ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Часть IV Хирургическая инфекция 1 гнойно-септическая хирургия С  епсис в хирургии: состояние проблемы и перспективыB.C. Савельев  С далекого прошлого — термин введен Гиппократом - сепсис остается проблемой медицинского, демографического и экономического значения. К сожалению, в нашей стране отсутствуют обобщающие эпидемиологические и статистические данные, поэтому приходится ссылаться на зарубежные. В конце XX века США ежегодно регистрировали около 700 000 случаев сепсиса. Во Франции частота сепсиса составляет 6 случаев на 1000 больных в обычных отделениях и 119 случаев на 1000 пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии. Метанализ показал, что летальность, связанная с сепсисом, за последние 50 лет снизилась лишь на 20%, и к началу XXI века в среднем составляет около 40%. Большое значение для организации здравоохранения имеют данные об отдаленных результатах лечения сепсиса. Так, через 8 лет после успешного непосредственного лечения умерли 82% больных, перенесших сепсис. Прогнозируемая продолжительность жизни после перенесенного сепсиса в среднем составляет 5 лет (Quartin AA et al, 1997). При этом качество жизни выживших больных значительно ниже нормы для соответствующих попу-ляционных групп. Концептуальные вопросы сепсиса - как в отношении понимания его этиопатогенеза и нозологической сущности, так и диагностики и лечения — всегда были предметом противоречий и дискуссий. В последнее время благодаря достижениям фундаментальных наук и клинической медицины получены новые данные об этиологии, патогенезе и та-натогенезе этого патологического процесса. Выяснение новых закономерностей взаимосвязи микроб - человек и общебиологических механизмов ответа на повреждение позволило прийти к заключению, что в основе сепсиса как генерализованного процесса лежит общая, системная реакция макроорганизма, связанная с выбросом различных медиаторов воспаления под действием микроорганизмов. Иначе говоря, сепсис - это проявление системной воспалительной реакции в ответ на микробную агрессию. Однако при сепсисе возникает не просто гиперпродукция про- и противовоспалительных медиаторов и активация других регуля-торных систем - от апоптоза и коагуляции до выброса гормонов. При сепсисе происходит дисрегу- ляция системной воспалительной реакции, что позволило образно обозначит ее как «злокачественное внутрисосудистое воспаление», или «медиа-торный хаос». Эта реакция может стать автономной, неконтролируемой и независимой от действия инициирующего фактора. Координация усилий в исследовании сепсиса позволила унифицировать его диагноз. О сепсисе свидетельствуют клинические признаки системной воспалительной реакции при наличии очага инфекции. Такой унифицированный подход в диагностике сепсиса создает основу для определения эффективности и стандартов лечения, оценки прогноза, а также позволяет проводить эпидемиологические исследования. Клинические признаки системной воспалительной реакции просты. Они включают: температуру тела (внутреннюю) более 38°С или менее 36°С, тахикардию более 90 ударов в минуту, тахипноэ более 20 в минуту или раСО2 менее 32 мм рт. ст., лейкоцитоз более 12 000/ммЗ или лейкопению менее 4000 ммЗ либо более 10% незрелых форм. Однако в основе этих симптомов при сепсисе лежат глубокие «закулисные» процессы - выброс цитокинов и других медиаторов, гипердинамические сдвиги кровообращения, повреждение эндотелия, нарушение проницаемости капиллярных мембран и функции легких. Диагностическая информативность этих признаков весьма высока и при наличии очага инфекции эти симптомы должны настораживать, поскольку сепсис - это стадийный процесс, быстро приводящий к развитию полиорганной недостаточности и глубоким нарушениям гемодинамики и транспорта кислорода в виде септического шока. Развитие септического процесса демонстрируют результаты исследований, проведенных в нашей клинике. У больных с первоначальными проявлениями абдоминального сепсиса в виде 3 симптомов системной воспалительной реакции патологический процесс достаточно быстро прогрессирует до 4-симптомного сепсиса и тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью. В свою очередь сепсис и тяжелый сепсис нередко осложняются септическим шоком, летальность при котором превышает 60%. Эти наблюдения еще раз подчеркивают отсутствие клинического смысла использования понятия «септическое состояние». Сепсис - динамический патологический 317 хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия процесс, начальные проявления которого могут быстро перейти в фатальную стадию полиорганной недостаточности и необратимого инфекционно-токсического шока. В августе 2001 г. исполнилось 10 лет со времени Согласительной конференции по сепсису, которая предложила стандартизировать терминологию, касающуюся синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и сепсиса. Десятилетний опыт показал, что концепция системной воспалительной реакции имеет не только клиническое, но и общебиологическое значение. Признаки ССВР являются чувствительными критериями для выявления популяции риска инфекционных осложнений и служат основой опережающего принципа диагностики сепсиса и других критических состояний. При адекватной клинической трактовке симптоматика ССВР имеет существенное дифференциально-диагностическое значение. Частота выявления признаков ССВР в отделениях интенсивной терапии весьма высока — до 75%. Лишь у 25-50% больных с признаками ССВР подтверждается его инфекционная этиология. При этом вероятность ее инфекционной причины четко коррелирует с количеством выявляемых признаков. В последние годы произошли определенные изменения в микробиологической структуре сепсиса. Если 15-20 лет назад в этиологии хирургического сепсиса доминировали грамотрицательные бактерии и золотистый стафилококк, то сейчас существенно возросла роль сапрофитных стафилококков, энтерококков и грибов. Увеличилась частота выделения микробов, наименования которых ранее были вообще неизвестны клиницистам. Причина этого - селекция резистентных микробов под влиянием антибиотиков, широкое применение инвазивных методов диагностики и лечения, влияние различных факторов, вызывающих иммунодепрессию. Сепсис является одной из основных причин летальности хирургических больных и может осложнять течение различных заболеваний и локальных воспалительных процессов. Септическая реакция возникает при перитоните, пневмонии и уроинфекции, нагноении раны, инфицировании внутрисосудистых устройств и катетеров. Выявление первичного очага важно для успешного лечения сепсиса любого ге-неза. Особое значение это имеет для хирургической практики, где успешная оперативная санация невозможна без топического диагноза. Абдоминальный сепсис, осложняющий течение различных внутрибрюшных воспалительных и деструктивных процессов, представляет наиболее сложную проблему как в диагностическом и лечебном плане, так и в экономическом отношении. В нозологической структуре абдоминального сепсиса приоритетное место занимают различные формы перитонита и гнойно-воспалительные осложнения деструктивного панкреатита. Большая частота развития сепсиса объясняет весьма высокую летальность при этих заболеваниях. Отличительные особенности абдоминального сепсиса, связанные со сложнейшей анатомией, физиологией и биоэкологией органов брюшной полости, включают: наличие многофокусных и крупномасштабных очагов инфекции, быстрое включение механизма эндогенного инфицирования, сверхактивацию медиаторов и других каскадов системной воспалительной реакции, ускоренное развитие полиорганной недостаточности и септического шока, трудности топической и дифференциальной диагностики. Частое возникновение при абдоминальном сепсисе дистантных и метахронных очагов инфекции, в частности нозокомиальной пневмонии и ан-гиогенного инфицирования, вносят свою лепту в танатогенез этой формы хирургического сепсиса. С учетом особенностей приоритетного спектра возбудителей, путей инфицирования, динамики развития патологического процесса, классификация хирургического сепсиса с учетом локализации первичного очага имеет важное клиническое значение и позволяет обосновать стратегию и тактику различных направлений лечения. Полиорганная недостаточность, патогномонич-ная для сепсиса, особенно абдоминального, включает поражение различных систем и органов, практически у 60% больных. Нарушения кровообращения и транспорта кислорода в начальных стадиях сепсиса носят гипердинамический характер с последующим возникновением гиподинамии, синдрома малого сердечного выброса с резким падением доставки и потребления кислорода. В последние годы уточнена роль различных звеньев коагуляционного каскада в патогенезе и тана-тогенезе тяжелого сепсиса и септического шока. В частности, установлено, что потребление протеина С при ССВР не только приводит к нарушениям гемокоагуляции, но и является причиной дисрегу-ляции системного воспаления, резкого нарушения функции клеток, повреждению эндотелия сосудов и недостаточности органов-мишеней. Огромную роль в патогенезе сепсиса играет возникновение кишечной недостаточности. Под влиянием медиаторов воспаления, гиперкатаболизма, нарушений системного и висцерального кровотока быстро нарастает повреждение энтероцитов, нарушаются практически все функции желудочно-кишечного тракта — барьерная, метаболическая, иммунозащитная, эндокринная. Кишечная недостаточность - важнейший компонент порочного круга при сепсисе, поскольку транслокация бактерий и их токсинов поддерживает воспалительную реакцию, усугубляя нарушения обмена веществ. Возникающий метаболический дистресс-синдром проявляется угнетением утилизации энергетических субстратов, аутолизом собственных белков, аминокислотным дисбалансом (что образно называют «аутоканнибализмом»). Возникающие при этом гипергликемия, гиперлипидемия, усиление синтеза крупномолекулярных белков ведут к дальнейшему нарушению функции клеток, коагуляции и реологии крови, угнетению сократимости миокарда. Разрыв порочного круга и успешное лечение больных с сепсисом зависят от своевременной и комплексной реализации 3 стратегических направлений: устранения очага и блокады дальнейшей генерализации инфекции, воздействия на воспалительные каскадные реакции и 318 хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия комплексной интенсивной поддержки функции органов-мишеней. Первостепенное значение для хирургического сепсиса имеет инвазивная, хирургическая санация инфекционного очага. Для его выявления нам часто приходится прибегать к различным методам лучевой диагностики, а в ряде случаев даже к радиоизотопным методам исследования. Невозможность одномоментной санации очага, особенно при абдоминальном сепсисе, диктует необходимость неоднократных оперативных вмешательств, которые сами по себе могут быть дополнительным фактором поддержания системной воспалительной реакции. Важнейшую роль играет адекватная и своевременная антимикробная терапия. Выбор антибиотиков зависит не только от спектра их действия и фармакокинетических характеристик, но и определяется тяжестью состояния больного. Чем тяжелее больной, тем рациональнее должна быть тактика антибактериальной терапии. Фактор времени решает многое. Неадекватная антибактериальная терапия существенно повышает летальность больных с сепсисом. Рациональное использование антибактериальных препаратов, как показывает наш опыт, позволяет на 20% сократить расходы на лечение. Основа интенсивной терапии - коррекция тканевой гипоксии, оптимизация доставки кислорода, респираторная поддержка. В отношении коррекции кишечной недостаточности наши возможности пока весьма ограничены, но и их необходимо использовать в полной мере. Особое значение в ведении больных с сепсисом играет профилактика тромбоза глубоких вен и фатальных тромбоэмболических осложнений. Как правило, у больных с сепсисом выявляют один или несколько факторов риска этих осложнений. По данным доказательных исследований, фармакологическая профилактика ТЭО с помощью нефрак-ционированного или низкомолекулярного гепарина в 2-3 раза снижает частоту фатальных тромбоэмболических осложнений и существенно влияет на летальность больных с сепсисом. Важную роль в борьбе за жизнь больного играет метаболическая, нутритивная поддержка с приоритетным использованием энтерального питания. Что касается новых экспериментальных направлений лечения сепсиса, направленных на блокаду и связывание токсинов бактерий, цитокинов и других медиаторов воспаления, то убедительных данных об их эффективном влиянии на летальность при сепсисе пока не получено. Дело, по-видимому, не только в том, что гуморальная воспалительная реакция в силу ее многокомпонентности, разнонаправленное™ и лабильности похожа на китайскую головоломку. Определение активности циркулирующих в крови медиаторов - лишь верхушка айсберга, под водой скрыто много неизвестного. Генетический полиморфизм цитокиногенеза, его зависимость от вида возбудителя не дают пока нам четкого и клинически значимого маркера для целенаправленного лечебного воздействия на медиатор-ном уровне. Сепсис - намного более сложный патологический процесс, чем известная нам сейчас сумма его составляющих. Клинических и лабора- торных критериев сепсиса достаточно, чтобы своевременно его заподозрить и сформулировать диагноз. Но этих критериев мало для эффективного и своевременного вмешательства в каскады ме-диаторной бури. Доказательные и объективные исследования клинического эффекта заставили полностью исключить применение мегадоз кортикостероидов в лечении тяжелого сепсиса и септического шока. Однако полученные в последние года данные привели к «ренессансу» кортикостероидной терапии при сепсисе: малые дозы в течение нескольких дней при рефрактерном септическом шоке и при лечении септического ОРДС (для предотвращения развития пролиферативной фазы и фиброза легких). Новые данные о роли нарушений гемокоагуля-ции в патогенезе сепсиса привели к разработке нового препарата - активированного человеческого протеина С (АРС). Многокомпонентное благоприятное действие АРС подтверждено результатами только что проведенных международных клинических испытаний. Под влиянием этого препарата удалось улучшить шансы выживания больных с тяжелым сепсисом на 38%. Впервые за 10 лет получен столь значительный успех при применении нового направления лечения сепсиса. По мнению экспертов, вполне вероятно включение АРС в стандарт лечения этой тяжелой категории больных. На сегодняшний день эффективность применения препаратов иммуноглобулинов в отношении снижения летальности больных доказана как в рандомизированных испытаниях, так и путем ме-танализа опубликованных данных. В настоящее время изучается также эффективность энзимоте-рапии в лечении больных с сепсисом (вобэнзим, флогэнзим). Особые проблемы связаны с ангиогенным инфицированием, ангиогенным сепсисом. Основная причина этих осложнений - широкое использование для лечения и мониторного контроля длительной катетеризации сосудов. Масштабы этой проблемы отражают эпидемиологические данные. Летальность при ангиогенной инфекции (не атрибутивная, а общая) составляет 25-60%. Следует иметь в виду, что почти 75% случаев бактериемии в послеоперационном периоде связано именно с инфицированием внутрисосудистых катетеров. Кроме того, ангиогенные инфекционные осложнения могут возникнуть при имплантации любого жизнеспаси-тельного устройства в сердечно-сосудистую систему - от клапанов сердца до кава-фильтров для профилактики тромбоэмболии легочных артерий. Следует подчеркнуть, что диагностика и лечение ангиогенной инфекции и сепсиса - крайне сложная проблема. Значительные трудности связаны с диагностикой и лечением нозокомиальной пневмонии, в частности у хирургических больных. Особенно высока частота возникновения такой пневмонии при проведении искусственной вентиляции легких -до 50%. Участие в этиологии нозокомиальной пневмонии проблемных микроорганизмов ограничивает арсенал эффективных антибактериальных препаратов, и это осложнение вносит свой весомый вклад в танатогенез хирургических больных. Сле- 319 хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия дует отметить, что целенаправленная антимикробная терапия позволила нам существенно - почти на 20% - ограничить фатальный потенциал, связанный с нозокомиальной пневмонией. В проблеме госпитальной инфекции есть и существенные достижения. В частности, совершенствование хирургической техники прежде всего и применение так называемой интраоперационной профилактики антибиотиками привело к значительному снижению частоты раневых инфекционных осложнений после операций различных категорий - как чистых, так и контаминированных. И к концу XX века проблема послеоперационной раневой инфекции стала в определенной степени контролируемой. Основные клинические достижения инфектоло-гии и учения о сепсисе касаются многих аспектов диагностики и лечения, оценки прогноза, внедрения новых антибиотиков, иммунокорригирующих средств, новых фундаментальных представлений о патогенезе и взаимоотношений микроба с челове- ком. Не менее значительными выглядят нерешенные проблемы. Особо отметим резистентность бактерий ко многим антибиотикам, возрастание роли грибковой инфекции, сохранение высокой летальности при сепсисе, несостоятельность лечебных воздействий на уровне септического медиаторного каскада. Перспективным является решение ряда задач научного и организационно-методического плана. Необходимо продолжить разработку современной концепции сепсиса и углубить наши представления о взаимоотношениях микроб—человек Весьма существенным является стандартизация диагностики и лечения госпитальных инфекций на основе доказательных микробиологических, фармакологических и клинических исследований. Решение этих задач невозможно без тесного сотрудничества представителей фундаментальных, прикладных и клинических наук.  Хирургия гнойного перитонитаИЛ. Ерюхин Сложность и драматизм проблемы перитонита "растворяются" в клинической неопределенности обобщающего понятия. Диагноз перитонита в общем смысле подразумевает любую форму и любую степень выраженности воспаления брюшины. В данной связи еще И.И. Греков с горькой иронией замечал, что "исправить" угнетающую статистику исходов перитонита довольно просто: стоит лишь "разбавить" наблюдения истинного перитонита теми его формами, для излечения которых достаточно одной адекватной и своевременно выполненной операции без каких-либо дополнительных усилий. Опыт показывает, что подобные тенденции проявляются и поныне. Они служат причиной сосуществования оптимистических заключений некоторых диссертационных исследований и отдельных публикаций с серьезной озабоченностью большинства клиницистов в связи с сохраняющейся высокой летальностью при перитоните. Согласно публикуемым сводным данным Б.КЩуркалина (2000), средние показатели летальности удерживаются на уровне 20-30%, а при наиболее тяжелых формах перитонита, к примеру, послеоперационном перитоните — достигают 40 - 50%. Перитонит остается хирургической, общеклинической и общепатологической проблемой, актуальность которой не снижается, несмотря на несомненные успехи клинической медицины, вооруженной новыми перспективными технологиями. Поэтому вновь, далеко не в первый раз, прослеживается необходимость более четкого определения и рационального ограничения проблемы перитонита с тем, чтобы сконцентрировать внимание на профилактике и лечении тяжелых его форм. Начинать обсуждение лечения перитонита каждый раз приходится с уточнения позиций относительно клинической его классификации, имея в виду три исходных положения. Во-первых, всякая классификация условна и потому не способна полностью исключить те или иные дискуссионные разногласия. Во-вторых, клиническая классификация должна быть краткой, удобной в использовании и ориентированной на решение вполне конкретной практической задачи: обеспечения дифференцированного подхода к лечебно-диагностической тактике. В-третьих, не идеальная, но согласованная общепринятая классификация всегда имеет преимущества перед прочими, возможно и более точными по общепатологическому смыслу, но не получившими широкого признания классификационными вариантами. |