ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
В настоящее время предложено большое количество разнообразных швов печени: от простого узловатого до сложных швов с применением различных алло- и аутоматериалов, препятствующих прорезыванию швов. Основными требованиями к шву печени являлся хороший гемо- и желчестаз, а также минимальное нарушение кровоснабжения паренхимы печени в сопредельных областях. Наиболее приемлемы для выполнения этих задач являются узловые и блоковидные швы Замошина и шов через пластинки ткани или фасции, брюшину. После "резекции-обработки" ран печени применяют также шов с использованием в качестве шовного материала полосок аутокожи. Большинство из физических методов применяют для хирургических вмешательств с использованием как традиционных, так и миниинвазивных подходов. В нашей стране для этих целей наиболее часто пользуется моно- или биполярная элекрокоагуля-ция, электрокоагуляция усиленная аргоном (аргоновый коагулятор), плазменные потоки, излучения лазера (чаще всего гранатового - N<±YAG), спрэй-коагуляция. Из этих методов наибольшим гемоста-тическим эффектом обладает излучение Nd:YAG-лазера (длина волны излучения 1,06 мкм), а также плазменные потоки (аргоновая плазма). Для окончательного гемостаза используют также фармакологические средства. Из всех фармакологических средств, используемых с этой целью, наиболее эффективными являются фибриновый клей Q'TuccyKQn", Австрия) и комбинация фибринового клея с коллагеновой волокнистой пластиной Q'Ta-хоКамб", Норвегия). Если при повреждении печени IV степени не удается устранить дефект паренхимы, прибегают к ге-патопексии — подшиванию свободного края печени к пристеночной брюшине по Киари-Алферову (верхняя гепатопексия) или выполняют заднюю ге-патопексию по Шапкину. Среди методов окончательного гемостаза используют с успехом также тампонаду раны селезенки сальником на ножке. Такую же методику используют и при повреждениях печени. Показаниями к тампонаде раны печени или селезенки сальником на "ножке" являются: 1) невозможность захвата дна раны при ее ушивании и отсутствии сильного кровотечения; 2) дефект в ткани печени после иссечения сегмента, субсегмента, когда стянуть края раны путем гепатизации не представлялось возможным из-за опасности натяжения и прорезывания швов, а также развития ишемии сопредельных участков; 3) центральные разрывы с формированием полости, которая через узкий канал сообщалась с брюшной полостью. После обработки такой раны ушивание полости невозможно и опасно, поэтому тампонада ее сальником позволяет закончить операцию без стягивания "стенок" полости. Ранения печени Хирургическая тактика при повреждениях печени в первую очередь зависит от тяжести ранения органа. Мы используем четырехстепенную классификацию тяжести повреждений печени: I степень - (гематомы, разрывы глубиной до 3 см встречаются в 45% случаев; II степень - (центральные разрывы более 3 см глубиной - 36%; III степень - (раз-мозжение доли или множественные разрывы обеих долей - 14%; IV степень - (размозжение паренхимы и повреждение печеночных вен и/или воротной вены — 5%. 299 абдоминальная хирургия В зависимости от характера и тяжести повреждений печени выполняются как "традиционные", так и эндоваскулярные вмешательства, а также операции с использованием видеолапароскопической техники, частота использования которых составляет соответственно 75,6,4,4 и 20%. При "традиционных" операциях и внутрипече-ночных разрывах с образованием полости производится ее вскрытие, ревизия раны с обязательной перевязкой кровоточащих сосудов, тампонада сальником на ножке и ушивание. При глубоких ранах печени обычно необходим доступ к дну ее, который выполняют путем разъединения паренхимы по малососудистым участкам по ходу внутриорган-ных фиссур с последующей перевязкой сосудов и желчных ходов. Поскольку раны имеют форму желоба, то прибегают к сближению их краев атравма-тическим швами поверх уложенной на ее дно дренажной трубки. При III степени тяжести, как правило, выполняют резекции печени (атипичные сегмент- или лобэк-томии), а для достижения гемостаза используют физические методы или производят герметизацию раневой поверхности с помощью "ТахоКомба" или "Тиссукола". При IV степени удаляют нежизнеспособные участки печени и производят в зависимости от локализации раны верхнюю (по Киари) или нижнюю (по В.С.Шапкину) гепатопексию после укрытия раны пластинкой "ТахоКомб". При неэффективности гемостаза печень плотно укутывают кетгутовой сетью или гемостаз достигают за счет использования методики оставления "забытых" тампонов. Кроме того, всем пострадавшим обеспечивают адекватное дренирование области повреждения путем активной аспирации. Операции с использованием видеолапароскопической техники возможны у пострадавших без выполнения конверсии при гемоперитонеуме до 1000 мл без признаков продолжающегося внутри-брюшного кровотечения и повреждениях печени I—II степени тяжести. Среди них выполняют герметизацию ран пластинкой "ТахоКомб", лазерную или ультразвуковую коагуляцию. С использованием видеолапароскопической техники выполняют также ушивание с герметизацией линии швов пластинкой "ТахоКомб" и производят пункцию и эвакуацию крови из подкапсульной гематомы. В последние годы в связи с развитием эндоваску-лярной хирургии для гемостаза с успехом применяют методику рентгеноэндоваскулярной окклюзии ветвей печеночной артерии. Трансфемораль-ным или трансаксиллярным доступом по Сельдин-геру проводят селективную катетеризацию артериального русла и определяют состояние кровотока. Затем катетер суперселективно подводят к источнику кровотечения и осуществляют эндоваскуляр-ную редукцию печеночного артериального кровотока введением в просвет сосуда различных окклю-зирующих устройств. Чаще всего с этой целью применяют спирали Гиантурко. Ранения селезенки При выборе объема хирургического вмешательства основное значение имеет характер и тяжесть повреждения. Выделяем четыре степени тяжести травмы селезенки: I степень - повреждение капсулы и(или) паренхимы глубиной менее 1 см отмечается в 31% случаев, II степень - разрыв глубиной от 1 до 3 см - 24%, III степень - разрыв глубиной выше 3 см - 33,3%, IV степень - полное разрушение органа - 11,2%. Современная хирургическая тактика при ранениях селезенки предполагает изучение возможности выполнения органосохраняющих операций (ОСО), в том числе выявление факторов, влияющих на отказ от их выполнения. Накопленный клинический опыт убеждает в том, что абсолютные показания к органосберегающей операции на селезенке имеют место у 39,4% оперированных раненых, относительные — у 32%, к спле-нэктомии с аутотрансплантацией селезеночной ткани - у 20%, к спленэктомии - у 9%. В зависимости от тяжести травмы селезенки в 81,5% случаев используем "традиционые" вмешательства (спленэк-томия, спленорафия, резекция органа, тампонады раны сальником на ножке), в 17% применяем видеолапароскопическую технику, а в 1,5% - также чрескожную пункцию и аспирацию гематомы под контролем УЗИ. При повреждениях селезенки I степени тяжести операции путем чревосечения ("традиционные") в настоящее время не выполняем. При II степени тяжести повреждения они выполняются у 25% больных, при III степени - в 62% и IV степени - во всех случаях. Среди них спленэктомию выполняем в 24% случаев. Альтернативой полного удаления селезенки считаем аутотрансплантацию ее ткани, которая была выполнена в 62% наблюдений. Не преуменьшая роли аутотрансплантации, ее нельзя противопоставлять ОСО, как с точки зрения сохранения морфологической структуры, как и функциональных качеств органа. При И степени тяжести повреждения селезенки ОСО удается выполнить в 53% случаев: спленора-фию - в 62% наблюдений, резекцию - в 38%. Спле-норафию выполняют наложением одного или нескольких швов (чаще П- или 8-образных) рассасывающимися нитями (викрил 3/0—4/0) на атравма-тической колющей игле. В качестве "опоры" для швов используют прядь большого сальника на ножке или отдельные его фрагменты размерами 2х 3 см. Важным моментом спленорафии считают расположение швов поперечно к ходу внутриорганных сосудов, избегают также надавливания иглодержателем на легко травмируемую капсулу селезенки. При резекции селезенки временный гемостаз осуществляют путем наложения на ножку селезенки мягкого сосудистого зажима, после чего производят мобилизацию ее. С учетом резекции поврежденного участка паренхимы для уменьшения кровотечения из раны предварительно часть селезеночной ножки, соответствующая повреждению и превышающая ее длину на 1,5-2,0 см, лигируют. После обескровливания выбранного сегмента его удаляют, стараясь разделять капсулу и паренхиму в пределах обескровленных сегментов. Встречающиеся кровоточащие сосуды перевязывают викри-лом 4/0-5/0. Раневую поверхность обрабатывают плазменным потоком или лазерной коагуляцией, затем производят пластику культи сальником на ножке, который подшивают по окружности непрерывным викриловым швом или сквозным 8-образ- 300 абдоминальная хирургия ным. Резекцию селезенки, как правило, заканчивалась спленорафией с тампонадой раны каким-либо гемостатическим материалом. "Укрепление" швов как в случаях спленорафии, так и резекции селезенки осуществляют пластинкой "ТахоКомб". Операции с использованием видеолапароскопической техники удается выполнить при I и II степени повреждений селезенки в 39,5% случаев. Среди них производят пункционную аспирацию обширной подкапсульной гематомы селезенки с последующей пластикой пункционного отверстия клеевой композицией, коагуляцию ран лазерным излучением, клеевую пластику раны "Каноконлитом", гемостаз пластинкой "ТахоКомб", спленорафию, которую осуществляют по типу оментолиенопексии. Внедрение в клиническую практику таких методов визуального контроля, как УЗИ, дает возможность точно диагностировать характер повреждения селезенки и проводить лечение, не прибегая к лапаротомии или видеолапароскопии, - путем пункции гематомы органа. Ранения поджелудочной железы Несмотря на использование комплексных методов обследования, ранения поджелудочной железы до операции выявляются редко, вот почему оперативное вмешательство часто проводится на фоне выраженных воспалительных изменений. Поэтому каждого поступившего с ранением поджелудочной железы следует рассматривать как пострадавшего, страдающего травматическим панкреатитом, так как ранения поджелудочной железы являются пусковым механизмом, активирующим протеолитиче-ские ферменты. В повседневной практике используют классификацию, в которой повреждения поджелудочной же- лезы разделены на 4 степени тяжести. Первая степень тяжести - ушиб органа, подкапсульная гематома без повреждения капсулы встречается в 35% случаев. Вторая степень тяжести - повреждение железы без разрыва главного панкреатического протока выявляется в 24% наблюдений. Повреждения поджелудочной железы третьей степени тяжести - травма железы с разрывом главного панкреатического протока - в 32%. Повреждения поджелудочной железы четвертной степени тяжести - панкреатодуоденальная травма обнаруживаются у 9% пострадавших. Выделение 4 групп повреждений поджелудочной железы имеет непосредственное практическое значение, поскольку раненым каждой группы выполняется свой специфический объем оперативного вмешательства. Объем хирургических вмешательств по поводу огнестрельных ранений и повреждений поджелудочной железы до конца не определен, так как при указанной патологии выполняется до 18 различных видов оперативных пособий (табл. 2). Тем не менее лучшие результаты получают при выполнении следующих операций: при I степени тяжести - этапной санационной видеооменто-панкреатоскопии, при II степени - герметизации железы пластинкой "ТахоКомб", этапной оменто-панкреатоскопии с использованием видеолапароскопической техники или "абдомизация" железы, плазменной или лазерной коагуляции сосудов, герметизации пластинкой "ТахоКомб" с использованием этапной видеооментопанкреатоскопии; при III степени - окклюзии протоковой системы железы, этапной оментопанкреатоскопии с использованием видеолапароскопической техники или видеоассистированной дистальной резекции же-   Таблица 2. Характер операций в зависимости от тяжести ранений поджелудочной железы (%)Т  яжесть травмы Частота выполнения Характер операций железы,степеньIV6,9 16,3 6,3 5,1 7,5 3,8 5,7 7,5 13,8 1,9 3,8 3,1 1,3 4,4 3,8 2,5 3,8 2,5 Вскрытие гематомы, дренирование, тампонада Оментопанкреатопексия, дренирование, тампонада Этапная санационная видеооментопанкреатоскопия Санационная видеолапароскопия, дренирование сальниковой сумки Шов железы, дренирование, тампонада "Абдоминизация" железы, дренирование, тампонада Герметизация железы пластинкой "ТахоКомб", этапная оменто- панкреатоскопия с использованием видеолапароскопической техники "Абдомизация" железы, плазменная или лазерная коагуляция сосудов, герметизация пластинкой "ТахоКомб" с использованием видеолапароскопии, этапная видеооментопанкреатоскопия Дистальная резекция "Абдоминизация" железы, дренирование, тампонада Сшивание главного панкреатического протока на дренаже Вшивание дистальной части железы в тонкую кишку Сшивание каудальной и дистальной культей железы конец в конец с отключенной по Ру петлей тонкой кишки Окклюзия протоковй системы железы, этапная оментопанкреато- скопия с использованием видеолапароскопической техники Видеоассистированная дистальная резекция железы, этапная видеооментопанкреатоскопия Классическая панкреатодуоденальная резекция Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция Продольная панкреатоеюностомия с дистальной резекцией поджелудочной железы  301абдоминальная хирургия лезы, этапной видеооментопанкреатоскопии; при 4 степени - пилоросохраняющей панкреатодуо-денальной резекции. Существенную роль в исходах при ранениях и травмах поджелудочной железы имеет поэтапная санация сальниковой сумки, для чего выполняют оментобурсопанкреатосто-мию. Техника оментобурсопанкреатостомии с использованием видеолапароскопической техники заключалась в следующем. После выполнения основных этапов операции, связанных с травмой поджелудочной железы, через контрапертурные отверстия в сальниковую сумку вводят фистулу, которую швами и шайбами фиксируют к передней брюшной стенке вместе с большим сальником. Фистула фирмы "VIRA" (NEW TECHNOLOGYS ПКП "ВИРА" г. Красноярск) выполнена из прозрачного биоинертного материала с диаметром внутреннего просвета 10-11 мм, что позволяет установить визуальный контроль за состоянием брюшной полости. Две шарнирные втулки, встроенные в корпус устройства, дают возможность использовать эндоскопическую технику для систематической санации брюшной полости. После операции при необходимости выполняют этапную панкреатоскопию через установленную фистулу. Ранения полых органов Ранения желудка относительно чаще сопровождают случаи проникающих ранений и реже встречаются при закрытых травмах живота. Следует отметить анатомические особенности, имеющие отношение к повреждениям этого органа, -большую подвижность и относительную защищенность. При ранениях в 1/3 всех случаев одновременно повреждаются обе стенки желудка. Эта статистика важна для хирурга, идущего на лапарото-мию по поводу проникающего ранения живота; при повреждении передней стенки строго обязательно рассечение желудочно-поперечноободоч-ной связки с целью ревизии задней стенки. Тщательному осмотру должны подвергаться стенки желудка в местах прикрепления сальника вдоль малой и большой кривизны, где жировая ткань способна маскировать небольшие проникающие дефекты стенки. Повреждение желудка, проникающее в его просвет, подлежит ушиванию двухрядными швами. В случаях огнестрельных ранений, особенно высокоскоростными пулями, следует иссечь ткани в границах видимых изменений. При этом 1-й ряд швов носит гемостатический характер и накладывается через все слои (непрерывный рассасывающимися нитями); 2-й ряд состоит из отдельных серозно-мышечных швов (нерасса-сывающиеся материалы). При обширных повреждениях органа, когда возникает необходимость в удалении очень больших участков, лишенных жизнеспособности, показана типовая резекция желудка в масштабах, определяемых границами повреждения. Сквозные дефекты стенки двенадцатиперстной кишки относительно чаще возникают в результате проникающих ранений живота. При закрытых травмах этот отдел желудочно-кишечного тракта повреждается при весьма значительной силе прямых ударов. Тогда, как правило, нарушается целость забрюшинно расположенной части кишки. Для полноценного осмотра и хирургического лечения повреждений двенадцатиперстной кишки важно провести ее мобилизицию: рассечь брюшину по обоим краям кишки; пересечь брюшину у латерального края правой половины толстой кишки; пересечь связку Трейтца. Правый фланг поперечной ободочной кишки следует мобилизовать в медиальном направлении. Обнаружению небольших перфораций двенадцатиперстной кишки способствует интраоперационное введение красителя (метиленовый синий) через назогастральный зонд. Нельзя оставлять без внимания более или менее значительные гематомы в стенке кишки, так как в последующем они вызывают вторичную перфорацию, стеноз или обструкцию. Небольшие травматические дефекты всех отделов двенадцатиперстной кишки подлежат ушиванию отдельными вворачивающими (1-й этаж) и серо-серозными (2-й этаж) швами в поперечном направлении. При больших дефектах, когда ушивание приводит к стенозированию просвета кишки, необходимо наложить гастроеюноанастомоз, который уменьшает нагрузку на поврежденную кишку и предупреждает развитие непроходимости. Однако более целесообразно в подобной ситуации полностью пересечь поврежденную двенадцатиперстную кишку на уровне дефекта; наглухо ушить оба ее конца и наложить гастроеюноанастомоз. На выбор типа операции при повреждениях двенадцатиперстной кишки влияет локализация травматического дефекта. Так, при значительном повреждении верхнего (проксимального) отдела кишки ее резецируют в направлении к пилоричес-кому отделу, т.е. по сути дела идут на дистальную резекцию желудка (антрумэктомия). Культю двенадцатиперстной кишки следует ушивать наглухо, а непрерывность ЖКТ восстанавливать путем наложения гастроеюноанастомоза, как и при обычной резекции желудка по типу Бильрот-П. При ненадежном ушивании культи двенадцатиперстной кишки в ее просвет вставляют трубку диаметром 3 мм для послеоперационной декомпрессии, отведения желчи и кишечного содержимого. Область оперативного вмешательства дополнительно дренируют широкопросветными трубками, подключенными к источнику вакуума. В желудок вводят постоянный зонд. Выполнение такой же операции рекомендуется и при больших разрывах дисталь-ного отдела двенадцатиперстной кишки. Однако при этой локализации больших разрывов возможна резекция участка кишки с наложением первичного анастомоза. |