритмиями, ухудшением спланхни-ческого кровотока, накоплением молочной кислоты. Поэтому применение адреналина должно быть ограничено случаями полной рефрак-терности к другим катехоламинам. 330 хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия  Таблица 4. Алгоритм применения адренергичес-ких средств при септическом шоке1  . Показания для применения адренергическихсредств:
2. Критерии эффективности
3. Выбор адренергических препаратов:
*  ЛКДЗ - легочно-капиллярное давление заклинивания (при использовании катетера Swan-Ganz. **При отсутствии выраженной анемии.
Д обутамин рассматривается в качестве препарата выбора для увеличения сердечного выброса и супранормальной доставки кислорода. Благодаря преимущественному действию на бета-1-рецепторы добутамин в большей степени способствует повышению сердечного выброса и доставки кислорода, чем допамин. Параллельно улучшению системного кровотока и транспорта кислорода под влиянием добутамина увеличиваются объем спланхнического кровотока и оксигенация в этом бассейне. Однако пока не ясно, связаны ли эти изменения регионарного кровообращения только с системным эффектом добутамина или он способен целенаправленно улучшить кровообращение в мезентериальном бассейне.Допексамин - относительно новый катехола-мин с преимущественным действием на бета-2- и дофаминоергические рецепторы, обладает мощным эффектом на сократительную способность миокарда, увеличивает сердечный выброс, улучшает спланхнический кровоток и функцию почек. Однако доказательных исследований допексамина пока недостаточно, чтобы определить место этого препарата для гемодинамической поддержки при септическом шоке. Алгоритм применения адренергических средств при септическом шоке представлен в табл. 4. При синдроме малого сердечного выброса, возникающего в гиподинамическую стадию септического шока, препаратом выбора инотропной поддержки являются добутамин (доказательства IV уровня). В заключение отметим, что поддержание гипердинамического режима кровообращения определяет благоприятный прогноз лечения септического шока. Таблица 5. Критерии острого повреждения легких (ОПЛ) и острого респираторного дистресс-синдрома Д ыхательный Рентгенологи- ЛКДЗ/ммНд/ коэффициент ческиепроявления ОПЛ ОРДС <300 <200 Д вусторонние инфильтраты Двусторонние инфильтратыР еспираторная терапия (поддержка) при сепсисеЛегкие очень рано становятся одним из первых органов-мишеней, вовлекаемых в патологический процесс при сепсисе. Дыхательная недостаточность — один из ведущих компонентов полиорганной дисфункции. Клинико-лабораторные проявления дыхательной недостаточности при сепсисе соответствуют синдрому острого повреждения легких (ОПЛ), а при про-грессировании патологического процесса -острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Определения и критерии этих симптомокомплексов были сформулированы на Американско-Европейской согласительной конференции в 1994 г. Различия между этими синдромами касаются лишь выраженности дыхательной недостаточности (величина дыхательного коэффициента paO2/FiO2 - отношение напряжения кислорода в артериальной крови и вдыхаемой концентрации кислорода). По данным широких статистических исследований, критерии ОПЛ выявляют более чем у 40% больных с сепсисом, а более выраженную дыхательную недостаточность в виде ОРДС -у 25-42% больных в зависимости от тяжести сепсиса (табл. 5). Большую клинико-диагностическую и прогностическую значимость имеет разработанная в США шкала оценки повреждения легких - Lung Injury Score -LIS (табл. 6). Проспективные клинические исследования показали, что при величине LIS более 3,5 летальность больных составляет 82%, при величине LIS - 2,5-3,5-41% и при величине менее 1,1-34%. Следует подчеркнуть, что почти 85% больных с тяжелым сепсисом нуждаются в проведении респираторной терапии от ингаляции кислорода до применения различных методов вспомогательной и искусственной вентиляции легких. Тактика респираторной терапии • При отсутствии показаний к проведению ис кусственной вентиляции легких оптимальный уровень насыщения крови кислородом (-90%) следует поддерживать с помощью различных методов кислородной терапии (ингаляция кислорода через носовые катетеры, лицевые маски) при использовании нетоксичной концентрации кислорода (FiO2 < 0,60); • Показания к проведению ИВЛ: выраженное тахипноэ (ЧД более 35 в 1мин), изменение окраски кожного покрова и слизистых (цианоз, землистый цвет), участие в акте дыхания вспомогательных мышц, изменение психического состояния (воз буждение или депрессия ЦНС), снижение раОз (при ингаляции 100%) ниже 70 мм Hg повышение 331 хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия Т  аблица 6. Шкала оценки повреждения легких (Lung Injury Score - LIS) (при расчете сумму баллов делят на количество выявленных признаков) ПоказательБаллы
раСС>2 выше 50 мм Hg. Своевременное и адекватное проведение ИВЛ является жизнеспасительным лечебным мероприятием у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Задержка с ее началом у больных с сепсисом является значимым фактором неблагоприятного исхода (это положение поддерживается доказательствами IV и V уровней). Для уменьшения риска развития нозокомиальной пневмонии при проведении ИВЛ предпочтительнее использование оротрахеальной интубации (а не назотрахеальной), трахеостомии, дренирование секрета из ротоглотки, изменение положения больного в постели (идеально - кинетические кровати). Накопленный к настоящему времени клинический опыт позволяет дать отрицательную оценку эффективности и безопасности проведения у больных с септическим ОРДС так называемой не-инвазивной вентиляции легких с положительным давлением. Рандомизированные исследования (доказательство И уровня) показали, что этот способ респираторной поддержки целесообразно использовать лишь у весьма ограниченной категории больных — не. имеющих изменений психического статуса (необходим контакт с больным), при минимальном выделении трахеобронхиального секрета и при ожидаемом разрешении дыхательной недостаточности в течение 72 ч. Такая ситуация нереальна при дыхательной недостаточности у больных с сепсисом, и надежды на эффект неинвазив-ной вентиляции -лишь потеря времени для начала ИВЛ и дополнительный фактор неблагоприятного исхода.
оксигенацию у 65% больных с ОРДС (доказательства II уровня). Более того, это улучшение оксигена-ции сохраняется до 18 ч после поворота больных в положении на спине. * Большое значение при лечении больных с сепсисом является решение вопроса о своевременном прекращении ИВЛ и переводе больного на спонтанное дыхание (так называемая «отмена респиратора»). Оценка такой возможности должна проводится ежедневно и с использованием определенного регламента - протокола. Такой подход к решению вопроса об «отмене респиратора» позволяет существенно сократить длительность ИВЛ (обоснованно). Оценка способности больного к спонтанному дыханию включают 2 этапа. I - выявление возможности отключения респиратора - поддержание адекватного газообмена при FiO2 менее 0,50 и PEEP не более 5 см Н2О, стабильность гемодинамики и восстановление функции ЦНС. И этап - окончательное решение: способность больного самостоятельно дышать через Т-образную трубку или переносимость вспомогательной триггерной вентиляции с постоянным положительным давлением в дыхательных путях 5 см Н2О в течение 2 ч. Такая тактика позволяет безопасно прекратить ИВЛ у 85% больных даже после весьма продолжительной аппаратной вентиляции. Другие направления и средства интенсивной терапии сепсиса Кортикостероиды. Результаты проспективных многоцентровых рандомизированных и контролируемых исследований (доказательства I уровня), проведенные еще в 80-е годы XX столетия, а также метанализ публикаций, показали отсутствие эффективности и даже отрицательное влияние на летальность больных с сепсисом высоких доз кортикостероидов (преднизолон 30 мг/кг массы тела). Аналогичные неблагоприятные данные получены при применении высоких доз кортикостероидов у больных ОРДС. Именно поэтому «Методические рекомендации по лечению тяжелого сепсиса и септического шока» Международного форума по сепсису (2001) категорически исключают применение такой терапии при сепсисе. В последние несколько лет получены весьма интересные новые данные, давшие толчок к другой методологии назначения кортикостероидов при септическом шоке и ОРДС у больных с сепсисом (что образно названо «ренессанс кортикостероидной терапии при сепсисе»). Во-первых, в двух рандомизированных исследованиях установлено положительное вли- 332 хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия яние длительного, в течение 5-10 сут, применения малых доз гидрокортизона в лечении больных с рефрактерным септическим шоком. Введение гидрокортизона в дозе 100 мг 3 раза в сутки (режим, использованный Е.Е. Bollaert et al.) в виде непрерывной инфузии 0,18 мг/кг/ч (Briegel I. et al., 1999) способствовало стабилизации гемодинамики и отмене вазо-прессорной терапии, а также снижению летальности больных. Многоцентровое контролируемое исследование, только что законченное во Франции, подтвердило весьма важный факт снижения летальности больных с септическим шоком, связанное с применением малых доз кортикостероидов. Во-вторых, установлено, что длительное назначение стероидов способствует предотвращению формирования фиброза легких в поздние стадии ОРДС. Ряд факторов объясняет положительное действие длительной кортикостеро-идной терапии при сепсисе: коррекция латентной относительной адреналовой недостаточности, усиление чувствительности адренергических рецепторов (так называемый «пермиссивный эффект»), влияние на каскады воспалительной реакции. Эти обнадеживающие данные позволяют рекомендовать кортикостероиды (малые дозы в течение продолжительного времени 5—10 сут) для лечения септического шока. Воздействия на систему гемокоагуляции |